Amaç: Son yıllarda patoloji uzmanlık öğrencisi eğitiminde daha ileri gidebilmek ve daha iyiye ulaşmak için, asistanların da katılımı ile yapılan yerel toplantılarda ortaya çıkan yeni yaklaşımlar umut vericidir. Araştırmada, Türkiye genelinde patoloji uzmanlık öğrencisi eğitimi, patoloji asistanları tarafından nitelik ve nicelik açısından değerlendirilmekte; mevcut durum, sorun ve çözümler ortaya konulmaktadır.

Gereç ve Yöntem: 12 Üniversite ve 11 Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma hastanesi olmak üzere, patoloji uzmanlık öğrencisi eğitimi veren toplam 23 kurumda, kurum asistan temsilcileri ve asistanlara iki anket uygulandı.

Bulgular: Ankete 138 asistan katıldı. Bunların 74'ü üniversite ve 64'ü eğitim ve araştırma hastanesinde çalışmaktaydı. Asistan başına düşen olgu sayısının yeterli oluşu, eğitim mikroskoplarının (≥2 başlı) yaygın olarak kullanılması, makroskopi teknisyenlerinin giderek yaygınlaşması, eğitim toplantılarının aksaklıklara rağmen devam etmesi, fiziksel ortamın vasatın üzerinde olması asistan eğitimi konusunda olumlu bulgular olarak belirlendi. Bununla birlikte otopsi sayılarının azlığı, kuramsal derslerin azlığı, asistan geri bildirimlerinin yapılmaması sonucu asistan-eğitici arasındaki iletişim kopukluğu, eğitim ve araştırma hastanelerindeki eğitici personel azlığı ve bazı kurumlardaki temel cerrahi patoloji pratiğinin yetersizliği olumsuz durum olarak saptandı. Eğitim sürecini olumsuz etkileyen faktörler arasında ilk sırada iş yükünün fazlalığı gelmekteydi. Eğiticiler için geliştirilmesi gereken nitelikler arasında geri bildirim verme ve planlı çalışma ön planda dikkati çekti. Uzmanlık öğrencisi eğitiminin sonlarına yaklaşan asistanların kendilerini en yetersiz hissettikleri alanların intraoperatif inceleme ve sitopatoloji olduğu gözlendi. Patoloji uzmanlık öğrencisi eğitiminde üniversitelerde memnuniyet %80'lere ulaşmakta iken, eğitim ve araştırma hastanelerinde bu oran %40'lar civarında kaldı (p=0.000).

Sonuç: Türkiye'de patoloji uzmanlık öğrencisi eğitimindeki bu anket ile olumlu ve olumsuz yönler asistan gözüyle değerlendirilmiş ve bu değerlendirmenin patoloji uzmanlık eğitimi ile ilgili düzenlemelere yol göstereceği düşüncesi ortaya çıkmıştır.

Tıpta uzmanlık eğitimi, geleneksel olarak usta çırak ilişkisine dayanan, ancak çağdaş eğitim modellerinin etkisinde değişim gösteren önemli bir mesleki eğitimdir. Bu nedenle geleceğin uzman doktorlarının mesleki ve insani yönden en iyi biçimde yetişmesinde, eğitimciler çok önemli görev ve sorumluluk üstlenmektedir. Geleceğin uzman doktorlarının yetkinliğinin, günümüzde verilen tıpta uzmanlık eğitiminin kalitesine bağlı olması, verilen eğitimin niteliğinin önemini arttırmaktadır.

Giderek artan bilgi birikimi ve değişen değerler nedeniyle, çağın gereklerine ayak uydurmak üzere, tüm bilim dallarında olduğu gibi, tıpta uzmanlık eğitimi konusunda da birtakım değişiklikler yapılması zorunlu hale gelmiştir. Tıbbi bilimler içinde patoloji bilim dalı, bir ağacın gövdesi misali temel ve klinik bilimler arasında bütünleyici konumdadır. Bu nedenle patoloji bilim dalının, her açıdan en ileri ve en iyi olması tıbbın gelişmesi için önemlidir. Patolojide en ileriye ulaşmak için izlenecek yol, patoloji uzmanlık eğitiminin kalitesinden ve standardizasyonundan geçmektedir.

Son zamanlarda dünyada patoloji eğitiminde, daha iyiye ulaşmak için yeni düzenlemeler dikkati çekmektedir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde patoloji uzmanlık eğitiminin 5 seneden 4 seneye (anatomik patolojide 4 seneden 3 seneye) indirilmesi ve bunun sonuçları, uzmanlık eğitiminin program ve içeriği, patoloji asistanlığında stres nedenleri, patoloji uzmanından işverenlerin beklentilerinin neler olduğu tartışılan ve düzenlenmeye çalışılan başlıca konulardır^1-10. Bu tartışmalar arasında, patoloji uzmanlık eğitimi alan kişilerin edinmesi gereken tutum ve becerilerin ne olduğu konusu en başta yer almaktadır. “Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)” ve “American Board of Pathology” kuruluşlarının çalışmaları ile altın standart olarak “yeterlilik esaslı asistan eğitimi” bir model olarak ortaya çıkmıştır^1-3,6. Bu modelde asistanın uzmanlık eğitimi süresince edinmesi gereken 6 temel prensip oluşturulmuştur: Olguya yaklaşım, tıbbi bilgi, pratiğe dayalı öğrenme ve gelişim, kişiler arası iletişim becerileri, ehilleşme ve sisteme dayalı pratik. Yani kanıta dayalı tıbbı öğrenebilen ve bunu hastalarına pratikte uygulayabilen, açık ve anlaşılır rapor yazabilen, diğer personelle iyi iletişim kurabilen, iyi iş alışkanlıklarına sahip, iletişim yöntemlerini etkili kullanabilen ve bilgileri kaynaklar ışığında uygun şekilde kullanabilen uzmanlar yaratmak bu modelin hedefidir.

Türkiye’de patoloji uzmanlık öğrencisi eğitimi süreci, asistanların da bu sürece aktif olarak katılması ile birlikte daha gerçekçi, eleştirel ve yapıcı olarak ele alınmaya başlanmıştır^11-13. Son 2 yılda Ankara Patoloji Derneği bünyesinde, patoloji asistan eğitimindeki sorunların eğitici ve asistanlar tarafından birlikte tartışıldığı ve çözüm yollarının birlikte arandığı bir platform oluşmuştur. Bu platformda asistanları temsilen kurumlardan birer asistan seçilerek bir “asistan temsilcileri grubu” oluşturulmuş, anket çalışmaları ile eğitimdeki yerel sorunlar tespit edilmiş, değerli raporlar hazırlanmıştır^13-15. Nitekim yerel olarak Ankara’da başlayan asistan temsilciliği grubu, şimdi tüm dernekler bünyesinde hayat bulmuş; Ankara, Türk, Ege ve Çukurova Patoloji Dernekleri’nden seçilen asistan temsilcileri, Patoloji Dernekleri Federasyonu (PDF) eğitim komisyonu içerisinde görev almış ve çalışmalarına asistanlara sunulan iki anket ile başlamıştır. Bu makalede, düzenlenen her iki anket ile Türkiye’deki patoloji uzmanlık eğitiminin nitelik ve nicelik açısından değerlendirilmesi ve verilen eğitiminin kalitesini arttırıcı düzenlemelerin ortaya konması amaçlamaktadır.

PDF Eğitim Komisyonu içerisinde görev yapan asistan temsilcileri tarafından, biri asistanlar (Ek I), diğeri ise kurum asistan temsilcileri (Ek II) tarafından doldurulmak üzere, iki anket oluşturulmuştur. Asistanlara uygulanan ankette kurumun öznel olarak değerlendirilmesi (eğitimci özellikleri, stres faktörleri, vb.) ve patoloji eğitimi hakkındaki görüşleri istenirken, kurum asistan temsilcilerine, kurumların nesnel özelliklerini (biyopsi sayısı, mikroskop sayısı, vb.) ortaya koyan sorular yöneltilmiştir. Kurum asistan temsilcileri aracılığı ile derneklerin ulaşabildiği ölçüde çok asistana ulaşılmaya çalışılmıştır. Ankara, İstanbul ve İzmir’den 7 Üniversite ve 11 Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi (EAH), Adana, Aydın, Denizli, Eskişehir ve Trabzon’dan birer Üniversite olmak üzere toplam 12 Üniversite ve 11 EAH bünyesinde çalışan, toplam 138 asistan ankete yanıt vermiştir.

Veriler SPSS for Windows 15.0 programına girilmiş, verilerin normal dağılım gösterip göstermediklerine Kolmogorov-Smirnov testi ile bakılmıştır. Ortalamaların kıyaslanmasında t-testi ve Mann-Whitney U-testi; grupların karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulanmıştır. p<0,05 anlamlı fark olarak değerlendirilmiştir.

Kurumların niceliksel özellikleri
Yirmi üç kurumda çalışan toplam 152 asistanın, asistanlık sürelerine (0-1,1-2,2-3,3-4 ve >4 yıl) göre sayısal dağılımı, sırasıyla 45, 28, 29, 36 ve 14 olarak bulunmuştur (Şekil 1). Kurum başına ortalama asistan sayısı 6,6 ± 2,7 (aralık 2- 11) olup, boş asistan kadro sayısının ortanca değeri 3’tür. Mevcut asistan sayısı, dağılımı ve toplam asistan kadroları açısından üniversite ve EAH arasında anlamlı fark yoktur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Kurumlardaki tüm asistanlar ve ankete katılan asistanların kıdemlerine göre dağılımı.

Eğitim kadrosunda olmayan uzman doktorların asistan eğitiminden sorumlu olmadıkları kabul edildiği takdirde, üniversite hastanelerinde eğitici sayısı (8,8 e karşın 4,1, p=0,004) ve asistan başına düşen eğitici sayısı (1,4 e karşın 0,6, p=0,007), EAH’ye kıyasla 2 kat daha fazladır. Uzman doktorların da eğitici olarak kabul edilmesi halinde, kurumlar arası fark ortadan kalkmaktadır.

