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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia - Surgical approach to the subluxated lens

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Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

Print version ISSN 0004-2749

Arq. Bras. Oftalmol. vol.67 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27492004000100002 

ARTIGOS ORIGINAIS

 

Conduta cirúrgica na subluxação do cristalino

 

Surgical approach to the subluxated lens

 

 

Nórton Souto SeveroI; Fabíola KleinertII; Sérgio KwitkoIII

IMédico Oftalmologista, estagiário do Setor de Córnea e Doenças Externas do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
IIAcadêmica de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS
IIIMédico do Setor de Córnea do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Mestre e Doutor em Oftalmologia

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Apresentar 10 casos de subluxação de cristalino, secundários a trauma ou a síndrome de Marfan, discutindo o tratamento e os resultados obtidos.
MÉTODOS: Foram estudados 10 olhos de 9 pacientes, 6 casos secundários a trauma contuso e 4 casos a síndrome de Marfan. A idade média foi de 48,9 ± 18,2 anos, com tempo de seguimento de 34,6 ± 11,6 meses (12 a 62 meses). Os pacientes foram submetidos à facectomia intracapsular (1 caso), extracapsular com capsulorrexe (1 caso), facoemulsificação sem LIO (1 caso), e facoemulsificação com implante de LIO (7 casos). Anéis expansores capsulares foram utilizados em 7 olhos.
RESULTADOS: Houve melhora da acuidade visual em todos os casos durante o seguimento, exceto em um, em que houve descolamento de retina, 20 dias após o procedimento.
CONCLUSÃO: A facectomia com implante de LIO em pacientes com cristalino subluxado é procedimento viável, principalmente com a facoemulsificação e o uso do anel expansor capsular, podendo melhorar bastante a acuidade visual e a qualidade de vida desses pacientes.

Descritores: Subluxação do cristalino/cirurgia; Traumatismos oculares; Síndrome de Marfan; Extração de catarata


ABSTRACT

PURPOSE: To evaluate 10 cases of subluxated lens due to trauma or Marfan syndrome, focussing on their treatment and the results.
METHODS: Ten eyes of 9 patients were operated on due to lens subluxation. Six eyes were due to trauma and 4 eyes to Marfan syndrome. The mean age was 48.9 ± 18.2 years, and the follow-up period of 34.6 ± 11.6 months. Patients were submitted to intracapsular lens extraction (1 eye), extracapsular lens extraction (1 eye), phacoemulsification without IOL (1 eye), and phacoemulsification with IOL (7 eyes). Endocapsular rings were used in 7 eyes.
RESULTS: Best-corrected visual acuity improved in all patients, except for one, who had a regmatogeneous retinal detachment, 20 days after surgery.
CONCLUSION: Lens extraction with IOL implantation in subluxated lens patients has a good prognosis, especially with pha-coemulsification and endocapsular rings. With this approach, we were able to improve visual acuity and life quality in 90% of the cases.

Keywords: Lens subluxation/surgery; Eye injuries; Marfan syndrome; Cataract extraction


 

 

INTRODUÇÃO

A subluxação do cristalino, familiar ou adquirida, apresenta-se sempre como um desafio terapêutico. De um lado, temos olhos estruturalmente frágeis, que normalmente apresentam outras condições que merecem atenção, como degenerações retinianas em pacientes com síndrome de Marfan(1) ou alterações traumáticas do segmento anterior em casos pós-trauma(2), apenas para citar dois exemplos; de outro, a necessidade de oferecermos a estes pacientes a melhor opção disponível, buscando a plena reabilitação visual.

O cristalino subluxado pode ser assintomático, provocar astigmatismo leve, distorção óptica pela presença da borda equatorial no eixo visual, glaucoma, uveíte, e até ambliopia em casos congênitos(1). Tem sido associado com várias síndromes, sendo a mais freqüente a síndrome de Marfan, em que até 80% dos casos apresentam algum grau de subluxação do cristalino, tipicamente superior e temporal(3). Outras, menos prevalentes, como as síndromes de Weill-Marchesani, de Stickler e de Ehlers-Danlos, homocistinúria, hiperlisinemia e aniridia, também podem apresentar subluxação(1,4). Condições adquiridas, como trauma e tumores de úvea anterior também são responsáveis por uma parcela dos casos de ectopia cristaliniana(3). Nesses pacientes, além da subluxação, podem ser encontradas alterações do segmento anterior, como recesso de ângulo, glaucoma, ciclodiálise, ruptura de cápsula posterior, catarata traumática, entre outros(5).

A conduta, diante de casos tecnicamente tão difíceis, tem sido classicamente a observação e a correção com meios ópticos, como óculos ou lentes de contato, quando possível(1).

