CIENCIA y ENFERMERÍA XV (2): 41-54 ,2009  

 

INVESTIGACIONES

 

 

INTERVENÇÕES UTILIZADAS NA PROMOÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE COPING NA DEPRESSÃO EM MULHERES COM CÂNCER¹

APPLIED INTERVENTIONS TO PROMOTE COPING STRATEGIES FOR DEPRESSION AMONG WOMEN WITH CANCER

INTERVENCIONES UTILIZADAS PARA PROMOVER ESTRATEGIAS DE COPING PARA LA DEPRESIÓN ENTRE MUJERES CON CÁNCER  

 

LUCIMARA MORELI*
JEANNE MARIE R. STACCIARINI**
ARIANE DE FREITAS CARDOSO***
EMILIA CAMPOS DE CARVALHO****

* Graduanda - EERP-USP- Brasil. Email: lucimara.moreli@usp.br; arianecardosorp@yahoo.com.br
** Enfermeira, Professor Assistente - Department of Health Care Environments & Systems -University Florida-USA. E-mail: jeannems@ufl.edu
*** Graduanda - EERP-USP- Brasil. Email: arianecardosorp@yahoo.com.br
**** Enfermeira, Professor Titular - EERP-USP - Brasil. E-mail: ecdcava@usp.br

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RESUMO

A depressão tem sido observada em portadores de doenças crônico-degenerativas, incluindo câncer. A utilização de diferentes estratégias de coping nessas condições patológicas pode ser extremamente importante, em face da presença de fatores estressores e sentimentos indesejáveis. Buscou-se identificar, por meio de revisão sistemática, os tipos de estudo para promover estratégia de coping e as intervenções utilizadas para promover tais estratégias em situação de depressão, em mulheres com câncer. Foram consultadas três bases de dados eletrônicas, utilizando as palavras chave depression, coping e cancer para busca de publicações em Inglês, Português e Espanhol. A busca foi limitada ao gênero feminino e aos tipos de estudo: clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial e review. Foram encontrados 376 artigos, excluídos os que não possuíam texto na íntegra disponível e as repetições em diferentes bases de dados; foram eleitos 22 artigos oriundos de diferentes países (63% da America do Norte), e publicados em periódicos de diferentes áreas de conhecimento; são de modelo experimental (63%); recentes (1996 a 2006); foram adotadas estratégias individuais (59,9%) e grupais; o suporte emocional e a terapia cognitiva foram as mais empregadas. As intervenções que promovam estratégias de coping identificadas podem ser eficazes, com diminuição significante de depressão e aumento de coping e qualidade de vida; recomenda-se que o enfermeiro as empregue para redução de depressão ao longo do processo terapêutico do câncer.

Palavras chave: Enfermagem, cuidados de enfermagem, depressão, adaptação psicológica, câncer.

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ABSTRACT

Depression has been observed in patients with chronic-degenerative diseases, including cancer. Using different coping strategies can be extremely important under these pathological conditions, considering the presence of stress and unwanted feelings. The purpose of this systematic review was to identify types of studies aimed at promoting coping strategies for depression among women with cancer and interventions used to promote these strategies. Three different electronic databases were reviewed, using the key words depression, coping and cancer to seek publications in English, Portuguese and Spanish, which resulted in 376 articles. The search was limited to female gender and the study types: clinical trial, meta-analysis, randomized control trial and review. After excluding studies whose full text was not available and repetitions in different databases, 22 articles were selected, originated in different countries (63% from North America) and published in journals from different knowledge areas; experimental (63%), recent (1996 till 2006); adopting individual (59.9%) or group strategies, among which emotional support and cognitive therapy were the most frequent. The identified interventions that promote coping strategies can be effective, significantly decrease depression and increase coping and quality of life. It is recommended that nurses use these strategies to reduce depression during the cancer treatment process.

Key words: Nursing; nursing care; depression; adaptation psychological; cancer.

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RESUMEN

La depresión ha sido observada en portadores de enfermedades cronico-degenerativas, incluyendo el cáncer. El uso de diferentes estrategias de coping para lidiar con estas condiciones patológicas puede ser extremadamente importante, en vista de la presencia de factores de estrés y sentimientos indeseables. Se buscó identificar, por medio de una revisión sistemática, los tipos de estudio para promover estrategias de coping y las intervenciones usadas para promover tales estrategias en situaciones de depresión en mujeres con cáncer. Fueron consultadas 3 bases de datos electrónicas, utilizando las palabras clave depression, coping y cáncer para buscar publicaciones en inglés, portugués y español. La búsqueda fue limitada al género femenino y a los tipos de estudio: clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial y review. Fueron encontrados 376 artículos. Excluidos aquéllos sin texto completo disponible y las repeticiones en diferentes bases de datos, fueron elegidos 22 artículos originarios de diferentes países (63% de América del Norte) y publicados en periódicos de diferentes áreas de conocimiento; son del tipo experimental (63%); recientes (1996 a 2006); fueron adoptadas estrategias individuales (59,9%) y grupales; el apoyo emocional y la terapia cognitiva fueron las más empleadas. Las intervenciones que promueven estrategias de coping identificadas pueden ser eficaces, con disminución significativa de la depresión y aumento del coping y calidad de vida. Se recomienda que el enfermero las emplee para reducir la depresión a lo largo del proceso terapéutico del cáncer.

Palabras clave: Enfermería, cuidados de enfermería, depresión, adaptación psicológica, cáncer.

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INTRODUÇÃO

Câncer em mulheres tem alta taxa de ocorrência, sobretudo os de mama e útero. Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama permanece como o segundo mais freqüente no mundo e o primeiro entre mulheres sendo o número de casos novos esperados para o Brasil em 2008 de 49.400, com risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. Já para o câncer do colo do útero, o número estimado de casos novos era de 18.680, com risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres (1).

Esta patologia produz uma experiência emocionalmente chocante acompanhada por múltiplos estressores, desafios e rompimentos (2); ainda gera angústia contínua, preocupações com ameaça de morte, futuro de incertezas, efeitos colaterais do tratamento, sexualidade, infertilidade, imagem corporal e relacionamentos (3), altos níveis de alteração de humor, ansiedade e depressão (4).

A forma de enfrentar tal situação dependerá, entre outros aspectos, dos recursos que cada pessoa dispõe, bem como do uso de diferentes estratégias adequadas, inerentes ou aprendidas, frente à situação. Fatores demográficos e características pessoais apresentam relação direta com ansiedade e depressão nas fases de diagnóstico e de terapia adjuvante (5). E a aderência e continuidade do tratamento, assim como a obtenção de melhores resultados clínicos, dependem da satisfação do cliente que, por conseguinte, está relacionada ao ajustamento psicossocial e coping frente à doença (6, 7).

Coping é definido como idéias realistas e ações que solucionam problemas e assim reduzem o stress. Pode ser distinguido entre recursos de coping e estratégias de coping. Os recursos de coping incluem recurso social e material, saúde e energia, opiniões positivas, habilidade de solucionar problemas, e habilidades sociais, podendo agir como barreira contra efeitos negativos de situações estressantes da vida(8). As estratégias de coping dependem dos recursos de coping e podem ser entendidas como “as coisas que as pessoas fazem em relações aos estressores específicos ocorridos em um contexto específico” (9). Favorecer o uso de estratégias de coping pelos pacientes, tem sido uma das atribuições da equipe de saúde (10), uma vez que terapeutas treinados em facilitar estratégias de coping podem reduzir os níveis de estresse em pacientes com câncer (3).

No Brasil, tal atribuição está amparada pela Portaria COFEn nº 197, de 19/03/1997(11), para aqueles profissionais com formação nessa área, uma vez que coping tem sido considerado como uma Terapia Complementar ou Alternativa (12).

Propomos apresentar uma revisão da literatura sobre intervenções utilizadas para promover coping em situação de depressão, em mulheres com câncer. Para tanto estabelecemos os seguintes objetivos específicos: 1) identificar os tipos de estudos realizados para promover estratégias de coping em mulher com câncer em situação de depressão; 2) identificar as intervenções utilizadas para promover estratégias de coping em mulheres com câncer em situação de depressão.

