PROCTOSSIGMOIDECTOMIA VIA PERINEAL NO TRATAMENTO DO PROLAPSO RETAL¹

PERINEAL RECTOSIGMOIDECTOMY FOR RECTAL PROLAPSE

 

Bueno R. N.² , Rocha J. J. R. da³, Rodrigues R. G.²,
Feres O.³, Koga D. Y.², Veneziano S. G.² , Aprilli F.³,
Martins Jr. A.⁴, Garcia R. L. S.⁴

 

 

Resumo: A técnica cirúrgica mais utilizada no tratamento do prolapso retal é a sacropromontofixação do reto por via abdominal, porém nos últimos anos a proctossigmoidectomia via perineal tem sido retomada como alternativa para pacientes idosos com comorbidades.
Revisamos 14 casos operados pela proctossigmoidectomia via perineal (cirurgia de Altemeier), sendo 13 mulheres e 1 homem. Destes pacientes havia 50% de obstipados, 14,2% tinham diarréia crônica e 64,2% eram previamente incontinentes. Idade média de 72,2 anos, 64,2 % com anastomose manual e 35,8% mecânica, além de 42,9% com reparo anal posterior no mesmo tempo operatório. O tempo médio de internação foi de 3,8 dias, não houve complicações imediatas ou precoces e apenas ocorreu recidiva em 01 paciente, 7,1%.
Pelos bons resultados, baixa morbi-mortalidade e recidiva aceitável e de acordo com a literatura nos encorajamos à utilização desta técnica para correção do prolapso retal .
Descritores: Proctossigmoidectomia, perineal, prolapso, retal.
Key Words: Brineal, Rectosigmoidectomy, Rectal prolapse.

 

 

Introdução: A cirurgia é o tratamento ideal para correção do prolapso retal. O procedimento ideal deveria restaurar a anatomia, ter baixa morbi-mortalidade, corrigir o distúrbio funcional, não apresentar recidiva e não cursar com incontinência no pós-operatório.

Em sendo um desafio, vários métodos cirúrgicos foram propostos para a resolução do prolapso retal sendo estes basicamente distribuídos em procedimentos abdominais e perineais. Dentre os abdominais ressalta-se a sacropromontofixação do reto (Ripstein) que pode ser feita apenas com sutura ou com utilização de telas (especialmente marlex) ou dura-máter e ainda ser associada a proctossigmoidectomia (Frykman & Goldberg).

Entre os procedimentos perineais ressalta-se a cerclagem anal (Thiersch) que normalmente é paliativa, operação de Delorme (mucosectomia e plicatura da camada muscular do reto) e a proctosigmoidectomia via perineal (Altemeir) que será o objetivo de nosso estudo.

A proctossigmoidectomia via perineal foi inicialmente descrita por Mikulicz há mais de 100 anos , popularizada por Miles nos anos 30 e modificada por Altemeier em 1965 quando associou-se em alguns casos o reparo anal posterior à Parks como modo de evitar a incontinência, uma das mais temidas complicações do procedimento.

A técnica mais utilizada mundialmente e também em nosso serviço é a sacropromontofixação do reto por via abdominal, porém no final da década de 90 a proctossigmoidectomia via perineal voltou a ser largamente utilizada em serviços de renome, com sucesso, baixa morbi-mortalidade e baixos índices de recidiva o que nos encorajou a utilizá-la, em especial para pacientes idosos e com risco cirúrgico elevado.

Métodos: Nos últimos dois anos foram selecionados 14 pacientes em acompanhamento ambulatorial.

Destes pacientes 13 eram mulheres e apenas 01 homem, eram em sua maioria idosos com idade média de 72,2 anos e com tempo médio elevado de apresentação dos sintomas, 71 meses.

Entre os sintomas citados com mais frequência tivemos diarréia crônica em 14,2% e constipação em 50% dos casos e ainda 64,2% dos pacientes apresentavam incontinência.

A proctossigmoidectomia via perineal consiste na tração do prolapso com pinças de Allis, incisão circular na mucosa retal cerca de 1 a 2 cm acima da linha pectínea, dissecção de todas as camadas do reto prolapsado até que se alcance o meso que vai sendo ligado enquanto se traciona a porção que se encontra frouxamente aderida à pelve. A tração deve ir até onde se encontra resistência, visto que à partir deste ponto os ligamentos e a musculatura estão mais saudáveis, diminuindo a chance de recidiva.

Resseca-se a porção abaixada e é confeccionada anastomose colorretal baixa (logo acima da linha pectínea), termino-terminal que pode ser mecânica(stappler circular nº33) ou manual. Em pacientes previamente incontinentes pode ainda ser associada a plicatura dos mm. elevadores do ânus ou reparo anal posterior (Parks), utilizando-se a mesma incisão circular no reto, inicialmente descrita.