Medidas mais intervencionistas, como a lensectomia via pars-plana, a facectomia intracapsular, a zonulólise, e mesmo a facectomia extracapsular sem implante de lente intra-ocular (LIO) apresentam resultados apenas razoáveis nestes pacientes(3,5).

O desenvolvimento da facoemulsificação e o constante aprimoramento da técnica cirúrgica permitiram que novas propostas de tratamento surgissem para esses casos. O implante de LIO de câmara posterior com fixação escleral passou a ser uma opção viável de reabilitação visual, com a possibilidade de colocação da LIO em localização quase fisiológica, embora este procedimento ainda estivesse longe de ser considerado o ideal, em olhos em que qualquer trauma ou manipulação adicional é potencialmente perigoso(6-7).

Em 1993, Witschel e Legler propuseram o implante de um anel intracapsular que, fixado ou não ao sulco ciliar, permitiria a estabilização da cápsula posterior e o implante de uma LIO adequada(8). Cionni e Osher, em 1998, acrescentaram ao anel intracapsular uma alça, que passou a permitir a fixação do saco capsular com manutenção de sua integridade, tornando ainda mais fisiológica uma cirurgia que evoluiu muito nos últimos 5 anos(9).

São apresentados 10 casos de subluxação de cristalino, secundária a trauma ou a síndrome de Marfan, e o tratamento realizado e os resultados obtidos nestes pacientes são discutidos.

 

MÉTODOS

Analisamos, retrospectivamente, 10 olhos de 9 pacientes com subluxação de cristalino submetidos a tratamento cirúrgico, no período de abril de 1997 a junho de 2001.

Os pacientes, antes da cirurgia, foram submetidos à avaliação oftalmológica completa, que incluiu medida da acuidade visual corrigida e não corrigida, tonometria, biomicroscopia, mensuração da área de subluxação (em graus, no microscópio cirúrgico) e avaliação da periferia da retina.

Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião (S.K.), sob anestesia local peri-bulbar, com exceção de um paciente com 7 anos de idade, que foi submetido à anestesia geral.

Facectomia intracapsular com implante de LIO através de fixação escleral no sulco ciliar em 1 caso; facectomia extracapsular com implante de LIO no sulco ciliar em 1 caso; facoemulsificação sem implante de LIO em 1 caso; e facoemulsificação com implante de LIO em 7 casos, com 2 implantes no sulco ciliar, e 5 implantes de LIO no saco capsular. O anel expansor capsular (Mediphacos ou Morscher)foi utilizado em 7 casos.

Não utilizamos anel expansor capsular no caso submetido a facectomia intracapsular, no caso submetido a facectomia extracapsular e em um dos casos cuja LIO foi implantada no sulco ciliar.

No pós-operatório, foram avaliados a reação inflamatória à biomicroscopia, o posicionamento da LIO, a melhora da acuidade visual com correção (c/c), além das complicações trans e pós-operatórias.

 

RESULTADOS

Foram tratados, no período entre abril de 1997 e junho de 2001, 10 olhos de 9 pacientes com subluxação de cristalino e perda importante de acuidade visual. Eram 3 homens (4 olhos) e 6 mulheres (6 olhos), com idade média de 48,9 ± 18,2 anos, e diagnóstico de síndrome de Marfan em 3 pacientes (4 olhos) e de subluxação traumática em 6 casos.

O período de seguimento foi de 34,6 ± 11,6 meses (12 a 62 meses).

A heterogeneidade de achados pré-operatórios e das condutas cirúrgicas adotadas impede uma análise uniforme dos pacientes. Assim, apresentaremos, de maneira sucinta, os casos estudados (Tabela 1).

 

 

DISCUSSÃO

Síndrome de Marfan e trauma contuso são duas causas importantes de subluxação cristaliniana, respondendo pela grande maioria dos casos congênitos e adquiridos, respectivamente(1,5). A abordagem terapêutica é complexa, pois são olhos em que a integridade estrutural não é a comumente encontrada em pacientes com alterações cristalinianas com indicação de facectomia. Recesso de ângulo, ciclodiálise, ruptura zonular parcial e mesmo ruptura primária de cápsula posterior são achados freqüentes em pacientes com subluxação de origem traumática, piorando o prognóstico visual e tornando qualquer procedimento tecnicamente mais difícil(5). Já pacientes com subluxação congênita, classicamente por síndrome de Marfan, apresentam uma miríade de achados oculares associados, que vão de alterações estruturais de ângulo à maior incidência de degenerações retinianas periféricas, com risco de ruptura e descolamento de retina regmatogênico (como no caso 2)(3-4).

Vários tratamentos, ao longo dos anos, têm sido sugeridos para pacientes nessas condições. Desde a simples observação, para casos assintomáticos ou com alterações ópticas corrigíveis com óculos ou lentes de contato, até procedimentos mais invasivos, como lensectomia via pars-plana sem implante de LIO ou zonulólise enzimática da porção luxada da cápsula com a intenção de deslocar o cristalino do eixo visual, estabelecendo uma condição de pseudo-afacia(1,5).