MÉTODO

Neste estudo foi realizada uma revisão sistemática da literatura, que tem como finalidade reunir e sintetizar o conhecimento produzido sobre um tema (13).

A busca foi feita eletronicamente incluindo artigos publicados no período de 1996–2007 nas seguintes bases de dados: Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (MEDLINE), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e PUBMED, utilizando como palavras chave depression, coping e cancer. A busca foi limitada a publicações em Inglês, Português e Espanhol, gênero feminino e tipo de publicação: clinical trial, meta-analysis, randomized controlled trial e review. Foram encontrados 376 artigos, e destes excluídos os que não possuíam texto na íntegra disponível e as repetições em diferentes bases de dados. Os resumos dos 102 artigos elegíveis foram lidos, sendo pré-selecionados 65 artigos (Cinahl n= 8, Pubmed n= 21 e Medline n= 36) que foram lidos na íntegra. Destes, 22 (Cinahl n = 3, Pubmed n=16 e Medline n=3) abordavam o coping como estratégia para reduzir depressão em mulheres com câncer e tiveram um instrumento de análise preenchido, no qual se identificava o artigo (autor, periódico, volume, fascículo, ano), bem como o objetivo, desenho metodológico, amostra, procedimentos da intervenção de coping empregada e resultados. Os dados foram coletados e analisados separadamente, por dois dos autores, não se observando divergências; estão apresentados de forma descritiva, considerando-se os modelos metodológicos dos estudos e ainda as intervenções implementadas: grupal ou individual.

RESULTADOS

Caracterização dos artigos que compõem esta revisão

Os artigos examinados (2-3,14-33) estavam direcionados à clientela de portadores de câncer de mama (n=21) e câncer ginecológico (n=01). A faixa etária das participantes das pesquisas analisadas contemplou amostras com idade média variando de 40 a 70 anos, sendo predominante de 51 a 55 anos (40,9%); em dois estudos não foi possível identificar a idade das participantes (Tabelas 1 e 2).

Os artigos selecionados são publicações recentes (1996 a 2006), sendo o período de 2004/2005 o mais expressivo (22,72%). São 14 artigos originários da América do Norte (63,63%), predominantemente dos EUA; cinco artigos originários da Europa (22,72%); além de dois da Austrália (9,09%) e um da Ásia (4,54%).

Os veículos de divulgação são variados (n = 15), sendo que quatro periódicos divulgaram mais de um artigo sobre esse tema, sendo cinco deles no Psycho-Oncology (22,72%); dois nos Journal of Psychosomatic Research (9,09%), Oncology Nursing Forum (9,09%) e Cancer (9,09%).

Em sua maioria, são estudos metodológicos consistentes, ou seja, 14 experimentos clássicos (63,63%); mas, também foram identificados sete estudos exploratórios (31,81%) e um descritivo (4,54%), modelos metodológicos freqüentes em publicações da área de Enfermagem.

Intervenções citadas pelos autores

Os estudos descrevem intervenções que foram implementadas de forma individual (n=13; 59,09%) ou em grupo (n= 9; 40,9%); essas foram empregadas tanto presencialmente quanto à distância, associadas ou não a outras estratégias. Foram identificados diversos procedimentos metodológicos e formas de medidas das variáveis de interesse ou de desfecho; tais aspectos resultaram, portanto, em achados de diferentes níveis de evidências.

As intervenções individuais empregadas foram: arte terapia, ioga, sessões de educação e nutrição, meditação, massagem, espiritualidade (convicções e envolvimento espiritual e coping espiritual), apoio familiar, auto-ajuda, terapia por telefone, ventilação emocional, advogar pelo paciente e terapia comportamental/ cognitiva (Tabela 1).

Já os artigos que retratam intervenções direcionadas a grupos de pacientes empregaram o grupo de apoio cognitivo-existencial, apoio psicossocial, programa de capacitação de corpo-mente-espírito, grupo de apoio eletrônico, medicina complementar e alternativa, efeitos de participação em grupos de apoio, expressão de emoções negativas através da Internet (Tabela 2).

Intervenções individuais: evidências

Dentre os estudos que programaram intervenções individuais (59,09%), 10 deles (45,45%) apresentaram evidências mais sólidas segundo o desenho metodológico adotado, ou seja, experimentos clássicos. De modo geral, nessas pesquisas experimentais, foram estudados 842 sujeitos, embora algumas utilizassem pequenas amostras (Tabela 1).

Dentre eles, sete apresentaram resultados estatisticamente significantes para a redução dos níveis de depressão, quando comparados com um grupo controle. Contudo, apesar de resultados favoráveis, um estudo com a intervenção de terapia exclusivamente por telefone (2) não apresentou redução significante da depressão; já o estudo que adotou a intervenção de advogar em favor do paciente (31) apresentou medidas similares comparadas ao grupo controle.

Os dados dos estudos experimentais clássicos (Tabela 1) evidenciaram que as intervenções adotadas possibilitaram a melhora na qualidade de vida no uso de coping emocional (33), no humor (16), o maior entendimento das opções de tratamento (31), a redução de estresse (16, 27), aumento de respostas imunes (marcadores celulares) e o alcance do estado meditativo(22), a redução imediata da irritabilidade e o aumento da serotonina, dopamina e de linfócitos (21), diminuição dos sintomas depressivos e melhora dos níveis de funcionamento físico e mental (18).

Cabe ainda citar que a severidade dos sintomas depressivos apresentou relação com o número de efeitos colaterais (exceto dor e náuseas), bem como fadiga, concentração e ansiedade (26). Os sujeitos com níveis mais altos de depressão e ansiedade apresentaram índices mais altos de benefícios, que foram tanto durante a quimioterapia eletiva como no período de reabilitação (17).

Ainda, considerando os demais modelos de pesquisa, foram identificados três estudos (13,63%) com desenhos exploratórios (Tabela 1), que abordaram a espiritualidade, o apoio familiar e a ventilação emocional. Estes artigos utilizaram amostras variando de 80 a 222 participantes, totalizando 402 participantes estudados. Os dados obtidos sugerem que o uso destas intervenções pode ser eficaz na redução da depressão em mulheres com câncer. Destaca-se ainda, associação entre depressão e baixos níveis de espiritualidade (19). Já os pacientes que contaram com o apoio de parceiros, familiares ou filhos (20) ou fizeram uso de ventilação de problemas emocionais (30).

Intervenções grupais: evidências

Dentre as intervenções em grupos, foram identificados estudos utilizando experimento clássico, descritivo e método exploratório. Os estudos apresentaram ampla variação no tamanho das amostras (Tabela 2).

As evidências mais sólidas constam nos estudos experimentais, randomizados e controlados que empregaram grupos de apoio focados na psicoterapia cognitivo existencial, medicina complementar e alternativa comparada a psicoterapia padrão, psicoterapia e apoio psicossocial com aproximação cognitivo comportamental. Foram estudados 619 pacientes empregando-se tais intervenções.

Os resultados apresentados mostraram que estas terapias são eficazes na redução da depressão em mulheres com câncer comparadas ao grupo controle; possibilitaram menor nível de angustia, maior nível de espiritualidade, menor uso de medicamentos psiquiátricos(24); maior conhecimento e crescimento pessoal (3), menor ansiedade (3, 24, 28) , ou menos sintomas psiquiátricos e melhor qualidade de vida (25), e maior espírito lutador (28).

Os estudos exploratórios e o descritivo implementaram intervenções grupais com diferentes abordagens: grupo de capacitação de mente-corpo-espírito, grupo de apoio com uso de tecnologia eletrônica, psicoterapia expressivo encorajador e grupo de apoio padrão (2, 14, 23, 29, 32). Tais estudos compreenderam 265 pacientes.

As intervenções levaram à diminuição significante dos níveis de depressão dos participantes. Apontaram ainda a redução de reações à dor (14), da angustia (29) e da tensão e agressão (32); por outro lado, o aumento da espiritualidade (14), da autoavaliação para a saúde, bem estar espiritual e qualidade de vida (2) e reconhecimento e enfrentamento da situação (32). Um estudo foi realizado através da Internet (14), e a terapia implementada mostrou-se efetiva na redução da depressão e melhora na qualidade de vida; destacam-se a tendência de associação positiva entre baixo grau de ansiedade com raiva e tristeza e, ainda, associação entre alto grau de depressão com medo, ansiedade e menor qualidade de vida.