Resultados: De nossos pacientes 64,2% tiveram anastomose manual e conseqüentemente 35,8% mecânica (com stappler circular nº 33) e ainda 42,9% tiveram reparo anal posterior no mesmo tempo cirúrgico.

O tempo médio de internação dos pacientes foi de 3,8 dias e seu tempo de acompanhamento em nosso ambulatório foi de 13,1 meses em média.

Não houve nenhum tipo de complicação operatória imediata ou precoce.

Apenas 01 paciente apresentou recivida dos sintomas (7,1%) e nenhum deles evoluiu com incontinência.

Discussão: O tempo médio dos sintomas de nossos pacientes foi bastante elevado (71 meses), normalmente os sintomas costumam ser muito incômodos motivando uma procura mais precoce de tratamento, porém devemos levar em conta que este grupo de pacientes foi selecionado em serviço hospitalar público onde o nível sócio-econômico limita ou retarda o acesso a assistência médica adequada.

Nosso grupo de pacientes era em geral composto por idosos com comorbidades, de acordo com a maioria das publicações, assim como a constipação e a incontinência eram os sintomas mais comuns.

A baixa morbi-mortalidade esteve de acordo com a literatura, visto que não tivemos complicações imediatas ou precoces.

Quanto ao reparo anal posterior os resultados são controversos, o grupo da Cleveland Clinic obteve excelentes resultados com esse procedimento associado, porém como não tivemos casos de incontinência no pós-operatório em nenhum dos grupos(com ou sem reparo) não podemos tecer conclusões sobre isso.

Nosso tempo médio de internação foi bastante baixo (3,8 dias) em se comparando aos procedimentos abdominais que costumam ser pelo menos o dobro.

Inclusive em instituições particulares, onde o grau de cooperação dos pacientes e familiares é geralmente melhor, alguns cirurgiões tem realizado este procedimento com 01 dia de internação.

Considerando que o índice de recidiva aceito pela literatura deste procedimento perineal fica entre 5,5% e 10%, nosso índice de 7,1% é bastante satisfatório. Ainda há que se levar em conta que os índices de recidiva dos procedimentos abdominais são levemente menores (3% a 7%) e estes apresentam morbi-mortalidade bem mais elevados.

Conclusão: Nossos bons resultados nos encorajam à indicação cada vez mais freqüente desta técnica cirúrgica, obviamente selecionando os casos como descrito acima. Visto que pudemos constatar que se trata de um procedimento de fácil execução técnica, baixa morbi-mortalidade com tempo de internação bastante curto, além do nível de recidiva perfeitamente aceitável em valor absoluto e em se comparando às técnicas abdominais, associadas a maior morbi-mortalidade.

 

 

Abstract: The most used surgical technic for treatment of rectal prolapse is the rectal promontofixation by laparotomy. In the last years, the perineal rectossigmoidectomy has been widely performed again, as alternative for old pacients, particulary for these who have other severe diseases.

We've studied 14 pacients operated on perineal rectosigmoidectomy (Altemeier procedure ), 13 women and only 01 man. There were 50% constipated ,also 14,2% had chronic diarrhoea and 64,2% were incontinent.

The medium age was of 72,2 years, 64,2% had manual anastomosis and 35,8% mechanic and 42,9% had posterior anal repair (Parks) at the same surgical time.

The pacients were hospitalized for 3,8 days (mean time), there were no imediate or recent complications and just 01 recurrence (7,1%).

As wehad good results, low morbimortality and acceptable recurrence, we have performed that technique more usually, specially for old patients.

 

 

Referências

1. Corman M.L. Colon and rectal surgery/Marvin L. Corman:Ilustrated by Lois Barnes- 4º ed 1998 – pg 401-468.         [ Links ]

2. Bacon H.E. Ânus-Reto/Cólon Sigmóide/Harry E. Bacon-2º ed 1941 –pg 446-489.         [ Links ]

3. Wexner S.D.Colorectal Disease in 1999/Cleveland Clinic-Flórida/USA Thorson A.G.-Vol.II /Video session II:Perineal Rectosigmoidectomy.         [ Links ]

4. Altemeier W.A., Culberston W.R. Techniquefor perineal repair of rectal prolapse. Surgery 1965; 58:758.         [ Links ]

 

 

 

1 Trabalho realizado junto à Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto- FMRP - USP
2 Médico Residente junto à Disciplina de Coloproctologia do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP
3 Professores Doutores junto à Disciplina de Coloproctologia do Depto. De Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP
4 Pós-graduandos da área de Clínica Cirúrgica do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP.