ARTIGOS CIENTÍFICOS
CLÍNICA E CIRURGIA

 

Emprego de fixador externo circular no tratamento de complicações de fraturas do rádio e ulna em cães de raças pequenas

 

Use of circular external fixator in the treatment of fracture complications of radius and ulna in small breed dogs

 

 

Sheila Canevese Rahal^{I, 1}; Reinaldo dos Santos Volpi^II; Khadije Hette^I; Luiz Carlos Vulcano^III; Renata Cianni Büttner^I

^IDepartamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade do Estado de São Paulo (Unesp), Rubião Júnior s/n, 18618000, Botucatu, SP, Brasil. Email: sheilacr@fmvz.unesp.br
^IIDepartamento de Cirurgia e Ortopedia, Faculdade de Medicina, Unesp Botucatu, SP, Brasil
^IIIDepartamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Unesp, Botucatu

 

 

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RESUMO

O objetivo deste estudo foi avaliar o método de Ilizarov no tratamento de complicações de fraturas do rádio e ulna em cães de raças pequenas. Um fixador de Ilizarov miniatura composto por anéis de alumínio e hastes de aço foi usado em três cães da raça poodle miniatura (casos 1, 2 e 3) e em um pinscher (caso 4). Os cães 1 e 4 apresentavam consolidação atrasada das porções médio-distal e distal, respectivamente, devido a prévio tratamento com tala externa. Foi aplicada uma montagem constituída por dois anéis proximais e um distal. Ambas as fraturas consolidaram, sendo que a do poodle apresentou leve desvio cranial das extremidades fraturadas. Os outros dois casos (2 e 3) consistiam de fraturas previamente tratadas por procedimento cirúrgico. O caso 2 apresentava rotação lateral do membro torácico e não–união do aspecto distal da diáfise radial com presença de pino intramedular e dois fios de cerclagem. O pino intramedular e um dos fios de cerclagem foram removidos e realizou-se a derrotação do foco da fratura. O aparelho foi montado como nos casos 1 e 4. A consolidação da fratura foi obtida com moderado desvio caudal do eixo ósseo. No caso 3, havia reabsorção óssea na diáfise do rádio e ulna devido ao emprego inadequado de fixador externo resina-pino. Empregou-se o transporte ósseo com o fixador de Ilizarov para induzir a regeneração óssea. Entretanto, este foi interrompido por falta de resposta. Manteve-se o fixador e o defeito ósseo foi tratado com enxerto esponjoso autólogo e biomateriais. A ulna ocupou parte do defeito segmentar do rádio. Foi possível concluir que o método de Ilizarov pode ser usado no tratamento de consolidação atrasada e não-união, mas o fixador externo circular é de difícil aplicação em cães de raças pequenas.

Palavras-chave: ortopedia, Ilizarov, cirurgia, não-união.

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ABSTRACT

The aim of this study was to evaluate the Ilizarov’s method for treating complications of radius and ulna fractures in small breed dogs. A miniature Ilizarov‘s fixator constructed using aluminum rings and steel rods was used in three Miniature Poodles (cases 1, 2 and 3) and in one Pinscher (case 4). Because of previous treatment with splints, cases 1 and 4 showed delayed union of the mid-distal and distal aspect of the radius-ulna shaft, respectively. The frame was assembled using two proximal rings and one distal ring. Fractures in cases 1 and 4 healed completely. However, case 1 showed a slight cranial deviation of the segments in the fractured site. The other two cases (2 and 3) had complications because of surgically-treated fractures. Case 2 showed forelimb lateral rotation and nonunion of the distal aspect of the radial diaphysis associated with an intramedullary pin and two cerclage wires. The intramedullary pin and one of the cerclage wires were then removed and fracture-derotation was done. The frame was assembled as in cases 1 and 4. Fracture healing was achieved with moderate caudal deviation of the bone shaft. In case 3, bone reabsorption in diaphysis was observed due to inadequate use of pin-resin external fixator. Bone transport with the Ilizarov´s fixator was used to induce bone regeneration. However, this treatment option was interrupted due to lack of response. The Ilizarov´s fixator was maintained and the bone defect was treated using autogenous cancellous bone graft and biomaterials. Ulna filled out part of bone defect of the radius. It was possible to conclude that the Ilizarov´s method may be used in the treatment of delayed union and nonunion, but the circular external fixator is difficult to apply in small breed dogs.

Key words: ortopedic, Ilizarov, surgery, nounion.

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INTRODUÇÃO

O fixador externo de Ilizarov é constituído por fios tensionados unidos a uma série de anéis inteiros ou semi-anéis, que são conectados uns aos outros por hastes telescópicas ou rosqueadas (NEWSCHWANDER & DUNST, 1989). É um aparelho com múltiplos propósitos e pode ser usado para alongar ossos, corrigir deformidades angulares ou rotacionais, bem como imobilizar fraturas (ILIZAROV, 1992). Por ser axialmente elástico, o fixador de Ilizarov difere de sistemas rígidos, tais como placas e fixadores externos tradicionais (SCHWARTSMAN et al., 1990; KUMMER, 1992).

A consolidação de uma fratura é dependente da estabilidade mecânica, do adequado suprimento sangüíneo e de estimulação. A falta de quaisquer destes fatores causa complicações (GUGENHEIM, 1998). De acordo com SCHWARTSMAN et al. (1990), os princípios cardinais para o tratamento de consolidações atrasadas e não-uniões são estabilidade, alinhamento axial, vascularidade e função. Entretanto, a mobilidade telescópica axial cíclica não rígida obtida com o fixador de Ilizarov é um importante estímulo para a consolidação óssea e deve ser utilizada de acordo com o tipo da não-união.

A não-união hipertrófica tem um suprimento sangüíneo vital na extremidade de cada osso e uma interface colagenosa densa (ARONSON, 1997). Por esta razão, a formação óssea pode ser estimulada por distração gradual da não-união, o que favorece a metaplasia do tecido fibroso desorganizado para colunas ósseas ordenadas (GUGENHEIM, 1998). A não-união atrófica requer estimulação biológica e estabilidade (SCHWARTSMAN et al., 1990). Se as extremidades ósseas não estiverem reativas, a não-união é tratada inicialmente por compressão e posterior distração (ARONSON, 1997). Além disso, pode ser executada uma corticotomia, não apenas para eqüalizar o comprimento do membro, mas também para criar estímulo biológico para osteogênese (SCHWARTSMAN et al., 1990). O transporte ósseo é outra opção (ARONSON, 1997; GUGENHEIM, 1998).

FERRETTI (1998) citou que, em pequenos animais, as estratégias mais comumente utilizadas com o fixador de Ilizarov são: distração monofocal no tratamento de não-união hipertrófica asséptica rígida e com conto viável; compressão monofocal, indicada em todos os casos de não-união (incluindo a hipertrófica, para a qual a simples estabilização seria suficiente), mas absolutamente indispensável no tratamento da não-união atrófica; compressão e subseqüente distração monofocal para não-união atrófica ou normotrófica em que a compressão tem levado à melhora do trofismo no local de não-união; distração e subseqüente compressão bifocal, também chamada de transporte ósseo, para não-união atrófica com perda óssea espontânea ou seguinte a ressecção cirúrgica de osso séptico ou necrótico.

Em virtude da dificuldade de consolidação das fraturas localizadas no antebraço, o presente trabalho teve por objetivo avaliar o método de Ilizarov no tratamento de complicações de fraturas do rádio e ulna em cães de raças pequenas.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados quatro cães de pequeno porte (casos 1, 2, 3 e 4) com complicações na consolidação de fraturas do rádio e ulna, selecionados durante o atendimento do Serviço de Cirurgia de Pequenos Animais da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Unesp Botucatu (Tabela 1). Os cães 1 e 4 apresentavam consolidação atrasada das porções médio-distal e distal do rádio e ulna, respectivamente, devido a prévio tratamento com tala. Os outros dois casos (2 e 3) consistiam de fraturas que haviam sido tratadas por procedimento cirúrgico. O caso 2 apresentava não–união do aspecto distal da diáfise radial com rotação lateral do fragmento distal, presença de pino intramedular e dois fios de cerclagem. No caso 3, havia reabsorção óssea na diáfise devido ao emprego inadequado de fixador externo resina-pino. Este tinha sido aplicado duas vezes, porque, durante a intervenção, cirúrgica, ocorreu fratura no local da passagem de um dos fios transfixantes. Todos os cães tinham restrição do movimento da articulação antebraquiocárpica.

 

 

Os procedimentos cirúrgicos foram efetuados com os animais sob anestesia geral inalatória. Aplicou-se buprenorfina (15µg kg^-1, IM) antes e 12 horas após o procedimento cirúrgico. No pós-operatório, utilizou-se flunixina meglumina (1,1mg kg^-1, via subcutânea), a cada 24 horas, por até quatro dias. Durante a evolução do tratamento, os cães que manifestaram sinais de dor receberam buprenorfina, flunixina meglumina ou carprofeno (4mg kg^-1, via oral).

Aplicou-se um mini aparelho de Ilizarova, com anéis confeccionados de alumínio e demais componentes de aço inoxidável (hastes rosqueadas, fios transósseos, parafusos fixa fio, parafusos tendefio, roscas, parafuso de conexão, bandeiras etc.). Foi aplicada montagem constituída por dois anéis proximais e um distal ao foco da fratura. Nos anéis proximais, foram colocados dois fios em cada anel (1mm de diâmetro) com ângulo de intersecção de 60° a 90°, dependendo da anatomia da região. Estes foram fixados aos anéis por meio de parafusos fixa fio ou tendefio e tensionados com tensor de fio manual. No caso 2, utilizou-se um fio em bandeira junto ao anel distal. O foco de fratura foi manipulado por acesso aberto limitado (casos 1, 2 e 4) ou de forma fechada (caso 3) e a princípio não foi utilizado enxerto esponjoso. No caso 3, foi possível remover o pino intramedular e apenas um dos fios de cerclagem. Além disso, o foco de fratura foi derrotacionado antes da aplicação do fixador. No caso 4, o aparelho foi montado para realização do transporte ósseo. Para tanto, foi efetuada osteotomia subperiosteal na porção proximal do rádio e ulna, entre os anéis proximal e medial, de forma a produzir um fragmento ósseo transportável. Após um período de latência de sete dias, o fragmento foi transportado por movimentação do anel medial em direção ao distal utilizando um protocolo de 0,5 a 1mm por dia, no ritmo de 0,25 mm a cada 6 ou 12 horas.

A evolução da consolidação de fratura foi acompanhada por meio de radiografias seriadas (Figuras 1 e 2). A função do membro, após a remoção do fixador, foi graduada de acordo com a escala de FOX (1995): excelente, função normal do membro; bom, leve claudicação apenas após exercício; satisfatório, leve a moderada claudicação mas consistente suporte de peso; ruim, nenhum suporte de peso.

 

 

 

 

RESULTADOS

A aplicação do aparelho foi difícil em virtude do pequeno porte dos animais. Todos os cães adaptaram-se ao fixador, com apoio do membro ao solo já na primeira semana de pós-cirúrgico. Nos casos 1 e 4 (Figura 2), o alinhamento do foco de fratura não estava adequado no pós-operatório imediato e foi corrigido periodicamente pela movimentação dos anéis proximal e distal de forma excêntrica. Ambas as fraturas consolidaram, e apenas a do caso 1 apresentou leve desvio cranial das extremidades fraturadas (Tabela 1). No caso 2, os anéis foram movimentados longitudinalmente de forma periódica para aproximação e compressão das extremidades fraturadas. A consolidação da fratura foi obtida com moderado desvio caudal do eixo ósseo. Para maior proteção após a remoção do fixador, os antebraços dos cães 1, 2 e 4 foram mantidos por curto período de tempo com tala que permitia total apoio da mão ao solo.

No caso 3, o transporte ósseo precisou ser interrompido um mês após o procedimento cirúrgico, já que não havia sinais radiográficos de regeneração óssea. Optou-se por realizar compressão progressiva do local de osteotomia, movimentando o anel proximal em direção ao anel medial. Em virtude da ausência de produção óssea, o fixador de Ilizarov foi mantido e o defeito segmentar tratado aos 60 dias do procedimento cirúrgico inicial com enxerto esponjoso autólogo, colhido da asa do ílio, e aos 100 dias com biomateriais de origem bovina (BMPs adsorvidas a hidroxiapatita, aglutinante de colágeno liofilizado em grânulos e osso cortical inorgânico microgranular)b envoltos em uma membrana reabsorvível de cortical óssea descalcificada liofilizadac.

Removeu-se o fixador oito meses após a cirurgia. Os biomateriais foram progressivamente reabsorvidos, a ulna se espessou e ocupou parte do defeito segmentar do rádio. No local da osteotomia, ocorreu consolidação apenas do rádio, e não havia mobilidade à palpação. Além disso, observou-se sinostose entre rádio e ulna em sua porção proximal (Figura 1). Recomendou-se não utilizar qualquer método de imobilização externa, porém, devido ao comportamento ativo do cão, o proprietário optou por mantê-lo com tala desenvolvida de forma a manter as articulações do cotovelo e antebraquiocárpica livres. O animal adaptou-se bem a essa condição.

O resultado funcional, após a remoção do fixador, foi considerado excelente nos casos 1, 2 e 4, e satisfatório no 3. O caso 1 foi acompanhado por mais oito meses, quando veio a óbito após briga com outro cão. Dois anos e meio após a cirurgia, o cão 4 sofreu uma queda e fraturou o mesmo membro, porém na porção proximal do rádio e ulna. Utilizou-se fixador externo resina acrílica-pino com evolução excelente. O caso 2 foi acompanhado por mais quatro meses e o caso 3, por três anos. Ambos mantiveram o mesmo quadro funcional.

 

DISCUSSÃO

A alta prevalência de consolidação retardada e não-união após tratamento de fraturas do antebraço de cães de raças pequenas é reconhecida há anos, porém a causa não está totalmente esclarecida (WATERS et al., 1993; MUIR, 1997). Dentre os métodos de imobilização, as talas e os pinos intramedulares, por serem instáveis mecanicamente, são os que mais favorecem o desenvolvimento das complicações (LAPPIN et al., 1983; WATERS et al., 1993), como verificado nos casos 1, 2 e 4. Além disso, conforme o método de inserção, o pino intramedular pode danificar a articulação antebraquiocárpica (WATERS et al., 1993; MUIR, 1997), ou mesmo a úmero-radial, como no caso 2. As placas metálicas e o fixador esquelético externo K-E ou de resina-pino são tradicionalmente os métodos mais indicados tanto para minimizar como para tratar essas complicações (LAPPIN et al., 1983; EGER, 1990; WATERS et al., 1993; LARSEN et al., 1999). Entretanto, quando mal aplicados, podem induzir lesões de difícil resolução, como observado no caso 3, em que o uso inadequado dos pinos de transfixação induziu uma nova fratura e o processo de reabsorção óssea.

No presente experimento, optou-se pelo uso do fixador de Ilizarov, por apresentar características mecânicas próprias que permitem estratégias diversas dos métodos clássicos de osteossíntese (NEWSCHWANDER & DUNST, 1989; SCHWARTSMAN et al., 1990; KUMMER, 1992). Nos casos 1 e 4, por exemplo, utilizou-se a movimentação assimétrica dos anéis para a correção do alinhamento ósseo. Embora possam ser usadas estratégias melhores com o fixador humano (ILIZAROV, 1992), essa foi a única possível no presente experimento, devido ao tamanho do fixador e pela limitação dos elementos secundários. No caso 2, foi utilizada a compressão periódica do foco de fratura, que é uma das opções indicada para o tratamento de não-união (FERRETI, 1998). Contudo, a lesão evoluiu de forma lenta, necessitando longo tempo de permanência com o fixador. A capacidade regenerativa óssea possivelmente estava comprometida pela lesão do suprimento sangüíneo medular, maior fonte de nutrição óssea, devido à presença do pino intramedular, e pela permanência de um dos fios de cerclagem.

O enxerto esponjoso autólogo não foi utilizado como primeira opção de tratamento, porque segundo Ilizarov ele não seria necessário (SCHWARTSMAN et al., 1990). Contudo, pela evolução dos presentes casos clínicos, em especial nos casos 1 e 2, a sua capacidade osteogênica e osteoindutiva seria um fator importante para estimular a consolidação óssea e reduzir o tempo de tratamento.

O transporte ósseo é outra forma de utilização do fixador de Ilizarov que permite correção de falhas segmentares extensas por regeneração óssea no trajeto do fragmento ósseo transportado (ARONSON, 1997; FERRETI, 1998; GUGENHEIM, 1998). Esse método já foi descrito com relativo sucesso, tanto clínica como experimentalmente, em cães de porte médio e grande (LESSER, 1994; DEGNA et al., 2000; RAHAL, 2002; RAHAL et al., 2003). As complicações citadas com a técnica foram associadas ao desvio do segmento transportado durante o seu trajeto e a consolidação vagarosa ou ausente na área de contato entre o fragmento ósseo transportado e a extremidade óssea fraturada (RAHAL, 2002). Isso diferiu do caso 3, em que não foi possível induzir a regeneração óssea no defeito segmentar. Algumas hipóteses podem ser sugeridas, tais como: a capacidade osteogênica diminuída dos cães de raças pequenas em comparação aos de raças grandes (WATERS et al., 1993; MUIR, 1997); a necessidade de período de latência, freqüência e ritmo do transporte mais vagaroso para cães de pequeno porte; a inviabilização da regeneração óssea pela gravidade da lesão prévia.

Por outro lado, vale salientar que o fragmento transportado manteve-se viável e a absorção óssea não progrediu. O emprego do enxerto esponjoso autólogo bem como o de biomateriais também não conseguiu induzir a formação óssea na falha segmentar, mas provavelmente contribuiu para que a ulna se espessasse e ocupasse parte do defeito radial. Embora o resultado final não tenha sido o esperado, evitou-se a amputação do membro, que, muitas vezes, é a solução final em complicações das fraturas do rádio e ulna com qualidade óssea ruim (WATERS et al., 1993).

 

CONCLUSÃO

Foi possível concluir que o método de Ilizarov pode ser usado no tratamento de consolidação atrasada e não-união, mas o fixador externo circular é de difícil aplicação em cães de raças pequenas.

 

FONTES DE AQUISIÇÃO

^aAparelho de Ilizarov – ADJ – Rua Jorge de Camergo, 41 – Campinas, SP.
^bGEN-PRO, GEN-COL, GEN-OX - Baumer S.A. - Divisão Biomateriais - Av. Pref. Antonio Tavares Leite, 181 - Parque da Empresa, 13800-000 - Mogi Mirim, SP
^cGEN-DERM - Baumer S.A. - Divisão Biomateriais - Av. Pref. Antonio Tavares Leite, 181 - Parque da Empresa, 13800-000 - Mogi Mirim, SP

 

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo apoio financeiro na apresentação deste trabalho no 29th World Small Animal Veterinary Association (WSAVA).

 

REFERÊNCIAS

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Recebido para publicação 23.11.04
Aprovado em 11.05.05

 

 

1 Autor para correspondência.