Insuficiencia renal aguda en hepatitis aguda
no fulminante causada por virus a:
Caso clínico y revisión de la literatura

ACUTE RENAL FAILURE IN NON FULMINANT HEPATITIS A:
CASE REPORT AND REVIEW

DANNY OKSENBERG R.¹, ERICO SEGOVIA R.², RODRIGO QUERA P.¹ y
ALBERTO BARDI S.¹

Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Departamento de Medicina Interna:
¹ Centro de Gastroenterología.
² Sección de Nefrología.

Acute renal failure has been recognized as a rare complication of non-fulminant hepatitis A infection. The association has been reported in about 30 cases, the majority proceeding from Japanese patients. The exact mechanism for acute renal failure in hepatitis A is uncertain, several possible aetiological mechanisms can be put forward: immune complex mediated glomerulonephritis, hyperbilirrubinemia, hepatorenal syndrome, acute interstitial nephritis and acute isquemic tubular necrosis. Acute tubular necrosis is the principal renal lesion in acute renal failure in hepatitis A infection. We report the first case in Chile of non-oliguric acute renal failure, a 16-year-old male, with a non-fulminant hepatitis A infection, with a very good spontaneous evolution and without need hemodialysis therapy. Because of the quick improvement of our patient and coagulation abnormalities, we did not perform a renal biopsy.

Key words: Acute renal failure, Hepatitis A, Non fulminant hepatitis.

La insuficiencia renal aguda se desarrolla en más del 80% de los casos de hepatitis fulminante; sin embargo, esta complicación es muy infrecuente en las presentaciones habituales, no graves, de las hepatitis virales agudas, pese a que anormalidades transitorias del sedimento urinario y alteraciones histológicas menores e inespecíficas del parénquima renal, son relativamente comunes².

En el contexto de una hepatitis por virus A no fulminante, el desarrollo de insuficiencia renal aguda es excepcional, existiendo a la fecha alrededor de 30 casos publicados en la literatura, preferentemente en japoneses³ y ninguno en Chile. Es sorprendente que la mayoría de los afectados por esta complicación son adultos, considerando que la hepatitis A es una enfermedad endémica en niños, aunque en los últimos 10 años se ha producido un fenómeno de transición epidemiológica en muchos países, incluyendo Chile, observándose el contagio en edades más adultas⁴.

Por ello, estimamos conveniente comunicar el caso de un hombre de 16 años, con una hepatitis por virus A de curso no fulminante, que presentó una insuficiencia renal aguda no oligúrica, en etapa precoz del curso de la enfermedad, con recuperación espontánea, en ausencia de otras causas potenciales de esta complicación como hipotensión arterial, infección bacteriana o toxicidad por fármacos.

CASO

Paciente de sexo masculino, 16 años de edad, con antecedentes de genu valgo bilateral operado en agosto de 1999, con exámenes preoperatorios normales. El cuadro actual se inició en marzo del 2000, caracterizado por cefalea holocránea, fiebre hasta 38,5° C, astenia, adinamia, dolor abdominal difuso de moderada cuantía, agregándose al tercer día vómitos alimentarios aislados, ictericia, coluria y oliguria. Una anamnesis dirigida destacó el antecedente de ingestión de mariscos frescos a fines de enero del mismo año. Antecedentes de ingestión de fármacos (-), transfusiones (-), alergias (-). Al examen físico destacaba paciente vigil, ictérico, hidratación conservada, afebril, normotenso; yugulares visibles a 30°, tórax sin alteraciones, abdomen blando, depresible e indoloro, sin ascitis ni visceromegalia, flapping tremor ausente. Se realizaron exámenes en el servicio de urgencia, destacando: hemograma normal, electrolitos plasmáticos normales, orina completa: hematíes 8-10 por campo, cilindros gruesos 0-1 por campo, proteinuria 0,75 gr/l, bacterias (-); nitrógeno ureico 31 mg/dl; creatininemia 4 mg/dl; bilirru-binemia total 6,09 mg/dl y directa 5,02 mg/dl; transaminasas GOT 2.111 U/l y GPT 3.696 U/l; fosfatasas alcalinas 428 U/l; GGT 758 U/l; albuminemia 3,4 g/dl; protombinemia 35%. Se hospitalizó con el diagnóstico de falla renal aguda, en el contexto de una hepatitis aguda, probablemente viral.

Evolucionó favorablemente, con disminución de su sintomatología sistémica y mejoría de la diuresis, logrando volúmenes urinarios de 2 a 3 l/día, luego de terapia diurética. Se efectuó tratamiento sintomático con dieta según tolerancia, vitamina K 10 mg /día intramuscular durante 3 días y furosemida 40 mg/día vía oral, la que se inició al segundo día de hospitalización y se mantuvo durante 5 días. Dentro de su estudio intrahospitalario, destacaba: anticuerpos IgM VHA (+), HBsAg (-), ELISA para VHC (-), IgG para virus E (-). Ecotomografía doppler renal: riñones de 13 cm de diámetro mayor, parénquima ecogénico, índice de resistencia renal 0,57 (VN: < 0,7); estudio inmunológico: anti ADN normal, ANCA (-), C3 y C4 normales, AAN (-), factor reumatoideo (-), crioglobulinas (-), inmunoglobulinas normales; proteinuria 24 horas 0,85 gr/día; ex orina: hematíes 0-2 por campo, cilindros (-), urocultivo (-). Sodio y cloro urinario en muestra aislada de 40 meq/l (medidos el primer día de su hospitalización, antes de iniciar la terapia con diuréticos).

Se dio de alta a la semana de su ingreso, con control ambulatorio mensual hasta junio de este año, en que destacaba una regresión completa de las alteraciones en la función renal y pruebas hepáticas (Tabla 1).

DISCUSIÓN

Desde que el diagnóstico de hepatitis aguda por VHA se ha logrado confirmar por la demostración de anticuerpos de la clase IgM, se ha reconocido que ésta puede complicarse con la aparición de una insuficiencia renal aguda. La mayoría de los casos comunicados se han producido en adultos de origen japonés, y en el contexto de una hepatitis por VHA no fulminante, lo cual hace plausible plantear la posibilidad de una predisposición genética en esta población, pero hasta la fecha no existen evidencias objetivas que sustenten esta hipótesis, y este hecho puede ser sólo el reflejo de un mayor estado de alerta a la pesquisa de esta complicación.

A pesar de que en los casos de insuficiencia renal aguda que complican una hepatitis aguda por VHA predominan las formas oligúricas, y que un alto porcentaje ha necesitado diálisis, el pronóstico renal en general es favorable, con normalización de la función renal en un plazo que fluctúa entre 2 y 8 semanas⁵. Aproximadamente la mitad de los casos han tenido biopsia renal, y la lesión histológica predominante es la necrosis tubular aguda, lo que explicaría el buen pronóstico de la enfermedad. Otras lesiones documentadas menos frecuentemente son la nefritis intersticial aguda y la glomerulonefritis proliferativa mesangial⁶.

Tabla 1. Evolución de la función renal y hepática durante la evolución de la hepatitis y del compromiso renal
		Días desde Ingreso						Egreso
Ingreso 13-03			1°	3°	5°	7°	10°	20°	37°	75°	106°
Bilirrubinemia	total		6,09	8,2	9,9	14,2	16,2	4,0	2,92	2,21	1,53
mg/dl	directa		5,2	7,2	8,9	12,2	12,7	2,7	1,34	0,85	0,53
Transaminasas	GOT		2.171	593	103	63	69	74	28	21	23
U/l	GPT		3.696	2.130	832	379	234	159	66	40	27
Fosfatas alcalinas U/l			428	273	233	278	350	217	189		156
Gamaglutamil transferasa U/l	758		358	243	481	568	207	67
Albuminemia g/l			3,4								4,0
Protombinemia %			35	39	57	68	77		76	71
Nitrógeno ureico mg/dl			31	7	6		11	9	7		7
Creatininemia mg/dl			4	1,5	1,3		1,2	0,8	0,9		0,8
GOT: transaminasa glutámino-oxalacética (VN: 17-59 U/L); GPT: transaminasa glutámico-pirínica (VN: 21-72 U/L); gamaglutamil-transpeptidasa (VN: 8-78 U/L); fosfatasas alcalinas (VN:21-72 U/L).

El proceso exacto a través del cual el VHA produce daño renal es incierto, pero se han postulado varios mecanismos patogénicos, como glomerulonefritis por complejos inmunes, toxicidad por hiperbilirrubinemia, síndrome hepatorrenal, nefritis intersticial aguda y necrosis tubular aguda isquémica.

Con respecto al desarrollo de glomerulonefritis, se han detectado antígenos del VHA en el glomérulo de marmoset⁷, luego de la inoculación intravenosa experimental en la fase aguda de la infección, asociado a la presencia de glomerulonefritis proliferativa y vasculitis renal. La inmunofluorescencia reveló depósitos mesangiales y capilares de inmunoglobulinas y complemento, lo que se ha correlacionado con depósitos densos subepiteliales, intramembra-nosos, subendoteliales y mesangiales en la microscopia electrónica⁸. Casos esporádicos de glomerulonefritis proliferativa mesangial y/o membranoproliferativa, asociados a hepatitis aguda A han sido comunicados en la literatura⁹, pero sólo uno de ellos ha referido la presencia de insuficiencia renal aguda, asociada a un síndrome nefrótico¹⁰, presentando histológicamente una glomerulonefritis proliferativa mesangial con depósitos prominentes de IgM y C3, con partículas túbulo-reticulares citoplasmáticas que fueron sugeridas como de origen viral.

En el caso de nuestro paciente, éste presentó niveles normales de complemento y ausencia de complejos inmunes circulantes, por lo que el desarrollo de una glomerulonefritis en este caso, es muy improbable.

La hiperbilirrubinemia, como marcador de colestasia, independientemente de la magnitud de la disfunción hepatocelular de base, puede disminuir el volumen sanguíneo circulante efectivo, a través de una reducción de la resistencia vascular periférica; asimismo, puede sensibilizar a la circulación intrarrenal a los estímulos vasoconstrictores, lo que sumado a la hipoper-fusión renal relativa, secundaria a la depleción de volumen por hiperemesis, puede provocar vasoconstricción intensa a nivel renal, con el consiguiente daño isquémico tubular¹¹. De hecho, existe una cierta correlación entre el nivel máximo de bilirrubinemia durante el curso de la enfermedad y la necesidad de requerir diálisis, aumentando el riesgo en forma progresiva, sobre los 12 mg/dl¹². Pese a lo anterior, éste es un mecanismo que se considera poco importante, ya que el desarrollo de la insuficiencia renal es precoz y más frecuente en el período prodrómico de la hepatitis, cuando el nivel plasmático de bilirrubina recién comienza a aumentar significativamente. Este fue el caso que motiva nuestra discusión, en el que la creatininemia se normalizó espontáneamente al cuarto día de su ingreso, cuando la bilirrubinemia estaba en plena fase ascendente.

Otro mecanismo potencial de insuficiencia renal aguda en el contexto de una hepatitis aguda viral es el síndrome hepatorrenal¹³. Es una variedad oligúrica, dada por vasoconstricción renal intensa asociada a vasodilatación periférica, y que se observa en la hepatitis fulminante, asociado a otras complicaciones. Claramente este mecanismo no explica los hallazgos encontrados en este enfermo, especialmente la regresión rápida de la función renal, la ausencia de oliguria y la presencia de un índice de resistencia intrarrenal normal, lo que argumenta contra la presencia de vasoconstricción intrarrenal intensa.

Por otra parte, ocasionalmente se ha documentado una nefritis intersticial aguda en la biopsia renal¹⁴, y su manifestación bioquímica ha sido la presencia de piuria aséptica con cilindros leucocitarios. Patogénicamente, se ha atribuido a un daño directo por el VHA, pero por la rareza de la entidad y la ausencia de un modelo experimental con compromiso intersticial, este hecho persiste siendo especulativo.

