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Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2005;2:73-78 Enz y col. ERITEMA NODOSO Y SINDROME FEBRIL PROLONGADO...
ISSN: 1697-090X

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    ERITEMA NODOSO Y SINDROME FEBRIL PROLONGADO ASOCIADOS A HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

    Enz P*, Musso C**, Luque K**, Kowalczuk A*, Galimberti R*, Algranati L**.

    Servicios de Dermatolog�a* y Nefrolog�a**.
    Hospital Italiano de Buenos Aires. Argentina

    carlos.musso @ hospitalitaliano.org.ar

    Rev Electron Biomed / Electron J Biomed 2005;2:73-78


    Comentario del revisor Dr. Omar Abboud, MD, FRCP, FRCPE. Consultant Nephrologist. Hamad Medical Corporation. Doha, Qatar.

    Comentario del revisor Dr. Pedro Ab�igar Luqu�n MD. PhD. Nefrolog�a. Hospital General Yag�e. Burgos. Espa�a



    SUMMARY
    Secondary hyperparathyroidism is one of the main deragements caused by chronic renal failure, and parathyroid hormone is considered one of the toxins of the uremic syndrome. Prolonged fever due to primary hyperparathyroidism have already been described in the literature but not yet as induced by secondary hyperparathyroidism. In this case report a patient suffering from an erythema nodosum and prolonged fever asociated to secondary hyperparathyroidism that disappeared through subtotal parathyroidectomy is presented.


    RESUMEN
    El hiperparatiroidismo secundario es uno de los principales disturbios causados por la insuficiencia renal cr�nica, y la paratohormona es considerada una de las toxinas del sindrome ur�mico. El sindrome febril prolongado secundario a hiperparatiroidismo primario ya ha sido descripto en la literatura, aunque no lo ha sido aun el inducido por hiperparatiroidismo secundario. En el presente reporte se presenta un caso de eritema nodoso y sindrome febril prolongado asociado a hiperparatiroidismo secundario y que resolvi� luego de efectuada una paratiroidectom�a subtotal.

    Keywords: Secondary hyperparathyroidism, Erythema nodosum, Prolonged fever

    Palabras Clave: Hiperparatiroidismo secundario, eritema nodoso, sindrome febril



    INTRODUCCION
    El hiperparatiroidismo secundario es uno de los transtornos causados por la insuficiencia renal cr�nica, y la paratohormona es considerada una de las toxinas responsables del sindrome ur�mico. Entre los efectos delet�reo de la paratohormona se encuentran la cardiopat�a ur�mica, la reducci�n de la eritropoyesis y la inhibici�n de las funciones plaquetarias y de las c�lulas T1. Si bien en la literatura ya ha sido descripto el sindrome febril prolongado secundario a hiperparatiroidismo primario, su frecuencia es baja2, y no se ha reportado aun sindrome febril inducido por hiperparatiroidismo secundario. Por este motivo se presenta un caso cl�nico en el cual se describe un eritema nodoso y un sindrome febril prolongado asociados a un hiperparatiroidismo secundario


    Caso Cl�nico
    Una paciente de sexo femenino, 31 a�os de edad, portadora de insuficiencia renal cr�nica secundaria a reflujo vesico-ureteral en la infancia, desarroll� un cuadro de severo hiperparatiroidismo secundario: paratohormona intacta: 1500 pg/ml (valor normal en IRC: 150-300 pg/ml) (Tablas 1 y 2).

    Dos meses previos al comienzo de su tratamiento hemodial�tico ella hab�a comenzado con un sindrome febril asociado a un eritema nodoso en la cara anterior del tercio distal de ambas piernas (su diagn�stico fue confirmado por biopsia cut�nea). La fiebre ten�a un patr�n vespertino y sin episodios de pirogenemia. El comienzo del tratamiento dial�tico no modific� este cuadro. Muchos estudios fueron realizados a fin de descartar causas infecciosas, inmunol�gicas o tumorales, y todos los resultados de los estudios efectuados fueron negativos o sus resultados no explicaron el cuadro cl�nico (Tablas 3, 4 y 5).



    Inicialmente se trat� su hiperparatiroidismo con quelantes del f�sforo (carbonato de calcio) y calcitriol intravenoso, pero el desarrollo reiterado de hiperfosfatemia oblig� a suspender esta estrategia terap�utica. Por tal motivo debi� practic�rsele una paratiroidectom�a subtotal. Los �nicos medicamentos que adem�s recib�a eran �cido f�lico 10 mg-dia y complejo vitam�nico B un comprimido/dia.

    Luego de esta cirug�a los niveles plasm�ticos de paratohormona se normalizaron y concomitantemente desaparecieron el eritema nodoso y el sindrome febril.


    Discusi�n
    La aparici�n del hiperparatiroidismo secundario en la insuficiencia renal cr�nica es estimulado por varios factores entre los cuales se destacan la hipocalcemia, los bajos niveles circulantes de calcitriol y la retenci�n de f�sforo3.

    Bajo condiciones normales esta hormona estimula el recambio de tejido �seo, pero en el hiperparatiroidismo secundario se transforma en una de las principales toxinas ur�micas con efecto delet�reo sobre varios par�nquimas: �seo, ligamentario, card�aco, etc. Incluso se destaca su influencia negativa sobre el sistema inmunol�gico, como por ejemplo a trav�s de su acci�n inhibitoria de la funci�n celular T1.

    En este reporte presentamos el caso cl�nico de una paciente que desarroll� un sindrome febril prolongado de patr�n vespertino durante cinco meses y que resolvi� al tratarse su hiperparatiroisismo secundario practic�ndosele paratiroidectom�a subtotal. El sindrome febril que el paciente desarroll� se acompa�� de n�dulos y placas eritematosas y dolorosas en la cara anterior del tercio distal de ambas piernas. Una biopsia cut�nea confirm� el diagn�stico de eritema nodoso.

    El eritema nodoso se ha descripto en cuatro tipo de enfermedades: infecciosas, neopl�sicas, farmacol�gicas y autoinmunes. Entre estas �ltimas se han reportado la enfermedad inflamatoria intestinal, la sarcoidosis, el Beh�et y el sindrome de Sweet. No est� descripta en la literatura aun su asociaci�n con ning�n tipo de hiperparatiroidismo4,5. Epidemiol�gicamente ocurre m�s frecuentemente entre la segunda y la cuarta d�cada de la vida con un pico entre los 20 y 30 a�os, siendo 3-6 veces m�s frecuente en mujeres que en hombres6.

    Con respecto a la fisiopatolog�a de esta dermatosis se acepta la hip�tesis de un mecanismo inmunol�gico4,5. El eritema nodoso es una reacci�n de hipersensibilidad de tipo III de Gell y Coombs, mediada por dep�sitos de antigeno-anticuerpo. Tras la exposici�n del organismo durante un per�odo determinado al exceso de alg�n tipo de ant�geno (infeccioso, autoinmune, neopl�sico, farmacol�gico o ambiental) se produce la uni�n de estos ant�genos y anticuerpos, los cuales forman complejos inmunes que se fijan a algunos �rganos tales como la piel, los ri�ones, los pulmones, los plexos coroideos, etc. Luego el organismo desencadena una reacci�n inmunol�gica aguda a trav�s de la activaci�n de la cascada del complemento y citoquinas mediadoras de la inflamaci�n, lo cual conduce finalmente a la lesi�n cut�nea propia del eritema nodoso7.

    Nuestra paciente fue estudiada a fin descartar la presencia de causas infecciosas, neopl�sicas, farmacol�gicas o autoinmunes de eritema nodoso y fiebre. Los estudios realizados no detectaron ninguna de ellas. En nuestro caso la paratohormona o alguno de sus derivados podr�an haber funcionado como ant�genos estimulantes de la reacci�n inmunol�gica cut�nea. Esto podr�a explicar el hecho de que en nuestra paciente tanto el sindrome febril prolongado como el eritema nodoso se hayan desarrollado en el contexto de un hiperparatiroidismo secundario, que las lesiones hayan perdurado m�s all� del lapso habitual del eritema nodoso idiop�tico (4 a 6 semanas), y que ambos hayan desaparecido tras la paratiroidectom�a sub-total, que normaliz� los altos niveles de PTH.

    Postulamos entonces la hip�tesis de un sindrome febril prolongado y eritema nodoso asociados a hiperparatiroidismo secundario.


    Conclusi�n:
    El sindrome febril prolongado y el eritema nodoso parecieran ser una manifestaci�n cl�nica, aunque infrecuente, del hiperparatiroidismo secundario.


    REFERENCIAS

      1.- Vanholder R, Ringoir S. The uraemic syndrome. In Cameron S, Davison A, Gr�nfeld JP, Kerr D, Ritz E. Oxford. Oxford University Press. 1992: 1236-1250

      2.- Ricci J, Vlasschaert J, Salit I. Prolonged fever asociated with primary hyperparathyroidism. Can Med Assoc J. 1984: 131(5): 459-460

      3.- Delmez J, Kaye M. Bone disease. In Daugirdas J, Blake P, Ing T (Eds). Handbook of dialysis. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2001: 530-547

      4.- Mert A, Ozaras R, Tabak F, Pekmezci, Demirkesen C, Ozturk R.Erythema nodosum: an experience of 10 years. Scand J Infect Dis. 2004; 36(6-7): 424-427

      5.- Bondi E, Margolis D, Lazarus G. Disorders of subcutaneous tissue. In Feedberg I, Eisen A, Wolff K, Austen F, Goldsmith L, Katz S, Fitzpatrick T. (Eds). Dermatology in general medicine. New York. 1999: 1284-1287.

      6.- Requena L, S�nchez Yust E. Mostly septal panniculitis. J Am Acad Dermatol. 2001; 45: 163-183

      7.- Roitt I. Essential immunology. Oxford. Blackwell Scientific Publications. 1994: 326



    Comentario del revisor Dr. Omar Abboud, MD, FRCP, FRCPE. Consultant Nephrologist. Hamad Medical Corporation. Doha, Qatar.
    (UniNet traslation)
    Los autores hacen referencia a un caso de fiebre prolongada (sin eritema nodoso) con hiperparatiroidismo primario. Parece ser un caso aislado, y la fiebre no es un dato reconocido de hiperparatiroidismo.

    En este art�culo, la fiebre prolongada estaba asociada a Eritema Nodoso (EN). En mi opini�n, el EN e la condici�n primaria y la fiebre es una de sus manifestaciones. Una revisi�n exhaustiva de la literatura, sobre centenares de casos de EN, ninguno lista en hiperparatiroidismo entre las causas de EN. En este caso, la duraci�n prolongada del EN y la fiebre y su desaparici�n despu�s de la hiperparatiroidectom�a sugiere una asociaci�n entre el EN y el hiperparatiroidismo. La explicaci�n inmunologica dada por los autores para explicar la asociaci�n, es l�gica.

    Este caso es una alerta para barajar esta posible asociaci�n en el futuro.


    Comentario del revisor Dr. Pedro Ab�igar Luqu�n MD. PhD. Nefrolog�a. Hospital General Yag�e. Burgos. Espa�a

    El caso refleja un hallazgo nuevo en el comportamiento del hiperparatirodismo primario como causante de un proceso inflamatorio y con una reacci�n acompa�ante que se manifiesta como un eritema nodoso con febr�cula, que en la mayor�a de las ocasiones nos har�a pensar en una tuberculosis, pero que en este caso se descarta por la ausencia de datos que confirmen dicho diagn�stico y por el hecho de que se ha observado la regresi�n del mismo tras la paratiroidectom�a.

    Un dato m�s en favor de el comportamiento cl�nico abigarrado del hiperparatiroidismo y del fen�meno inflamatorio asociado al mismo, que justificar�a en muchos casos la arterioesclerosis que desarrollan estos pacientes.


    Recibido 7 de Marzo de 2005. Reenviado 29 de Mayo de 2005
    Publicado 3 de Junio de 2005