The most common cause of seizures is cerebrovascular disease in elderly population. Late onset seizures are not investigated as well as early onset seizures in patients with stroke. There is no common consensus about clinical, electrophysiological and radiological features of these seizures. In this study, 55 patients with late onset seizure who had stroke history were investigated. The 49 % of patients were women, the mean ages of patients were 63.9±9.2 years. The mean of duration between stroke and the first seizure was 30.4±36.8 months and the mean of following time was 14±13 months. The 89% of patients ischemic stroke and 11% of patients had hemorrhagic stroke. The lesion localizations were cortical in 17 (30.9%) patients, subcortical in 8 (14.5%) and cortico-subcortical in 29 (52.7%). As a result 84 % patients’ lesions were cortical localization. There were partial seizure in 39 (%70.9) patients, generalized tonic-clonic seizure in 16 (29.1%) patients. 43 (78%) patients had no seizure during antiepileptic therapy. 7 (12.7%) patients had seizure after beginning antiepileptic drug due to stopping drug, low blood level of drug and ineffectiveness of drug. 5 (9%) patients had not been given drug because of first seizure and no seizure during follow-up. In conclusion, the late onset poststroke seizures seem frequently in ischemic stroke, the reccurence rate was high and partial type seizures were more common than generalized and cortical localization was seen frequently. On the other hand, this condition has good prognosis.

Erişkin yaşta epilepsi insidansı ortalama 15/100.000 iken, bu oran 60-75 yaşlarında 50-75/100.000 ulaşmaktadır. Yaşlılarda epilepsinin en sık nedeni serebrovasküler hastalıklardır. Serebrovasküler hastalıklarda nöbet insidansı % 4.4-54 olarak bildirilmektedir. ^{( 1 - 3 )}. İnme sonrasında ilk iki haftada ortaya çıkan nöbetler “erken”, iki haftadan sonrakiler “geç başlangıçlı nöbetler” olarak sınıflandırılmaktadır ^{( 4 )}. Bu iki grubun nöbet özellikleri, etiyoloji, prognoz, ilaca yanıt, klinik ve radyolojik olarak farklılıkları olduğu ileri sürülmektedir ^{( 4 , 5 )}. Tanımlama ve metodoloji farklılıklardan dolayı erken ve geç başlangıçlı nöbetlerin gerçek oranları tam olarak bilinmemektedir. Erken başlangıçlı nöbetler; % 2-33, geç başlangıçlılar ise % 3-67 gibi çok farklı yüzdelerde bildirilmektedir ^{( 5 )}. Erken başlangıçlı nöbetlerin serebral kanamalarda daha sık gözlendiği, daha az sıklıkla epilepsi geliştiği, daha çok basit parsiyel tipte nöbetler olduğu; geç başlangıçlı nöbetlerde ise epilepsinin daha sık geliştiği, daha çok jeneralize tipte nöbetler olduğu ve kontrolünün daha kolay olduğu ileri sürülmektedir ^{( 4 )}. Çalışmamızda inme sonrası ortaya çıkan geç başlangıçlı nöbetlerde klinik, etiyolojik, elektroensefalografik ve radyolojik özellikler ve prognozun araştırılması planlanmıştır.

Çalışmaya 2000 ağustos- 2004 aralık ayları arasında kliniğimize nöbet geçirerek gelen ve öyküsünde inme olan, 55 olgu alınmıştır. Çalışmaya alınan olgular değerlendirilmiş ve prospektif olarak izlenmiştir. Öyküde epilepsi, travma, intrakranial tümör, kranial operasyon ve metabolik anormallikleri olan olgular (hipoglisemi, ketotik ya da non-ketotik hiperglisemik koma, hiponatremi, alkol intoksikasyonu, hipokalsemi) çalışmaya alınmamıştır. Ayrıntılı anamnez, özgeçmiş ve soygeçmiş özellikleri sorgulanmış ve nörolojik muayeneleri yapılmıştır. İnmeden 2 hafta sonra ortaya çıkan nöbet ya da nöbetler “geç başlangıçlı” olarak kabul edilmiş ve en az 24 saat arayla 2 nöbeti olan olgular geç başlangıçlı epilepsi olarak tanımlanmıştır. Nöbetler; ILAE (International League Against Epilepsy) kriterlerine göre basit parsiyel, kompleks parsiyel, sekonder jeneralize ve primer jeneralize (absans, myoklonik, tonik, tonik-klonik, atonik) nöbetler olarak sınıflandırılmıştır ^{( 6 )}. Basit parsiyel nöbetler, klinik ve EEG değişikliklerinin bir serebral hemisferin belli bölgesinde lokalize olmasıyla tanınmıştır. Basit parsiyel veya kompleks parsiyel nöbetlerin klinik veya EEG’de jeneralize özellik kazanması sekonder jeneralize nöbetler olarak sınıflandırılmıştır. Jeneralize tonik-klonik nöbetler, bilateral simetrik, EEG veya klinik olarak lokal başlangıç göstermeyen, tonik ve klonik özellikte ve/veya EEG’de jeneralize epileptik boşalımların kaydedildiği nöbetler olarak tanındı. Bir nöbet 30 dakikadan uzun sürüyorsa veya 30 dakika içinde nöbetler arasında hastanın bilinci açılmıyorsa status epileptikus olarak sınıflandırıldı. Serebrovasküler hastalık tipi hemorajik ve iskemik olarak gruplandırılmıştır. İskemik inmeler Oxfordshire Community Stroke Project kriterlerine göre büyük damar hastalığı, küçük damar hastalığı, kardiyoembolik ve diğer inme grupları olarak sınıflandırılmıştır ^{( 7 )}. Lezyonların tanınmasında beyin tomografisi (BT) ve/veya beyin manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) uygulanmış ve tüm olgular lezyonların kortikal veya subkortikal yerleşimlerine göre değerlendirilmiştir. Tüm olgulara başlangıçta 14 kanallı elektroensefalografik (EEG) inceleme yapılmıştır. Olgulara iki nöbet sonrası uygun antiepileptik tedavi verilmiştir. Üç aylık aralarla klinik ve laboratuar kontrolleri, 6 aylık aralarla EEG kayıtlamaları yapılmıştır.

Çalışmanın istatistiklerinde SPSS paket programı kullanılmış ve sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında student-t testi, kategorik analizlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulanmıştır.

İnme sonrası geç başlangıçlı nöbet gelişen 55 olgunun 27 (%49)’si kadın olup, yaş ortalaması 63.9±9.2 yıldır. Olguların 43 (%78.2)’ünde hipertansiyon, 15 (%27.3)’inde diabetes mellitus, 16 (%29)’sında kalp hastalığı, 3 (%5.5)’ünde tekrarlayan inme öyküsü vardı. İnme ile ilk nöbetin ortaya çıkışı arasında geçen ortalama süre 30.4±36.8 (1-114) ay olup, olgular ortalama 14±13 (3-60) ay izlenmişlerdir. Olguların 49 (%89,1)’unda iskemik inme, 6 (%10,9)’sında hemorajik inme saptandı. İskemik inmelerin 30 (%61,2)’unda orta serebral arter sulama alanında, 6 (%12.2)’sında bazal ganglion ve talamusda, 9 (%18,4)’unda posterior serebral arter sulama alanında, 3 (%6.1)’ünde anterior serebral arter sulama alanında, 1 (%2.1)’inde serebellar hemisferde infarkt saptandı.. Oxfordshire Community Stroke Project sınıflandırmasına göre olguların 17 (%34.7)’sinde büyük damar hastalığı, 12 (%24.5)’sinde küçük damar hastalığı, 20 (%40.8)’sinde kardiyoembolik inme saptanmıştır. Lezyon, olguların 25 (%45.5)’inde sağ, 30 (%54.5)’unda sol hemisferde yerleşmekteydi Lezyon, tüm inmelerin 17 (%30.9)’sinde sadece kortikal, 8 (%14.5)’inde sadece subkortikal ve 29 (%52.7)’unda ise kortiko-subkortikal lokalizasyonda tespit edilmiş olup, böylece 46 olguda (%83.6) kortikal etkilenme belirlenmiştir (Tablo 1). Bir olguda ise beyin tomografisi normal değerlendirilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 1: İskemik ve hemorajik inme olgularında demografik, nöbet, risk faktörleri ve lezyon lokalizasyon özellikleri

Olguların 39 (%70.9)’unda parsiyel tipte nöbet saptandı. Parsiyel nöbetlerin 30 (%76.9)’u sekonder jeneralize, 9 (%23.1)’u basit parsiyel örnekteydi. 16 (%29.1) olguda ise jeneralize tonik klonik nöbetler tanındı. 4 olguda status epileptikus gözlenmiş olup bu olguların 2 (%3.6)’sinde epilepsia parsiyalis kontinua, 2 (%3.6)’sinde ise jeneralize tonik-klonik özellikteydi. (Tablo 2). Olguların kliniğimize başvuruncaya kadarki geçirdiği nöbet sayısı iskemik inmede ortalama 2.5±0.9, hemorajik inmede 2.6±1.7 idi.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 2: Olguların nöbet tipleri

Olguların EEG incelemelerinde; 7 olguda (%12.7) normal, 25 olguda (%45.5) lezyon alanıyla uyumlu fokal yavaş aktivite, 12 olguda (%21.8) yaygın yavaş aktivite ile beraber fokal yavaşlama, 9 olguda (%16.4) fokal yavaş ve keskin dalga aktivitesi ve 2 olguda (%3.6) periyodik lateralize epileptiform deşarjlar (PLED) saptandı (Tablo 3).

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 3: Olguların EEG bulguları

5 olguda (%9.1) tek nöbet olduğundan ilaç başlanmamış, 12 olguda (%21.8) difenilhidantoin, 24 olguda (%43.6) karbamazepin, 3 olguda (%5.5) valproik asit, 11 olguda (%20) okskarbazepin, 1 olguda (%1.8) gabapentin ve valproik asit birlikte uygulanmıştır. İkili tedavi başlanan son olgunun tedavisi başka bir merkezde düzenlenmiş olup, nöbet takibi hastanemizde yapılmıştır (Tablo 4). İlaç başlanmayan 5 olguda takiplerde nöbet gözlenmemiş olup bu olguların 4’ü iskemik, 1’i hemorajik inmeli idi (p>0.05). 43 olguda (%78) ilaç kullanırken nöbet tekrarı olmamış, 7 olguda (%12.1) ise nöbet tekrarı görülmüştür. Bunlardan 3 olguda ilaç bırakmanın ardından, 3 olguda ise ilacı düzenli kullanırken ve ilaç kan düzeyleri tedavi edici düzeyde olmasına rağmen (bir olgu karbamazepin, bir olgu difenilhidantoin, bir olgu valproik asit) nöbet gözlenmiş ve 1 olguda da ilacın kan düzeyinin düşüklüğü (difenilhidantoin) saptanmıştır. Böylece inme sonrası geç başlangıçlı nöbetlerin % 87.2 oranında iyi prognoz gösterdiği kaydedilmiştir.

Büyütmek İçin Tıklayın

Tablo 4: İnme sonrası geç epilepsi olgularında kullanılan antiepileptik ilaçlar ve tedaviye yanıtları

İnme ve epilepsi arasındaki ilişki uzun yıllardır bilinmektedir. İnme sonrası nöbet insidansı değişik serilerde % 4-54 oranında bildirilmektedir. Bu geniş aralığın nedeni çalışma yöntemlerine, hasta seçimine, inmenin farklı tiplerde olmasına, izleme süresine ve sınıflandırmanın değişkenliğine bağlanmaktadır ^{( 8 )}. Çoğu çalışmada, inme kayıt bilgileri incelendiğinde serebovasküler hastalık sonrasında % 5-10 oranında nöbet gelişebildiği bildirilmekle beraber epilepsi küçük bir grupta ortaya çıkmaktadır ^{( 4 )}. Cheung ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hemorajik inme sonrası nöbet insidansı % 4 iken, iskemik inmede %17 oranında bulunmuştur. ^{( 9 )}. Bladin ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise iskemik inmeli olgularda % 4.8 oranında erken, % 3.8 oranında geç başlangıçlı nöbetler gözlenmiştir. ^{( 10 )} Ayrıca, başka çalışmalarda akut inme sonrası 9 aylık takipte nöbet gelişimi % 8.9 iken, epilepsi ise % 2.5 oranında raporlanmıştır. ^{( 11 - 14 )}. Farklı çalışmalarda iskemik inmelerde erken başlangıçlı nöbetlerin % 35’inde, geç başlangıçlıların ise % 55-90’ında tekrarlayan nöbetlerin (epilepsi) ortaya çıktığı; hemorajik inmelerde bu oranların sırasıyla % 29 ve % 93-100 olduğu bildirilmiştir. Çalışmamızda, inme sonrası geç başlangıçlı nöbetle gelen olguların % 91’inde tekrarlayan nöbetler görülmüş ve bu sonuçlar, önceki raporlarda da belirtildiği gibi, inme sonrası geç başlangıçlı nöbetlerde tekrarlama sıklığının yüksek olduğunu göstermektedir ^{( 4 , 5 , 12 )}

İnme sonrası geç başlangıçlı nöbeti olan tüm olgularımızın % 89’unda iskemik ve %11’inde ise hemorajik inme mevcuttu. Berges ve arkadaşlarının çalışmasında da, geç başlangıçlı nöbetlerin iskemik inmede hemorajik inmeye göre daha sık ortaya çıktığı raporlanmıştır. ⁽⁸⁾. Ancak iskemik inmenin hemorajik inmeye göre daha sık görüldüğü bilinmektedir. Kumral ve arkadaşlarının yaptığı hastane kaynaklı, Ege inme kayıtlaması çalışmasında, iskemik inme % 77, hemorajik inme ise % 23 olarak bildirilmiştir ⁽¹⁶⁾ Bu gözlemler, geç başlangıçlı nöbetlerin, iskemik inmelerde göreceli olarak biraz daha fazla görüldüğünü telkin etmektedir. Öte yandan, özellikle erken başlangıçlı nöbetlerin kardiyoembolik inmelerde daha sık görüldüğü ileri sürülse de bu teori genel kabul görmemekte, kardiyak embolilerde olduğu kadar büyük damar hastalığında da kortikal infarktlar oluşmakta ve bu durum nöbet gelişimine neden olabilmektedir ⁽⁴⁾. Çalışmamızda ise, iskemik inmelerde % 40,8 kardiyoembolik, % 34,7 büyük damar iskemisi, % 24.5 küçük damar iskemisi saptanmıştır.

İnme sonrası ortaya çıkan erken başlangıçlı nöbetlerin hasarlı dokunun kolay uyarılabilirliği ile ilişkili olduğu, ancak geç başlangıçlı nöbetlerin ise gliozis ve meningoserebral skatris ile geliştiği kabul edilir⁽⁵⁾. Erken dönemde, akut iskemi ile eksitatör nörotransmitter olan glutamat hücre dışında artmakta ve dokunun kolay uyarılabilir hale gelmesine yol açmaktadır. Deneysel çalışmalarda bu evrede, hipergliseminin de epileptogenezisi uyardığı gösterilmiştir. Öte yandan geç dönemde ise meningoserebral skatris ve gliozis sonucu, hücre membranında değişiklikler, deafferantasyon, selektif nöronal kayıp ve kollateral filizlenme olmakta ve hipereksitabilite ve nöronal senkroni ile nöbetler ortaya çıkmaktadır^(5,15).

İnme sonrası gelişen nöbetlerde kortikal etkilenmenin en güvenilir risk faktörü olduğu ileri sürülmektedir ⁽⁴⁾. Bununla beraber sadece subkortikal tutulum da nöbetlere yol açabilmektedir⁽⁴⁾. Olgularımızın yaklaşık %84’ünde kortikal etkilenme saptanmıştır.

İnme sonrası ortaya çıkan nöbetlerin çoğunlukla parsiyel örnekte olduğu kabul edilir. Sıklıkla basit parsiyel veya sekonder jeneralize nöbetler ortaya çıkmaktadır ⁽⁴⁾. Bununla beraber erken nöbetlerin genellikle parsiyel, geç nöbetlerin ise jeneralize olduğuna dair yayınlar vardır ^(17,18). Olgularımızda en sık sekonder jeneralize nöbetler (% 54.4) gözlenmiş ve daha sonra sırasıyla jeneralize tonik-klonik (% 29.1) ve basit parsiyel (% 16.4) nöbetler izlenmiştir. 4 olguda (% 7.2) status epileptikus gözlendi bunların yarısı fokal tipte idi. Status epileptikus gelişen olguların % 75’inde iskemik inme mevcuttu. Çalışmalarda inme sonrası status epileptikus %9 olarak bildirilmektedir.⁽⁴⁾

İnme sonrası ortaya çıkan nöbetlerde EEG’de periyodik epileptiform lateralize deşarjlar, fokal epileptik aktivite, fokal yavaşlama, diffüz yavaşlama yanında normal bulgular bildirilmektedir ⁽⁴⁾. Olgularımızda en sık fokal ve jeneralize yavaşlama bulguları kaydedilmiştir.

Seçilecek antiepileptik ilacın bireysel olması önerilir. Bizim olgularımızda kullanılan antiepileptikler de buna göre düzenlenmiştir. İnme sonrası ortaya çıkan nöbetlerin bir antiepileptik ilaçla kontrolü genellikle sağlanabilmektedir. Tipik fokal başlangıçlı bir nöbetle başvurulduğunda en sık tercih edilen tedavi seçenekleri karbamazepin ve difenilhidantoindir ^(19,20). Ülkemizde difenilhidantoinin paranteral formu bulunduğundan ve hastaların genellikle bilinç bozukluğu da olduğundan bu ilaç daha sık seçilmektedir ⁽⁴⁾. Ayrıca gabapentin ve lamotrigin de güvenli olarak kullanılabilecek ilaçlardır ^(21,22). Genel olarak olgularımızın antiepileptik sağaltıma yanıtı iyidir. Olgularımızda kullanılan antiepileptiklerden sonra nöbet tekrarı olmasının en sık nedeni ilaç bırakma, daha az sıklıkla ilacı uygun dozda kullanmama ve ilaç etkisizliğidir.

Çalışmamızın sonuçları inme sonrası geç başlangıçlı nöbetlerin, iskemik inmelerde göreceli olarak daha sık ortaya çıktığını, tekrarlama riskinin yüksek olduğunu, kortikal etkilenmenin eşlik ettiğini ve nöbetlerin sıklıkla sekonder jeneralize özellikte olduğunu ve antiepileptik monoterapiyle iyi prognoz gösterdiğini öngörmektedir.

1) Thomas RJ. Seizures and epilepsy in the elderly. Arch Intern Med. 1997; 157:605-617.

2) Afsar N, Kaya D, Aktan S, Bingol C. Stroke and status epilepticus: stroke type, type of status epilepticus, and prognosis. Seizure 2003; 12:23-27.

3) Dhanuka AK, Misra UK, Kalita J. Seizures after stroke. Neurology India 2001; 49 (1): 33-36.

4) Silverman IE, Restrepo L, Mathews GC. Poststroke seizures. Arch Neurol 2002; 59: 195-202.

5) Camilo O, Goldstein LB. Seizures and epilepsy after ischemic stroke. Stroke 2004; 35: 1769-1775.

6) Trescher WH, Lesser RP. The Epilepsies. In: Neurology in clinical practice. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Third Edition. Butterworth-Heinemann. 2000; Boston;1746-1776.

7) Tei H, Uchiyama S, Ohara K, Kobaysahi M, Uchiyama Y, Fukuzawa M. Detoriorating ischemic stroke in 4 clinical categories classified by the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 2000; 31: 2049-2054.

8) Berges S, Moulin T, Berger E, Tatu L, Sablot D, Challier B, Rumbach L. Seizures and epilepsy following strokes: recurrence factors. European Neurology 2000; 43: 3-8.

9) Cheung CM, Tsoi TH, Yeung MA, Tang AS. Epileptic seizure after stroke in Chinese patients. J Neurol 2003; 250: 839-843.

10) Bladin CF, Alexandrov AV, Bellavance A, Bornstein N, Chambers B, Cote R, Lebrun L, Pirisi A, Norris JW. Seizures after strokes: a prospective multicenter study. Arch Neurol 2000; 57: 1617-1622.

11) Lesser RP, Luders H, Dinner DS, Morris HH. Epielptic seizures due to thrombotic and embolic cerebrovascular disease in older patients. Epilepsia 1985;26:622-630.

12) Hornig CR, Buttner T, Hufnagel A, Schrideer-Rosenstock K, Dorndorf W. Epileptic seizures following ischemic cerebral infarction: clinical picture, CT findings and prognosis. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 1990; 239:379-383

13) Sung CY, Chu NS: Epileptic seizures in thrombotic stroke J Neurol 1990; 237: 166-170.

14) Davalos A, Cendra E, Mollins A. Epileptic seizures at the onset of stroke. Cerebrovascular Disease. 1992; 2 327-331.

15) Bogousslavasky J, Martin R, Regli F, Despland PA, Bolyn S. Persistent worsening of stroke sequelae after delayed seizures. Arch Neurol 1992; 49: 385-388.

16) Kumral E, Ozkaya B, Sagduyu A, Sirin H, Vardali E, Pehlivan M. The Ege Stroke Registry: a hospital-based study in the Aegean region, Izmir, Turkey. Analysis of 2000 stroke patients. Cerebrovasc Dis. 1998; 8(5):278-88.

17) Gupta SR, Naheedy MH, Elias D, Rubino FA. Postinfarction seizures. Stroke 1988; 19; 1477-1481

18) Louis S, McDowell F. Epileptic seizures in nonembolic cerebral infarction. Arch Neurol 1967; 17:414-418.

19) Gilad R, Lampl Y, Eschel Y, Sadeh M. Cerebrovasc Dis. Antiepileptic treatment in patients with early postischemic stroke seizures: a retrospective study. 2001;12(1):39-43.

20) Ferro JM, Pinto F. Poststroke epilepsy: epidemiology, pathophysiology and management. Drugs Aging. 2004;21(10):639-53.

21) Alvarez-Sabin J, Montaner J, Padro L, Molina CA, Rovira R, Codina A, Quintana M. Gabapentin in late-onset poststroke seizures. Neurology 2002; 59: 1991-1993.

22) Thomas RJ Seizures and epilepsy in the elderly. Arch Intern Med. 1997 24;157(6):605-17.

Recived by:  July 08.2005
Revised by: Octo 07.2005
Accepted :  Octo 11.2005