Kurumlardaki tek başlı mikroskop sayısı ortalama 3,5 iken, çift başlı ve çok başlı mikroskop sayıları sırasıyla 5,4 ve 2,8’dir. Tek başlı ya da çok başlı mikroskop sayısı açısından her iki kurum hastaneleri arasında anlamlı fark yoktur (tek başlı için p=0,740, çok başlı için p=0,449; Şekil 2); ancak 2 başlı mikroskoplar üniversitelerde anlamlıya yakın derecede daha fazladır (6,8 e karşın 3,9; p=0,069).

Yardımcı personel sayısına bakıldığında, kurumlardaki ortalama teknisyen sayısı 8,9±5,0 (aralık 4-24) dır. Toplam teknisyen sayısı üniversitelerde daha fazladır (9,5 e karşın 8,4, p=0,034). Makroskopi teknisyeni 5’i üniversite, 2’si EAH olmak üzere toplam 7 (%30) kurumda mevcuttur. Sekreter ve hizmetli sayısı sırasıyla ortalama 4,1 ve 2,1 dir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 2: Kurumlardaki tek, çift ve çok başlı mikroskopların Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri (EAH) ve Üniversite Tıp Fakülteleri (ÜTF)’ndeki dağılımı.

Tüm kurumlarda rapor edilen patoloji olgu sayısı ortanca değeri 19000, sitoloji olgu sayısı ortanca değeri 9000’dir. Asistan başına düşen yıllık patolojik ve sitolojik materyal sayısı sırasıyla 3000 (1050-6750) ve 1400 (440-4000) olgudur. EAH ve üniversiteler arasında gerek toplam, gerekse asistan başına düşen olgu sayısında anlamlı fark yoktur. Otopsi daha ziyade üniversite hastanelerinde yapılmaktadır; ancak otopsi sayısı, adli otopsi yapan kurumlar hariç, 10’un üzerine çıkmamakta dolayısıyla yeterli rakamlara ulaşılamamaktadır. EAH’de erişkin otopsisi yapılmamaktadır; fetal otopsi sayısı da üniversite hastanelerinin 1/3’ü kadardır (Tablo I).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo I: Kurumlarda rapor edilen olgu/otopsi sayıları ve asistan başına düşen yıllık olgu/otopsi sayılarının ortalamaları. Parantez içindeki sayılar aralıkları belirtmektedir.

Tüm kurumlarda histokimya ve immünohistokimyasal yöntemler kullanılmaktadır; immünoflöresans inceleme üniversitelerin tamamında yapılırken EAH’nin ancak %45’inde kullanılmaktadır. Moleküler patoloji teknikleri ise yalnızca üç (%13) üniversitede yapılabilmektedir. Kurumlardan ikisinde (EAH) hiç jinekopatoloji spesimeni rapor edilmemektedir. Nöropatoloji, hematopatoloji, solunum patolojisi ve nefropatoloji gibi patoloji alt branşları, EAH’de yetersiz olan bölümler olarak ortaya çıkmaktadır. Genel olarak üniversite ve EAH’de yetersiz olarak görülen konular arasında en çok göze çarpan kemik-yumuşak doku (%39 yetersiz) ve endokrin sistem patolojisi (%26 yetersiz) olmaktadır.

Bölümlerde yapılan asistan eğitimi toplantıları açısından üniversite hastaneleri, EAH’ye kıyasla olgu sunumları ve makale saatleri için yaklaşık 2 kat, klinikopatolojik toplantılar için ise 3 kat daha fazla zaman ayırmaktadır (Şekil 3). Teorik asistan dersi 9 kurumda yapılmaktadır; bunlardan beşi üniversite dördü EAH’dir. Olgu sunumları, makale saatleri ve seminerler çoğunlukla asistanlar tarafından hazırlanırken, klinikopatolojik toplantılar ve teorik asistan eğitimi eğiticilerin katılımı ile gerçekleşmektedir. Farklı olarak bir kurumda adli tıp toplantıları, diğer bir kurumda ise mikroskop başı eğitim saatleri mevcuttur.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 3: Kurumlarda yapılan aylık eğitim toplantılarının süre ve dağılımı. EAH: Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ÜTF: Üniversite Tıp Fakülteleri

Eğitim kurumlarının %68’inde eğitim preparatları bulunmaktadır. Fiziksel ortam ile ilgili sorularda kurumların %65’inde makroskopi salonunda havalandırma yeterli ve %87’sinde asistan odası mevcuttur. Buna rağmen %50’sinde makroskopi odasında yeterli alet bulunmamaktadır. Kurumların %60’ında patolojiye ayrılan alan yetersizdir. Kurumların büyük kısmında düzenli bir çalışma programı mevcuttur. Eğitim veren 23 kurumun 5’inde eğitimden sorumlu kişi bulunmamaktadır. Tüm kurumların yaklaşık yarıya yakınında makroskopik inceleme standardı mevcut değildir. Asistan geri bildirimi üniversite hastanelerinin yarısında yapılırken hiç bir EAH’de yapılmamaktadır. Buna paralel olarak üniversitelerin %90’ın üzerinde yıllık asistan sınavı yapılırken, EAH’nin yarıdan fazlasında sınav yapılmamaktadır. Üniversitelerin %83’ünde kütüphane varken bu rakam EAH’de %45’e düşmektedir. Buna karşın kurumların %83’ünde kaynaklara tam metin ulaşım mümkündür.

