Rev Cubana Med Trop 1996;48(1)

Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí"

Enfermedad meningocócica y VA-MENGOC BC en menores de 1 año. Cuba, 1983 a 1991

Dr. OSVALDO RICO CORDEIRO, ¹ Dr. REYNALDO JIMENEZ BARRERAS ² y Dra. CARLOTA PEREIRA COLLS1 ¹

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¹ Especialista de II Grado en Epidemiología. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí".
²Master en Epidemiología. Centro Municipal de Higiene y Epidemiología de 10 de Octubre.

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RESUMEN

Se realiza un estudio de las series cronológicas de la mortalidad por enfermedad meningocócica en los menores de 1 año, grupo de mayor incidencia durante la pasada epidemia en Cuba. Los datos fueron obtenidos mediante una encuesta aplicada de forma uniforme desde 1983 en todo el país. A finales de 1988 hasta abril de 1990 se procede a vacunar con VA-MENGOC BC a más del 90 % de la población entre 3 meses y 5 años. Mediante el estudio del comportamiento de la enfermedad quisimos identificar la influencia de esta intervención. Se destaca que la incidencia de la morbilidad alcanza su acmé epidémico en el año 1986 e inicia un lento descenso que se acentúa en los años 1990 y 1991, con un decremento relativo anual del 26,1 y 34,9 %, respectivamente. La mortalidad presentó su mas alta ocurrencia en 1984, con un decremento importante en 1990 (-23,8 %) y 1991 (-41,8 %), posterior a la culminación de la campaña de vacunación con VA-MENGOC BC. Se identificó que la morbi-mortalidad, que es más baja en los menores de 1 mes por la probable protección de los anticuerpos maternos, inicia un ascenso hasta el quinto mes de vida, después del cual se observa una tendencia a la reducción de la morbilidad y mortalidad. Por el actual cronograma de inmunizaciones no se alcanza la protección completa hasta después de cumplido los 6 meses de vida.

Palabras clave: MENINGITIS MENINGOCOCICA/epidemiología; MENINGITIS MENINGOCOCICA/mortalidad; CAMPAÑAS DE VACUNACION; BROTES DE ENFERMEDADES; CUBA.

INTRODUCCION

A finales de la década del 70, se inició una epidemia de enfermedad meningocócica en Cuba, que se extendió durante toda la década del 80. Desde los inicios, el grupo más afectado por la enfermedad fue el de menos de 1 año. La más alta tasa de incidencia en la población total se alcanzó en el año 1983 con 14,4 casos por 100 000 habitantes, posteriormente se inicia un descenso paulatino hasta nuestros días, hasta llegar en el año 1992 a 1,4 casos por 100 000 habitantes.1,2

En el último trimestre del año 1988 y hasta el final de 1990, se aplicó en todo el país la vacuna cubana antimeningocócica BC en forma de campañas masivas, primero a la población más afectada, el grupo de 3 meses hasta 5 años. Posteriormente se introduce la inmunización de los menores de 1 año como parte del Programa Nacional de Inmunizaciones. Este preparado vacunal elaborado por investigadores cubanos del Instituto "Carlos J. Finlay", compuesto por proteínas de membrana externa del serogrupo B y polisacárido del serogrupo C, probó tener una eficacia del 81 % en una prueba de campo realizada en escolares de 7 provincias de Cuba.3

Con estos antecedentes decidimos estudiar el comportamiento de la incidencia de la enferme dad meningocócica en los menores de 1 año,1 antes y después de la vacunación e identificar la frecuencia de aparición de la enfermedad por meses de vida, elemento de gran importancia a tener en cuenta al establecer un cronograma de vacunación.

MATERIAL Y METODO

Realizamos un estudio de las series cronológicas de la morbi-mortalidad de la enfermedad meningocócica en los niños cubanos menores de 1 año, en el período comprendido entre 1983 y 1991.

Esta información fue recogida mediante el Sistema de Vigilancia de la Enfermedad Meningocócica que tiene como Centro de Referencia Nacional al Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". A todos los casos notificados se les realizó una encuesta epidemiológica por médicos de los Centros de Higiene y Epidemiología, aplicada en todo el país uniformemente desde 1983.

Con los datos se confeccionaron tablas y gráficos utilizando como variables dependientes las tasas de morbilidad y mortalidad y como variables independientes las formas clínicas y la edad en meses de vida. Además, se relaciona la ocurrencia de la enfermedad con el desarrollo de la vacunación, que es uno de los métodos de medir la eficacia de esta intervención. Se utilizó el porcentaje relativo anual para medir el decremento de las tasas y el tanto por ciento para identificar la participación proporcional de cada mes de vida en el total de la ocurrencia.

Para el procesamiento y análisis de los datos usamos los paquetes de programas EPI-INFO versión 5.01 y para la presentación de los cuadros y gráficos el Harvard Graphic versión 3,0, todos instalados en una microcomputadora personal.

RESULTADOS

La enfermedad meningocócica alcanzó su acmé epidémico en el grupo de los menores de 1 año durante 1986, con una tasa de 1331 casos por 100 000 habitantes, influenciado por la elevada incidencia de la forma clínica menin goencefalítica. Las meningococemias alcanzan su mayor incidencia (41,5 casos por 100 000 habitantes) en el año 1984. A partir de estos años ambas formas clínicas inician un descenso paulatino que se mantiene hasta nuestros días, pero la proporción en que aparecen se modifica al transcurrir los años del período estudiado, aunque predomina la meningoencefalitis en todos los años, ésta representó en 1983 el 66,5 % del total de casos notificados, ascendiendo su participación proporcional cada año hasta 1991 con el 84,1 %; estas cifras son muy similares a la del año previo a la campaña de vacunación, 1988, con 82,3 %. El porcentaje relativo anual de las tasas de morbilidad total presentan un descenso acentuado durante los años posteriores a la campaña de vacunación, 1990 (26,1 %) y 1991 (34,9 %) (figura 1).

La mortalidad en los menores de 1 año alcanzó su más alta tasa durante 1984, con 26,5 fallecidos por 100 000 nacidos vivos y desciende progresivamente hasta 7,6 fallecidos por 100 000 nacidos vivos en 1991. Decrementos importantes del porcentaje relativo se muestran en 1990 (-23,2 %) y 1991 (-41,8 %) (figura 2).

Se identificó la edad en meses de 1 499 menores de 1 año, lo que representa el 92,7 % del total de casos notificados en los 9 años del estudio (1 617). Se observa que la proporción de casos con menos de 6 meses representa el 53,6 % del total, los mayores porcentajes se destacan a los 5 (12,1 %) y 4 meses (11,9 %) de vida. A partir de éstos se produce una reducción progresiva mientras aumenta la edad, con excepción de los de 11 meses. Los menores de 1 mes sólo representan el 2,8 % del total de los casos notificados. Por formas clínicas se observa una diferencia, pues las meningoencefalitis a partir del sexto mes de vida, presentan un descenso paulatino y las meningococemias se mantienen con proporciones similares (figura 3).

En cuanto a la mortalidad, la mayor proporción de fallecidos ocurre antes de los 6 meses (65,1 %), especialmente en las meningoencefalitis que acumulan el 79,1 %; o sea, 4 de cada 5 fallecimientos en menores de 1 año por meningitis meningocócica ocurren en niños menores de 6 meses de vida. Es destacable que la mayor proporción de fallecidos para la forma clínica meningítica ocurre en el segundo mes y se reduce al acercarse al año de vida, mientras las meningococemias sufren un ascenso entre los que alcanzan el cuarto mes, para luego descender de forma más lenta (figura 4).

DISCUSION

Al realizar una intervención por medio de la vacunación es de esperar que las tasas de morbilidad y mortalidad de la enfermedad deben reducirse por el efecto directo del preparado vacunal sobre las personas inmuniza das y de forma indirecta por la influencia en los mecanismos de transmisión de la enfermedad, siempre que no existan o estén controlados otros eventos que puedan influir en la notifica ción.4 En nuestro estudio, observamos una acentuación del descenso natural de la morbi-mortalidad en los años 1990 y 1991, después de finalizada la campaña de vacunación, por lo que el decremento observado durante estos años pudiera atribuirse en parte a los efectos directos e indirectos de la intervención realizada. Es de señalar que el esquema utilizado para realizar la inmunización hace que los niños no alcancen la protección completa hasta los 6 meses, por lo que la proporción de menores de 1 año inmunizados en un momento dado, aun alcanzando el 100 % de cobertura, es menor del 50 %.

La permanencia de la frecuencia relativa de aparición de las diferentes formas clínicas, después de realizadas las campañas de vacunación, nos ayuda a plantear la hipótesis de que la vacuna no influye en la ocurrencia de la enfermedad en sus diferentes formas clínicas.

La morbilidad y mortalidad por meses de vida nos muestra que los más afectados son los menores de 6 meses, con excepción de los menores de 1 mes, que pueden estar protegidos por la transferencia de anticuerpos maternos, pero se evidencia que éstos tienen una corta duración pues a partir del segundo mes de vida la enfermedad incide fuertemente.

Por otra parte, los niños no quedan protegidos de forma completa hasta que cumplen los 6 meses lo que provoca la existencia de un período de 5 meses donde es mayor la morbilidad y mortalidad y no hay protección natural pasiva, ni adquirida artificialmente de forma completa, por lo que en este período la respuesta al agente depende de la inmunidad individual que se adquiera por infección y la inmunidad colectiva al reducirse o cambiarse los mecanismos de transmisión del agente, al estar inmunizados miembros del grupo con más edad. Debemos señalar que en esta enfermedad los niños no juegan un papel importante en el mecanismo de transmisión, sino los adultos portadores nasofaríngeos, que son la fuente de infección más frecuente e importante, que en gran mayoría no están vacunados y por otra parte no está probado que la vacunación reduce el estado de portador;3-5 por lo que la protección específica de todos los menores de 1 año debe tener en cuenta la relación entre el momento en que se pierden los anticuerpos maternos, la mayor incidencia de la morbi-mortalidad de la enfermedad y la posibilidad de la respuesta inmunológica.

CONCLUSIONES

En la serie de niños cubanos menores de 1 año estudiados durante 9 años de período epidémico, la mayor morbi-mortalidad de la enfermedad ocurre a partir del segundo mes de vida y es durante estos primeros meses donde se alcanza la mayor incidencia, con tendencia al descenso a partir del sexto mes, se evidencia que la acción protectora de los anticuerpos maternos desaparece rápidamente y con el actual esquema de vacunación con VA-MENGOC BC no resultan protegidos hasta el sexto mes, este período de mayor riesgo constituye el principal problema a solucionar.

A pesar de que la protección para este grupo en el mejor de los casos sólo alcanza a la mitad de sus integrantes, la reducción de la morbilidad y mortalidad en los menores de 1 año posterior a la campaña de vacunación se acentúa, efecto que puede ser atribuido a la intervención realizada mediante la vacunación. No se observó influencia de la vacunación en la frecuencia de aparición de la enfermedad por formas clínicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 2 de diciembre de 1994. Aprobado: 22 de noviembre de 1995.

Lic. Alberto Santamarina Mijares. Instituto de Medicina Tropical "Pedro Kourí". Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba.