ARTIGO CIENTÍFICO

 

Avaliação das condições de intubação traqueal com rocurônio aos 60 segundos em crianças, adultos e idosos^*

 

Evaluación de las condiciones de intubación traqueal con rocuronio a los 60 segundos en niños, adultos y ancianos

 

 

Maria Cristina Simões de Almeida, TSA^I; Rogério Silveira Martins, TSA^II; Ana Lúcia Costa Martins^II

^IDoutora em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg-Alemanha, Professora Adjunta da UFSC
^IIAnestesiologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O rocurônio apresenta um início de ação mais rápido do que todos os outros bloqueadores neuromusculares adespolarizantes disponíveis comercialmente, permitindo a intubação traqueal em tempo similar ao da succinilcolina. Além do relaxamento das cordas vocais, também é importante para uma intubação rápida e segura, em que não haja reação ao tubo traqueal ou tosse após a sua colocação. Esse trabalho tem por objetivo comparar as condições de intubação traqueal com rocurônio (0,6 mg.kg^-1) com escala clínica em crianças, adultos e idosos.
MÉTODO: Após medicação pré-anestésica com midazolam, monitorização de rotina e indução da anestesia com propofol e fentanil, foram avaliadas, por escala clínica, as condições de intubação traqueal após 60 segundos, em 60 pacientes com idades entre 1 e 88 anos, estado físico ASA I a III, que receberam rocurônio (0,6 mg.kg^-1) em 5 segundos. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a faixa etária: Grupo 1 (G1) crianças de até 12 anos, Grupo 2 (G2), adultos de 18 a 65 anos e Grupo 3 (G3), pacientes acima de 65 anos. Foram analisados os seguintes parâmetros: as condições de intubação traqueal por escala clínica, a pressão arterial e o pulso, aferidos antes (controle),após a indução, após a injeção de rocurônio, 3 e 5 minutos após a intubação traqueal.
RESULTADOS: Todos os pacientes foram intubados com sucesso em 60 segundos, mas as condições clinicamente aceitáveis em 100% dos casos só foram obtidas nos adultos e idosos. Três crianças foram classificadas como em condições ruins devido à presença de tosse sustentada por mais de 10 segundos. Não houve alterações significativas da pressão arterial nem da freqüência do pulso durante o estudo.
CONCLUSÕES: Nas condições desse estudo, a dose de 0,6 mg.kg^-1 foi suficiente para intubação traqueal em 60 segundos em adultos e idosos. No entanto, foi insuficiente para obtenção de condições de intubação traqueal clinicamente aceitáveis em 60 segundos em 100% das crianças.

Unitermos: BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES, Não despolarizante: rocurônio; INTUBAÇÃO TRAQUEAL

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El rocuronio presenta un inicio de acción mas rápido que todos los otros bloqueadores neuromusculares adespolarizantes disponibles comercialmente, permitiendo la intubación traqueal en tiempo similar al de la succinilcolina. Además del relajamiento de las cuerdas vocales, también es importante, para una intubación rápida y segura, que no haya reacción al tubo traqueal o tos después de su colocación. Ese trabajo tiene por objetivo comparar las condiciones de intubación traqueal con rocuronio (0,6 mg.kg^-1) con escala clínica en niños, adultos y ancianos.
MÉTODO: Después de pre-medicación con midazolam, monitorización de rutina e inducción de la anestesia con propofol y fentanil, fueron evaluadas, por escala clínica, las condiciones de intubación traqueal después de 60 segundos, en 60 pacientes con edades entre 1 y 88 años, estado físico ASA I a III, que recibieron rocuronio (0,6 mg.kg^-1) en 5 segundos. Los pacientes fueron divididos en tres grupos de acuerdo con la faja de edad: Grupo 1 (G1) niños de hasta 12 años, Grupo 2 (G2), adultos de 18 a 65 años y Grupo 3 (G3), pacientes mayores de 65 años. Fueron analizados los siguientes parámetros: las condiciones de intubación traqueal por escala clínica, y la presión arterial y el pulso, aferidos antes (control), después de la inducción, después de la inyección de rocuronio, 3 y 5 minutos después de la intubación traqueal.
RESULTADOS: Todos los pacientes fueron intubados con suceso en 60 segundos, más las condiciones clínicamente aceptables en 100% de los casos solo fueron obtenidas en los adultos y ancianos. Tres niños fueron clasificados con malas condiciones debido a la presencia de tos sustentada por más de 10 segundos. No hubo alteraciones significativas de la presión arterial ni de la frecuencia del pulso durante el estudio.
CONCLUSIONES: En las condiciones de ese estudio, la dosis de 0,6 mg.kg^-1 fue suficiente para intubación traqueal en 60 segundos en adultos y ancianos. No obstante, fue insuficiente para obtención de condiciones de intubación traqueal clínicamente aceptables en 60 segundos en 100% de los niños.