Kurumların niteliksel özellikleri
Ankete katılan asistanların katılım oranı Şekil 1’de gösterilmiştir. Katılım oranı %90’ın üzerinde olup, ankete katılım oranının en az olduğu kıdem yılı 3-4. yıl olarak tespit edilmiştir (%77.8). Asistanların 74’ü üniversite, 64’ü EAH’de çalışmaktadır. Çalışma saatleri ortalama 10,2±1,6 (aralık 6-14) saattir. Asistanların %60’ı 10 saatin üzerinde %25’i 12 saatin üzerinde çalışmaktadır (Şekil 4). Üniversite hastanelerinde çalışma saati EAH’ye kıyasla günde ortalama 1 saat daha fazladır (p<0.000). Bununla birlikte hafta sonu çalışma durumunda fark yoktur. Katılımcıların %42,3’ü hafta sonu ortalama 4,5 saat çalışmaktadır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 4: ÜTF ve EAH’nde asistan çalışma saatlerinin dağılımı. EAH: Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ÜTF: Üniversite Tıp Fakülteleri

Asistanların belirlediği ideal kadro sayısı göz önünde tutulduğunda, üniversite hastanelerinde ortalama 2,7; EAH’de ise 1,5 daha az kişi ile çalışmaktadır ( p=0.041). Asistanların ideal olarak gördükleri sayılar maksimum alınabilecek asistan sayısı ile yaklaşık olarak benzerdir. Üniversiteler için maksimum kadrodan 0,9 daha fazla asistana gereksinim varken, EAH’de 0,3 daha az asistana ihtiyaç vardır (Tablo II).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo II: “Sizce iş yükü ve asistan eğitimi dengesi ele alındığında ideal olarak sizce bölümünüzde kaç asistan olmalıdır?” sorusuna verilen cevapların (ideal asistan sayısı) değerlendirilmesi. Maksimum asistan kadrosu, alınabilecek maksimum asistan sayısını; ideal-mevcut, ideal asistan sayısı ile mevcut asistan sayısı farkını; ideal-maksimum ise ideal asistan sayısı ile alınabilecek maksimum asistan sayısı farkını göstermektedir.

Asistanların %40’a yakını eğitici sayısını yetersiz bulmaktadır (Şekil 5). Tıbbi bilgi, iletişim becerileri, planlı çalışma, adalet, geri bildirim verme ve öğretebilme becerisi açısından nitelikler kıyaslandığında, üniversitelerdeki eğiticiler, tüm nitelikler açısından daha yüksek puanlar almıştır (p<0.01). Üniversitelerde çalışan eğiticiler tüm nitelikler açısından ortanın üzerinde (>3) değerler almıştır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan eğiticiler için geliştirilmesi gereken nitelikler arasında adalet, geri bildirim verme, planlı çalışma ve öğretebilme becerileri bulunmaktadır. Toplamda ise en düşük puanlar geri bildirim verme ve planlı çalışma özelliklerindedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 5: Eğiticilerin niteliklerinin karşılaştırmalı gösterimi. Orta nokta “1” (“yetersiz” ), altıgenin en dış kenarı “5” (“yeterli”) puanı göstermektedir. p<0,01 değeri tüm nitelikler için geçerlidir. EAH: Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ÜTF: Üniversite Tıp Fakülteleri

Yardımcı personelin niteliği hakkında teknisyen, sekreter ve hizmetliler “orta³”nın üzerinde puanlar almışlardır. Not edilmesi gereken noktalardan birisi olarak üniversitelerde teknisyenler daha başarılı bulunurken, EAH’de sekreterler daha başarılı olmaktadır.

Ankette 3. sene ve üstü asistanları, kendi yeterliliklerini sorguladıkları konular arasında, en yeterli gördükleri konu makroskopik inceleme (ortalama 4,3) olurken, en yetersiz oldukları alan intraoperatif inceleme (ortalama 2,7) ve sitopatoloji (ortalama 3,17) olarak saptanmıştır (Şekil 6). Cerrahi patoloji ve intraoperatif inceleme açısından üniversiteler biraz daha fazla yetkinlik kazandırmaktadır (p=0,06). Katılımcıların %53,4’ü asistanlık süresi içinde 3. ya da 4. seneden sonra vaka rapor etmek istememektedir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 6: 3. yıl ve üstündeki asistanlara sorulan soruda asistanların çeşitli konularda kendilerini ne kadar yeterli hissettikleri gösterilmektedir.

Katılımcıların %99’u kıdemli olmayan asistandan makroskopi öğrenmek istemediklerini belirtmiştir. Üniversitelerde daha fazla olmak üzere, kıdemli asistanın makroskopi eğitimi vermesinin uygun olduğunu düşünenlerin oranı %25’tir. Büyük çoğunluk makroskopik incelemenin uzman tarafından öğretilmesini talep etmektedir. Asistanların %70’i en az bir konuda olmak üzere rotasyon yapmak istediğini belirtmiştir.

Patoloji eğitimi süresince, asistanların eğitimlerini etkileyen stres faktörleri Şekil 7’de sıralanmıştır. Sorunların tartışıldığı düzenli toplantıların olmaması ve kurumun geri bildirim yetersizliği EAH’de, üniversitelere kıyasla daha önemli bir stres faktörü olarak ortaya çıkmaktadır. Katılımcıların %50’sinin (%60’ı EAH’de çalışmakta) uzmanlık eğitimi öncesi makroskopik incelemeden, %69’unun ise otopsi incelemeden habersiz olarak patolojiyi seçtiği görülmektedir. Asistanların %99’u patologların mikroskopik inceleme yaptığını, %86’sı patolojik tanının klinik için önemli olduğunu ve %68’i patolojinin klinik bir branş olduğunu bilerek gelmektedir. Tıpta uzmanlık sınavında (TUS) ilk tercihi patoloji olan asistanların oranı %16’dır. Bu oran üniversite hastanelerinde %22’ye çıkmaktadır (p=0.047). Patoloji tercihleri arasında ilk tercihinde çalışan asistanların oranı %53’tür. TUS puanı ortalaması üniversite hastaneleri için 58, EAH için 60 puandır (p=0.000). Üniversitede çalışan asistanlar eğitim kalitesi (%49) ve akademik beklentileri (%30) ön planda tutarken, EAH’de çalışan asistanlar maddi kaygılar (%55) ve çalışma koşullarının uygunluğunu (%48) gözetmektedir. Asistanların %59’u yeterlik sınavı olması gerekliliğini belirtmiştir. Asistanlar arasında herhangi bir patoloji derneğine üye olma oranı %49’dur. Türk Tabipler Birliği’ne üye olan asistanların oranı EAH’de %47, üniversite hastanelerinde ise %29’dur (p=0.029). Dernek toplantılarına, EAH’de çalışan asistanlar daha fazla katılmaktadır (%87’ye karşın %66, p=0.004). Asistanların 3/4’ü kurslara, 1/2’si kongrelere katılmaktadır. Asistanlara genel olarak kurumlarından aldıkları patoloji eğitiminden memnun olup olmadıkları sorulduğunda, üniversitelerde memnuniyet %80’lere ulaşmakta iken, EAH’de %40’lar civarında kalmaktadır (p=0.000; Şekil 8).

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 7: Patoloji asistan eğitimi sürecinde eğitimi etkileyen stres faktörleri sıralanmıştır.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 8: Asistanların aldıkları patoloji eğitiminden genel olarak memnuniyetleri gösterilmiştir. EAH: Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ÜTF: Üniversite Tıp Fakülteleri

Giderek artan bilgi birikimi, patoloji uzmanlık eğitiminde de bir takım değişiklikler, düzenlemeler ve standartlar getirilmesini gerektirmiş; bu nedenle 2003 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde ACGME patoloji asistan eğitiminde olmazsa olmaz şartları bildirmiştir ^{1 - 2}. Ülkemizde de çok geç kalınmadan bu yolda ilerlemek gerektiği göz ardı edilmemiş, PDF bünyesinde eğitim komisyonu kurularak gerekli çalışmalara başlanmış, 2008’de lokal olarak Ankara Patoloji Derneği bünyesinde Ankara’daki patoloji asistan eğitiminin durumu tartışmaya açılmıştır ^{12 - 15}. Gerekli düzenlemelerin yapılabilmesi için öncelikle sorunların ortaya konulması gerektiği aşikardır. Bu bağlamda, bölgesel verilerden destek alarak daha genel ve kapsamlı olarak gerçekleştirilen bu çalışmada, Türkiye’deki patoloji uzmanlık öğrencisi eğitimi alan doktorların (patoloji asistanları) patoloji eğitimi hakkındaki görüşleri ortaya konulmuş, gelecekte yapılması gereken değişikliklere ışık tutacak değerli sonuçlar bildirilmiştir.

Patoloji eğitimindeki iki büyük etmen, eğitici ve eğitilendir. Eğitilen kişilerin nitelikleri ne olursa olsun, eğitimin sonunda eğitilen herkesin belirli standartlara ulaşılabilmesi için standart bir program, standart bir çevre ve standart eğiticilere ihtiyaç vardır. Çalışmamızda eğitmen kadrosunun, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde üniversite hastanelerine görece sayı ve nitelik bakımından daha geri planda kaldığı görülmektedir. Saptanan yetersizlikler, eğitim sürecinde gerekli olan “eğitici eğitimini” zorunlu kılmaktadır. PDF bu konuya önem vermelidir.

Avrupa Uzman Hekimler Birliği (UEMS) Patoloji Yeterlik Kurulunun belirlediği ve PDF tarafından da önerilen asgari standartlar referans alındığında, eğitim süresi boyunca bir uzmanlık öğrencisi en az 8000 patoloji materyali (5000 biyopsi ve 3000 sitoloji) incelemelidir¹⁶. Yapılan ankette bu sayılara büyük oranda ulaşıldığı görülmektedir. Toplam 23 kurum arasında, biyopsi açısından sadece 1 kurum, sitolojide ise 2 kurum bu sayıların altında kalmaktadır. Patoloji materyali sayısı yanı sıra niteliği de önemlidir. Çalışmamızda, iki kurumda jinekopatoloji ile ilgili örneklerin hiç rapor edilmiyor olması, çoğu Sağlık Bakanlığı hastanesinde hematopatoloji, nefropatoloji, nöropatoloji ve kemik ve yumuşak dokuya ait materyallerin az sayıda görülmesi, eğitim eksikliği olarak ortaya çıkmaktadır. Kurumlar arası yapılandırılmış rotasyonlar ve özellikle hematopatoloji, nöropatoloji, nefropatoloji gibi cerrahi patoloji içinde olmayan, ileri düzeyde bilgi birikimi gerektiren konuların yan dal ihtisasları olarak belirlenmesi bu eksikliklerin giderilmesinde yardımcı olacaktır.

Araştırmamızda patoloji eğitimini etkileyen stres faktörleri sıralandığında ilk beşte, iş yükünün eğitimi inhibe etmesi, organize olmayan eğitim programı, rol ve sorumlulukların belirli olmaması, yetersiz akıl danışmanlığı ve ilgisiz/ destek vermeyen bölüm başkanı olduğunu görmekteyiz. Bu sıralama, Ankara’da yapılan daha küçük çaplı bir anket çalışması ile benzer niteliktedir (yayınlanmamış veri). Yine Amerika’da yapılmış olan bir başka çalışmadaki bulgular da benzerlikler göstermektedir¹⁷. Tüm bu araştırmalarda “iş yükünün eğitimi engellemesi” en önemli ortak stres faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Özellikle üniversite hastanelerinde daha belirgin olmak üzere asistan çalışma saatlerinin 10 saatin üzerinde olduğu gösterilmiştir. Buna, hafta sonlarında yapılan ek mesailer de eklendiğinde ortalama haftalık 55-60 saatlik bir çalışma temposu oluştuğu görülmektedir. Patoloji eğitimi alan bir kişi için Amerika’da haftalık çalışma limitinin 80 saate kadar ulaştığı çalışma saati poliçelerinde yazıldığı göz önüne alınırsa^18, Türkiye’de çalışma saatlerinin optimal olduğu kanısına varılabilir. Bununla birlikte bu çalışma saatleri içinde hem patoloji asistanı hem de uzmanın, ne kadar eğitim iletişimi kurabildikleri ve bu konuda ne kadar etkin olabildikleri bir soru işaretidir. İş yükünün fazlalığı ile ilgili bir çok sebep gösterilebilir ki; bunlardan en çarpıcı olanı patoloji yardımcı personelinin azlığı ve niteliğinin vasat olmasıdır. İş yükünü hafifletmeye yardımcı olan makroskopi teknisyeni uygulaması, Amerika’da yaygın olarak kullanılan, hem uzmanlar hem de asistanlar tarafından kabul görmüş bir yöntemdir¹⁹. Yine gelişmiş ülkelerdeki bir çok patoloji biriminde yardımcı personel sayısı, doktor sayısının 2 katı civarındadır. İş yükü fazlalığına etki edebilecek bir diğer faktör olarak da kurumlar arasındaki asistan sayılarındaki dengesizlik gösterilebilir. Çalışmamızda “olması gereken ideal asistan sayısı” mevcut ve maksimum alınabilecek asistan sayıları ile karşılaştırıldığında, üniversite hastanelerindeki asistan açığı ortaya çıkmaktadır.

Günümüzde tüm dünyada uygulaması giderek azalan otopsi, tıbbın bir çok alanında olduğu gibi tıp öğrencisi ve patoloji asistan eğitiminde de değeri ölçülemez bir yardımcıdır. ACGME’nin patoloji uzmanı olmak için minimum belirlemiş olduğu otopsi sayısı 50’dir (iki kişi paylaşabilir). Türkiye’de ise bu sayıya ulaşmak şöyle dursun, erişkin otopsisi pratikte yapılmamaktadır²⁰. Otopsi, patoloji eğitiminde hem bir eğitim modeli olarak, hem de performans aracı olarak kullanılabilir²¹. Dolayısıyla oynadığı roller göz önüne alındığında, Türkiye’de ne pahasına olursa olsun otopsi yapmanın teşvik edilmesi gerektiği ortadadır.

1) Kurumların eğitim vermek için sağlamaları gereken minimal şartlar belirlenmeli ve eğitim veren kurumların nasıl bir eğitim verdiklerini denetleyecek kurul ya da kurumlar oluşturulmalıdır.

