Onicomicosis por Acremonium Kiliense

Onychomycosis by Acremonium Kiliense

M C Albrecht*, L B Fraenza** y G T Ramonda***

* Bioquímica Especialista en Micología. Jefe Departamento de Micología.
** Bioquímica Especialista en Micología.
*** Médica Especialista en Dermatología.

Hospital Nacional de Clínicas. Santa Rosa 1564. (5000) Córdoba. E-mail: mcrisalb@yahoo.com.ar

Fecha de recepción: 29.06.06
Fecha de aceptación: 25.01.07

RESUMEN: El rol de los hongos filamentosos hilalinos no dermatofitos, como agentes causales de onicomicosis, ha sido documentado en las últimas tres décadas por diferentes autores y son considerados oportunistas emergentes.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de onicomicosis producido por Acremonium kiliense, cuya evolución fue estudiada.
Se presentó al laboratorio de micología un paciente de 18 años de edad de sexo femenino con traumatismo en la uña del primer dedo del pie derecho. Se tomaron muestras seriadas de la lesión para la observación microscópica directa con OHK 40% p/v y para cultivos en Agar Sabouraud, Agar Lactrimel y DTM (medio selectivo para dermatofitos) y con las colonias recuperadas se efectuaron microcultivos.
Se implementó tratamiento con ciclopirox laca al 8% combinado al principio con Itraconazol vía oral (100 mg/día), con buena evolución.
Es importante tener en cuenta a estos hongos oportunistas como agentes etiológicos potenciales de micosis ungueales, en especial en pacientes inmunodeprimidos,  ya que la afección ungueal puede ser la puerta de entrada para la diseminación de la infección.

PALABRAS CLAVE : Onicomicosis; Hongos filamentosos hialinos no dermatofitos; Mohos; Acremonium kiliense.

ABSTRACT: The role of non-dermatophytic hyaline filamentous fungi as agents of onychomycosis has been documented in the last three decades by different authors, who have considered these fungi emerging opportunists.
A 18-year-old female patient with trauma to the first toenail of the right foot came to the mycology laboratory. Serial samples of the lesion were collected for direct microscopic observation using 40% (w/v) potassium hydroxide (KOH) and for culture in Sabouraud agar, Lactrimel agar and DTM (dermatophyte selective medium). Microcultures were grown from the colonies recovered.
Treatment with 8% ciclopirox nail lacquer, combined at the beginning with oral administration of itraconazole (100 mg a day), was implemented with good evolution.
It is important to consider these opportunist fungi as potential etiological agents for nail mycosis, specially in immunosuppressed patients, since nail disease can be the entry point for the spread of infections.

KEY WORDS : Onychomycosis; Non-dermatophytic hyaline filamentous fungi; Mold, Acremonium kiliense.

INTRODUCCIÓN

En las uñas que han sufrido algún tipo de traumatismo se cultivan diferentes especies de hongos filamentosos no dermatofitos que son generalmente comensales o saprófitos; el habitat natural está en el suelo y los vegetales, son contaminantes habituales del laboratorio.
Si bien los dermatofitos, en especial T rubrum, son la principal causa de onicomicosis ya que originan más del 90% de las infecciones ungueales de los pies y al menos el 50% de las manos, la incidencia de los hongos filamentosos no dermatofitos está en aumento por varias razones: aumento de poblaciones susceptibles (ancianos e inmunodeprimidos), práctica más generalizada de deportes, utilización masiva de duchas, piscinas, uso de calzados oclusivos, arreglo de las uñas de los pies y manos, etc. También es importante el reconocimiento de estas micosis como entidades que necesitan ser correctamente diagnosticadas y tratadas^1,2,3,4,5.
Entre las especies de mohos más comúnmente descriptas como productoras de infecciones ungueales se encuentran: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp, Acremonium spp, Aspergillus spp, Scytalidium spp y Onychocola canadiensis.
Los hongos del género Acremonium son oportunistas emergentes que pueden producir diferentes infecciones, tales como onicomicosis, úlcera de córnea, micetoma de granos blancos, peritonitis y osteomielitis. Las onicomicosis por este moho son difíciles de erradicar, pero cuando responden al tratamiento, pero cuando responden al tratamiento antifúngico se puede llegar a la cura completa de la uña^1,6,7.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso de onicomicosis por Acremonium kiliense, y su evolución.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 18 años de edad proveniente del interior de la provincia de Córdoba, concurre a nuestro laboratorio de Micología y relata haber sufrido un traumatismo en la uña del primer dedo del pie derecho, refiere haber realizado estudios micológicos previos de la uña en su lugar de origen, con resultados negativos. Antecedentes personales patológicos: s/p.
Al examen clínico se observa una uña distrófica con la placa ungueal rugosa, blanda, quebradiza y de color blanco, con perionixis asociada de aproximadamente dos años de evolución (Fig 1).

Fig 1: Uña antes del tratamiento.

Se extrajo material para examen directo y cultivo, aislándose Acremonium kiliense en dos ocasiones.
El tratamiento consistió en la eliminación de la superficie infectada mediante raspado y aplicación posterior de ciclopirox laca al 8% combinado al principio (2 meses) con itraconazol vía oral (100 mg/día).
Luego de seis meses de tratamiento con laca la paciente regresa al control y se observa una uña que emerge libre sin signos de distrofia. Los cultivos fueron negativos (Fig 2).

Fig 2: Uña después del tratamiento.

ESTUDIO MICOLÓGICO

Se tomó muestra por raspado del lecho ungueal, en el examen microscópico directo se vieron abundantes hifas hialinas tabicadas (Fig 3). Se sembró en tubos de Sabouraud y Lactimel y se recuperó en todos los cultivos el mismo tipo de hongo (Fig 4). No hubo desarrollo en Angar Selectivo para dermatofitos (DTM).

Fig 3: Hifas hialinas en examen directo a 40x.

Fig 4: Colonia de A. kiliense en agar papa.

Para el estudio macromorfológico de la colonia en lo que respecta a tamaño, color aspecto y velocidad de desarrollo se utilizaron placas de agar- papa.
La micromorfología de la colonia se estudió mediante el uso de técnicas de microcultivo donde se observó un micelio hialino, tabicado y ramificado, con la formación de esporóforos simples coronados por cabezuelas de conidios (Fig 5). El hongo fue identificado como Acremonium kiliense. A la semana se cita nuevamente a la paciente con la finalidad de extraer una segunda muestra, donde se confirmó el hallazgo anterior.

Fig 5: Microcultivo de A. kiliense a 40x.

CONCLUSIONES

Acremonium spp es un hongo filamentoso hialino saprófito del suelo de distribución universal que puede producir distintos tipos de infecciones, entre ellas onicomicosis
Cuando estos mohos son aislados en escamas ungueales se genera mucha discusión con respecto a su patogenicidad. Para diagnosticar estas onicomicosis oportunistas se debe, en concordancia con los datos clínicos, tener en cuenta la visualización en el examen directo de elementos fúngicos compatibles con este tipo de hongos, aislamiento en cultivos como flora única y toma de nueva muestra del paciente. Por otro lado, la mayoría de los autores opinan que en lesiones ungueales, cuando se aislan mohos asociados a levaduras o dermatofitos, se consideran contaminantes^5,8,9,10.
En nuestro estudio se pudieron obtener dos muestras que fueron positivas para Acremonium kiliense y poco antes de terminar el tratamiento una tercer muestra que resultó negativa.
Las infecciones ungueales producidas por mohos son de baja frecuencia pero van en ascenso, ya que cada vez más se presta atención a su recuperción en cultivos y no se los descarta como contaminantes. La proporción varía de acuerdo con estudios realizados en distintos países, oscilando entre un 2,5% en el Reino Unido¹¹ y 3,1% en España¹², hasta llegar a valores del 12,4% en Colombia⁶ y del 17,6% en Italia¹³. En nuestro país, la ciudad de Rosario¹⁴, la proporción de hongos filamentosos hialinos es del 4,2%. En un estudio previo realizado en el servicio, en un período de 4 años, la recuperación de mohos fue de 2,8%.
El manejo terapéutico de estas onicomicosis por mohos es complejo, hay estudios que proponen itraconazol vía oral (100-200 mg/día durante a 20 semanas), pero las onicomicosis blancas, como en el caso de nuestro paciente, pueden ser tratadas tópicamente realizando previamente limpieza mecánica. La laca de ciclopirox tiene actividad frente a mohos no dermatofitos^12,15,16,17.
En el caso del paciente de este estudio la terapia fue combinada con buena respuesta.
Las onicomicosis por hongos filamentosos no dermatofitos son una realidad y por lo tanto es necesario concientizar al médico dermatólogo para lograr que el paciente regrese al laboratorio y sea cultivado nuevamente, ya que debe ser positivas por lo menos dos muestras para confirmar el diagnóstico.
En conclusión, es muy importante la identificación correcta y tratamiento de estos hongos, sobretodo en pacientes inmunodeprimidos, ya que las onicomicosis producidas por ellos pueden ser la puerta de entrada para la diseminación de la infección y aparición de complicaciones graves.

REFERENCIAS

1. Asbati M, Bell Smythe A y Cavallera E. Onicomicosis por hongos no dermatofitos. Estudio retrospectivo en 4 años. Rev Soc Ven Microbiol 2002; 22 (2): 147-152.         [ Links ]

2. Arenas Guzmán R. Micología Médica Ilustrada. Segunda edición. McGraw Hill Interamericana Editores. México. 2003; 61-81.         [ Links ]

3. Roustan G, Martínez R, Orden B y Millán R. Leuconiquia: pigmentación blanquecina de la lámina ungueal. Enf Infec y Microbiol Clin 2001; 19 (09): 445-446.         [ Links ]

4. Rippon J. Micología Médica. Tercera edición. Editorial Interamericana. México. 1990; 232-233.         [ Links ]

5. López-Jodra O y Torres-Rodríguez JM. Especies fúngicas poco comunes responsables de onicomicosis. Rev Iberoam Micol 1999; 16: S11-S15.         [ Links ]

6. Guarro J, Gams W, Pujol I y Gene J. Acremonium species: new emerging fungal opportunists in vitro antifungal susceptibility and review. Clin Infect Dis 1997; 25 (5): 1222-1229.         [ Links ]

7. Escobar ML y Carmona Fonseca J. Onicomicosis por hongos ambientales no dermaofíticos. Rev Iberoam Micol 2003; 20: 6-10.         [ Links ]

8. Tosti A, Piraccini M y Lorenzi S. Onychomycosis caused by nondermatophytic molds: Clinical features and response to treatment of 59 cases. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 217-224.         [ Links ]

9. Escobar ML, Carmona J. Examen directo y cultivo en onicomicosis. Piel 2001; 16: 63-68.         [ Links ]

10. Gupta Aditya K, Cooper EA, MacDonal P y Summerbell RC. Utility of Inoculum Counting (Walshe and English Criteria) in Clinical Diagnosis of Onychomycosis Caused by Nondermatophytic Filamentous Fungi. J Clin Microbiol 2001; 39 (6): 2115-2121.         [ Links ]

11. Clayton YM y Hay RJ. Epidemiology of fungal skin and nails deseases: roundtable discussion held at Dermatology 2000. Br J Dermatol 1994; 130: 9-11.         [ Links ]

12. Del Palacio A, Pazos C y Cuétara S. Onicomicosis por hongos filamentosos no dermatofitos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 439-442.         [ Links ]

13. Mercantini R, Marsella R y Moretto D. Onychomycosis in Roma (Italy). Mycopathol 1996; 136: 25-32.         [ Links ]

14. Luque AG, Ramos LL y col. Estudio micológico de 100 casos de lesiones ungueales de la ciudad de Rosario. República Argentina. Rev Iberoam 1997; 14: 164-167.         [ Links ]

15. Hernando S, Menéndez Rodríguez ME y Del Palacio A. Diagnóstico a primera vista. A propósito de un caso de uña distrófica en la mano. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22 (06): 297-298.         [ Links ]

16. Hay RJ. Onychomycosis Agents of Choice. Dermatol Clin 1993; 11: 161-169.         [ Links ]

17. Bohn M y Kraemer KT. Dermatopharmacology of ciclopirox nail lacquer topical solution 8% in the treatment of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2000; 43 (4): S57-S69.         [ Links ]