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INTRODUÇÃO

O rocurônio (ORG 9426) é um bloqueador neuromuscular adespolarizante do grupo esteróide, com 1/5 da potência do seu análogo, o vecurônio ¹. Sua característica marcante é um início de ação mais rápido do que o dos outros relaxantes disponíveis comercialmente ², possibilitando a intubação traqueal em tempo similar ao da succinilcolina ^3-5.

Pesquisas que envolvem o uso de rocurônio para a intubação traqueal rápida são numerosas na literatura, e mostram, de uma forma geral, que crianças, adultos e idosos podem ser intubados com facilidade em tempo igual ou inferior a 60 segundos ^4,6-9. No entanto, é difícil estabelecer uma comparação das condições de intubação com a dose de 0,6 mg.kg^-1 entre pacientes de faixas etárias diferentes, visto que os estudos envolvem diversos métodos.

Esta pesquisa tem por objetivo comparar as condições de intubação traqueal com rocurônio aos 60 segundos entre crianças, adultos e idosos, utilizando para esse fim escala recomendada para estudos farmacodinâmicos com bloqueadores neuromusculares ¹⁰.

 

MÉTODO

Após a aprovação do protocolo pelas Comissões de Ética dos Hospitais envolvidos na pesquisa e do consentimento consciente dos pacientes ou dos seus responsáveis legais, participaram do estudo 60 pacientes com idades entre 1 e 88 anos que se submeteram à cirurgias eletivas com anestesia geral. Os pacientes foram divididos em três grupos de acordo com a faixa etária: Grupo 1 (G1) crianças de até 12 anos, Grupo 2 (G2), adultos de 18 a 65 anos e Grupo 3 (G3), pacientes acima de 65 anos. Não foram incluídos na amostra pacientes grávidas ou em período de aleitamento, pacientes com doenças neuromusculares, hepáticas ou renais, os que tomavam medicações que sabidamente interferem com a transmissão neuromuscular, e aqueles com história sugestiva de reações de hipersensibilidade a agentes previstos para uso no protocolo.

A medicação pré-anestésica constou de midazolam por via oral (7,5 a 15 mg) para adultos e idosos, e de 0,5 a 1 mg.kg^-1 para crianças (máximo de 15 mg por via oral). Ao chegarem à sala de operações, foram monitorizados com ECG na derivação D_II, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva. Após administração de oxigênio sob máscara facial por 3 minutos, a indução foi realizada com fentanil (3 a 5 µg.kg^-1) e propofol nas doses de 3 a 4 mg.kg^-1 (crianças) e 2 a 3 mg (adultos e idosos). Em seguida todos os pacientes receberam rocurônio na dose fixa de 0,6 mg.kg^-1 em 5 segundos, e a intubação traqueal foi realizada 60 segundos após o término da injeção.

Foram analisados os seguintes parâmetros: as condições de intubação traqueal por escala clínica ¹⁰,  a pressão arterial e o pulso, aferidos antes (controle), após a indução, após a injeção de rocurônio, 3 e 5 minutos após a intubação traqueal.

Para o estudo estatístico foram utilizadas medidas descritivas, análise de correspondência múltipla, e para os parâmetros circulatórios foi empregada MANOVA. A significação foi estabelecida em p < 0,05.

 

RESULTADOS

Os dados demográficos e o estado físico (ASA) estão demonstrados na tabela I. Houve predomínio de homens no G1, e de ASA II e III nos G2 e G3, respectivamente.

As condições de laringoscopia de acordo com a faixa etária estão representadas na tabela II. Observaram-se excelentes ou boas condições de laringoscopia, com cordas vocais abduzidas ou em posição intermediária em todos os casos analisados. O maior índice de reação foi no item "balonete". As crianças reagiram com mais vigor do que os adultos e os idosos, com movimentos dos membros e até tosse sustentada.

Na figura 1, estão dispostos os resultados segundo o procedimento de análise de correspondência múltipla. Nota-se que as condições de intubação traqueal consideradas menos satisfatórias estão mais associadas à presença de reação ao tubo traqueal com movimentos dos membros e/ou com tosse. Em relação à faixa etária, o grupo das crianças destaca-se dos demais, apresentando condições menos favoráveis de intubação traqueal.

Os valores relativos à pressão arterial sistólica e ao pulso nos diversos tempos de aferição estão demonstrados nas figura 2 e 3. De uma forma geral, não se observaram alterações significativas durante o período de observação.

 

DISCUSSÃO

Os resultados mostram que, com doses convencionais de 0,6 mg.kg^-1 de rocurônio, todos os pacientes foram intubados aos 60 segundos, mas as condições de intubação traqueal foram mais satisfatórias nos pacientes adultos e idosos.

Para avaliar a intubação traqueal, tem-se indicado o emprego de escala clínica ao invés do uso de monitores da transmissão neuromuscular, já que o relaxamento do masseter, do diafragma e o nível da anestesia são os maiores determinantes das condições de intubação do que o relaxamento do músculo adutor do polegar ^11,12.

As condições de intubação traqueal dependem de vários fatores, dentre eles o agente de indução, o uso de opióides e a dose de bloqueador neuromuscular ^13-15.

Em animais de experimentação, os agentes de indução não mostram interferência na potência do rocurônio ¹⁶. No homem, embora esse efeito seja discreto com anestésicos venosos ¹⁷, têm sido demonstradas melhores condições quando se associa o rocurônio ao propofol ⁹. Esse hipnótico por si suprime o efeito eletromiográfico nos músculos laríngeos ¹⁸. Na prática clínica é utilizado para a intubação traqueal, mesmo sem a presença de bloqueadores neuromusculares, embora autores não indiquem seu uso isolado para esse propósito ^19,20. O emprego concomitante de opióides, além de estar associado a facilidades de intubação traqueal, atenua os efeitos cardiovasculares das manobras de laringoscopia e intubação traqueal ¹⁹.

O fato de que, após rocurônio (0,6 mg.kg^-1), todos os pacientes foram intubados com sucesso em 60 segundos, corrobora observações prévias da segurança da obtenção do relaxamento em situações em que é necessário selar a via aérea com rapidez ^8,13,14. No entanto, o que diferiu entre os grupos foi principalmente a presença de reação ao balonete. A presença de condições aqui definidas como "clinicamente ruins" em 3 pacientes pediátricos sugere uma inadequação da dose ou um tempo insuficiente para a instalação do relaxamento no diafragma. O fato de as crianças apresentarem relaxamento mandibular adequado com cordas vocais abertas, e reação com tosse ao tubo com movimentos diafragmáticos já foi observado por outros autores ²¹ e sugere um relaxamento diafragmático em tempo diferente daquele observado nos músculos implicados com a intubação traqueal.

O cálculo de doses em mg.kg^-1 para pacientes pediátricos, apesar da facilidade, pode conduzir a erros de prescrição. Não é incomum que, baseado nesse cálculo, administrem-se subdoses, que variam de menos 45% a menos 25%, quando comparadas com aquelas calculadas a partir da superfície corporal. Para correção desse desvio, tem sido sugerido na prática clínica que, em crianças com até 30 kg, a dose deva ser (peso x 2)% da dose do adulto e que para crianças com peso superior a 30 kg, esse cálculo seja (peso + 30)% da dose do adulto ²². Nos três casos em que se observou a tosse sustentada, as doses ideais teriam sido então em torno de 14, 7,2 e 15 mg, ao invés de 10, 6 e 10 mg que foram administradas. Assim, embora não sendo uma opinião unânime ²³, parece que a principal vantagem do uso de doses superiores a 2 vezes a DE₉₅ é a maior brevidade na instalação do relaxamento, mais evidente ainda nas crianças ²⁴.

A outra explicação para as condições ruins pode ter sido o tempo insuficiente de instalação do bloqueador neuromuscular. Hopkins e col. ²⁵ indicaram que, para a dose de 0,6 mg.kg^-1 de rocurônio, o tempo ideal para a obtenção de melhores condições está em torno de 70 segundos.

Diferenças no comportamento do relaxamento entre crianças e adultos têm sido identificadas ²⁶. Dentre elas figura a potência. Ela é maior nos recém-nascidos e lactentes quando comparada com adultos ou crianças de mais idade ²⁷.

Têm sido descritos na literatura mundial alguns casos de crianças que apresentaram com o alcurônio uma lenta instalação do bloqueio de forma inexplicada ²⁸. Esse fenômeno parece estar relacionado a uma diminuição do débito cardíaco, com conseqüente diminuição da velocidade de equilíbrio do relaxante entre o sangue e o tecido muscular ²⁹. Não foram empregadas medidas hemodinâmicas invasivas nesse estudo, mas as crianças analisadas não eram portadoras de doenças que cursam com diminuição do débito cardíaco, e, embora não se possa afirmar que isto não tenha ocorrido, parece pouco provável imputar uma demora do relaxamento a essa condição clínica.

A intubação traqueal rápida obtida em todos os adultos e idosos, confirma dados de estudos farmacodinâmicos, de que o início de ação não se altera com o avançar da idade ^30,31.

A incidência menor de reação ao tubo com movimentação diafragmática ou tosse nos pacientes adultos encontra subsídios na literatura, em que se demonstrou, com eletromiografia, semelhança na velocidade de instalação do relaxamento na musculatura do laringe e no diafragma ³². Entretanto, outros autores enfatizam que as condições de intubação traqueal com 0,6 mg.kg^-1 são inferiores àquelas obtidas com succinilcolina 1 mg.kg^{-1 33}. Assim, há uma tendência atual a se indicar o uso de rocurônio nas doses de 0,9 a 1,2 mg.kg^-1 quando se desejar substituir a succinilcolina ^8,14,34-36.

As variações da pressão arterial e do pulso, de uma forma geral, foram sem significância clínica, confirmando relatos prévios de estabilidade circulatória observada tanto com as doses de hipnóticos, como as administradas desse bloqueador neuromuscular ³⁵.

A dose de rocurônio utilizada nessa pesquisa permitiu intubação traqueal em 60 segundos em todos os pacientes. No entanto, para uma indução rápida e segura, é importante que, além dos músculos laríngeos, o diafragma e os músculos intercostais também estejam bloqueados, para evitar reações ao tubo ou ao balonete. Para tanto, os dados dessa pesquisa sugerem que a dose de 0,6 mg.kg^-1 é insuficiente para a obtenção de condições clinicamente aceitáveis em crianças.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Maria Cristina Simões de Almeida
Rua Renato Barbosa, 227 Jurerê Tradicional
88053-640 Florianópolis, SC

Apresentado (Submitted) em 05 de maio de 2003
Aceito (Accepted) para publicação em 05 de agosto de 2003

 

 

* Recebido do (Received from) Hospital Universitário de Florianópolis e Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS