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versión impresa ISSN 0365-6691
Arch Soc Esp Oftalmol v.78 n.2 Madrid feb. 2003
http://dx.doi.org/10.4321/S0365-66912003000200005
ARTÍCULO ORIGINAL
FACTORES CLÍNICOS DE RIESGO PARA EL DESARROLLO
DE LA VITREORRETINOPATÍA PROLIFERANTE (VRP)
POSTQUIRÚRGICA. ESTUDIO PROSPECTIVO
CLINICAL RISK FACTORS FOR POSTOPERATIVE PROLIFERATIVE
VITREORETINOPATHY (PVR). A PROSPECTIVE STUDY
RODRÍGUEZ DE LA RÚA E1, MARTÍNEZ V2, ARAGÓN J3, SANABRIA RM4, GIRALDO A5,
MAYO A6, PASTOR JC7, MIRANDA I8, GARCÍA ARUMÍ J2
| RESUMEN Objetivo: Identificar los factores de riesgo de VRP, la incidencia y el momento de aparición de esta complicación en una serie prospectiva de desprendimientos de retina regmatógenos (DR). Palabras clave: Vitreorretinopatía proliferante postquirúrgica, factores de riesgo, incidencia, tiempo de aparición, desprendimiento de retina regmatógeno. | SUMMARY Purpose: To identify clinical risk factors for development of postoperative PVR, to determine the incidence of this complication and its time of onset by a prospective multicentric study. Key words: Postsurgical proliferative vitreoretinopathy, risk factors, incidence, time of onset, rhegmatogenous retinal detachment. |
Recibido:21/3/02. Aceptado: 10/10/02.
1 Licenciado en Medicina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada. Grupo de Retina. Universidad de Valladolid. Valladolid.
2 Doctor en Medicina. Hospital Universitario Vall d'Hebro. Barcelona.
3 Licenciado en Medicina. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
4 Licenciado en Medicina. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.
5 Doctor en Medicina. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.
6 Licenciado en Matemática. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada. Grupo de Retina. Universidad de Valladolid. Valladolid.
7 Doctor en Medicina. Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada. Grupo de Retina. Universidad de Valladolid. Valladolid.
8 Doctor en Medicina. Hospital Nuestra Sra. de Sonsoles. Ávila.
Comunicación presentada en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).
Proyecto subvencionado por un proyecto FIS 98/0035-00, 01 y 02.
Correspondencia:
E. Rodríguez de la Rúa
Edificio de Ciencias de la Salud
Avda. Ramón y Cajal, 7
47005 Valladolid
España
E-mail: quique@ioba.med.uva.es
INTRODUCCIÓN
La vitreorretinopatía proliferante (VRP), constituye aún objeto de interés para los investigadores, ya que aunque los resultados quirúrgicos han mejorado, siguen sin aclararse cuestiones básicas relativas a su patogenia, cronobiología, e incluso a su clasificación. Desde un punto de vista meramente clínico, siguen existiendo dudas sobre su incidencia, factores de riesgo y sobre la utilidad de medidas farmacológicas para evitar su aparición o mejorar su pronóstico (1).
Las cifras de incidencia son muy variables, y aunque la mayoría de los autores consideran que esta entidad complica de un 7 a un 12% (1-3) de los desprendimientos de retina regmatógenos (DR), recientemente se han publicado estudios con valores muy superiores. Así, Bonnet y cols. obtienen un 25% en DR tratados con crioterapia (4) y Kon un 29% en DR complejos (5). Estas variaciones se pueden explicar por diferencias en el grado de complejidad de los DR y por los distintos criterios a la hora de considerar cuando se ha desarrollado una VRP, pero no aclaran la cuestión.
