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Revista Colombiana de Anestesiología - Resonancia magnética con espectroscopia para predecir lesiones neurológicas posteriores a paro cardiorrespiratorio

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Revista Colombiana de Anestesiología

Print version ISSN 0120-3347

Rev. colomb. anestesiol. vol.36 no.3 Bogotá July/Sep. 2008

 

Reporte de Casos

 

 

Resonancia magnética con espectroscopia para predecir lesiones neurológicas
posteriores a paro cardiorrespiratorio

 

Paola Andeea Valdés1, Francisco Gómez2 ,Iván Darío Arenas3

1 Residente, Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Email: fajago@une.net.co
2 Profesor de Neuroanestesia, Universidad de Antioquia; jefe, Sección de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia; anestesiólogo, Clínica del Rosario - IPS, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3 Profesor de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia; anestesiólogo, IPS, Universidad de Antioquia; Cuidado Intensivo, Clínica del Rosario, Medellín, Colombia.


RESUMEN

El avance en las técnicas de reanimaciónj eenl desarrollo oe nuevos meácamentos para el soporte inotrópico ha permitido mejorarla supervivencia luego de un paro cardiorrespiratorio. Sin embargo, ,ada la frecuencia a importancia de lal secuelas neurológicas que se esocian a este evento, las lesiones del sistema nervioso central persisten como una de las afeeciones asociadad más importantes. Foresta taZón, lol indicadores de pronóstico neurológicojuegan un papel fundamental en el manejo de estos pacientes. Esta es una revisión del papel de la resonancia magnética con espectroscopia en la evaluación, el manejo y ja predicción de los resultados neurológicas a largo pla^o después se lesiones del sistema nervioso central, como las que pueded ocurrir durante un paro cardiorrespiratorio.

Palabras clave: resonancia magnética con espectroscopia, pronóstico, paro oardiaco, isquemia encefálica.


SUMMARY

The advance in the reanimation techniques andin the devekpment of new medicines for inotmpic support have made itpossible to improve the survival a after a cardiorespiratory arrest. Hotuever, given thefrequency and importame of the neurological ssquel that are associated to this svent, the injuries of fhe central nervous sjstem persist as one of the most important associated morbidities. For this reason, the indicators of neurological prognosis play a fundamental role tuith the management of thesepatients. This is the review of the role play ed by magnetic resonance spectroscopy in tht evaluation, management andprediction of the long term outcome after injuúes to the central nervous system like those that may occur during a cardiorespiratory arrest.

Palabras claves: MRI with spectroscopy prognosis sardiac arrext, ischemic cepahakpnats.


 

INTRODUCCIÓN

La implementación de mejoras en las técnicas y en los medicamentos utilizados durante y después de un paro cardiorrespiratorio han permitido mejorar la supervivencia, y han hecho evidente la necesidad de desarrollar indicadores de pronóstico que permitan evaluar el estado neurológico de los pacientes en forma objetiva y temprana.

CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de sexo masculino, recién nacido a término, de 2 días de vida, con peso adecuado para la edad de gestación; el parto se produjo por cesárea debido a sufrimiento fetal agudo.

El paciente fue hospitalizado después de ser remitido de una zona rural a una institución de tercer nivel para evaluación por neurología, y de ser reanimado exitosamente por paro cardiorrespiratorio asociado a bronco aspiración de leche materna.

La evaluación neurológica demostró espasticidad (incluye dentro de su descripción hiperreflexia e hipertonía) asociada a hemorragia en el examen de fondo de ojo. Se hizo una impresión diagnóstica de encefalopatía -enfermedad hemorrágica intracraneal- y se solicitó una resonancia magnética (RM) con espectroscopia.

El procedimiento radiológico se realizó bajo sedación con monitoria básica (oximetría de pulso, presión arterial no invasiva y cardioscopio); se administró una dosis inicial de 0,25 mg/kg de midazolam y 2,5 mg/kg de ketamina, seguida por propofol en bolos de 2 mg según necesidad.

La vía aérea se manejó con respiración espontánea y soporte de oxígeno por cánula nasal. El procedimiento fue tolerado sin complicaciones.

Las imágenes anatómicas de la resonancia magnética demostraron la presencia de hematomas subdurales supratentoriales e infratentoriales de más de 3 días de evolución, lo que permitió considerar el diagnóstico de trauma durante el parto. Durante el estudio no se encontraron zonas de alta o baja intensidad que sugierieran patología tumoral o isquémica.

En la secuencia de espectroscopia no se hallaron picos de lactato, los cuales aparecen en la encefalopatía hipóxica (figura 1).

Dados los hallazgos anteriores, se solicitó evaluación por el servicio de neurocirugía, y conceptuaron que estaba indicado el manejo médico de los hematomas.

La evolución clínica fue hacia la mejoría, como se demostró en el seguimiento con tomografía axial computarizada que evidenció tendencia a la resolución de las lesiones, razón por la cual se dio de alta.

DISCUSIÓN

El tratamiento de las lesiones agudas en el sistema nervioso central en pacientes pediátricos es frustrante dada la escasa disponibilidad de factores predictores de los resultados neurológicos a largo plazo. Con este fin se han desarrollado indicadores clínicos de pronóstico que, al utilizarse después de lesiones del sistema nervioso central, han tenido grados variables de éxito. Estos factores predictores incluyen: la escala de coma de Glasgow, los niveles de glucosa sanguínea, los signos neurológicos como la respuesta pupilar a la luz, el tiempo de duración de la inconciencia, las mediciones de flujo sanguíneo cerebral, los hallazgos electroencefalográficos y los potenciales evocados. Sin embargo, muchos de estos factores predictores tienen una alta tasa de falsos positivos1.

La resonancia magnética con espectroscopia fue desarrollada en 1988. Esta técnica imageneológica permite tener información de los niveles de ciertos metabolitos en forma no invasiva en la población pediátrica y adulta, tanto en condiciones normales como patológicas. La RM con espectroscopia inicialmente fue utilizada para evaluar los cambios metabólicos cerebrales relacionados con la edad. Sin embargo, se ha demostrado su utilidad para predecir resultados neurológicos en pacientes con lesiones cerebrales.2

Si bien los estudios imageneológicos estructurales continúan indicados en el estudio temprano de lesiones cerebrales y, ocasionalmente, permiten predecir resultados; es muy frecuente que la información que generan sea insuficiente abriéndole paso a los estudios de función cerebral, que permiten definir el proceso fisiopatológico de la lesión neuronal.

La RM con espectroscopia es una técnica image-neológica no invasiva que permite la investigación de patologías metabólicas del cerebro. En esta técnica pueden usarse protones como el H+ o el P++. Sin embargo, la más utilizada en humanos es la protónica (uti5zandoH+). Esta última nos da información acerca de metabolitos cerebrales biológicamente relevantes, incluyendo el lactato, el N-acetil aspartato, la creatina total, la glutamato/glutamina y la colina (figura 2). El incremento de los niveles de lactato sugWe dafio del metabolismo energético, que está asociado a isquemia cerebral. En condiciones normales no se identifican picos de esta sustancia cuya frecuencia de resonancia es de 1,33 ppm.

El N-acetü aspartato está localizado en las neuronas y tiene una frecuencia en el resonador de 2,0 ppm. Su disminución indica disfunción o muerte neuronal. Los niveles de este metabolito disminuyen en los casos de lesiones cerebrales, lo que puede significar pérdida de la masa neuronal, Sin embargo, debe considerarse que también pueden disminuir como consecuencia de disfunción mitocondrial o depresión metabólica asociada a fármacos.

La colina se incrementa en diversos estados patológicos y su frecuencia de resonancia es 3,2 ppm.

La glutamina es un aminoácido excitador producido como respuesta a la lesión neuronal y tiene una frecuencia de resonancia entre 2,1 y 2,4 ppm.