2) Sağlık Bakanlığı hastanelerinde verilen patoloji eğitiminin üniversiteler ile eşdeğer olabilmesi ve üniversitelerin de daha iyi eğitim verebilmesi için uzman kadrosunda çalışan doktorların eğitime katkıda bulunmalarının yanı sıra, eğiticilerin asistan eğitimi konusunda gerek tıbbi bilgi açısından gerekse iletişim becerileri ve özellikle planlı çalışma gibi eğitim sürecini yakından etkileyebilecek niteliklerinin geliştirilmesi için eğitim şarttır. Bunun için dernekler ya da federasyon tarafından eğitici eğitimi kursları düzenlenmelidir.

3) Bir patoloji uzmanının yeterli olması gereken konularda, eğitim kurumlarında var olabilecek eksikliklerin kurumlar arası rotasyonlar ile giderilmesi, bu rotasyonların sürekli ve resmi olarak gerçekleştirilmesi, federasyonun rotasyonların düzenlenmesi ve uygunluğunun onaylanmasında rol alması eğitimin standardizasyonunu sağlayacaktır.

4) “Patoloji uzmanlık öğrencisi eğitimi”nde standartlar oluşturulmalı; bir patoloji uzmanının edinmesi gereken azami bilgi belirlenmelidir. Tüm patoloji eğitiminde olduğu gibi makroskopi eğitimi de patoloji uzmanları tarafından verilmelidir.

5) Asistan eğitimi, yanı sıra tıbbi bir çok konuda yararları bulunan anatomik otopsi konusunun öneminin vurgulanması ve otopsi sayısındaki azlığın önüne geçecek çalışmaların ivedilikle başlatılması gerekmektedir.

6) Tıp Fakültelerinden mezun olan pratisyen hekimler, Patoloji disiplinini yeterince tanımamaktadır; uzmanlık kariyer seçimlerini büyük oranda maddi kaygılar ve çalışma koşulları belirlemektedir. Patoloji Tıp Fakültesi öğrencilerine daha doğru bir şekilde aktarılmalı, deyim yerindeyse patolojinin reklamı yapılmalıdır.

7) Özellikle hematopatoloji, nöropatoloji ve nefropatoloji eğitimi 4 yıllık patoloji uzmanlık öğrencisi eğitiminde sağlıklı bir şekilde verilememektedir. Cerrahi patoloji içinde olmayan bu alanların genel patoloji kapsamından çıkarılıp, yan dal olarak kabul edilmesi önerilebilecek bir çözümdür.

8) Asistanların büyük çoğunluğu günde 10 saatten fazla mesai yapmakta, yaklaşık yarısı da hafta sonu ortalama 4,5 saat çalışmaktadır. Eğitim sürecinde eğitimi etkileyen en önemli stres faktörü olarak da, “iş yükünün eğitimi inhibe etmesi” karşımıza çıkmaktadır. İş yükü fazlalığına neden olabilecek etkenlerin kısmen indirgenebilmesi için
a. Yardımcı personelin eğitimi için de kurslar, kongrelerde toplantılar, kitap çevirileri, yapılmalıdır.
b. Asistan kadrolarının yeniden düzenlenerek iş yüküne göre asistan alımının gerçekleştirilmesi, kadroların asistanların kıdemleri göz önüne alınarak yığılmayı önleyecek şekilde açılması, asistanların istifa etmelerindeki etmenlerin ortaya konulup azaltılması gerekmektedir.
c. Asistan görev ve sorumlulukları belirlenmelidir.
d. Asistanların, kurumların rutin işleyiş sistemlerinden mümkün olduğunca çıkarılması planlanmalıdır.

9) Derneklere asil üye olarak kayıtlı olan asistanlardan seçilecek bir asistan temsilcisinin yönetim kurulunda yer alması ve dernek asistan temsilcileri arasından bir üyenin de federasyon yönetim kuruluna girmesi, asistanların dilek ve temennilerini daha çabuk ve etkili olarak duyurmasına katkıda bulunacaktır.

10) Eğiticilerin ve eğitim alan asistanların katılacağı bu tip araştırma ve toplantıların hızını kesmeden devam etmesi, güncellenmesi ve zamana uygun dinamikleri hayata geçirmesi, gerek sözel gerek yazılı olarak eğitimin üzerinde durulması, eğitimde daha ileri gitmek için aydınlatıcı bir ışık olacaktır.

TEŞEKKÜR
Patoloji Dernekleri Federasyonu Yönetim Kurulu ve Eğitim Komisyonu’na, fikir ve önerileri ile destekleyen Dr. Ender Düzcan’a ve yazıyı revize eden Dr. Erdener Özer’e teşekkür ederiz.

Büyütmek İçin Tıklayın

Ek I: Patoloji asistanlarına gönderilen 27 sorudan oluşan anket

Büyütmek İçin Tıklayın

Ek II: Kurum asistan temsilcilerine gönderilen 19 sorudan oluşan anket

1) Smith BR, Wells A, Alexander CB, Bovill E, Campbell S, Dasgupta A, Fung M, Haller B, Howe JG, Parvin C, Peerschke E, Rinder H, Spitalnik S, Weiss R, Wener M: Academy of Clinical Laboratory Physicians and Scientists. Curriculum content and evaluation of resident competency in clinical pathology (laboratory medicine): A proposal. Hum Pathol 2006, 37: 934-968 [ PubMed ]

2) Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology RS. Curriculum content and evaluation of resident competency in anatomic pathology: A proposal. Am J Clin Pathol 2003, 120: 652-660 [ PubMed ]

3) Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology RS. Curriculum content and evaluation of resident competency in anatomic pathology: A proposal. Hum Pathol 2003, 34: 1083- 1090 [ PubMed ]

4) Toolbox of assessment methods. A product of the joint initiative. ACGME outcomes project (Accreditation Council for Graduate Medical Education). American Board of Medical Specialties (ABMS). Version 1.1 September 2000

5) Wells A, Smith BR, Sacks DB: The challenge of training pathologists in the 21st century. Hum Pathol 2006, 37: 932-933 [ PubMed ]

6) Folberg R, Antonioli DA, Alexander CB: Competency- based residency training in pathology: challenges and opportunities. Hum Pathol 2002, 33: 3-6 [ PubMed ]

7) Nochomovitz LE: Surgical pathology training: infantilization, loss suggestions. Am J Surg Pathol 2005, 29:1665-1667 [ PubMed ]

8) Kass ME, Crawford JM, Bennett B, Cox TM, Grimes MM, LiVolsi V, Fletcher CD, Wilkinson DS: Future of Pathology Task Group. Adequacy of pathology resident training for employment: a survey report from the Future of Pathology Task Group. Arch Pathol Lab Med 2007, 131: 545-555 [ PubMed ]

9) Joseph L, Shaw PF, Smoller BR: Perceptions of stress among pathology residents: survey results and some strategies to reduce them. Am J Clin Pathol 2007, 128: 911-919 [ PubMed ]

10) Horowitz RE: Expectations and essentials for the community practice of pathology. Hum Pathol 2006, 37: 969-973 [ PubMed ]

11) Söylemezoğlu F, Sökmensüer C, Sungur A: Yeterliğe Dayalı Patoloji Uzmanlık Eğitimi Programı: Hacettepe Üniversitesi Deneyimi. Türk Patoloji Dergisi 2009, 25: 35-40

12) Demirhan B: Patoloji uzmanlık eğitimi: Genel değerlendirme. Türk Patoloji Dergisi 2008, 24: 37-43

13) Kösemehmetoğlu K, Gümüşkaya Öcal B, Coşkunoğlu EZ, Culha İ, Çiçek AF, Dağlar E, İlhan Ö, Koçbıyık A, Özgün A, Özgün G, Şengül D: Patoloji uzmanlık eğitimi: Asistan gözüyle. Türk Patoloji Dergisi 2008, 24: 21-26

14) Gönül İI, Altınok G, Alper M, Arıkök A.T, Bilezikçi B, Han Ö, Irkkan Ç, Kılıçarslan A, Özcan A, Özer E, Savaş B, Orhun Yavuz S: Eğitici gözüyle patoloji uzmanlık eğitimi: Anket sonuçları. Türk Patoloji Dergisi 2008, 24: 27-32

15) Bilezikçi B, Han Ö, Altınok G, Alper M, Arıkök A.T, Gönül İ.I, Irkkan Ç, Kılıçarslan A, Özcan A, Özer E, Savaş B, Orhun Yavuz S, Demirhan B: Eğitici gözüyle patoloji uzmanlık eğitimi: Beklentiler ve öneriler. Türk Patoloji Dergisi 2008, 24: 33-36

16) Patoloji Dernekleri Federasyonu Asistan Eğitim Komisyonu: Patoloji Uzmanlık Eğitim Programı, Erişim (30/9/2009): http://www.turkpath.org.tr/files/Patoloji_Uzmanlik_Egitimi_ Programi_03_08.pdf

17) JJoseph L, Shaw PF, Smoller BR: Perceptions of stress among pathology residents survey results and some strategies to reduce them. Am J Clin Pathol 2007; 128: 911-919 [ PubMed ]

18) University of Washington Pathology Residency Program, Erişim (30/9/2009): http://depts.washington.edu/uwgme/Program%20 Duty%20Hour%20Policies/Pathology2008.pdf

19) Grzybicki DM, Vrbin CM: Pathology resident attitudes and opinions about pathologists’ assistants. Arch Pathol Lab Med 2003, 127: 666-672 [ PubMed ]

20) Kosemehmetoglu K, Tumer AR, Usubutun A: Autopsy status and pathologists’ attitude towards autopsy in Turkey. Turk J Med Sci 2007, 37: 351-358

21) Horowitz RE, Naritoku WY: The autopsy as a performance measure and teaching tool. Hum Pathol 2007, 38, 688–695 [ PubMed ]