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Journal of Chinese Integrative Medicine: Volume 4   January, 2006   Number 1

DOI: 10.3736/jcim20060102
Potential effects of the methods for warming yang and nourishing yin on long-term prognosis of chronic heart failure
1. Tian-Ming WEN (Department of Neurology, Chengdu First People' s Hospital, Chengdu,Sichuan Province 610016, China E-mail: wentianming0411@tom.com)
2. Shi-Da WU (Department of Cardiology, Chengdu First People' s Hospital, Chengdu,Sichuan Province 610016, China )
3. Jing WANG (Department of Cardiology, Chengdu First People' s Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610016, China )
ABSTRACT: Warming yang, which is one of the treatment principles of traditional Chinese Medicine, is very important in treating chronic heart failure, especially late-stage heart failure. It has been proved in many experiments and clinical trials that warming yang can improve the hemodynamic parameters. The treatment strategy for heart failure has changed from short-term correction of hemodynamic parameters to long-term rehabilitation approaches. We discussed the possibe negative-effects of warming yang on neuroendocrine responses and myocardial remodeling. The potential benificial effects of treatment for nourishing yin or nourishing yin combined with warming yang on heart failure were also explored.
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Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao/J Chin Integr Med, 2006, 4(1):7-9:  www.jcimjournal.com

Correspondence to: Tian-Ming WEN, Associate Professor. E-mail: wentianming0411@tom.com 
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-   Introduction
-   温阳法治疗慢性心力衰竭的困惑
-   滋阴药物治疗心力衰竭有利于心肌细胞的修复
-   温阳与滋阴治法的比较
-   温阳与滋阴对慢性心力衰竭长期预后可能的影响
-   References
   
      慢性心力衰竭存在神经内分泌的不协调。神经内分泌-细胞因子系统的激活可在短时期内维持循环及重要脏器的灌注，长期而慢性的激活则可促进心肌重构、加重心肌损伤、促使心功能恶化。心肌、心室重构是心力衰竭发生、发展的基本机制。目前，心力衰竭的治疗已从短期的血流动力学和（或）药理学措施转变为长期的修复性策略［1］ ，目的是为了改善衰竭心肌的生物学性质，从而改善心力衰竭的长期预后，减少心力衰竭的病死率和病残率。中医临床医师应在总结以往工作的基础上更新观念，对心力衰竭的防治不应只满足于改善短期症状，而更须关注心力衰竭的长期预后，以降低心力衰竭的病死率和病残率为主要目标。
  
   
1 温阳法治疗慢性心力衰竭的困惑
      中医学认为，心属火，为阳中之阳，而心力衰竭（特别是中、重度心力衰竭）是心之阳气亏虚不能推动血脉运行、进而造成血瘀水停的病证，故治法多集中于温补阳气、化饮逐水、活血化瘀。一般来说，阳虚患者多伴有体内儿茶酚胺水平的下降。中、重度心力衰竭患者体内儿茶酚胺水平呈增高趋势［2］ ，但这些患者在临床上亦多表现为阳虚证。由此推测，慢性心力衰竭的阳虚证与其他疾病的阳虚证有所不同。关于温阳法，《内经》中有“少火生气，壮火食气”的说法，壮火虽指邪热，但过度使用温药也可食气、耗气。现代药理研究证实，附子的主要强心成分去甲乌头碱可通过兴奋β受体途径而增强心肌的收缩能力，在强心的同时可升高血压、加快心率，这显然与现代医学在治疗心力衰竭时强调的关键——抑制神经内分泌的毒性作用背道而驰。温阳益气药有正性肌力作用，而这种正性肌力作用是cAMP依赖性的，其中附子等温阳药有拟交感作用，人参、黄芪有磷酸二酯酶抑制作用［3］ 。这两种作用均能增加心肌细胞内cAMP的含量，从而起到强心的作用。根据国内有关这方面中医辨证客观化的研究结果，我们认为cAMP的增加是中医“温阳益气”的重要作用机制之一。然而，大多数的循证医学研究表明，cAMP依赖性正性肌力药物用于收缩功能不全性心力衰竭，会增加心力衰竭的死亡危险。“慢性收缩性心力衰竭治疗建议” ［4］ 根据以上证据，反对将cAMP依赖性正性肌力药物长期应用于慢性收缩功能不全性心力衰竭。有文献报道，热证患者尿中儿茶酚胺含量增多［5］ 。动物试验亦发现，给予热药（附子、干姜等）后，尿中儿茶酚胺和脑中去甲肾上腺素含量均明显升高［6］ 。由于体内儿茶酚胺水平与心力衰竭的程度和预后密切相关，因此我们必须考虑温阳药的长期应用是否会影响心力衰竭患者的预后（包括降低存活率等） ［7］ 。此外，中医阴阳实验研究表明，两肾一夹型高血压大鼠，其心肌肥厚伴有明显羟脯氨酸含量的增加，附子会加剧这种改变，而六味地黄丸则能减轻之［8］ 。由此我们想到，温阳药是否会加重心力衰竭的心肌重构？养阴药以及与补益相对立的治法和药物（如大黄）是否会阻止心肌重构的发展，并降低死亡率？我们的研究证实，单纯温补的温阳健心灵，在改善心功能方面的作用要明显大于水火并治的金匮肾气丸；但在降低心肌酶活性方面（如阿霉素造成的心肌损伤），温阳健心灵的作用随剂量增大而减弱；对阿霉素所致的心肌损伤，小剂量温阳健心灵和金匮肾气丸均有保护作用，而大剂量温阳健心灵则无此作用［9］ 。心肌的细胞结构和心肌酶活性至少可以部分反映“阴”的本质，而大剂量温阳之品有伤阴之弊，因此对反映“阴”本质的心肌细胞结构和酶来说缺乏保护作用。
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2  滋阴药物治疗心力衰竭有利于心肌细胞的修复
      滋阴药物治疗心力衰竭古来有之。麦冬本为养阴要药，但古今医家常用以治疗水肿、小便不利等。《圣济总录》载麦门冬汤治脾劳时提到，时寒时热，唇口干焦，四肢浮肿，用麦冬配赤茯苓、川芎、郁李仁、甘草，则知麦冬之用在于益气育阴利水。《备急千金要方》载麦门冬饮（麦门冬、米）治水气肿、臌胀、小便不利，以麦冬为方名，药仅一味麦冬，则知麦冬确有利水之效。《辨证录》载麦冬茯苓汤，药仅两味，治小便不出，中满作胀，口中甚渴等。近12年来，在120篇中医治疗心力衰竭的文献中，麦冬使用率达22.5% ［10］ 。药理研究证实，麦冬能显著提高心肌收缩力和心脏泵血功能，与有正性肌力作用的温阳药物不同，麦冬具有β受体阻滞作用，对心肌有明显的保护作用，可使受损严重的心肌细胞较快地得到修复，提高抗缺氧能力 ［11］ 。
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3 温阳与滋阴治法的比较
       贺泽龙等［12］ 研究参附液和参麦液（均含有人参）对实验性心力衰竭大鼠血流动力学和心肌β受体的影响。结果表明，参麦液和参附液均有抑制心力衰竭大鼠心肌肥厚以及上调心肌细胞β受体的作用，参麦液的作用要优于参附液。清热药物知母亦具有抑制交感神经兴奋、降低心率、改善心室重构的作用［13］ 。因此我们认为，滋阴药物在改善慢性心力衰竭患者心脏结构功能内源性缺陷方面可能优于温阳法。
       一般来说，温阳药物能激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统，促进心肌重构［14］ 。从对单味中药的研究来看，温阳药物对交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统有促进作用；而养阴清热药物则有抑制作用。一些中药复方研究表明，某些含附子、肉桂的处方亦能降低血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素和肾上腺素的水平［15］ 。其原因可能是：（1）复方制剂中的养阴、活血药物不仅抵消了温阳药物的促进作用，且使整个复方呈现抑制效应（如心肌梗死后心力衰竭大鼠模型，益气活血复方对心室重构的影响取决于复方中活血药量的比例，当活血药量占全方50％以上时有明显的改善作用，25％时则无明显改善［16］ ）；（2）温阳药物能抑制心力衰竭患者交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活状态。这两种可能，以前一种的可能性更大。
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4  温阳与滋阴对慢性心力衰竭长期预后可能的影响
      目前还未见有关中药对慢性心力衰竭病死率和病残率的多中心临床试验报告。贺明珠［17］报道，大剂量益气强心药物（含附子）能使神经体液内分泌系统失调、心率加快、加重心律失常、提高病死率。但该试验设计比较粗糙，试验结果不能证明滋阴药或温阳药佐以滋阴药对慢性心力衰竭的心室重构及预后更为有利。
      慢性心力衰竭，尤其是中、重度心力衰竭，多属阳虚，而温阳为目前中医治疗心力衰竭的主要方法。所以，进一步评价温阳法对心力衰竭预后的影响是具有重要意义的课题。中医认为，阴阳相互对立又相互依存。功能活动属阳，营养物质属阴；阴阳互根，气血相依。心主血脉，心血的流通虽然有赖于心气的推动、心阳的温煦，但心阴（包括心血和心体本身）是心气之推动、心阳之温煦功能的物质基础，因此心脏阴血的滋润是治本的重要环节。心力衰竭虽以气阳不足为本，但由于阴阳互根，或原发疾病即有阴虚（常见于糖尿病、高血压病等），或利尿、食少而呈阴虚，故心力衰竭是体用俱损之病，心阴、心阳（心气）亏虚贯穿本病始终。张景岳曰：“善补阳者当于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”故治心力衰竭，虽以益气温阳为主，亦每辅之以滋阴之味。
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-   References
   
References
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1. Diagnosis and treatment rule of traditional Chinese medicine for syndrome factors of chronic congestive heart failure: a study based on Shannon entropy method. 2010, 8(11)

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