Estimativa da prevalência de déficit de altura/idade a partir da prevalência de déficit de peso/idade em crianças brasileiras

Estimating the prevalence of height for age deficits based on the prevalence of low weight for age among Brazilian children

 

Cesar G. Victora, Denise P. Gigante, Aluísio J. D. Barros, Carlos Augusto Monteiro e
Mercedes de Onis
Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas(UFPel). Pelotas, RS - Brasil (C.G.V., A. J.D.B.); Departamento de Nutrição da UFPel (D.P.G); Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil (C.A M.); Divisão de Nutrição da Organização Mundial da Saúde (M.O.)

 

 

 

 

INTRODUÇÃO

A antropometria é amplamente utilizada para avaliação nutricional de indivíduos e de grupos populacionais¹⁶. Em crianças, os índices antropométricos mais freqüentemente utilizados são o peso/idade, a altura/idade e o peso/altura. Esses índices são obtidos comparando-se as informações de peso, altura, idade e sexo com curvas de referência, como a do National Center for Health Stastistics (NCHS)⁶. Os resultados assim obtidos são expressos como escores Z, percentis ou percentuais da mediana. Conforme sugerido pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹⁶, utilizam-se internacionalmente como indicadores de desnutrição as proporções de crianças com índices inferiores a - 2 escores Z abaixo da mediana da referência. Para a avaliação do estado nutricional em nível individual, recomenda-se usualmente que os três índices sejam calculados, uma vez que refletem processos diferentes³.

As medidas de prevalências de déficits antropométricos são também utilizadas para caracterizar o estado nutricional de grupos populacionais. Este é um dos principais objetivos da vigilância nutricional⁴, geralmente baseada em crianças que freqüentam serviços de saúde ou em censos de escolares². Recentemente, têm adquirido importância crescente estudos comunitários incluindo crianças de 0 a 5 anos, envolvendo a coleta de dados de peso, altura e idade, realizados por profissionais ligados diretamente aos serviços de saúde¹³. Uma importante limitação na realização de tais estudos é o fato de que comprimento e altura são de difícil mensuração em crianças pequenas¹⁶. Por exemplo, em um estudo realizado no Rio Grande do Sul¹⁴, com crianças de 12 a 36 meses de idade, foram observadas diferenças médias entre observadores de 0,02 kg para peso (ou seja, cerca de 2% de um desvio- padrão para uma criança de 24 meses) e 0,47 cm para altura (cerca de 15% de um desvio-padrão).

Assim, embora em estudos acadêmicos se continue a recomendar a coleta de peso e de comprimento ou altura, seria útil dispor de metodologias mais simplificadas para utilização em inquéritos realizados no âmbito dos serviços. A constatação de que há pouca variabilidade, em estudos brasileiros, nas prevalências de déficit de peso/altura, sugeriu aos autores a possibilidade de, utilizando-se apenas dados de peso, tentar predizer as prevalências de déficits de altura ou comprimento. A disponibilidade de dezenas de estudos brasileiros permitiu testar esta hipótese. A presente análise busca, portanto, contribuir na avaliação, por trabalhadores do setor saúde, dos problemas nutricionais em todas as regiões do País, seja em nível de bairro, distrito sanitário, município ou Estado.

 

METODOLOGIA

Na presente análise foram incluídos estudos de base populacional realizados no Brasil, de abrangência nacional, regional ou local. Tais estudos foram identificados a partir da base de dados da OMS³ e de uma revisão da literatura.

A base de dados da OMS³ ( Global Database on Child Growth and Malnutrition) foi iniciada em 1986 com o objetivo de descrever a distribuição, em nível mundial, de crianças com déficit nutricional, permitindo comparações entre países e observando tendências regionais, nacionais e mundiais. Os critérios para inclusão de estudos nessa base de dados foram os seguintes:

a) amostras de base populacional, claramente definidas, permitindo inferências para o total da população;

b) procedimento amostral probabilístico envolvendo no mínimo 400 crianças (estimativa de prevalência com erro aleatório menor ou igual a 5% a um nível de confiança de 95%);

c) uso de equipamento apropriado e técnicas de tomadas de medidas padronizadas;

d) apresentação dos resultados em escores Z em relação à população de referência do NCHS ou disponibilidade dos dados pela OMS.

A revisão da literatura foi realizada através de pesquisas bibliográficas nas bases de dados "Medline" e "Lilacs" , a partir de 1986. Foram selecionados os estudos que atendiam às seguintes condições:

a) base populacional incluindo crianças de ambos os sexos, na faixa etária de 0 a 5 anos de idade;

b) uso da referência NCHS e do ponto de corte de -2 escores Z;

c) apresentação da prevalência de déficits de peso/idade e altura/idade;

d) amostras com, no mínimo, 300 crianças.

Foram localizados 38 estudos (ou subamostras de estudos maiores) que atenderam os critérios de inclusão (Tabela 1). Os resultados dos dois inquéritos nacionais - Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF - 1974/75) e Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN - 1989) - são representativos para as cinco regiões do País, sendo as estimativas regionais incluídas na análise como subamostras distintas. No ENDEF, não foram incluídos os habitantes da zona rural das regiões Norte e Centro-Oeste, sendo que as estimativas para as demais regiões incluem tanto moradores urbanos quanto rurais. Na PNSN, somente foi excluída a área rural da região Norte, sendo que para as demais regiões há disponibilidade dos dados para zona urbana e rural, separadamente.

 

 

Cada estudo identificado constituiu uma unidade para a análise estatística. Quando possível, os resultados foram estratificados para áreas urbanas e rurais (ou capital e interior), desde que houvesse mais de 300 crianças em cada estrato.

A análise incluiu a descrição das prevalências de déficits de peso/idade e altura/idade, coeficientes de correlação de Pearson, e análise de regressão para estimar a prevalência de déficit de altura/idade (A/I) a partir da prevalência de déficit de peso/idade (P/I). O melhor ajuste da reta foi obtido através da análise de regressão linear com um termo quadrático:

(Prev. A/I) = a + b₁ (Prev. P/I) + b₂ (Prev. P/I)²

 

RESULTADOS

Nos 38 estudos incluídos na análise, o número de crianças variou de 316 a 13.260, com uma mediana de 828. Os valores de média, mediana e desvio-padrão para as prevalências de déficits de peso/idade, altura/idade e peso/altura são mostrados na Tabela 2. As prevalências de déficits de altura/idade são superiores aos déficits de peso/idade. Por outro lado, os déficits de peso/altura oscilam entre 0,7 e 6,4%, com uma mediana de 2,4%, enquanto que o esperado em uma população bem nutrida seria aproximadamente 2,5%, pela distribuição normal.

 

 

A análise de correlação de Pearson mostra uma forte associação positiva entre as prevalências de déficits de altura/idade e peso/idade (r = 0,93; p<0,001). As correlações entre esses déficits com os de peso/altura não são tão marcadas, mas ainda apresentam significância estatística, com valores de r de 0,43 (p=0,007) e 0,60 (p<0,001), respectivamente.

Na Tabela 3 observa-se discreto aumento na correlação entre os déficits de peso/idade e altura/idade quando foi acrescentado um termo quadrático à regressão. Da mesma forma, também pode ser observado aumento no coeficiente de determinação (R² =0,90). A análise de regressão das prevalências de déficits de altura/idade, conforme o peso/idade, utilizando-se a equação quadrática, pode ser vista na Figura, onde se observa o aumento da prevalência de déficit de altura/idade, de acordo com o aumento nos déficits de peso/idade.

 

 

 

Figura - Regressão linear com termo quadrático para estimativa da prevalência de déficit de altura/idade com base nas prevalências de déficit de peso/idade, em 38 estudos brasileiros.

 

Através da equação (Prev. A/I) = 0,74 + 2,34 (Prev. P/I) - 0,03 (Prev. P/I)², é possível portanto estimar os déficits de altura, desde que se conheça os déficits de peso. A Tabela 4 mostra as estimativas de déficit de altura/idade, calculadas a partir da prevalência de déficit de peso/idade. Por exemplo, em uma população onde 20% das crianças de 0 a 5 anos de idade estejam abaixo de -2 escores Z para o índice peso/idade, espera-se encontrar 35,5% das crianças com déficit de altura/idade.

 

 

DISCUSSÃO

Estudos brasileiros têm revelado que as ações básicas de saúde infantil não atingem igualmente todas as parcelas da população¹¹. A avaliação dos programas de alimentação e nutrição pela PNSN demonstrou que, apesar dos objetivos ambiciosos e números expressivos, ocorre cobertura deficiente nas regiões e estratos mais pobres e entre os grupos biologicamente mais vulneráveis, além de falta de coordenação com os programas de saúde e educação⁷.

As pesquisas realizadas com apoio da UNICEF nos Estados do Nordeste brasileiro, entre 1987 e 1992¹¹, apontam para a necessidade de estudos populacionais para validar sistemas baseados em serviços. Deficiências importantes foram observadas na assistência à saúde das crianças, com baixos percentuais de acompanhamento em programas de puericultura, uso praticamente nulo dos cartões de crescimento e cobertura vacinal completa atingindo menos da metade das crianças. Em diversos Estados, a cobertura das ações básicas de saúde foi menor em famílias de baixo nível socioeconômico.

A partir destas considerações, deve-se questionar a implantação de sistemas de vigilância exclusivamente vinculados aos serviços de saúde. Embora importantes para o monitoramento de tendências temporais, estes sistemas freqüentemente apresentam baixa cobertura entre os grupos populacionais mais intensamente afetados pela desnutrição, que menos utilizam os recursos disponíveis. Há necessidade, portanto, de se desenvolver metodologias simplificadas para a avaliação nutricional da comunidade como um todo, e não apenas das crianças que freqüentam serviços. A possibilidade de avaliar a prevalência comunitária de déficits de altura/idade - um índice de difícil mensuração -, através de uma medida mais simples do peso/idade, pode contribuir para facilitar a realização de inquéritos populacionais.

Para validar esta proposta, incluiram-se nesta análise somente estudos de base populacional realizados por grupos de pesquisa com atuação consolidada na investigação da situação de saúde e nutrição de crianças brasileiras. Nesses estudos observa-se que o mais importante déficit antropométrico em menores de cinco anos foi o de altura/idade, seguido pelo déficit de peso/idade. Ainda nesses estudos, bem como em outros realizados em países da América Latina¹⁵, o percentual de crianças abaixo de - 2 escore Z para déficit de peso/altura tende a ser muito baixo, em níveis semelhantes aos da referência NCHS.

A análise mostrou ainda forte correlação entre as prevalências de déficits de peso/idade e de altura/idade, sendo que com o uso de uma equação quadrática, a primeira variável explica 90% da variabilidade na segunda. Desta forma, propõe-se uma fórmula que permite estimar com confiança a prevalência de déficit de altura/idade a partir da prevalência de déficit de peso/idade. Na tabela 4 são apresentados os resultados desta análise de forma a que serviços de saúde possam utilizar esta metodologia, sem a necessidade de calcular a equação. Deve ser notado que a equação proposta é somente válida porque os déficits de peso/altura são raros em nosso País. Na maior parte do mundo, déficits de peso/idade e altura/idade apresentam comportamentos diferentes, pois o último representa um retardo no crescimento linear, enquanto que o primeiro pode também envolver uma perda de massa corporal¹⁶.

Algumas limitações do presente trabalho devem ser consideradas. Em primeiro lugar, a análise é restrita a estudos brasileiros e não pode ser extrapolada para outros países. Em outros locais onde o percentual de déficit de peso/altura seja constante e próximo ao esperado na população de referência, será possível realizar análise semelhante, criando equações específicas. Outra limitação é a impossibilidade de se extrapolar os resultados da presente análise para valores fora do intervalo de prevalências de déficit de peso/idade encontradas nos estudos incluídos, embora este intervalo seja bastante amplo (de 2 a 30%).

Finalmente, o presente trabalho não se propõe a restringir a avaliação nutricional à utilização de um único índice, mas sim buscar uma maior cobertura dos sistemas de vigilância, com a utilização de medidas antropométricas mais precisas, especialmente em locais onde a captação dos serviços de saúde é baixa. Tampouco se pretende recomendar que trabalhos de pesquisa científica na área de antropometria deixem de lado a importante medida da altura, e nem que esse índice seja excluído da avaliação clínica individual da criança menor de cinco anos.

Com a presente metodologia, pretende-se contribuir para aumentar a cobertura dos sistemas de informação sobre a situação nutricional da população brasileira, direcionando os serviços de saúde a partirem para uma investigação ativa sobre a situação nutricional de sua população-alvo e não apenas dos usuários dos serviços.

 

AGRADECIMENTOS

À colaboração de Monika Blössner, da Unidade de Nutrição da Organização Mundial da Saúde, responsável pelo banco de dados "Global Database on Child Growth and Malnutrition", e Leonor Santos, do Departamento de Nutrição da Universidade Federal da Bahia, por sua contribuição de dados inéditos.

 

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Recebido em 16.5.1997. Reapresentado em 8.12.1997. Aprovado em 27.2.1998.