ARTIGO DE REVISÃO
REVIEW ARTICLE

Recebido em 08/12/00
Aceito para publicação em 05/10/01

 

Etiopatogenia do câncer vulvar

Etiopathogenesis of vulvar cancer

 

Álvaro P. Pinto*

 

 

unitermos

resumo

Neoplasia maligna vulvar Etiopatogenia Papilomavírus humano Carcinogênese

Existem poucos trabalhos na literatura a respeito dos mecanismos moleculares envolvidos na patogênese do carcinoma vulvar. Estudos que servem como base para a compreensão destes mecanismos são discutidos de forma compreensiva neste artigo de revisão. As alterações genéticas, a associação com o papilomavírus humano (HPV) e outros possíveis fatores envolvidos na carcinogênese dos tumores vulvares são abordados.

 

abstract

key words

There are few publications in the literature about the molecular mechanisms involved in the pathogenesis of vulvar cancer. Previous and recent studies that pointed out the basic mechanisms of carcinogenesis at this site are discussed in a comprehensive way by this review article. Genetic disturbs, association with human papillomavirus (HPV) and other possible factors involved in vulvar carcinogenesis are discussed.

Vulvar malignant neoplasm Etiopathogenesis Human papillomavirus Carcinogenesis

 

 

Introdução

Entre as neoplasias malignas próprias do sexo feminino, o câncer de vulva apresenta-se como uma das mais raras, com incidência mundial de aproximadamente 1,8/100.000 mulheres, aumentando para até 20/100.000 após a idade de 75 anos. O tipo histológico mais freqüente, representando cerca de 90% dos tumores vulvares, é o carcinoma de células escamosas ou epidermóide (16, 33). A incidência do carcinoma escamoso vulvar (CEV) no Brasil é uma das mais altas do mundo (34).

 

Discussão

Estudos baseados em dados epidemiológicos, clínicos, histopatológicos e moleculares indicam a existência de duas categorias de CEV: uma relacionada ao papilomavírus humano (HPV) e a outra não (16).

A primeira categoria de carcinomas escamosos vulvares relaciona-se a doença sexualmente transmissível, oncogênica, causada pelo HPV. Devido ao agente etiológico viral comum, esta classe de tumores vulvares está freqüentemente associada a carcinomas escamosos genitais de outros sítios, principalmente o cervical. Estes tumores são prevalentes em mulheres com idade inferior a 65 anos. Há evidências de que dois tipos histológicos distintos de carcinomas escamosos, denominados verrucóides e basalóides, enquadram-se preferencialmente neste grupo de carcinomas vulvares (42) (Figura 1).

 

 

A segunda categoria de carcinomas escamosos vulvares, por sua vez, é de etiologia desconhecida, não estando relacionada com o HPV. Esta classe de tumores prevalece em mulheres com mais de 65 anos, sendo três a quatro vezes mais freqüente que a primeira (32). O aspecto histológico observado é geralmente o de carcinoma escamoso clássico, queratinizante (Figura 1). Alguns relatos demonstram, ainda, associação destes tumores com doenças inflamatórias idiopáticas vulvares, que incluem a hiperplasia epitelial e o líquen escleroso (49).

Existem poucas publicações a respeito dos mecanismos moleculares envolvidos na patogênese destes dois grupos relacionados acima. São revistos, a seguir, os principais trabalhos que servem como base para a compreensão dos mecanismos patogênicos relacionados ao carcinoma escamoso vulvar. Estes incluem a inter-relação com o papilomavírus humano (58), principal agente carcinogênico na cérvice (56, 59), e com outros fatores envolvidos na carcinogênese dos tumores vulvares.

