ARTIGO DE REVISÃO

 

Acurácia da biópsia de congelação no câncer de pele não-melanoma

 

 

Karina Mezzarana Kiyan^I; Júlia Broetto^I; Rinaldo Fischler^II; Aymar Edison Sperli^III; José Octávio Gonçalves de Freitas^IV

^ICirurgiã geral, médica residente dos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga (SICP-HI), São Paulo, SP, Brasil
^IICirurgião plástico, médico coordenador de ensino dos SICP-HI, membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP), São Paulo, SP, Brasil
^IIICirurgião plástico, regente dos SICP-HI, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil
^IVCirurgião plástico, médico chefe dos SICP-HI, membro titular da SBCP, São Paulo, SP, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Os carcinomas basocelular e espinocelular juntos respondem por mais da metade dos casos novos de câncer. A biópsia de congelação é frequentemente usada em áreas como cabeça e pescoço, nas quais uma margem ampla poderia ocasionar cicatrizes desfigurantes ou dificuldades de reconstrução, porém o resultado da biópsia de congelação nem sempre corresponde ao da parafina. O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a correlação do resultado da biópsia de congelação intraoperatória e o resultado final do exame anatomopatológico da peça cirúrgica (exame de parafina), pela sua importância na ressecção curativa e na reconstrução do local acometido. Foi realizado levantamento bibliográfico, tendo como base artigos científicos publicados a respeito da acurácia da biópsia de congelação nos últimos 10 anos. A biópsia de congelação é um método eficiente e confiável, que deve ser aplicado em áreas em que a ressecção deve ser a mais econômica possível. Em áreas com tumor pequeno e sobra de pele a biópsia de congelação é pobre, dispensável e não altera resultados. A biópsia de congelação se mostrou um método eficiente, de custo acessível e de boa reprodutibilidade quando realizada por profissionais experientes e em casos bem indicados.

Descritores: Neoplasias cutâneas. Biópsia. Secções congeladas. Sensibilidade e especificidade.

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INTRODUÇÃO

O câncer de pele não-melanoma é o tipo mais comum no mundo¹. A cirurgia com exérese total da lesão e reconstrução no mesmo tempo cirúrgico constitui, atualmente, o tratamento padrão de referência para esses tumores e deve ser curativo.

Tumores localizados em áreas nobres e de importância estética maior, como cabeça e pescoço, necessitam de uma análise cuidadosa, que deve buscar a retirada de todo o tecido tumoral com margens adequadas e, ao mesmo tempo, do mínimo tecido possível. Ressecções conservadoras podem resultar em retirada incompleta do tumor e recorrência local, enquanto a exérese com margem ampla pode ocasionar desfiguramento e grandes cicatrizes^2,3. Nesses casos, a biópsia de congelação vem sendo largamente utilizada, para tentar assegurar margem livre de doença e reconstrução primária satisfatória.

Por esses motivos, a acurácia da biópsia de congelação já foi alvo de diversos estudos, por sua importância e aplicabilidade clínica. Neste estudo, o termo acurácia foi utilizado como medida da correlação entre o valor estimado e os valores das fontes de informação, ou seja, medida do quanto a estimativa que obtivemos é relacionada com o "valor real" do parâmetro.

O presente trabalho tem como objetivo fazer uma revisão bibliográfica sobre a correlação do resultado da biópsia de congelação intraoperatória e o resultado final do exame anatomopatológico da peça cirúrgica (exame de parafina), pela sua importância na ressecção curativa e na reconstrução do local acometido. Em última análise, o estudo busca oferecer ao cirurgião plástico maior segurança e confiabilidade na retirada e reconstrução em câncer de pele não-melanoma.

 

MÉTODO

Este é um estudo de revisão bibliográfica, tendo como base artigos científicos publicados nos últimos 10 anos sobre a acurácia da biópsia de congelação intraoperatória nos carcinomas basocelular e espinocelular.

Foi realizada análise comparativa, considerando o resultado do exame de congelação e o resultado final do exame anatomopatológico da peça cirúrgica (exame de parafina) em câncer de pele não-melanoma.

 

DISCUSSÃO

Os tipos basocelular e espinocelular de câncer de pele, juntos, são o tipo de câncer mais comum na população brasileira. Embora seu desfecho raramente seja fatal, esse câncer afeta grande número de pacientes e sua morbidade pode ser alta⁴. Além disso, os recursos financeiros empregados para tratar esse câncer com exérese cirúrgica também são significativos.

Esses tumores são tratados com excisão e a maioria dos defeitos pode ser fechada primariamente ou com confecção de retalho local.

Em áreas nobres, porém, como cabeça e pescoço, a ressecção deve ser mais econômica, visando o menor defeito possível para uma reconstrução mais estética. Nesses casos, a biópsia de congelação deve ser usada, pois aumenta a chance de assegurar margens livres^3,5-7.

Nos trabalhos analisados, não houve diferença significativa com relação a gênero, idade, tamanho do tumor, localização e pele danificada ou não pelo sol. A maior parte dos tumores (89,3%) era basocelular, 10% eram escamosos e 0,7% apresentaram tipo histológico indeterminado^1,3,5,6,8.

A biópsia de congelação apresenta um valor preditivo negativo (VPN) que pode variar de 27,3% a 98%, dependendo do estudo. Quanto mais alta essa porcentagem maior a chance de o exame apresentar resultado negativo em pacientes com margens livres, portanto maior a acurácia e menor a incidência de resultado falso negativo. Lesões submetidas a biópsias prévias apresentaram taxas mais altas de VPN, o que provavelmente é ocasionado pela destruição tumoral causada pelo processo de cicatrização gerado pela biópsia. O resultado final da parafina nesses espécimes foi de apenas 25-30% de neoplasias, mostrando que esse VPN pode estar alto sob influência desse viés^7,9-11.

A correspondência da biópsia de congelação com o resultado final do exame anatomopatológico da peça cirúrgica (exame de parafina) foi, em média, de 80,4% nos trabalhos pesquisados; 30% dos pacientes necessitaram de uma segunda reabordagem e, destes, 1,7% precisaram de uma terceira cirurgia. Dentre os pacientes que foram para a segunda cirurgia, 5,2% haviam apresentado margem livre na congelação e na peça final^1,3,4,6,8,9.

A biópsia de congelação apresentou P < 0,05 nos trabalhos avaliados, demonstrando diferença estatisticamente significante, e seu resultado foi mais significativo quando usada para lesões de limites imprecisos, em reabordagens e em áreas esteticamente importantes^1,3,5,8,9.

A maior parte dos trabalhos utilizou biópsia de congelação previamente à realização de reconstruções mais extensas ou rotação de retalho. Na falta da biópsia de congelação, 73% dos cirurgiões optaram por reconstrução com enxertos e realização de um novo tempo cirúrgico após o resultado final do exame anatomopatológico da peça cirúrgica (exame de parafina). Esse número foi para quase 92% quando se tratava de uma reabordagem^1,12,13.

Foi também considerado que a colaboração entre cirurgião e patologista é um fator determinante para o aumento do VPN e, portanto, para a otimização da acurácia da biópsia de congelação. O cirurgião deve fazer uma ressecção corretamente identificada, além dos quatro quadrantes, para facilitar a determinação de margens no exame anatomopatológico; deve, ainda, retirar a peça íntegra e evitar biselar, para que, dessa forma, o patologista trabalhe em condições ótimas, aumentando a taxa do VPN e a sensibilidade do exame. Diante da identificação de margens comprometidas, uma nova ressecção em bloco e com marcações adequadas deve ser feita, obedecendo aos mesmos princípios da ressecção inicial².

Nos casos em que a congelação apresenta resultado falso negativo e o exame anatomopatológico da peça cirúrgica (exame de parafina) demonstra margens comprometidas, a conduta adotada na maioria dos trabalhos foi:

•    uma margem lateral comprometida – somente acompanhamento da lesão, pois apenas uma minoria apresentará efetiva recidiva da doença (em caso de recidiva, na maior parte das vezes será de caráter benigno, crescimento lento e passível de nova ressecção, o que justificaria essa conduta menos agressiva)^1,3,14,15;

•    duas margens laterais ou margem profunda comprometida – reabordagem^14,15.

A baixa recidiva nos tumores com uma única margem lateral comprometida vem sendo atribuída mais uma vez ao processo inflamatório local causado pela própria cicatrização e também ao caráter mais indolente dessas neoplasias^1,2.

A biópsia de congelação não é indicada para todos os casos. Tumores pequenos, em áreas com sobra de pele e fácil fechamento primário com margens adequadas não devem ser submetidos a congelação, pois isso aumenta o tempo cirúrgico e o custo, além de não se traduzir em resultados significativos no pós-operatório tanto imediato como tardio. Esses tumores representam a maioria dos casos e, portanto, na maior parte dos tumores, não é necessária a realização de biópsia de congelação¹.

 

CONCLUSÕES

A biópsia de congelação se mostrou um método eficiente, de custo acessível e de boa reprodutibilidade quando realizada por profissionais experientes.

A indicação é restrita a tumores em áreas nobres em que a ressecção deve ser a mais econômica possível, podendo, portanto, ser indicada em alguns casos, mas não é necessária na maioria dos pacientes.

Os resultados são acurados na maior parte dos casos. A biópsia de congelação é um método simples e seguro, que oferece boa confiabilidade e deve ser utilizado em casos bem selecionados.

 

REFERÊNCIAS

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Correspondência para:
Karina Mezzarana Kiyan
Centro de Estudos CEPESHI
Av. Nazaré, 28 – São Paulo, SP, Brasil – CEP 04262-000
E-mail: kmkiyan@uol.com.br

Artigo recebido: 22/10/2011
Artigo aceito: 24/2/2012

 

 

Trabalho realizado nos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga, São Paulo, SP, Brasil.
Artigo submetido pelo SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBCP.