Joined mother-child hospital lodging and exclusive human lactation

FLORES-HUERTA, SAMUEL; CISNEROS-SILVA, IGNACIA

doi:10.1590/S0036-36341997000200004

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Salud Pública de México

Print version ISSN 0036-3634

Salud pública Méx vol.39 n.2 Cuernavaca Mar. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0036-36341997000200004

ARTÍCULO ORIGINAL

Alojamiento conjunto madre-hijo y lactancia humana exclusiva

SAMUEL FLORES-HUERTA, M.C.,⁽¹⁾ IGNACIA CISNEROS-SILVA, M. EN C.⁽²⁾

RESUMEN
Objetivo. Conocer la influencia del alojamiento conjunto (AC) madre-hijo, en la frecuencia de lactancia humana exclusiva (LHE), desde el nacimiento hasta los cuatro meses de vida. Material y métodos. Estudio de cohortes no aleatorizado realizado en la clínica de lactancia del Hospital "Luis Castelazo Ayala", del Instituto Mexicano del Seguro Social, de enero de 1993 a octubre de 1994, en el que participaron 178 binomios madre-hijo (BMH) sanos con gestación de término. El grupo con alojamiento conjunto (AC) se integró con 90 BMH, y la madre recibió asesoría para lactar; 88 se atendieron en forma separada, sin asesoría para lactar. Se realizó análisis estadístico de los datos para apreciar frecuencia y asociaciones de las variables. Resultados. La alimentación se registró como LHE, fórmula o ambas. Los grupos con y sin AC se estratificaron por la forma de nacimiento, parto o cesárea. Con X² de Mantel-Haenszel y de rango logarítmico se aceptaron diferencias con p< 0.05. Durante el estudio la lactancia global fue semejante entre los grupos. En el primer mes la LHE fue mayor en el grupo con AC, 61 vs 42%, independientemente de la forma de nacimiento (p< 0.05). El AC fue la única variable que influyó para que se diera LHE. Conclusiones. El AC madre-hijo favorece la LHE en el primer mes posnacimiento.
PALABRAS CLAVE: alojamiento conjunto; lactancia materna; cesárea; México

ABSTRACT
Objective. To determine the influence of joined mother-child hospital lodging (JL) on the frequency of exclusive human lactation (EHL) from birth to four months of age. Material and methods. Non-randomized cohort study performed at the lactation clinic of the "Luis Castelazo Ayala" Hospital of the Mexican Social Security Institute from January 1993 to October 1994 which included 178 healthy mother-child pairs (MCP) with term pregnancy. The jointly lodged group (JL) consisted of 90 MCP in which mothers received assessment for lactation; 88 MCP were lodged separately and no assessment was provided. Results were statistically analyzed to determine frequency and variable associations. Results. Feeding was recorded as either EHL, powdered milk or both. Groups with or without JL were stratified by form of birth, either labor or Cesarean section. With the Mantel-Haenszel X² and logarithmic range, differences were significant with p<0.05. During the study, global lactation was similar among groups. In the first month, EHL was higher in the JL group, 61 vs 42% independently of the form of birth (p<0.05). The only variable which influenced EHL was JL. Conclusions. Mother-child JL favours EHL during the first month post-partum.
KEY WORDS: rooming-in care; breast-feeding; cesarean section; Mexico

No obstante los beneficios nutricios, inmunológicos y de maduración que la leche humana proporciona a los niños, en América Latina han disminuido el inicio, la exclusividad y la duración del amamantamiento durante el primer año de vida.^1-3

En los países desarrollados, factores como la mayor escolaridad materna, el mejor nivel socioeconómico e incluso trabajar fuera del hogar, se asocian con mayores porcentajes de amamantamiento;⁴ en cambio, en los países en desarrollo estos mismos factores muestran un efecto contrario.^5-9 En México, inician el amamantamiento alrededor de 90% de las madres en el área rural y de 80% en el área urbana, pero la frecuencia de esta forma de alimentación disminuye cada vez más.^7,10-14

En la Ciudad de México el abandono de la lactancia humana es preocupante. En 1987 Dimond y Ashworth¹³ notificaron que hacia el tercer mes posnatal, sólo 21% de la población urbana pobre amamantaba y, para esa fecha, ninguna de las madres de la clase urbana acomodada practicaba lactancia humana exclusiva.

Margen y colaboradores¹⁴ encontraron en 1991, en Sonora, el Distrito Federal y Chiapas, que al tercer mes posnatal, la lactancia humana exclusiva casi había desaparecido, de tal modo que se practicaba sólo la lactancia mixta en un 55%.

En la práctica de la lactancia humana, además de los factores biológicos y socioculturales, participan otros como los institucionales y la producción industrializada de sucedáneos de la leche humana. Cuando los hospitales cuentan con programas para fomentar la lactancia humana,^15-21 la alimentación de los recién nacidos se lleva a cabo mediante el amamantamiento y, cuando se carece de ellos, en vez de leche materna a los infantes se les proporcionan fórmulas.²² Si esta última forma de alimentación, iniciada en el hospital, se continúa en el hogar, los niños llegan a presentar mayor frecuencia de enfermedades de los sistemas gastrointestinal y respiratorio, y mayor mortalidad.^23-29

El problema de las madres que no amamantan, siendo su leche el recurso alimentario más valioso durante el primer año de vida de sus hijos, ha generado diversas acciones para conservar y promover la lactancia natural,³⁰ y que se resumen en los "Diez pasos para una lactancia exitosa" del acuerdo de la Organización Mundial de la Salud/Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/UNICEF) de 1989, que propició el nacimiento del "Hospital Amigo del Niño".^31-33

Para retomar la cultura del amamantamiento, uno de los diez pasos antes mencionados consiste en que durante la hora siguiente al nacimiento se inicie el contacto madre-hijo y, simultáneamente, la madre reciba información y apoyo para que el niño obtenga leche materna.^3,33-39

Si bien se espera que con estas medidas aumenten la frecuencia y duración del amamantamiento, se desconoce en qué magnitud se modificaría la frecuencia de amamantamiento exclusivo en los primeros cuatro meses posnacimiento, especialmente en las madres a quienes se les practicó operación cesárea, procedimiento que se ha reportado como adverso para el inicio de la lactancia humana.^40-42

El Hospital "Luis Castelazo Ayala" del Instituto Mexicano del Seguro Social, inició de manera parcial el programa de alojamiento conjunto (AC) en octubre de 1992, con dos grupos de binomios madre-hijo; en uno, la madre y su recién nacido eran atendidos en AC con apoyo específico para iniciar amamantamiento y, en otro, madre e hijo seguían siendo atendidos en forma separada.

El objetivo de este estudio fue conocer la influencia del AC de la madre y su recién nacido sobre la frecuencia y duración de lactancia humana exclusiva desde el egreso del hospital hasta los cuatro meses posnacimiento.

Material y métodos

De enero de 1993 a octubre de 1994 se llevó a cabo el estudio en el que participaron, previo consentimiento escrito e informado,⁴³ 178 binomios madre-hijo sanos, con gestación de término. La muestra se calculó considerando que las madres que no se atendieran en AC tendrían un riesgo relativo de no amamantar de 1.84, con un intervalo de 95% y poder 1-ß de 0.8 comparadas con las que sí estuvieron en el programa.⁴⁴

El grupo con AC se integró con 90 binomios madre-hijo, de los cuales 29 nacieron por cesárea y 61 por parto. El grupo sin AC se integró con 88 binomios madre-hijo, 31 que nacieron por cesárea y 57 por parto.

Las madres atendidas en AC recibieron además, en forma individual y grupal, información y adiestramiento para lactar, y todos los niños de este grupo iniciaron amamantamiento durante su estancia en el hospital. Las madres atendidas sin AC no recibieron información ni adiestramiento para amamantar, y sus hijos permanecieron en el cunero, donde se alimentaron con fórmula infantil. La asignación a cada grupo de los binomios madre-hijo no fue aleatorizada, sino que se realizó según la disponibilidad de espacio en cada área.

Al egreso del hospital, las madres fueron motivadas para regresar a la Clínica de Lactancia, citándolas para los 15, 30, 60 y 120 días posnacimiento. A pesar de que fue posible recordarle al 80% su cita, por teléfono, desde el egreso hospitalario hasta los 15 días posteriores se perdió 20% de los casos; en las subsecuentes, las pérdidas disminuyeron a 5%. Cada pérdida se sustituyó con otro binomio que inició y concluyó el estudio. Después del cuarto mes, madre e hijo prosiguieron el cuidado de su salud en una clínica de atención primaria.

En cada cita se continuó con la forma de alimentación elegida por la madre, considerándose como lactancia humana exclusiva (LHE) los casos en que el niño era amamantado, aunque ocasionalmente se le ofreciera agua o té; lactancia mixta (LM) aquellos en los que, además del amamantamiento, el niño recibía fórmula, y lactancia con fórmula (F) cuando el infante recibía únicamente algún sucedáneo de leche humana. A la suma de LHE y LM se llamó lactancia humana global (LHG). En cada visita se incluía al niño en el grupo correspondiente a su tipo de alimentación.

Los resultados se expresan como promedios, desviaciones estándar, frecuencias, porcentajes o proporciones. Se obtuvieron riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza de 95%, para conocer las posibilidades de no dar lactancia exclusiva, según hubieran estado o no en AC, controlando por la forma de nacimiento, parto o cesárea. También fueron considerados otros factores como escolaridad de la madre, trabajar fuera del hogar, tener o no experiencia de amamantar y estado civil.

Para contrastar las frecuencias de amamantamiento se utilizó la X² de Mantel-Haenszel; y para contrastarlas a lo largo del estudio se usó la prueba de rango logarítmico, aceptando diferencias cuando la p fue < 0.05.⁴⁵

Resultados

Se captaron 224 binomios madre-hijo, de los cuales 178 terminaron el estudio. Las principales características de los grupos se muestran en el cuadro I. En cada grupo con y sin AC, los grupos de parto y de cesárea fueron comparables. Con la prueba t de Student no se encontraron diferencias en edad, escolaridad y peso de sus hijos al nacimiento. Con la X² sólo se encontró mayor frecuencia de madres solteras en el grupo de cesáreas sin AC, siendo el resto de las variables semejantes. El tiempo de estancia hospitalaria fue de 14 ± 3.7 horas, en los nacidos por parto y de 80 ± 31 horas en los nacidos por cesárea.

Cuadro I
LACTANCIA HUMANA EXCLUSIVA. CARACTERÍSTICAS DE LAS MADRES. MÉXICO 1994

a	Sin AC				Con AC
a	Parto n= 57		Cesárea n= 31		Parto n= 61		Cesárea n= 29
Edad (años)*	25	± 4.9	26	± 5.6	24	± 4.9	26	± 5.8
Escolaridad (años)*	10.7	± 3.0	10.7	± 3.0	11	± 3.0	9.4	± 2.9
Trabaja fuera del hogar**	43	(75.0)	21	(68.0)	46	(75.0)	18	(62.0)
Con cónyuge**	52	(91.2)	23^a	(74.2)	54	(88.5)	28^b	(96.6)
Primíparas**	26	(45.6)	20	(64.5)	34	(55.7)	17	(58.6)
Amamantó a su hijo anterior***	25/31	(80.6)	10/11	(90.9)	24/27	(88.8)	8/12	(66.6)
Peso al nacer de sus hijos (g)*	3 072	± 464	3 332	± 427	3 145	± 459	3 240	± 346
* Valores promedio ± desviación estándar
** Frecuencias y por ciento. Letras diferentes indican p< 0.05, con X² de Mantel-Haenszel
*** Considerando a las madres no primíparas

Lactancia humana global

En el cuadro II se observa la frecuencia de LHG; destaca el hecho de que, del egreso a los 60 días posnacimiento, las madres de ambos grupos, con y sin AC, tienen frecuencias de amamantamiento total o parcial de alrededor de 90%. También es notorio que al cuarto mes la frecuencia de LHG disminuyó a 70%. Dado que no hubo diferencias entre quienes nacieron por parto o por cesárea, al parecer en la LHG no influyó la forma de nacimiento.

Cuadro II
PRÁCTICA DE LACTANCIA HUMANA GLOBAL SEGÚN ALOJAMIENTO CONJUNTO (AC) Y FORMA DE NACIMIENTO. MÉXICO 1994

Edad días	Sin AC				Con AC
	Parto (57)		Cesárea (31)		Parto (61)		Cesárea (29)
	n	%	n	%	n	%	n	%
15	54	95	28	90	59	97	25	86
30	55	96	27	87	57	93	26	90
60	49	86	26	84	53	87	24	83
120	42	74	22	71	44	72	21	72
(n total). Frecuencias sin diferencia con X² de Mantel-Haenszel, comparando iguales formas de nacimiento

Lactancia humana exclusiva

En la figura 1 se muestra la frecuencia de LHE del grupo sin AC y del atendido con AC, nacidos por parto o cesárea; se observa mayor frecuencia de LHE en el grupo atendido en AC, aunque el análisis de las frecuencias a lo largo del estudio, utilizando la prueba de rango logarítmico, no mostró diferencias entre los grupos con y sin AC, nacidos por parto o cesárea. En el cuadro III se observa que a los 15 y 30 días posnacimiento, el grupo total tuvo una frecuencia de LHE significativamente mayor que el grupo que no estuvo en AC. El valor de los riesgos estratificando por nacimiento indica que haber estado o no en AC, más que la forma de nacimiento, es el factor que influye en la frecuencia de LHE (p< 0.05).

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Cuadro III
PRÁCTICA DE LACTANCIA HUMANA EXCLUSIVA SEGÚN ALOJAMIENTO CONJUNTO (AC) Y FORMA DE NACIMIENTO. MÉXICO 1994

Edad (días)	Grupo	Sin AC	Con AC	RR	IC95%
15	Total	42/88	51/90	1.62*	1.13-2.32
	Parto	29/57	43/61	1.66*	1.04-2.66
	Cesárea	13/31	18/29	1.53	0.88-2.66
30	Total	37/88	55/90	1.49*	1.09-2.04
	Parto	27/57	39/61	1.46	0.96-2.21
	Cesárea	10/31	16/29	1.51	0.94-2.42
60	Total	27/88	39/90	1.22	0.97-1.54
	Parto	18/57	25/61	1.37	0.90-2.08
	Cesárea	9/31	14/29	1.16	0.88-1.52
120	Total	23/88	24/90	1.01	0.84-1.20
	Parto	15/57	15/61	0.98	0.79-1.21
	Cesárea	8/31	9/29	1.08	0.78-1.48
RR= Riesgo relativo IC95%= Intervalo de confianza del 95% * p< 0.05 con X ² Mantel-Haenszel

Lactancia mixta

La LM fue mayor en el grupo atendido sin AC, independientemente de la forma de nacimiento de los niños. A los 15 días posnacimiento 44% del grupo de parto atendido sin AC dio LM, contra 26% del grupo con AC (p< 0.05). A los 30 días el mismo grupo de parto sin AC dio LM, 49% contra 29% en el mismo grupo con AC (p< 0.01).

En el subgrupo de cesárea sin AC, a los 15 días posnacimiento dieron LM 48% contra 24% del subgrupo con AC (p< 0.05).

Factores para no dar lactancia humana exclusiva

En el cuadro IV se muestra el análisis de diferentes factores para no dar LHE, considerando la atención en AC, la forma de nacimiento, escolaridad materna, trabajo remunerado fuera del hogar, experiencia para amamantar y estado civil. De cada factor se calculó el riesgo de no dar LHE, en los diferentes momentos del estudio, encontrando, a los 15 y 30 días, que el único factor que mostró riesgo para no dar LHE fue el no haber estado en AC (p< 0.01).

Cuadro IV
FACTORES DE RIESGO PARA NO PRACTICAR LACTANCIA HUMANA EXCLUSIVA. MÉXICO 1994

Variables	Días posnacimiento
	15		30		60		120
	RR	IC95%	RR	IC95%	RR	IC95%	RR	IC95%
Alojamiento conjunto
No/Sí	1.74*	1.20-2.53	1.49*	1.09-2.04	1.22	0.97-1.54	1.01	0.84-1.2
Forma de nacimiento
Cesárea/parto	1.30	0.91-1.84	1.29	0.95-1.74	0.97	0.76-1.24	0.96	0.79-1.16
Escolaridad
>12 / £ 12 años	1.35	0.89-2.06	1.23	0.85-1.8	1.08	0.81-1.44	1.17	0.94-1.46
Trabajo fuera de casa
Sí/No	0.89	0.59-1.33	1.01	0.72-1.42	0.96	0.70-1.32	0.95	0.75-1.22
Exp. para amamantar
No/Sí	0.82	0.58-1.16	0.84	0.62-1.13	1.01	0.8-1.27	1.11	0.91-1.35
Estado Civil
Soltera / con cónyuge	1.05	0.62-1.78	0.98	0.61-1.58	1.07	0.77-1.48	1.05	0.81-1.35
RR= Riesgo relativo IC95%= Intervalo de confianza al 95% * p<0.01 con X ² Mantel-Haenszel

Discusión

De los "Diez pasos para una lactancia exitosa" del acuerdo OMS/UNICEF de 1989,³¹ el AC madre-hijo y el correcto asesoramiento para amamantar han hecho posible que casi el 100% de los niños sanos y de término que nacen en un "Hospital Amigo del Niño" inicien amamantamiento.³⁹

En este trabajo, a pesar de que todos los niños en AC iniciaron amamantamiento, no se observaron diferencias en las frecuencias de LHG entre los grupos con y sin AC. En cambio, la LHE a los 15 y 30 días posnacimiento fue mayor en quienes se atendieron en AC: 57 y 61% vs 47 y 42% respectivamente. Como dato interesante cabe mencionar que la menor frecuencia de LHE de quienes no estuvieron en AC fue mayor que la notificada en Brasil, Perú, Colombia y Ecuador, donde la frecuencia fue menor a 35%.¹

Destaca el hecho de que a los cuatro meses posnacimiento alrededor de 70% de las madres amamantara, ya sea exclusiva o parcialmente, lo cual representa una prevalencia mayor que la informada por Dimond (21%),¹³ Villalpando (38%),⁴⁶ Long-Dunlap (40%)⁴⁷ Ysunza⁷ (43%), Pérez-Escamilla y Amador, (50%),^1,2 Margen (55%):¹⁴ son datos comparables a los informados por Magaña⁵ hace casi ya dos décadas y a los de la Encuesta Nacional de Salud de 1986.¹² La mayor prevalencia de lactancia de este estudio puede asociarse con la intervención practicada, pero todavía está muy por debajo de lo que sucede en las áreas rurales del país^39,47 y de lo que ocurre en algunos grupos de mujeres de América Latina y del Caribe. Así, en los primeros cuatro meses posnacimiento, Honduras tiene 98%;⁴⁸ Bolivia, Colombia y Guatemala tienen 92 y 94% de LHG y, otros países como Trinidad y Tobago, Cuba, Brasil, Perú, República Dominicana y Ecuador, tienen entre 81 y 87%.^1,2

En este estudio el tiempo promedio de hospitalización para las madres que tuvieron a su hijo por parto fue de 14 horas, y de 80 horas para quienes lo tuvieron por cesárea. El AC se inició en el grupo de parto seis horas después del nacimiento y duró ocho horas en promedio. En el de cesárea el AC se inició después de 17 y duró en promedio 63 horas.

El concepto actual de AC no se limita al simple contacto madre-hijo, sino que lleva implícita la información sobre los beneficios del amamantamiento y la asesoría para que la madre lo inicie. Con este estudio es difícil discernir qué influye más para que se dé el amamantamiento exclusivo, si el contacto madre/hijo o la información y la asesoría. Desafortunadamente, con estos resultados no puede irse más allá de la consideración de que la información y asesoría para amamantar se dio con más oportunidad en el grupo de cesáreas, sin que se observaran mayores diferencias en el impacto sobre el amamantamiento exclusivo en el primer mes entre partos y cesáreas. Puede especularse que el menor contacto e información en quienes nacieron por parto atendidos en AC, se compensa con el menor estrés que ocurre cuando el nacimiento del niño es por vía natural; mientras que el estrés quirúrgico en las madres de cesárea se compensa durante el AC, si se aprovecha la larga estancia hospitalaria para establecer la lactancia. Bajo estas condiciones es importante considerar que la operación cesárea no interfiere con el amamantamiento, como ocurría cuando no se daba el AC.^9,42

En el análisis de los riesgos para no dar LHE se observa, a partir de los 60 días, que la mayoría de las diferencias entre los grupos sin y con AC dejan de ser estadísticamente significativas, de tal modo que se presenta un riesgo sólo 22% mayor de no dar LHE si no se atienden en AC. El poder de la muestra calculado para este momento es de 0.7,⁴⁹ menor que el inicialmente estimado de 0.8, y por eso no alcanza significancia estadística, aunque para propósitos prácticos, de acuerdo con el intervalo de confianza, podría considerarse como si la tuviera. Lo anterior ya no puede aplicarse a los 120 días, cuando el AC ya no tiene el impacto sobre el amamantamiento que se observa en los primeros meses.

Otros investigadores como Wright y colaboradores⁵⁰ han encontrado también que la frecuencia de LHE aumenta en las madres que se atendieron en AC en un "Hospital Amigo del Niño" en Estados Unidos de América (EUA). A los mismos tiempos de seguimiento, en este estudio, los porcentajes de amamantamiento exclusivo son mayores; al mes posnacimiento las madres en AC de este estudio, contra las de EUA, amamantaron 75 vs 55.6; a los dos meses 43 vs 33 y, a los cuatro meses, 27 vs 15.9, probablemente porque proviniendo de dos culturas diferentes hay muchas más variables que influyen en la práctica de la lactancia. Sin embargo, en ambos estudios se observa con toda claridad el impacto que tiene el AC sobre la mayor frecuencia de LHE.

En síntesis, este estudio muestra que el AC y el asesoramiento para que la madre amamante a su hijo, favorecen el inicio de este proceso y promueven una mayor frecuencia de LHE en el primer mes posnacimiento en niños que nacieron por parto y por cesárea.

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⁽¹⁾ Unidad de Investigación Médica en Nutrición, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

⁽²⁾ Servicio de Pediatría, Hospital "Luis Castelazo Ayala", IMSS, México.

Fecha de recibido: 12 de julio de 1996 · Fecha de aprobado: 12 de marzo de 1997

Solicitud de sobretiros: Dr. Samuel Flores Huerta. Apartado Postal 7-1069, 06700 México, D.F.