La necrosis tubular aguda es la lesión histológica predominante, observándose en aproximadamente dos tercios de los casos reportados de insuficiencia renal aguda por VHA no fulminante. El mecanismo que subyace a esta lesión es probablemente isquémico, a pesar de que los casos descritos en la literatura nunca han tenido hipotensión arterial documentada. La hepatitis aguda viral produce una estimulación potente y universal del sistema inmune, con liberación de múltiples mediadores inflamatorios, como factor de necrosis tumoral, factor activador de plaquetas e interleukinas 1 y 2, por lo que se puede comportar clínicamente como una endotoxemia, con injuria endotelial, formación de trombos intrarrenales, vasoconstricción renal y necrosis tubular^3,15,16, lo cual ha sido considerado por algunos autores como el mecanismo patogénico predominante en esta afección. Es probable que la depleción del volumen intracelular que acompaña a la hiperemesis propia de la hepatitis aguda viral, y las alteraciones hemodinámicas secundarias a la colestasia contribuyan a este daño isquémico.

Definir la lesión histológica o el mecanismo patogénico principal en el caso que motiva esta discusión, en la ausencia de biopsia renal, es sólo especulativo, pero probablemente representa una combinación de necrosis tubular aguda y compromiso glomerular. En nuestro caso se produjo un deterioro severo de la función renal al ingreso, con una creatinina plasmática de 4 mg/dl, hallazgo inhabitual en la insuficiencia renal aguda prerrenal, pero que se puede observar en la necrosis tubular aguda no oligúrica, lo que representa un menor grado de injuria tubular y conlleva una más rápida recuperación de la función renal, y por ende, un mejor pronóstico que la variante oligúrica. Además, existió hematuria microscópica y proteinuria de magnitud "no nefrótica", que se normalizaron al mes de evolución de la enfermedad, lo cual puede representar compromiso glomerular. El probable compromiso prerrenal que pudo existir, secundario a los vómitos y a la deshidratación, es muy poco probable al tener un sodio y cloro urinario en muestra aislada de 40meq/l, aunque lo óptimo hubiese sido calcular la fracción excretada de sodio (FENA), que posee una mayor sensibilidad para diagnosticar insuficiencia prerrenal v/s renal (FENA < 1 en causas prerrenales); sin embargo, esto no fue posible. Lamentablemente, estos hechos son solamente teóricos en ausencia de biopsia renal, la cual no fue realizada en este enfermo, por las alteraciones de coagulación presentes al ingreso, como también, por la rápida recuperación de la función renal, hecho que no justificó un procedimiento invasor.

En conclusión, la insuficiencia renal aguda puede producirse en el curso de una hepatitis aguda por virus A no fulminante, siendo incierto el mecanismo patogénico exacto de esta complicación, sobre todo cuando se han descartado las causas más comunes como sepsis, shock, fármacos o rabdomiolisis. La lesión histológica predominante es la necrosis tubular aguda, pero también se han descrito nefritis intersticial aguda y glomerulonefritis proliferativa mesangial. La recuperación de la función renal es la norma, a veces con la necesidad de emplear métodos dialíticos. La rareza de esta complicación y el hecho de que los casos descritos se han presentado con insuficiencia renal aguda severa, debe hacer plantear la posibilidad de subdiagnóstico de los casos leves con recuperación espontánea y rápida de la función renal, como es este primer caso comunicado en el país, ya que generalmente no se realiza una evaluación seriada de la función renal en los casos de hepatitis por virus A no fulminante.

RESUMEN

La insuficiencia renal aguda es una complicación excepcional de la hepatitis A no fulminante. Esta asociación ha sido comunicada en alrededor de 30 casos en la literatura, la mayoría proveniente de pacientes japoneses. El proceso exacto a través del cual el virus de la hepatitis A (VHA) produce daño renal es incierto, pero se han postulado varios mecanismos patogénicos, como glomerulonefritis por complejos inmunes, toxicidad por hiperbilirrubinemia, síndrome hepatorrenal, nefritis intersticial aguda y necrosis tubular aguda isquémica, siendo este último el más frecuentemente demostrado en los casos en que se ha realizado biopsia renal. Nosotros reportamos el primer caso en Chile de insuficiencia renal aguda no oligúrica, en un paciente hombre de 16 años, cursando una hepatitis no fulminante por el VHA, de muy buena evolución espontánea, sin requerir diálisis, y en el que no se realizó biopsia renal, por coagulación incompatible y rápida mejoría.

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Correspondencia a:
Danny Oksenberg R.
E-mail: sharimko@entelchile.net