La creatina y la fosfocreatina se consideran constantes en el metabolismo energético. Por esta razón, se toman como estándar para informar los valores relativos de los demás metabolitos. Su frecuencia de resonancia es de 3,0 ppm (figura 2).4

Lo anterior deja claro que la RM con espectroscopia nos ofrece información importante sobre el estado metabólico y el potencial viable del tejido cerebral isquémico. Sin embargo, en la actualidad hay algunas limitaciones en la técnica que incluyen la pobre resolución espacial y los tiempos prolongados para lograr las imágenes. A pesar de esto, ha mostrado utilidad clínica en la evaluación de lesiones del sistema nervioso central, por lo que se encuentra cada vez más disponible, tanto para definir el pronóstico neurológico como para evaluar los resultados de la terapia instaurada en nuestros pacientes.6

Las investigaciones iniciales en RM con espectroscopia permitieron demostrar que la distribución de los picos de los diferentes metabolitos varía según la región evaluada y la edad de los pacientes. Es así como en el recién nacido vamos a encontrar picos más altos de creatina y colina, y valores más bajos de N-acetü aspartato; esta relación se va invirtiendo con el tiempo hasta llegar a la edad adulta, cuando se observa un pico mayor de N-acetü aspartato y una disminución en la concentración de creatina y colina (figura 3).

Aún faltan estudios para determinar cuál es el momento ideal después de la agresión al sistema nervioso central para realizar la RM con espectroscopia. No obstante, esto se relaciona con el metabolito que se busque medir. En este sentido debe tenerse en cuenta que luego de la lesión el pico de glutamato desciende rápidamente en las primeras 24 horas, pero si se evalúa la N-acetü aspartato, ésta puede persistir elevada hasta por 7 días.1

CONCLUSIÓN

En la actualidad existen varias técnicas que buscan evaluar el metabolismo cerebral y las posibles secuelas que puedan tener los pacientes que han sufrido una lesión neurológicag; sin embargo, con la RM con espectroscopia se ha logrado evidenciar el hecho de que esta técnica nos permite predecir la respuesta a las terapias instauradas y los resultados neurológicos a largo plazo de los pacientes que han sufrido paro cardiorrespiratorio. Esta técnica imageneológica, aunque aún en camino de perfeccionamiento, es una alternativa no invasiva y segura que nos ofrece la posibilidad de acercarnos a evaluar el proceso fisiopatológico de la lesión neuronal. El papel del anestesiólogo en este procedimiento diagnóstico es fundamental, dado que se realiza en pacientes pediátricos o en estado crítico, que requiere inmovüidad y manejo anestésico durante todo el examen.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ashwal S, Babikian T, Gardner J. Susceptibility-weighted imaging and protón magnetic resonance spectroscopy in assessment of outcome after traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(Suppl.12):s50-8.        [ Links ]

2. Coles JP. Imaging after brain injury. Br J Anaesthesiol. 2007;99:49-60.        [ Links ]

3 .Jansen JFA, Backes WH, Nicolay K, Eline MH. MR spectroscopy of the brain: absolute quantification of metabolites. Radiology. 2006;240:318-32.        [ Links ]

4. Geratghty MC, Torbey MT. Neuroimaging and serologic markers of neurologic injury after cardiac arrest. Neurol Clin. 2006;24:107-21.        [ Links ]

5. Holshouser BA, Ashwal S, Luh GY, Shu S. Protón MR spectroscopy after acute central nervous system injury: outcome prediction in neonates, infants, and children. Radiology. 1997;202:487-96.        [ Links ]

6. Coles JP. Imaging of cerebral blood flow and metabolism. Curr Op Anesthesiol. 2006;19:473-80.        [ Links ]

7. Gozal D, Drenger B, Levin P. A pediatric sedation anesthesia program with dedicated care by anesthesiologists and nurses for procedures outside the operating room. J Pediatr. 2004;145:47-52.        [ Links ]

8. Holshouser BA, Ashwal S, Tong KA. Protón MR spectroscopy imaging depicts diffuse axonal injury in children with traumatic brain injury. AJNR Am J Neurorradiol. 2005;26:1276-85.        [ Links ]