Fatores de risco e vias patogenéticas para o carcinoma escamoso vulvar

O risco de desenvolvimento do câncer vulvar relaciona-se a aspectos comportamentais, reprodutivos, hormonais e genéticos. Fatores que aumentam este risco incluem outros carcinomas genitais, doenças inflamatórias crônicas vulvares, fumo, história de verrugas genitais e carcinomas vulvares incipientes, atualmente denominados neoplasias intra-epiteliais vulvares (15, 24, 28, 53, 64, 85). Dados obtidos durante os últimos 20 anos corroboram o conceito de que o carcinoma escamoso da vulva, ao contrário do cervical, origina-se a partir de ao menos duas vias patogenéticas (16). Uma consiste na infecção pelo papilomavírus humano, originando uma lesão precursora do carcinoma escamoso vulvar, a neoplasia intra-epitelial vulvar (NIV), a qual, em uma proporção de mulheres, progride para carcinoma invasivo. Outros fatores de risco associados com o processo carcinogênico neste grupo incluem fatores imunológicos, idade e consumo de cigarros. Sobre o tabagismo, faz-se importante um comentário. Nitrosaminas específicas do tabaco foram identificadas no muco do trato genital feminino há mais de uma década (27). Na década passada, o consumo de cigarros foi apontado por estudos epidemiológicos como de risco para o câncer anogenital (22, 17) e um co-fator do HPV em tumores vulvares associados a este vírus (47). Apesar de estas associações serem possivelmente verdadeiras, recentes estudos questionam o papel de uma enzima ativadora destas nitrosaminas – a CYP2D6 – em pacientes portadoras de câncer de pulmão (65) e vulva (12), contrariando resultados de publicações prévias (9). O outro caminho é menos conhecido, mas provavelmente requer o desenvolvimento de alterações em genes do hospedeiro, as quais acumulam-se no epitélio escamoso vulvar. Entre os participantes deste cenário estão as doenças inflamatórias vulvares, como o líquen escleroso ou a hiperplasia epitelial, o processo de envelhecimento e o desenvolvimento de atipia citológica. Considerando-se dados morfológicos e clínicos, aproximadamente 30% de carcinomas vulvares estão associados com HPV e formas clássicas de NIV, enquanto uma mesma proporção está associada com anormalidades epiteliais, as quais demonstram atipia em um grupo de líquen escleroso e hiperplasia, configurando lesões denominadas neoplasias intra-epiteliais vulvares diferenciadas. Outro terço de carcinomas vulvares desenvolve-se na ausência de lesão precursora aparente (44) (Figura 2). Estas duas vias patogenéticas acima relatadas, estariam ligadas às duas categorias de CEV descritas anteriormente.

 

 

O fator viral

O papilomavírus humano tem sido proposto como agente etiológico para um grande espectro de doenças do trato genital, entre elas a neoplasia escamosa vulvar (4, 16). Como no carcinoma cervical (59,75), o HPV é fortemente associado com um subgrupo de carcinoma vulvar e presumidamente atua por meio do desenvolvimento de uma lesão precursora, a NIV.

Neoplasias intra-epiteliais do tipo clássico e carcinomas invasivos com padrões de crescimento que se assemelham a doença intra-epitelial (carcinomas intra-epitelióides ou verrucóides/basalóides) resultam positivas para HPV em torno de 80% dos casos testados por PCR (18). Em contraste, tumores compostos por epitélio escamoso queratinizante bem diferenciado (carcinomas queratinizantes), ou associados a hiperplasias vulvares, líquen escleroso ou atipias (NIV diferenciado), resultam positivos apenas em 13,3% a 16,4% dos casos (4, 57, 73). A maior parte dos estudos concorda que o tipo 16 é o mais freqüentemente encontrado, seguido de longe pelos tipos 33 e 18 (10, 25, 31, 57). O HPV 16 é o protótipo do HPV de alto risco em neoplasia vulvar, ocorrendo em aproximadamente 80% dos tumores HPV positivos.

O ciclo de vida do HPV está intimamente associado com o programa de diferenciação da célula epitelial hospedeira (70). O papilomavírus humano infecta as células escamosa. Uma vez nas células, a expressão do vírus é firmemente controlada e a replicação inicia-se em função da maturação epitelial. Este processo é associado com a expressão de genes estruturais tardios e a produção de capsídeos virais e/ou proteínas tardias (L1 e L2), na superfície epitelial. O fato de as células superficiais serem submetidas a diferenciação impede a transformação neoplásica. Além disso, as influências regulatórias de certas unidades de tradução do HPV (E1 e E2), no contexto do ciclo viral normal, podem impedir a expressão de seqüências críticas para a transformação neoplásica nas células em replicação (Figura 3).

 

 

Papilomavírus associados a câncer, como o HPV 16, tipicamente não progridem de maneira regular em direção ao processo de maturação viral, acumulando-se no epitélio infectado. Aceita-se que a expressão desregulada de oncogenes virais, especificamente E6 e E7, ocorra na população celular em replicação (células parabasais) e altere irreversivelmente suas características de crescimento(50) (Figura 3). De maneira semelhante às oncoproteínas de outros vírus de DNA, como o adenovírus e o vírus símio 40, as proteínas E6 e E7 do HPV interagem com proteínas reguladoras do ciclo celular, como o p53 e a proteína do retinoblastoma (pRb) (21, 80). Além disso, indução de defeitos mitóticos e instabilidade genômica também ocorrem como conseqüência da ação destes dois genes, que induzem (E7) e potencializam (E6) distúrbios mitóticos relacionados à duplicação anormal de centrossomas (20).

Em algum momento na patogênese do carcinoma, geralmente no ponto de transição entre a doença intra-epitelial e a invasiva, o vírus é covalentemente ligado ao DNA cromossômico. Diferente da integração do DNA viral no genoma do hospedeiro, que é aparentemente randômica (13, 60, 68), a integração do genoma viral no DNA da célula carcinomatosa hospedeira ocorre sempre entre E1 e E2, resultando na perda ou alteração de E2, enquanto outras regiões do genoma viral permanecem intactas (6, 66). O produto do gene E2 é uma proteína ligante de DNA que tem um papel indireto na transformação, por meio da regulação da transcrição do promotor de E6/E7 dos HPV 16 e 18 (8, 61, 72). Deste modo, a integração e a perda da função de E2 resultam na produção excessiva das proteínas E6 e E7 (77); E1, por sua vez, tem atividade helicase, a qual influencia positivamente a replicação de DNA. Conseqüentemente, a perda funcional de ambos os genes pode contribuir, direta ou indiretamente, para a perda da função viral normal e desenvolvimento de imortalização da célula hospedeira (2).

Fatores do hospedeiro

A maior parte dos carcinomas vulvares (cerca de 70%) não parece estar relacionada ao HPV (32, 57). Este grupo de tumores apresenta e é precedido por alterações genéticas específicas verificadas por estudos de clonalidade e perda alélica, entre outros que serão discutidos a seguir.

Gene supressor de tumor p53

Estudos genéticos moleculares têm associado mutações em p53 a tumores HPV negativos. Três artigos correlacionaram cuidadosamente mutação em p53 e a presença de HPV em tumores vulvares. Kim et al., Lee et al. e Milde-Langosch et al. encontraram uma forte correlação entre mutações em p53 e cânceres vulvares HPV negativos (40, 43, 48). Tumores vulvares HPV positivos, a exemplo de seus pares na cérvix, raramente apresentam mutações. Estudos imunoistoquímicos não têm obtido sucesso em discriminar tumores HPV negativos, devido ao fato de a expressão aumentada da proteína p53 poder refletir outros fenômenos além de mutação genética (38, 79). Apesar deste fato, um estudo recente demonstrou que alterações neste gene parecem estar envolvidas no desenvolvimento de NIV diferenciado e que a imunoistoquímica para a proteína p53 pode ser útil no diagnóstico diferencial desta entidade (83).

Gene supressor de tumor PTEN

Um candidato a gene supressor de tumor designado PTEN e localizado no cromossomo 10q23.3 tem sido demonstrado em cerca de 40% dos carcinomas endometriais, bem como em hiperplasias de endométrio (69, 84). Recentemente, um estudo demonstrou que este mesmo gene encontra-se transformado em carcinomas vulvares e NIV, podendo estar relacionado também com a patogênese do carcinoma vulvar (30).

Estudos de perda alélica (perda de heterozigosidade – LOH) e instabilidade genética em mucosa/pele adjacente a tumor

Um estudo de Worsham et al. (81), baseado em citogenética, demonstrou uma alta freqüência de anormalidades no cariótipo de células derivadas de carcinoma escamoso vulvar. Um outro estudo determinou, recentemente, as freqüências de perda alélica em carcinomas escamosos invasivos vulvares HPV positivo e negativo, por meio de PCR, com marcadores de regiões micros- satélites (54) (Figura 4).

 

 

Em contraste com o estudo de Worsham et al., o de Pinto et al. (54) identificou um espectro maior de perdas alélicas, incluindo LOH, em mais de 30% dos casos informativos nos cromossomos 1p, 5q, 10p, 10q, 11q, 15q, 21q (em dois diferentes loci) e 22q. Prevalências altas de LOH (acima de 50%) foram encontradas nos cromossomos 2q, 3p, 8p, 8q, 17p e 21q (em três loci) por este estudo. A Tabela compara os achados de perda alélica obtidos pelos dois estudos citados. Segundo o estudo de Pinto et al., carcinomas escamosos HPV positivos e negativos exibem um largo espectro de perdas alélicas. Algumas destas perdas (3p, 5q, 8p, 10p, 11q, 17p) são comuns em carcinomas escamosos de outros sítios, enquanto outras (2q, 8q, 10q, 15q e 22q) parecem estar mais intimamente associadas a esta topografia. Outro estudo analisou dez carcinomas escamosos vulvares por hibridização genômica comparativa e detectou aberrações cromossômicas em oito casos. As mais freqüentes foram perdas cromossômicas em 4p, 3p e 5q e ganhos em 3q e 8p (37). A identificação de loci por estudos de LOH, como os descritos acima, serve como base para estudos em lesões precursoras do carcinoma escamoso associadas a tumores HPV positivos e negativos (45, 55, 23).

 

 

A prevalência mais alta de LOH foi observada no cromossomo 17p (58,3%) (54). Este braço cromossômico é sítio do gene supressor tumoral p53, e estudos de mapeamento deste cromossomo têm demonstrado envolvimento consistente de seu locus gênico localizado em 17p13.1, o TP53, bem como do locus CHRNB1 em 17p12-p11.1, em carcinomas de cabeça e pescoço (1, 82). Um destes estudos apontou ainda para a possibilidade de a região 17p12-p11 conter um novo gene supressor de tumor (1). No estudo de Pinto et al., uma proporção mais alta de tumores HPV negativos apresentou perdas alélicas no cromossomo 17p (4/5 vs. 3/7), em comparação com tumores HPV positivos. Este achado foi confirmado por um estudo subseqüente (23) que investigou perdas alélicas pela mesma metodologia, porém concentrando-se no cromossomo 3p e em loci de genes supressores de tumores 13q14 (RB) e 17p13.1 (p53). Este último mostrou-se mais prevalente em tumores HPV negativos, em um total de 30 tumores estudados (62% de 15 tumores HPV negativos versus 15% de 15 tumores HPV positivos; p = 0,02). De forma semelhante, mutações de p53 parecem ser mais comuns em carcinomas escamosos vulvares (VSCCs) HPV negativos (40, 43, 48).

Estudos de clonalidade de lesões precursoras HPV positivas e negativas

A ocorrência de mutações no epitélio vulvar, no decorrer do processo de envelhecimento, é a melhor explicação para o aumento significativo da incidência de câncer vulvar após os 75 anos de idade (14, 41, 67). Um método para determinação de clonalidade, baseado na inativação (metilação) do gene receptor de androgênio, situado no cromossomo X, foi desenvolvido recentemente para caracterizar este epitélio (3, 76). Monoclonalidade tem sido considerada sinônimo de neoplasia escamosa, e tem sido demonstrada em neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) em estudos recentes (52). No caso do epitélio vulvar, as questões que têm sido sugeridas referem-se à possibilidade de NIV, líquen escleroso e hiperplasia epitelial serem monoclonais. Neoplasias intra-epiteliais vulvares do tipo clássico (CNIV) têm se apresentado, quase na sua totalidade, monoclonais (71), principalmente nos graus mais avançados (NIV 3) (78). Em contrapartida, num estudo de hiperplasias vulvares e líquen escleroso associados a carcinomas invasores, aproximadamente metade das hiperplasias e o líquen escleroso foram monoclonais (71). Em outro estudo, hiperplasias vulvares adjacentes a quatro carcinomas vulvares HPV negativos mostraram-se policlonais, e não apresentaram mutações de p53 no estudo de Kim et al. (40). Com base nestes estudos, pode-se afirmar que hiperplasias vulvares representam uma categoria heterogênea e podem ou não estar relacionadas com os carcinomas aos quais estão justapostas. A presença de monoclonalidade em líquen escleroso é discutível, e poucos estudos têm sido executados nestas lesões com o objetivo de determinar se este achado é uma constante ou um fenômeno raro, ou, ainda, se é um marcador para progressão neoplásica.

Vários avanços do conhecimento vêm ocorrendo também no tocante à evolução e ao prognóstico dos tumores invasivos vulvares. Entre eles destacam-se recentes estudos sobre angiogênese (36, 46), regulação da apoptose (26), papel das citocinas e fatores de transcrição (64, 74), e diversos fatores prognósticos (29, 47, 62). Todavia estes não serão aqui abordados, uma vez que apresentam importância menor em estágios precoces do desenvolvimento tumoral.

Questões não-resolvidas na dicotomia papilomavírus/mutações da célula hospedeira

As descrições prévias detalham dois cenários distintos na patogênese do câncer vulvar, os quais podem incluir agentes etiológicos diversos, lesões precursoras e carcinomas invasores. Entretanto tumores HPV positivos e negativos compartilham vários fatores em comum. Entre eles destaca-se o fato de o HPV e o líquen escleroso vulvar poderem cooperar na gênese de neoplasias vulvares (5, 25, 39), bem como de o processo de envelhecimento ser um fator importante, tanto em neoplasias vulvares relacionadas ao HPV quanto em neoplasias não-relacionadas à etiologia viral (25, 51). Um recente estudo por nós conduzido demonstrou desequilíbrio alélico (IA) em líquen escleroso, hiperplasia, NIV diferenciado (HPV negativo) e NIV clássico (HPV positivo), com freqüência entre 40% e 60%, envolvendo ao menos um locus cromossômico (55). Foram observadas freqüências semelhantes de IA entre lesões HPV positivas e negativas e entre lesões associadas e não-associadas a tumores invasivos adjacentes. Este alto grau de instabilidade genética na pele ou na mucosa adjacentes a tumores vulvares foi constatado por estudos com metodologias diversas (11, 45), e parece ocorrer mesmo na ausência de lesões morfologicamente detectáveis.

 

Conclusão

A possibilidade de que alterações genéticas precoces influenciem ambos os caminhos da carcinogênese vulvar discutidos neste artigo de revisão é intrigante e deve ser a tônica de estudos futuros.

 

Agradecimentos

O autor agradece à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), à World Association of Societies of Pathology (WASP) e ao Pemberton Fellowship Fund at Brigham and Women’s Hospital, pelo suporte financeiro durante quatro anos, para a realização do programa de doutorado, período em que foi desenvolvida a base de conhecimento sobre o assunto deste artigo. O autor agradece também à acadêmica Olívia Russo Cruz pela colaboração no preparo deste trabalho.

 

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Endereço para correspondência

Álvaro P. Pinto
Serviço de Anatomia Patológica
Hospital de Clínicas – Universidade
Federal do Paraná (HC/UFPR)
Rua General Carneiro 181
CEP 80069-900 – Curitiba-PR

 

 

*Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina de São Paulo/USP; professor adjunto e ginecopatologista do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC/UFPR).
Este trabalho foi realizado no Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.