Los relativamente malos resultados funcionales de la cirugía (1) hacen que se considere prioritario prevenir su aparición y en los últimos 30 años, se han realizado trabajos encaminados a encontrar una profilaxis o un tratamiento médico adyuvante que pudiera frenar el proceso y disminuir la tasa de reproliferación (1). A pesar de los esfuerzos, los resultados son dispares e incluso contradictorios y en estos momentos no se utiliza ninguno de forma rutinaria ya que muchas de estas terapias presentan serios efectos secundarios que no podrían ser asumidos por todos los pacientes con un DR, sino sólo por aquellos con altas posibilidades de desarrollar una VRP. Sin embargo, con los conocimientos actuales es difícil identificar claramente a estos enfermos, ya que aunque se conocen muchos factores capaces de incrementar la VRP (1,6-8) no está claro cuál es el peso específico que tiene cada uno de ellos en el resultado final. Esta escasez de conocimientos puede deberse a que los trabajos más relevantes que abordan esta cuestión son retrospectivos, y los pocos prospectivos publicados hasta la fecha, presentan limitaciones en su metodología (escaso número de pacientes o el valorar pocas variables) (9).
El propósito de este trabajo ha sido el analizar una serie prospectiva de DR para establecer la incidencia de la VRP, su posible relación con una serie de factores clínicos previamente identificados en un trabajo retrospectivo recientemente publicado (10), y su momento de aparición, cuestión poco abordada en la literatura (1).
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS
El trabajo se realizó tras obtener la autorización del Comité Ético del centro coordinador del estudio. Se han incluido en el estudio, que se ha realizado de forma prospectiva, todos los pacientes intervenidos de DR regmatógeno entre enero de 1999 y enero de 2001 en los centros participantes. Fueron rechazados aquellos pacientes que presentaron un grado de VRP preoperatoria superior a B, aquellos DR secundarios a traumatismo perforante o penetrante y aquellos casos en los que el seguimiento fue menor a tres meses. Estos criterios de inclusión y exclusión son idénticos que en el estudio retrospectivo (10). Para lograr un tamaño muestral superior a los 200 casos, en un período de tiempo razonablemente corto, se realizó un estudio multicéntrico en el que participaron cinco centros. La recogida de datos fue llevada a cabo por los médicos responsables de los pacientes en cada centro. Se realizaron evaluaciones en los días previos a la cirugía, al día siguiente de la intervención, a la semana, a las dos semanas, al mes y a los tres meses. Los pacientes que, por cualquier razón, no pudieron ser seguidos en estos plazos, no fueron incluidos en el estudio.
Tras la experiencia del estudio retrospectivo previamente mencionado (10), se realizaron unos mínimos cambios en la hoja de recogida de datos destinada a este estudio prospectivo, que fueron aprobados por los mismos expertos en cirugía de retina que asesoraron el retrospectivo. Se incluyeron datos de filiación, características preoperatorias del DR, datos intraoperatorios y del seguimiento. Se ha utilizado la clasificación de la VRP del Comité Terminológico de la Sociedad Americana de Retina (11). Se consideró caso cuando alcanzaban en el postoperatorio un grado C1 o superior. Los pacientes que presentaban un grado C1 o superior, de forma prequirúrgica fueron excluidos de este estudio (tabla I).
Los criterios de indicación quirúrgica para la reparación del DR, no fueron homogéneos dejándose libertad a los cirujanos para decidir si hacían una vitrectomía o cirugía extraescleral, en función de su experiencia.
Periódicamente se enviaron las hojas de los pacientes que acababan el seguimiento al centro coordinador, donde se incluyeron los datos en una base informatizada.
Estudio estadístico
Se han realizado tablas cruzadas para estudiar la relación de cada factor con la aparición de VRP. Posteriormente, utilizando regresión logística, se ha estimado un modelo para explicar el desarrollo de VRP. Se han incluido las variables que demostraron una relación significativa con la respuesta en un método de selección de variables paso a paso. Se ha considerado que existe significación estadística cuando la p<0,05.