Na última década, com o impressionante avanço da técnica de facectomia com a facoemulsificação, da biocompatibilidade e desenho das lentes intra-oculares e dos recursos disponíveis como adjuvantes da cirurgia (fixação escleral de LIO e anel expansor capsular), a facectomia em olhos com cristalino subluxado com implante primário de LIO passou a ser uma opção viável, levando inclusive àqueles pacientes com acuidade visual razoável no pré-operatório (caso 1, síndrome de Marfan) a possibilidade de melhora com a cirurgia (no caso citado, houve melhora de 20/60 para 20/25)(7,10-12).

Em 1993, Witschel e Legler sugeriram o uso de um anel expansor endocapsular, com o objetivo de estabilizar o saco capsular e permitir uma facoemulsificação segura e o implante de LIO em posição adequada(8). Este recurso, bom para casos com perda moderada do suporte zonular, se mostrou insuficiente para pacientes com diálise ou fraqueza severas da zônula, quando então o anel deve ser fixado à esclera, na área correspondente à subluxação(7,9-10,13). Cionni e Osher, em 1998 apresentaram um anel endocapsular que permite a fixação escleral sem violação do saco capsular, com excelente suporte e centralização durante a cirurgia e durante o acompanhamento pós-operatório(9).

Nossa série espelhou bem a diversidade de condutas que podem ser utilizadas em casos de subluxação. Independente do tratamento utilizado - facectomia intra ou extracapsular, facoemulsificação, implante primário, anel expansor - obtivemos melhora da acuidade visual corrigida em 9 dos 10 (90%) casos. Houve uma complicação pós-operatória, um descolamento regmatogênico de retina, em paciente com síndrome de Marfan. Este achado é consistente com a literatura, que aponta esta como uma das complicações mais freqüentes nestes pacientes, de tratamento difícil, comprometendo o resultado de qualquer procedimento cirúrgico(4).

Nossos resultados sugerem que a facectomia em pacientes com cristalino subluxado, com implante primário de LIO, é um procedimento viável e que, quando bem indicado, pode melhorar bastante a acuidade visual destes pacientes. É importante salientar a necessidade de uma avaliação pré-operatória completa, com especial atenção à periferia da retina em pacientes com síndrome de Marfan. Além disso, só o conhecimento da técnica cirúrgica e dos recursos disponíveis no tratamento destas patologias permite oferecer a esses pacientes uma opção segura de reabilitação visual.

 

REFERÊNCIAS

1. Kanski JJ. Ectopia lentis. In: Kanski JJ. Clinical Ophthalmology: a systematic approach. 3rd ed. London: Butterworths;1994. p.307-9         [ Links ]

2. Blum M, Tetz MR, Greiner C, Voelcker HE. Treatment of traumatic cataracts. J Cataract Refract Surg 1996;22:342-6.         [ Links ]

3. Streeten BW. Pathology of the Lens. In: Albert DM, Jakobiec FA. Principles and practice of ophthalmology: clinical practice. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.2180-238.         [ Links ]

4. Halpert M, BenEzra D. Surgery of the hereditary subluxated lens in children. Ophthalmology 1996;103:681-6.         [ Links ]

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7. Lam DS, Ng JS, Fan DS, Chua JK, Leung AT, Tham CC. Short-term results of scleral intraocular lens fixation in children. J Cataract Refract Surg 1998; 24:1474-9.         [ Links ]

8. Legler U, Witschel B, Lim S, et al. The capsular ring: a new device for complicated cataract surgery. Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery: Seattle; 1993.         [ Links ]

9. Cionni RJ, Osher RH. Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for escleral fixation. J Cataract Refract Surg 1998;24:1299-306.         [ Links ]

10. Cionni RJ, Osher RH. Endocapsular ring approach to the subluxed cataractous lens. J Cataract Refract Surg 1995;21:245-9.         [ Links ]

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12. Vadalà P, Capozzi P, Fortunato M, DeVirgiliis E, Vadalà F. Intraocular lens implantation in Marfan's syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2000; 37:206-8.         [ Links ]

13. Lam DS, Young AL, Leung AT, Rao SK, Fan DS, Ng JS. Scleral fixation of a capsular tension ring for severe ectopia lentis. J Cataract Refract Surg 2000;26:609-12.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Nórton Souto Severo
Rua São Caetano, 79
São Leopoldo (RS) CEP 93.010-090
E-mail: eyenet@bol.com.br

Recebido para publicação em 17.02.2003
Versão revisada recebida em 29.07.2003
Aprovação em 07.08.2003