Intervenção grupal versus intervenção individual

Vários estudos demonstraram efeitos positivos de terapias grupais como intervenções para variáveis psicológicas como humor, dor, ansiedade e ajustamento (28-29), sendo esses resultados menos otimistas nas terapias individuais.

A terapia de grupo tem três vantagens: diminui o isolamento social; oferece suporte mútuo aumentando o sentimento de ser útil ao outro; tem uma boa relação custo - beneficio(20); é considerada melhor que as individuais e mais efetiva (28). As intervenções de grupo também parecem adequadas para ampliar recursos não cognitivos como percepção e movimentos corporais, exploração espiritual e trabalhos artísticos (24). Os resultados positivos dos grupos de apoio semi-estruturados são maiores que os não diretivos (32).

Suporte social é ensinado para conter os impactos adversos físicos e psicológicos da doença e promover adaptação; as pesquisas mostram que tal estratégia influencia o estado de saúde de pessoas com câncer (32). Nesse sentido, vários tipos de intervenções podem ser efetivas para promover coping em mulheres portadoras de depressão e câncer. É importante que o enfermeiro conheça essas intervenções e as empregue como terapia complementar ou alternativa ao tratamento convencional, visando a ampliar os mecanismos de coping de mulheres portadoras de câncer.

Contudo, nem todos os pacientes se sentem confortáveis em intervenções grupais(32); sugere-se, nesses casos, que os serviços ofereçam alternativas individuais ou grupais com presença de familiares do paciente, com o objetivo de promover o atendimento das necessidades particulares de cada indivíduo. Quando a utilização da internet é proposta para intervenções de apoio individual ou grupal, deve-se considerar os recursos necessários do usuário e do equipamento, como variáveis importantes (23).

Ainda são necessários estudos com modelos prospectivos empregando grupos de apoio, com sujeitos portadores de câncer e com outras doenças sérias, e elaborados com medidas precisas de variáveis ainda pouco estudadas como o envolvimento no grupo, características pessoais, entre outras (32).

Duração da intervenção

Um dos aspectos apontados diz respeito à duração das intervenções, periodicidade e duração do tratamento global. As sessões variaram de 30 min a três horas, sendo as terapias grupais geralmente as mais longas; ainda foram referidas desde sessão semanal até uma sessão a cada dois meses. Quanto ao período global de tratamento, as terapias foram empregadas durante quatro semanas, no inicio do tratamento, a até nove meses para as intervenções individuais e de seis a vinte semanas para as intervenções grupais. Cabe ainda destacar que alguns estudos não mencionam intervenções.

A participação do enfermeiro nas intervenções estudadas

Em nove estudos (40,9%) houve a participação ativa de enfermeiros nas intervenções empregadas (2-3, 17, 18, 24, 26, 29, 31-32). A influência da categoria profissional do terapeuta foi comentada em um estudo (17) ao comparar o desempenho dos sujeitos quando o terapeuta era enfermeiro ou outro profissional; o autor menciona ser o grupo de pacientes conduzido por enfermeiro o que apresentou melhores escores.

Em outros quatro artigos, publicados por enfermeiros, não fica claro se estes profissionais atuaram nas terapias (15, 20, 22, 27). Em um deles (27), além de participar da publicação o profissional de enfermagem forneceu orientação sobre câncer de mama aos terapeutas.

A contribuição do emprego de enfermeiros em intervenções para redução de depressão e a portadoras de câncer os credenciam a desenvolver tais estratégias, bem como devem ser estimulados a realizá-las, naqueles serviços que ainda não contam com tal assistência.

DISCUSSÃO

Em relação aos tipos de estudos realizados, em sua maioria, trataram de pesquisas experimentais; estudos com esse desenho metodológico são considerados os mais apropriados para avaliação de eficácia de intervenções, propiciam a escolha da melhor evidência que fundamente a prática (34-35) assegurando que as diferenças nos resultados entre os grupos estudados são decorrentes da intervenção testada (36).

Considerando que o câncer em mulheres apresenta expressiva incidência mundial, que causa severas alterações clínicas e emocionais e que existe a necessidade de se intervir nesse processo para prevenir e tratar suas conseqüências, incluindo dentre elas a depressão relacionada ao câncer, o número de estudos identificados (n=22) parece incipiente mediante a importância da temática. Tal achado retrata o perfil de publicações internacionais, uma vez que, embora o câncer no Brasil seja uma realidade assim como em outros países, não localizamos estudos que descrevam o trabalho de enfermeiros com essa clientela, apesar de saber que na prática alguns enfermeiros têm trabalhado com mulheres com câncer.

Quanto às intervenções, a mais utilizada em mulheres com depressão foi a psicoterapia, empregada individualmente ou em grupos. Entretanto, as intervenções grupais estiveram mais presentes nos artigos; corroborando com os achados da literatura, as intervenções de grupo proporcionam resultados significativos melhorando o estado emocional (depressão e ansiedade), melhor coping e melhor qualidade de vida (37), reforçando resultados mais favoráveis quando empregadas (38).

Entretanto, ao se propor a estratégia, grupal ou individual, o enfermeiro deve estar atento aos aspectos culturais dos pacientes e de seus familiares, que usualmente o acompanham neste processo; o êxito da aceitação e continuidade das terapias pode estar na dependência de experiências anteriores com atividades grupais ou individuais dos pacientes, como também na habilidade e domínio do profissional com tais recursos terapêuticos.

Há evidências de que os tipos de coping empregados durante a fase de diagnóstico, após 3 meses e aos 6 meses variam; em especial, a efetividade dos modos centrados na resolução do problema não apresenta alterações no processo evolutivo do tratamento, já os centrado na emoção, quando não empregados, aumentam o distress tanto na fase do diagnóstico como aos 6 meses de evolução da patologia(5). Portanto, é recomendável a introdução precoce dessas intervenções bem como empregá-las durante todo o período de terapia adjuvante, pois sintomas de depressão, dentre outros, podem reaparecer ao longo do processo evolutivo, por uso de coping mal adaptativos. No presente estudo são relatados emprego das estratégias desde as primeiras semanas ate a nove meses de tratamento. Contudo, o uso da estratégia grupal foi por um periodo mais longo.

A participação ativa do enfermeiro em nove publicações sugere que esse profissional pode ter uma participação significativa no trabalho com mulheres em situação de depressão relacionada ao câncer. Além disso, sabendo que o enfermeiro é possivelmente o profissional da saúde que está mais envolvido com o ensino de pacientes parece imprescindível que ele conheça e utilize intervenções (principalmente grupais) para apoiar as pacientes com câncer e ensinar como melhorar as estratégias de coping frente aos problemas psicossociais enfrentados. Atualmente, existe uma tendência mundial de utilizar enfermeiros especializados no cuidado de mulheres com câncer de mama; acredita-se que esse profissional possa trabalhar efetivamente dando suporte à cliente, colaborando com outros profissionais da saúde, coordenando o cuidado e proporcionando ensino para uma melhor qualidade de vida às sobreviventes (39).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O emprego das diferentes intervenções individual ou grupal para promover o coping no enfrentamento da depressão, em mulheres portadoras de câncer, tem se mostrado um campo de atuação de enfermeiros, com resultados positivos na qualidade de vida dessas pacientes. Retrata, contudo ainda vários vazios de conhecimentos, especialmente no Brasil, e um vasto campo de atuação tanto na assistência como na pesquisa. Dada sua relevância, a incidência de câncer em mulheres e as opções de contribuição durante esse processo da doença para minimizá-lo, esta área requer atenção especial dos profissionais de enfermagem.

NOTAS

¹ Trabalho desenvolvido junto ao Grupo de Pesquisa Enfermagem e Comunicação da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo (EERP-USP) / Centro Colaborador para Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem da OMS/OPS – Brasil. Pesquisa subsidiada pelo CNPQ.

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Fecha recepción: 23/09/08 Fecha aceptación: 24/06/09