RESULTADOS
Se han incluido datos de 223 pacientes cuyas características demográficas y prequirúrgicas más relevantes aparecen en la tabla I. La edad media de los pacientes incluidos fue de 55,3 años (rango 13-91 años). Los datos intraoperatorios más importantes aparecen en la tabla II.
En un 39,9% de los DR se realizó vitrectomía como indicación primaria, en el resto cirugía extraescleral. La mayoría de las vitrectomías como indicación primaria se realizaron en un solo centro.
De los casos incluidos en el estudio, 22 desarrollaron una VRP postquirúrgica, lo que supone una incidencia a los tres meses del 9,9% (intervalo de confianza al95%: 5,9-13,9). El análisis de los resultados en los dos centros en los cuales era posible realizar vitrectomía, demostró que la incidencia de VRP en los dos subgrupos, establecidos en función de los criterios de indicación quirúrgica primaria fue del 7% para aquellos pacientes en los que se utilizó la vitrectomía, y de un 15,6% para los pacientes en los que se planteó cirugía extraescleral. Estas diferencias no fueron significativas desde un punto de vista estadístico (p=0,054). La VRP se presentó en la primera semana del seguimiento en 3 casos (13,6%), en otros 4 en los primeros 15 días (31,7%, frecuencia acumulada) y en 10 pacientes más en el primer mes (77,2%, frecuencia acumulada). Los 5 restantes se produjeron entre el primer y tercer mes.
El análisis univariante encontró asociación estadísticamente significativa de la VRP con los siguientes factores: hemorragia vítrea preoperatoria, afaquia o pseudoafaquia, decisión de colocar un cerclaje, crioterapia y tabaquismo.
Tras el análisis por regresión logística ninguno de ellos mostró una clara significación estadística, no obstante cuatro presentaron unos valores de p más bajos que los demás (tabla III).
Los siguientes factores no mostraron asociación positiva en ninguno de los análisis estadísticos efectuados: edad del paciente, ojo afectado, presencia de VRP prequirúrgica (estadios A y B), tipo de rotura retiniana, número de intentos de reaplicación fallidos, desprendimiento de coroides prequirúrgico, tiempo de evolución del DR, capsulotomía YAG previa, grado de desestructuración del vítreo, valores de presión intraocular, uveítis prequirúrgica, miopía elevada (>6.00 dioptrías), traumatismos contusos en los 3 meses previos al DR (n: 7), intervenciones intraoculares previas en su conjunto (n: 66), la presencia de DR (n: 14) y de VRp en el ojo contralateral (n: 6), la utilización de un explante (n: 44), la aplicación de endoláser, la realización de una punción evacuadora del líquido subretiniano, la inyección intraquirúrgica de gas, o el tipo de gas, el empleo de perfluorocarbonos líquidos (n: 80), la realización de retinotomías (n: 14), las hemorragias intraquirúrgicas (n: 16), la cirugía combinada de DR con cataratas (n: 6), la aparición de uveítis postoperatoria (n: 20), desprendimiento de coroides postoperatorio (n: 4), crisis de hipertensión ocular en el postoperatorio inmediato (n: 13), la existencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial o el consumo exagerado de alcohol.
DISCUSIÓN
Como ya se ha mencionado, la mayoría de los trabajos sobre incidencia y factores de riesgo de la VRp son retrospectivos lo que puede implicar en algunos casos la ausencia de información clínica relevante, problema común a este tipo de estudios (2,6,9,10,12). Los estudios prospectivos son escasos y la mayoría se refieren al estudio de factores clínicos individualizados (13,14).
En la revisión bibliográfica, destacan tres trabajos por diferentes motivos (5,6,15). Uno de ellos (6) es retrospectivo pero analiza 1.020 DR y 94 variables mediante un análisis multifactorial, encontrando una incidencia del 10,5% de VRP. Diez de las variables mostraron relación significativa con el desarrollo de VRP postquirúrgica: hemorragia vítrea leve intra o postoperatoria, VRP preoperatoria de grado A y B, desprendimiento de coroides prequirúrgico, desgarros gigantes, taponamiento con aire, DR con extensión superior a dos cuadrantes, roturas retinianas mayores de tres diámetros papilares, desprendimientos de coroides postquirúrgicos y signos de uveítis prequirúrgicos. El trabajo, de indudable interés, presenta algunos resultados contradictorios que los propios autores resaltan en su discusión. .Es difícil entender que una VRP prequirúrgica grado C no tenga valor predictivo y sí lo tengan los grados A y B. Otro tanto puede decirse de las hemorragias intravítreas, ya que sólo las más leves son factor de riesgo. También resulta difícilmente explicable que el aire intravítreo sea un factor positivo para el desarrollo de VRP y no lo sean los gases de larga duración, que en teoría debería estimular más la inflamación intraocular.
El segundo trabajo a destacar es el de Kon y cols. (5) que resulta interesante por ser de los pocos prospectivos que se han publicado. La muestra no es muy grande, 140 pacientes y los propios autores reconocen que se trata de pacientes con DR complejos en los que fue necesario realizar una vitrectomía como tratamiento primario. En él, la incidencia de VRP postquirúrgica llega al 29,4%. De los 12 factores de riesgo que analizan encuentran relación positiva con los siguientes: afaquia, la existencia de VRP prequirúrgica y la presencia de una concentración elevada de proteína en el vítreo. Por el contrario factores como la edad, miopía elevada, uveítis o hemorragias vítreas prequirúrgicas, la extensión del DR, el procedimiento de retinopexia, o el uso de gases intraoculares no mostraron asociación significativa.
El último de los trabajos destacados es el de Yoshino y cols. (8). Se trata de un estudio de casos-control y centran su estudio en la VRP prequirúrgica a la que encuentran asociada con los siguientes factores: DR de más de 1 mes de evolución, afaquia, hemorragia vítrea, desgarros gigantes, desgarros mayores de tres diámetros papilares y desgarros en herradura.
Volviendo a los resultados del presente trabajo, la incidencia de VRP encontrada a los 3 meses, coincide con la de la mayoría de los autores que analizan DR no complicados, y se sitúa en el entorno del 10% (1,2,6). Esta cifra resulta notablemente inferior a la encontrada por este grupo en un estudio retrospectivo (10), y que fue bastante parecida a la de Kon y cols (5). La explicación de esta discrepancia puede deberse a varios hechos. En primer lugar en un cambio en las indicaciones de vitrectomía primaria que se ha realizado en los últimos años. Sin una base bibliográfica clara, la mayoría de los cirujanos de retina van indicando cada vez con más frecuencia una vitrectomía como técnica de primera elección para muchos DR en los que suponen de forma empírica que la cirugía extraescleral no va a ofrecer buenos resultados. Las cifras de incidencia encontradas al analizar los dos subgrupos de indicaciones quirúrgicas primarias muestran unas cifras mayores de VRP en aquellos pacientes intervenidos primariamente con cirugía extraescleral (15% en los casos de cirugía extraescleral frente a un 7% en los vitrectomizados primariamente), y aunque las diferencias no fueron significativas desde un punto de vista estadístico merece la pena destacar este hecho que puede tener relevancia clínica. El tema no obstante debería ser resuelto por un estudio diseñado a tal efecto, ya que al no haberse unificado los criterios a la hora de indicar la cirugía, las características de los pacientes intervenidos mediante vitrectomía o cirugía clásica pueden no ser comparables.
La mayor incidencia de este trabajo respecto a la encontrada en el prospectivo (10) puede también explicarse por el posible sesgo de seguimiento de los pacientes con buen resultado quirúrgico. En un centro de referencia del Sistema Nacional de Salud los pacientes de otras provincias con buen resultado pueden tener tendencia a no acudir a las revisiones del centro, perdiéndose así esa información.
