CASO CLÍNICO BBO

 

Má oclusão Classe I de Angle, com mordida aberta anterior, tratada com extração de dentes permanentes^*

 

 

Mírian Aiko Nakane Matsumoto

Professor Associado do Departamento de Clínica Infantil, Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Doutor em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Diplomada pelo Board Brasileiro de Ortodontia

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RESUMO

A mordida aberta é uma anomalia com características distintas que, além da complexidade dos múltiplos fatores etiológicos, traz consequências estéticas e funcionais. Muitas alternativas têm sido utilizadas em seu tratamento, entre elas a grade palatina, forças ortopédicas, ajuste oclusal, camuflagem com ou sem exodontias, mini-implantes ou miniplacas e cirurgia ortognática. O diagnóstico preciso e a determinação da etiologia permitem estabelecer os objetivos e o plano de tratamento ideal para essa má oclusão. O presente relato descreve o tratamento de uma má oclusão Classe I de Angle, com padrão esquelético de Classe II e mordida aberta anterior, realizado em duas fases e que foi apresentado à diretoria do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO), representando a categoria 2, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Diplomado pelo BBO.

Palavras-chave: Má oclusão de Classe I de Angle. Mordida aberta. Ortodontia corretiva. Extração dentária.

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INTRODUÇÃO

Paciente do sexo feminino, leucoderma, 12 anos de idade, foi encaminhada pela fonoaudióloga para tratamento ortodôntico e apresentou-se com queixa principal de "falta de contato entre os dentes anteriores e posição alterada dos caninos superiores". Na anamnese, relatou ter sido portadora de hábito de sucção de chupeta até os 5 anos de idade e ter sido submetida à adenotonsilectomia aos 4 anos de idade. Apresentava bom estado de saúde geral, sem relato de doenças graves ou traumas.

 

DIAGNÓSTICO

Ao exame clínico, evidenciava-se o terço inferior da face aumentado, a deficiência de selamento labial, perfil levemente convexo, ângulo nasolabial obtuso e boa linha cérvico-mandibular (Fig. 1).

Na avaliação intrabucal, apresentava baixo risco de cáries, gengivas saudáveis, relação dos molares e dos caninos em chave de oclusão, mordida aberta que se estendia até a região de pré-molares, maxila atrésica, sobressaliência de 6mm, linha média inferior desviada 2mm para o lado direito e superior coincidente com a rafe palatina mediana (Fig. 1, 2). No aspecto funcional, apresentava respiração mista, com predominância bucal, interposição de língua e deglutição e fonação adaptadas.

A radiografia panorâmica evidenciou todos os dentes permanentes, estando os terceiros molares com coroas em formação, os segundos molares decíduos superiores em fase de esfoliação, e o segundo molar decíduo inferior direito anquilosado (Fig. 3). Verificou-se, também, que a paciente se apresentava no período de surto máximo de crescimento puberal (Fig. 4).

 

 

 

 

Na análise cefalométrica, foi possível verificar a maxila e a mandíbula retruídas em relação à base do crânio, padrão esquelético de Classe II (ANB= 6º), predomínio de crescimento vertical (SN.GoGn= 43º), incisivos superiores e inferiores protruídos (1-NA= 5,5mm e 1-NB= 6mm) e com inclinação axial diminuída (1.NA= 19,5º e 1.NB= 22,5º) (Fig. 5, Tab. 1).

 

 

OBJETIVOS DO TRATAMENTO (1ª FASE)

Inicialmente, o objetivo foi eliminar a disfunção miofuncional orofacial (deglutição e fonação adaptadas), redirecionar o crescimento facial, estimulando a rotação da mandíbula no sentido anti-horário, para contrapor a tendência de aumento do terço inferior da face e corrigir a mordida aberta anterior.

 

PLANO DE TRATAMENTO (1ª FASE)

Na primeira fase, planejou-se redirecionar o crescimento facial, corrigindo o padrão esquelético de Classe II e a tendência de aumento do terço inferior da face, utilizando-se o aparelho de Thurow modificado. Com o mesmo, pretendia-se impedir o crescimento alveolar posterior vertical e estimular a rotação da mandíbula no sentido anti-horário. Planejou-se, também, a instalação de grade palatina e o encaminhamento para instituição de terapia fonoaudiológica, para interceptar o hábito de interposição de língua; além de exodontia do segundo molar decíduo inferior direito, que apresentava padrão anormal de rizólise e anquilose.

 

PROGRESSO DO TRATAMENTO

Foi instalado o aparelho de Thurow modificado, associado à grade palatina de pré-molar a pré-molar, para controlar o crescimento vertical da maxila e impedir o posicionamento da língua na região anterior. Além disso, foi iniciada a terapia fonoaudiológica para tratar a disfunção miofuncional orofacial. A paciente foi acompanhada mensalmente durante esse período de tratamento, que teve duração de doze meses.

A utilização do aparelho de Thurow modificado foi interrompida quando todos os dentes permanentes já haviam irrompido. A relação molar de Classe III era evidente, devido ao componente de distalização do aparelho de Thurow modificado, e leve mordida cruzada posterior havia se instalado.

 

RESULTADOS OBTIDOS (1ª FASE)

Após avaliação dos modelos e radiografias solicitados ao final dessa fase, verificou-se que os objetivos propostos não foram alcançados, uma vez que a mordida aberta se manteve e o padrão de crescimento vertical não foi reduzido (SN.GoGn aumentou de 43º para 44º; Eixo Y, de 65º para 68º e o FMA, de 33º para 37,5º). Esse resultado decorreu, provavelmente, do padrão de crescimento acentuadamente vertical apresentado pela paciente. A sobressaliência de 6mm foi reduzida para 4mm e houve pequena melhora no padrão esquelético de Classe II, tendo o ANB diminuído de 6º para 5,5º (Fig. 6 a 10).

 

OBJETIVOS DO TRATAMENTO (2ª FASE)

Na 2ª fase, teve-se como objetivo corrigir a suave mordida cruzada posterior, decorrente do uso do aparelho de Thurow modificado, controlar a tendência de giro da mandíbula no sentido horário e harmonizar o terço inferior da face, eliminar a disfunção miofuncional orofacial (deglutição e fonação adaptadas), estabelecer corretas sobressaliência e sobremordida, relação de molares e de caninos em chave de oclusão, e corrigir o padrão esquelético de Classe II, além de alinhar e nivelar todos os dentes, corrigindo a linha média inferior.

 

PLANO DE TRATAMENTO (2ª FASE)

Nessa fase do tratamento, planejou-se corrigir a leve mordida cruzada posterior com a instalação do aparelho disjuntor de Haas. O controle do crescimento mandibular foi realizado com mentoneira vertical de tração anterior, além da manutenção da terapia fonoaudiológica, para corrigir a disfunção miofuncional orofacial. Concomitantemente, foi instalada aparelhagem ortodôntica fixa superior e inferior, para efetuar o tratamento corretivo com exodontia dos primeiros pré-molares superiores e inferiores.

 

PROGRESSO DO TRATAMENTO

Foi instalada a mentoneira vertical de tração anterior, para uso noturno, com força ortopédica de 400g em cada lado, para redirecionar o crescimento mandibular. Na sequência, foi cimentado o aparelho disjuntor de Haas, para corrigir a leve mordida cruzada posterior, com ativação diária de 0,25mm, até obter a sua sobrecorreção. Em seguida, foi efetuada a montagem da aparelhagem ortodôntica fixa, tipo standard, sem torques ou angulações, slot 0,022"x0,028", com anéis cimentados nos primeiros molares superiores e inferiores e braquetes colados nos demais dentes, à exceção dos primeiros pré-molares superiores e inferiores, que foram extraídos.

Foram realizados o alinhamento, o nivelamento e a correção de rotações com fios de níquel-titânio 0,012" e 0,014", e fios de aço inoxidável de 0,016" a 0,020". A partir dos arcos 0,020", foram inseridos elásticos em cadeia para fechamento dos espaços das extrações, com perda de ancoragem. Em seguida, foram confeccionados arcos de aço inoxidável 0,019" x 0,025" para retração dos caninos e incisivos, com perda de ancoragem posterior. Nesse momento, elásticos intermaxilares foram utilizados para melhorar a intercuspidação e finalização. Após a finalização e a constatação de que os principais objetivos do tratamento foram alcançados, a aparelhagem ortodôntica fixa foi removida. Foi instalado aparelho de contenção superior removível com arco do tipo wraparound, e barra intercaninos inferior fixa confeccionada com fio de aço inoxidável 0,032". Foi recomendado o uso do aparelho de contenção superior em tempo integral, durante o primeiro ano, e noturno, no segundo ano. A foi barra colada nos caninos inferiores, por tempo indeterminado.

 

RESULTADOS DO TRATAMENTO

A correção da mordida cruzada foi obtida com o disjuntor de Haas e o redirecionamento do crescimento mandibular, com a mentoneira vertical de tração anterior. Ao final do tratamento ortodôntico corretivo, foi conseguido bom selamento labial e melhora no perfil facial (Fig. 11). A oclusão se mostrou bastante satisfatória (Fig. 11, 12), apresentando relação de molares e de caninos em chave de oclusão, sobressaliência e sobremordida adequadas, boa forma das arcadas dentárias e ausência de efeitos indesejáveis ao periodonto. As medidas cefalométricas não sofreram grandes alterações, pois o ANB se manteve em 5,5º; o SN.GoGn se manteve em 44º e o Eixo Y aumentou de 68º para 70º (Fig. 14, Tab. 1). Dois anos e três meses após o final do tratamento, as grandezas cefalométricas sofreram mudanças mínimas (Tab. 1) e a oclusão permaneceu estável (Fig. 16 a 19). Vale ressaltar que a paciente havia sido orientada a realizar exodontia dos terceiros molares superiores e inferior mas, até o momento, havia realizado apenas a do dente 38 (Fig. 18).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A mordida aberta é uma anomalia com características distintas e facilmente reconhecida, sendo encontrada em 25% a 38% dos pacientes tratados ortodonticamente^1-4. Vários fatores etiológicos estão envolvidos nesse tipo de má oclusão, como: padrão de crescimento da face, hábitos de sucção, postura da língua, respiração bucal, hipertrofia de adenoide, síndromes, forças oclusais e de erupção, anquilose dentária e postura mandibular desequilibrada. Outros fatores, como gravidade do caso e época de início do tratamento, podem tornar ainda mais difícil sua correção e a obtenção de resultados estáveis^5,6,7. Várias alternativas mecânicas são relatadas na literatura: grade palatina^5-8; Bite-Block^9,10; aparelho de Thurow modificado¹¹; camuflagem ortodôntica^12,13,14; magnetos¹⁵; mini-implantes¹⁶; miniplacas^17,18 e cirurgia ortognática¹⁹. Para que seja empregada a terapia mais adequada, é necessário estabelecer corretos diagnóstico e plano de tratamento^14,20,21.

Com o avanço das técnicas cirúrgicas e o crescimento da popularidade dos mini-implantes^14,16; muitos pacientes portadores de mordida aberta anterior esquelética não são favoráveis à opção de se submeter a qualquer procedimento cirúrgico, optando assim por uma terapia de camuflagem ortodôntica, como foi a escolha da paciente.

Quando a opção cirúrgica é rejeitada, o tratamento requer maior tempo e colaboração do paciente. Alguns autores, como Subtelny e Sakuda⁵ e Epker e Fish²² afirmaram que as grades palatinas são incapazes de corrigir a mordida aberta, com exceção dos casos que apresentam padrão de crescimento favorável e má oclusão de Classe I. No caso relatado, a interposição lingual foi tratada com grade palatina associada ao aparelho de Thurow modificado e terapia fonoaudiológica. O aparelho de Thurow modificado tem a função de controlar o crescimento vertical da maxila e, como consequência, promover o deslocamento da mandíbula no sentido anti-horário. Após doze meses, observou-se que a mecânica empregada não foi efetiva no fechamento da mordida e não foi capaz de promover alterações cefalométricas (Tab. 1), provavelmente devido à falta de colaboração da paciente e ao excessivo crescimento vertical apresentado pela mesma.

Em geral, a estabilidade é o critério mais importante na escolha do método de tratamento da mordida aberta, pois é uma má oclusão de difícil controle. Autores como Goto et al.²³ defendem que tratamentos com exodontias não mostram estabilidade, devido à retração dos dentes anteriores violar o espaço da língua. Já Janson et al.³ e Vaden²⁴ afirmam que tratamentos com exodontias permitem maior estabilidade, pois a retração, associada à perda de ancoragem, promove fechamento da mordida, diminuindo a necessidade do uso de elásticos verticais e correção através de extrusão de dentes anteriores. Além disso, exodontias podem, muitas vezes, ajudar na obtenção de selamento labial¹⁴; pois permitem retrair os incisivos superiores e inferiores²³.

A terapia de camuflagem ortodôntica é uma opção de tratamento, mas, obviamente, possui indicações e contraindicações. Fatores como idade, maturação esquelética, perfil e padrão facial devem ser considerados antes de se optar por esse método¹⁴. No presente caso, pode-se afirmar que foi possível obter sucesso no tratamento ortodôntico realizado com exodontias de pré-molares superiores e inferiores, uma vez que foi obtida relação de chave de oclusão de molares e de caninos, além de sobressaliência e sobremordida normais. Cabe ressaltar que a oclusão, ao final do tratamento, foi alcançada por meio de mecânica ortodôntica controlada, com o uso de elásticos intermaxilares somente nos arcos retangulares de finalização e por curto período de tempo. A limitação do uso de elásticos verticais teve a finalidade de evitar extrusões, desnivelamento dentário e danos ao periodonto, tais como recessões gengivais. A estabilidade do caso está explicitada nos registros de controle aos dois anos e três meses após o término do tratamento (Fig. 16, 17).

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Mírian Aiko Nakane Matsumoto
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Av. do Café, s/n Monte Alegre
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E-mail: manakane@forp.usp.br

Enviado em: outubro de 2010
Revisado e aceito: dezembro de 2010

 

 

*Relato de caso clínico, categoria 2, aprovado pelo Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial (BBO).