Por último, puede haber diferentes criterios diagnósticos de lo que supone una VRP en el examen directo del paciente frente a la interpretación de datos de la historia clínica. Todo esto no hace más que confirmar que los estudios prospectivos son los más adecuados para establecer la incidencia de una enfermedad.
En el estudio retrospectivo (10) aparecieron como factores de riesgo la existencia de una VRP prequirúrgica en grados A y B, la extensión del DR de 4 cuadrantes, las intervenciones intraoculares previas, la aplicación intraquirúrgica de láser y las inyecciones intravítreas de gas.
En el presente estudio el análisis univariante encontró asociación de la VRP con los siguientes factores clínicos: hemorragia vítrea preoperatoria, afaquia o pseudofaquia, colocación de un cerclaje, crioterapia y tabaquismo, dato de difícil interpretación y no descrito previamente en la literatura.
Podría pensarse que las muestras estudiadas presentan características diferentes. Sin embargo, la mayoría de los parámetros analizados mostraron unos valores similares entre las dos muestras. Únicamente cabe destacar que en el estudio prospectivo, hubo una mayor frecuencia de hemorragias vítreas prequirúrgicas (11,5% frente al 6,1% del retrospectivo) y una menor extensión de los DR en el momento de la intervención.
Esta falta de consistencia en los resultados es, como ya se ha mencionado en la introducción, una constante en los trabajos sobre factores de riesgo de la VRP.
Parece evidente que en una enfermedad multifactorial los estudios univariantes pueden aportar una información poco valorable, por lo que resulta obligado la realización de un estudio multivariante tal y como recogen los últimos trabajos de la literatura (2,5,6,10). En la presente serie, tras aplicar métodos de regresión logística, sólo 4 factores presentaron unos valores relativamente bajos de p, aunque la asociación no fue significativa: la extensión del DR, la afaquia o pseudofaquia, la decisión de poner un cerclaje y la aplicación de crioterapia.
Es posible que existan otros factores, citados insistentemente en la literatura, y que pueden mostrar una asociación positiva, pero creemos que la metodología utilizada para identificarlos no ha sido, ni siquiera en este trabajo, la adecuada. Con una complicación cuya incidencia es afortunadamente baja (10% de los DR) es necesaria la inclusión de series extraordinariamente largas para detectar relaciones estadísticamente significativas con muchos factores que de otra manera pueden quedar enmascarados por el escaso tamaño muestral. Una alternativa podría ser el diseño de un estudio de casos-control o incluso la realización de un meta-análisis. En la revisión de la literatura sólo el trabajo de Yoshino y cols. (8) utiliza esta metodología (casos-control), pero presenta dos grandes inconvenientes. Sólo se refiere a VRP prequirúrgicas, que son menos frecuentes que las postquirúrgicas, y tiene una evidente desproporción entre el número de casos (n= 57) y el de controles (n= 1.353). Desgraciadamente, tampoco hacen un análisis multivariante.
Los resultados del presente estudio también aportan información sobre una cuestión interesante a la que se ha dado poca importancia: el tiempo que tarda en desarrollarse una VRP tras un estímulo quirúrgico. Mietz y cols. (15), en un estudio retrospectivo de 136 DR, establecen un intervalo medio de 2 meses (rango 0,5-45 meses). Sin embargo, en otro trabajo publicado por este grupo en 1986 (12), la mayoría de los casos de VRP se presentaron antes de los 30 días de evolución (90%). Los resultados del presente estudio se acercan más a los de ese trabajo (12) ya que el 77,2% de los casos de VRP aparecieron en el primer mes del seguimiento. El diseño del presente trabajo confiere una gran fiabilidad a este resultado.
Como conclusión final y a pesar de la bondad de los estudios prospectivos, la baja incidencia de la VRP hace aconsejable que, para identificar los factores clínicos de riesgo asociados a ella, deban utilizarse otros procedimientos epidemiológicos.
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