ARTIGO DIVERSO

 

Rotinas de cuidados pós-anestésicos de anestesiologistas brasileiros ^*

 

Postanesthetic routines of brazilian anesthesiologists

 

Rutinas de cuidados pos-anestésicos de anestesiologistas brasileños

 

 

Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho, TSA

Instrutor; Co-responsável do CET/SBA

Endereço para Correspondência

 

 

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Não existem dados sobre a disponibilidade de equipamentos nas Salas de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), as rotinas de monitorização e os critérios de alta pós-anestésica utilizados pelos anestesiologistas brasileiros. Este estudo visou obter estas informações.
MÉTODO: Foi pesquisada uma amostra aleatória de 1123 anestesiologistas. Os dados foram analisados por tabulação simples e cruzada e por regressão logística.
RESULTADOS: Foram analisados 271 questionários (26,59%). O estudo revelou que a maioria dos anestesiologistas atua em instituições que possuem SRPA equipadas com dispositivos de reanimação, fontes de oxigênio, aspiradores, cardioscópios, oxímetros de pulso e que mantêm anestesiologista de plantão. A existência de monitores de função neuromuscular e dispositivos de aquecimento ativo é menos freqüente. Em ordem decrescente de freqüência, são monitorizados rotineiramente a pressão arterial, a freqüência cardíaca, a SpO₂, o nível de consciência, a patência das vias aéreas, a freqüência respiratória, as náuseas e vômitos, a dor pós-operatória e a força muscular. A oxigenioterapia, os antieméticos e o tratamento de calafrios pós-operatórios são administrados rotineiramente ou a pacientes selecionados pela maioria dos anestesiologistas. A maioria dos anestesiologistas registra os dados pós-anestésicos.
CONCLUSÕES: Este estudo sugere que os anestesiologistas brasileiros preocupam-se com a segurança dos pacientes no período pós-anestésico imediato, conforme atestam a elevada disponibilidade de equipamentos e os percentuais expressivos de monitorização de parâmetros isolados. Algumas rotinas de monitorização precisam ser implementadas de acordo com as novas diretrizes de cuidados pós-anestésicos e os novos critérios de alta para pacientes ambulatoriais.

Unitermos: ANESTESIOLOGIA: pesquisa; ANESTESIOLOGISTA; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA: critérios de alta, sala

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SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: There are no data on Postanesthetic Care Units (PACU) equipment, monitoring routines and discharge criteria adopted by Brazilian anesthesiologists. This study aimed at obtaining such data.
METHODS: A nationwide survey was conducted with a random sample of 1123 anesthesiologists. Data were analyzed by simple and cross tabulation and logistic regression.
RESULTS: Two hundred seventy-one questionnaires (26.59%) were analyzed. The study showed that most anesthesiologists work in institutions with PACUs equipped with resuscitation equipment, oxygen sources, aspirators, cardioscopes, pulse oximeters and with an anesthesiologist on duty. Neuromuscular function monitors and active heating devices are less frequent. In a descending order of frequency, the following parameters are routinely monitored: blood pressure, heart rate, SpO₂, consciousness level, airway patency, respiratory rate, nausea and vomiting, postoperative pain and muscle strength. Oxygen therapy, anti-emetics and postanesthetic shivering control are prescribed on a routine or selective basis by most anesthesiologists who also record postoperative data.
CONCLUSIONS: This study suggests that Brazilian anesthesiologists are concerned about patients’ safety during postanesthetic recovery, as shown by high equipment availability in the PACU and expressive routine monitoring ratios of isolated parameters. Some monitoring routines should be implemented to comply with new guidelines on postanesthetic care and new discharge criteria for outpatient procedures.

Key Words: ANESTHESIOLOGIST; ANESTHESIOLOGY, research; POSTANESTHETIC RECOVERY: discharge criteria, room

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RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: No existen datos sobre la disponibilidad de equipamientos en las Salas de Recuperación Pós-Anestésica (SRPA), las rutinas de monitorización y los criterios de alta pos-anestésica utilizados por los anestesiologistas brasileños. Este estudio tuvo por finalidad obtener estas informaciones.
MÉTODO: Fue pesquisada una muestra aleatoria de 1123 anestesiologistas. Los datos fueron analizados por tabulación simple y cruzada y por regresión logística.
RESULTADOS: Fueron analizados 271 cuestionarios (26,59%). El estudio reveló que la mayoría de los anestesiologistas actúa en instituciones que poseen SRPA equipadas con dispositivos de reanimación, fuentes de oxígeno, aspiradores, cardioscópios, oxímetros de pulso y que mantienen anestesiologista de plantón. La existencia de monitores de función neuromuscular y dispositivos de calentamiento activo es menos frecuente. En orden decreciente de frecuencia, son monitorizados rutinariamente la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la SpO₂, el nivel de consciencia, la patencia de las vías aéreas, la frecuencia respiratoria, las náuseas y vómitos, el dolor pos-operatorio y la fuerza muscular. La oxigenioterapia, los antieméticos y el tratamiento de escalofríos pos-operatorios son administrados rutinariamente o a pacientes seleccionados por la mayoría de los anestesiologistas. La mayoría de los anestesiologistas registra los datos pos-anestésicos.
CONCLUSIONES: Este estudio sugiere que los anestesiologistas brasileños se preocupan con la seguridad de los pacientes en el período pos-anestésico inmediato, conforme lo atesta la elevada disponibilidad de equipamientos y los porcentuales expresivos de monitorización de parámetros aislados. Algunas rutinas de monitorización necesitan ser implementadas de acuerdo con las nuevas directrices de cuidados pos-anestésicos y los nuevos criterios de alta para pacientes ambulatoriales.

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INTRODUÇÃO

Os cuidados pós-anestésicos compreendem as atividades de monitorização e tratamento utilizadas para o manuseio do paciente após um procedimento anestésico-cirúrgico, através das diversas fases da recuperação anestésica. Na maior parte das vezes, a recuperação inicial da anestesia (estágio I) ocorre ainda na sala cirúrgica, quando o objetivo primordial é o restabelecimento da atividade e dos reflexos respiratórios, da estabilidade cardiovascular e da força muscular. Em uma segunda fase (estágio II), na Sala de Recuperação Pós-Anestésica (SRPA), o paciente é observado sob monitorização clínica e instrumental, quanto aos mesmos parâmetros, adicionados do nível de consciência. Pacientes submetidos a bloqueios neuroaxiais permanecem na SRPA até que o bloqueio simpático se dissipe. É nessa fase que a dor pós-operatória, a ocorrência de náuseas e vômitos, de calafrios, de retenção urinária, de sangramentos anormais adquire um papel fundamental, porque seu tratamento implica maior conforto e segurança para o paciente. Pacientes submetidos a cirurgias em regime ambulatorial passam por uma terceira fase da recuperação anestésica (estágio III) ainda na SRPA ou em ambiente próprio de uma unidade de cirurgia ambulatorial, onde são asseguradas a capacidades de deambulação, de micção espontânea, de tolerar líquidos por via oral e de ter a dor, as náuseas ou vômitos controlados por medicação oral ¹.

A American Society of Anesthesiologists (ASA) recentemente publicou o relatório de um grupo de trabalho designado para a elaboração de diretrizes práticas para o cuidado pós-operatório ², cujas recomendações podem ser assim resumidas:

1. A SRPA deve possuir equipamentos para reanimação cardiorrespiratória;
2. Deve haver um anestesiologista à disposição para o tratamento de intercorrências na SRPA;
3. Devem ser monitorizados de rotina, na SRPA os seguintes parâmetros: a freqüência respiratória, a patência das vias aéreas, a saturação periférica da oxihemoglobina (SpO₂), a freqüência cardíaca, a pressão arterial, a função neuromuscular por exame clínico, o estado mental, a dor e as náuseas e vômitos pós-operatórios;
4. Em pacientes selecionados, por fatores de risco ou pelo quadro clínico, devem ser monitorizados o traçado eletrocardiográfico, por cardioscopia, a função neuromuscular por estimulador de nervo periférico, a temperatura, o débito urinário, a capacidade de micção, o débito de drenos e sondas e/ou o sangramento pós-operatório;
5. Os antieméticos devem ser utilizados para profilaxia de náuseas e vômitos em pacientes selecionados, segundo fatores de risco e devem ser utilizados de rotina para seu tratamento;
6. A oxigenioterapia deve ser utilizada em pacientes selecionados por fatores de risco de hipoxemia, ou para o seu tratamento;
7. Os dispositivos de aquecimento ativo (ar forçado) devem ser utilizados para a profilaxia e tratamento de hipotermia;
8. Os calafrios pós-operatórios devem ser tratados rotineiramente. A meperidina é a droga de escolha.
9. As exigências para que os pacientes urinem ou que ingiram líquidos antes de deixarem o hospital devem ser aplicadas somente a pacientes portadores de fatores de risco para retenção urinária ou náuseas e vômitos, respectivamente;
10. O período de observação pós-anestésica deve ser individualizado de acordo com a magnitude do risco de depressão cardiorrespiratória, de tal forma que um período mínimo de permanência na SRPA não é justificado;
11. Os pacientes ambulatoriais somente devem deixar o hospital acompanhados por adulto responsável e após receberem, os pacientes e seus acompanhantes, instruções, por escrito, quanto aos cuidados pós-anestésicos e a formas de contatos com o hospital, em caso de complicações.

No Brasil, a existência obrigatória de SRPA em hospitais foi determinada pela Portaria 400 do Ministério da Saúde, em 1977. A Resolução CFM n^o 1363/93, que trata da segurança em anestesia, estabelece, no artigo VI, que “todo o paciente após a cirurgia deverá ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica” e no artigo VIII, que “os critérios de alta do paciente no período de recuperação pós-anestésica são de responsabilidade intransferível do anestesista”. A Resolução CFM n^o 1409/94, que trata da normatização da cirurgia ambulatorial, prevê, em seu artigo III, que as condições para alta do paciente ambulatorial são: orientação no tempo e espaço, estabilidade de sinais vitais há, pelo menos, 60 minutos, ausência de náuseas ou vômitos, ausência de dificuldade respiratória, capacidade de ingerir líquidos, capacidade de locomoção como a pré-operatória, sangramento operatório mínimo ou ausente, ausência de dor de grande intensidade e de sinais de retenção urinária. Prevê também que, ao paciente e seu acompanhante maior e responsável, sejam dadas, verbalmente e por escrito, instruções relativas aos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da unidade para atendimento das eventuais intercorrências.

Este estudo teve por objetivos primários determinar:

1. Qual a disponibilidade de equipamentos nas SRPA das instituições onde os participantes desenvolvem suas atividades principais;
2. Como os participantes monitorizam os parâmetros indicados como rotineiros e os indicados para pacientes selecionados;
3. Em que circunstâncias são utilizados a oxigenioterapia, a profilaxia farmacológica de náuseas e vômitos e o tratamento dos calafrios pós-operatórios;
4. Como são utilizados os critérios de alta propostos na literatura e na legislação vigente para pacientes internados e ambulatoriais submetidos a anestesias gerais ou neuroaxiais;
5. Como são cumpridos os requisitos médico-legais referentes à recuperação pós-anestésica.

Secundariamente, o estudo visou estudar os efeitos da região geográfica, das características das instituições (regime jurídico, caráter universitário e existência de Programa de Residência Médica em Anestesiologia (PRM)) e existência de formulário para registro do escore de Aldrete-Kroulik e da qualificação profissional (experiência profissional e Título Superior em Anestesiologia (TSA)) sobre a disponibilidade de recursos humanos e materiais, as rotinas de monitorização e tratamento na SRPA e o cumprimento das exigências médico-legais.

 

MÉTODO

Foram obtidos 2246 endereços eletrônicos de membros da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), através de consulta ao portal da SBA (www.sba.com.br) na rede mundial de computadores (Internet). Para o cálculo do tamanho da amostra, foi estimado, com base em outro estudo ², que pelo menos 80% dos participantes considerariam rotineira a monitorização da freqüência respiratória, da patência das vias aéreas, da SpO₂, da freqüência cardíaca, da pressão arterial, da força muscular, do nível de consciência, da intensidade da dor pós-operatória e das náuseas e vômitos. Para um erro aceitável de 5% e limites de confiança de 95%, o tamanho calculado da amostra foi igual a 256. Tomando uma taxa de retorno estimada em 25% ^2-4, foi estabelecido em 1024 o número mínimo de anestesiologistas a serem consultados.

Foram escolhidos 1123 anestesiologistas, por amostragem probabilística aleatória simples, com probabilidade de cada endereço da lista ser escolhido igual a 1:2 ^3-4.

A mensagem, enviada por correio eletrônico, continha uma introdução que descrevia o objetivo da pesquisa, seguida do questionário. As questões foram apresentadas em quatro blocos.

O bloco I contemplou os seguintes itens:

1. Região de atuação - norte, nordeste, centro-oeste, sudeste ou sul;
2. Experiência profissional - médico residente, anestesiologista há menos de cinco anos ou anestesiologista há cinco anos ou mais;
3. Título Superior em Anestesiologia - sim ou não;
4. Principal característica da instituição - pública, universitária ou não, ou privada, universitária ou não;
5. Presença de Programa de Residência Médica em Anestesiologia na instituição de atuação principal - sim ou não;
6. Localização da SRPA dentro do Centro Cirúrgico, existência de centro cirúrgico exclusivo para cirurgias ambulatoriais, de sala de recuperação exclusiva para pacientes ambulatoriais, de anestesiologista de plantão nas 24 horas na instituição, de anestesiologista de plantão nas 24 horas exclusivamente para a SRPA, de equipamentos de reanimação na SRPA, incluindo desfibrilador - sim ou não;
7. Número de salas do Centro Cirúrgico, da SRPA, da Unidade de Cirurgia Ambulatorial e da Sala de Recuperação da Unidade de Cirurgia Ambulatorial.

No bloco II, foi solicitado aos participantes que assinalassem a situação (rotina, em pacientes selecionados ou nunca) em que cada um dos seguintes parâmetros é monitorizado, na SRPA, na sua prática: freqüência respiratória, patência das vias aéreas, saturação periférica da oxihemoglobina (SpO₂), freqüência cardíaca, pressão arterial, traçado eletrocardiográfico com cardioscópio, força muscular por exame clínico, força muscular por estimulador de nervo periférico, estado mental ou nível de consciência, temperatura, intensidade da dor pós-operatória, freqüência e intensidade de náuseas e vômitos, débito urinário, drenagem e sangramento. Neste bloco ainda foi questionado se os parâmetros são registrados no prontuário e se existe formulário próprio para o registro dos escores de Aldrete-Kroulik disponível nas instituições onde atuam.

No bloco III foi solicitado aos participantes que classificassem a utilização e a disponibilidade de cardioscópio, oxímetro de pulso, monitor de função neuromuscular, aspirador, fonte de oxigênio e dispositivo de aquecimento ativo para uso na SRPA, segundo as categorias: utilizado/disponível para rotina, utilizado/disponível para pacientes selecionados ou não utilizado/não disponível.

No bloco IV, foi solicitado aos participantes que marcassem uma das alternativas (utilizo como rotina, utilizo em pacientes selecionados ou nunca utilizo) que refletisse sua posição frente às seguintes condutas, na SRPA:

1. Uso de oxigenioterapia;
2. Uso de antieméticos profiláticos;
3. Tratamento farmacológico com meperidina e oxigênio de calafrios pós-anestésicos;
4. Micção mandatória antes da alta de pacientes ambulatoriais;
5. Acompanhante responsável para pacientes ambulatoriais;
6. Tempo de permanência mínimo na SRPA preestabelecido;
7. Escore de Aldrete-Kroulik igual ou superior a nove antes da alta da SRPA;
8. Regressão do nível superior do bloqueio sensitivo a, pelo menos, L1, antes da alta de pacientes internados submetidos a bloqueios neuroaxiais;
9. Capacidade de movimentação dos membros inferiores antes da alta de pacientes internados submetidos a bloqueios neuroaxiais;
10. Orientações escritas pós-anestésicas para pacientes ambulatoriais;
11. Alta da SRPA delegada a enfermeiro ou técnico em enfermagem treinado.

O questionário foi encerrado por uma afirmação de concordância com a publicação dos dados fornecidos sob a forma de artigo científico, mantido o sigilo quanto à origem que deveria ser assinalada, caso positivo e por instruções sobre como responder à mensagem.

A análise estatística foi composta de duas etapas. A primeira, visando o cumprimento dos objetivos primários, constou de tabulação simples das respostas e cálculos dos respectivos percentuais. Na etapa seguinte, foi conduzida a análise exploratória dos dados, com o fim de cumprir os objetivos secundários do estudo. Cada item do questionário (variável dependente) foi categorizado, segundo as seguintes variáveis independentes:

1. Região geográfica de atuação (norte/nordeste, centro-oeste, sul e sudeste);
2. Qualificação profissional do participante: nível de experiência profissional (Médico em Especialização, Anestesiologista com experiência menor do que 5 anos, anestesiologista com cinco anos ou mais de experiência) e Título Superior em Anestesiologia (portador ou não);
3. Características das instituições de atuação dos participantes: caráter universitário ou não, regime jurídico público ou privado, presença ou ausência de PRM, existência ou inexistência de formulário para registro do escore de Aldrete-Kroulik.

As variáveis categóricas foram submetidos a testes de Qui-quadrado e as ordinais a testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis, seguidos de regressão logística retrógrada. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

 

RESULTADOS

Dos 1123 questionários enviados, 104 foram devolvidos sob a alegação de endereço eletrônico inexistente. Dos 1019 aceitos, 294 foram respondidos, correspondendo a uma taxa de resposta de 28,85%. Dos que responderam ao questionário, 23 não concordaram com a utilização dos dados fornecidos para fins de publicação, de forma que a análise dos resultados foi realizada com 271 participantes (26,59% dos questionários enviados).

As tabulações simples das respostas são mostradas nas tabela I, tabela II, tabela III, tabela IV, tabela V, tabela VI, tabela VII e tabela VIII.

A análise multivariada identificou as variáveis independentes que se associaram a maiores (razões de chances maiores que 1) ou menores (razões de chances menores que 1) probabilidades de disponibilidade de recursos humanos e materiais, de práticas de monitorização e de cumprimento de exigência médico-legais. As associações significativas são descritas a seguir. Os valores apresentados entre colchetes referem-se às razões de chances e aos seus respectivos intervalos de 95% de confiança, entre parênteses:

1. A disponibilidade de equipamentos de reanimação cresceu progressivamente para os anestesiologistas atuando nas regiões norte/nordeste, centro-oeste, sul e sudeste [1,54 (1,15 - 20,6)], o mesmo ocorrendo com a disponibilidade de estimulador de nervo periférico [1,36 (1,09 - 1,71)] e dispositivos de aquecimento ativo [1,37 (1,10 - 1,71)].
2. A existência de PRM na instituição associou-se com os seguintes itens: existência de Centro Cirúrgico Ambulatorial [2,26 (1,21 - 4,22)], existência de anestesiologista de plantão nas 24 horas [2,45 (1,20 - 5)], existência de anestesiologista plantonista exclusivo para a SRPA [4,26 (1,67 - 10,85)], disponibilidade de equipamento de reanimação na SRPA [2,62 (1,21 - 5,67)], existência de estimulador de nervo periférico [3,59 (2,15 - 6,01)] e de dispositivo de aquecimento ativo [4 (2,14 - 7,49)]. A probabilidade de monitorização rotineira da freqüência respiratória também foi maior entre anestesiologistas que atuam em instituições com PRM [1,72 (1,03 - 2,86)]. A monitorização de força muscular seletivamente, por estimulador de nervo periférico, também foi mais provável entre os anestesiologistas destas instituições [3,37 (1,96 - 5,80)].
3. Anestesiologistas que atuam em instituições universitárias, diferenciaram-se dos que atuam em instituições não universitárias pelos seguintes itens: monitorização da força muscular por exame clínico [1,72 (1,02 - 2,9)], uso seletivo de oxigenioterapia (0,52 (0,30 - 0,92)], tratamento rotineiro de calafrios [0,40 (0,19 - 0,85)], monitorização seletiva da diurese [0,51 (0,29 - 0,88)] e dos fluidos de drenagem e sangramento [0,53 (0,30 - 0,94)].
4. Anestesiologistas que atuam em instituições de caráter público diferenciam-se dos que atuam em instituições privadas pelos seguintes itens: disponibilidade de dispositivos de aquecimento ativo [0,4 (0,21 - 0,75)] e exigência de acompanhante responsável para alta de pacientes ambulatoriais [0,41 (0,18 - 0,90)].
5. Houve aumento progressivo dos percentuais de monitorização rotineira do nível de consciência, de acordo com o nível de experiência profissional [1,85 (1,23 - 2,79)], o mesmo ocorrendo com a monitorização rotineira de náuseas e vômitos [1,71 (1,18 - 2,48)]. Anestesiologistas mais experientes tenderam a utilizar menos o escore de Aldrete-Kroulik maior ou igual a 9 pontos como critério de alta do que os menos experientes [0,59 (0,36 - 0,94)].
6. Os anestesiologistas portadores de TSA diferenciaram-se dos não portadores apenas pela maior probabilidade de monitorizar rotineiramente a força muscular pelo exame clínico [1,92 (1,13 - 3,25)] e de utilizar o escore de Aldrete-Kroulik maior ou igual a 9 pontos como critério de alta da SRPA [2,62 (1,32 - 5,18)].
7. A existência de formulário próprio para o registro do escore de Aldrete-Kroulik associou-se com maior probabilidade de monitorização rotineira da dor pós-operatória [2,13 (1,21 - 3,73)], da ocorrência e intensidade de náuseas e vômitos [2,64 (1,54 - 4,54)] e da monitorização rotineira de todos os parâmetros considerados essenciais [3,51 (1,31 - 9,39)]. A utilização do escore de Aldrete-Kroulik maior ou igual a nove também foi maior entre anestesiologistas que têm este formulário em suas instituições [3,41 (3,22 - 11,36)]. Estes também se diferenciaram dos que não têm o formulário disponível pela probabilidade de monitorização seletiva da força muscular por estimulador de nervo periférico [2,31 (1,24 - 4,29)] e da drenagem e sangramento [0,36 (0,20 -0,63)].

 

DISCUSSÃO

A técnica de amostragem probabilística aleatória simples utilizada neste estudo é a mais indicada para pesquisas de caráter descritivo e conclusivo, porque garante a cada membro da população em estudo iguais chances de participar da amostragem ^3,4. Neste estudo, procurou-se garantir a representatividade calculando, a priori, o número de elementos da amostra e considerando uma taxa de retorno baseada na literatura ^2-5. A escolha dos participantes por geração de números aleatórios, em processo informatizado, visou eliminar qualquer tendenciosidade no envio dos questionários. A representatividade se confirmou pelos intervalos de 95% de confiança inferiores a 1% das percentagens de respostas em cada item da pesquisa. O nível de 95% confiança significa que, se forem selecionadas 100 novas amostras aleatórias da população de anestesiologistas brasileiros e calculados 100 diferentes intervalos de 95% de confiança das percentagens de resposta, pode-se esperar que os percentuais obtidos nesta amostra estejam contidos nestes intervalos de confiança, em 95 das novas amostras pesquisadas ⁴. Assim, os intervalos de 95% de confiança inferiores a 1% obtidos nesta pesquisa garantem a homogeneidade e a representatividade da amostra utilizada, permitindo extrapolação dos resultados para a população de anestesiologistas brasileiros, dentro da limitação de 95% de confiança, com erro máximo de 5% nos valores percentuais.

Em ordem decrescente de prioridade, os parâmetros monitorizados rotineiramente pelo participantes foram: pressão arterial, freqüência cardíaca, saturação periférica da oxihemoglobina, nível de consciência, patência das vias aéreas, freqüência respiratória, náuseas e vômitos, dor pós-operatória e força muscular pelo exame clínico. Conforme mostra a figura 1, houve decréscimo progressivo da freqüência cumulativa de monitorização rotineira, à medida que o número de parâmetros aumentou.

Embora tenha havido associações significativas entre a existência de PRM na instituição e a monitorização rotineira da freqüência respiratória, entre o caráter universitário da instituição e o porte de TSA e a monitorização rotineira da força muscular pelo exame clínico, entre o nível de experiência profissional e a monitorização rotineira do nível de consciência e das náuseas e vômitos, nenhum destes fatores influenciou significativamente a freqüência de monitorização rotineira de todos os parâmetros. Por outro lado, a existência de formulário específico para o registro do escore de Aldrete-Kroulik se associou com probabilidade 3,5 vezes maior de monitorização rotineira destes parâmetros, por aumentar o registro de dor pós-operatória e da intensidade de náuseas e vômitos.

Este estudo evidenciou que, entre anestesiologistas que atuam em instituições universitárias, a opção por uso seletivo de oxigenioterapia é menor do que entre anestesiologistas que atuam em instituições não universitárias, uma vez que, entre os primeiros, o uso de oxigenioterapia é mais freqüentemente rotineiro do que entre os últimos.

A incorporação do oxímetro de pulso na monitorização pós-anestésica permite a utilização seletiva de oxigenioterapia, ou seja, oxigênio é administrado apenas para pacientes que apresentem dessaturação da oxihemoglobina. Por exemplo, na SRPA de um hospital geral, oxigênio foi administrado apenas a pacientes que apresentaram SpO₂ menor que 94%, o que correspondeu a 37% dos pacientes estudados, resultando em substancial redução dos custos ⁶. Em pacientes submetidas a laparoscopias ginecológicas, utilizando o mesmo critério, oxigênio foi administrado a 15% dos casos ⁷. Em outro estudo ⁸, os fatores de risco para hipoxemia pós-operatória (SpO₂ < 92%) foram indicadores de hipoxemia: idade maior que 55 anos [4,32 (1,70 - 10,95)], SpO₂ pré-operatória menor que 95% [7,47 (1,50 - 37,11)], anestesia geral com enflurano [14,53 (2,54 - 82,93)] e hipoventilação detectada clinicamente [34,82 (11,46 - 105,84)]. Este último fator foi obtido pelo exame clínico da ventilação, incluindo a freqüência respiratória e a patência das vias aérea.

Em relação ao tratamento de calafrios pós-operatórios, anestesiologistas de hospitais universitários foram mais seletivos do que os que trabalham em instituições não universitárias. Os calafrios pós-operatórios ocupam o oitavo lugar em importância em uma relação de 33 eventos que deveriam ser rotineiramente evitados no período peri-operatório ⁹. Além de causarem desconforto, os calafrios se associam com aumento de até 500% do consumo de oxigênio, o que, em pacientes coronariopatas, pode agravar o déficit de suprimento de oxigênio para o miocárdio. Os calafrios pós-operatórios causam aumento da pressão intracraniana e intra-ocular, além de aumentar a dor incisional ¹⁰. Por estas razões, devem ser tratados rotineiramente, com a administração de meperidina, a droga considerada a mais efetiva para seu controle. Outras opções igualmente eficazes são a clonidina e o doxapram ¹¹. A administração de 30 mg de meperidina por via venosa abole os calafrios, sem agravar a hipercarbia, mas não corrige a hipoxemia, razão pela qual a oxigenioterapia deve constar do tratamento ¹².

Anestesiologistas que atuam preferencialmente em instituições públicas relataram menor disponibilidade de dispositivos de aquecimento ativo dos que os que atuam em instituições privadas, enquanto os que atuam em instituições que possuem PRM relataram maior disponibilidade destes equipamentos do que os que atuam em instituições que não possuem PRM. A hipotermia pós-operatória, definida como temperatura central menor que 36^o C, associa-se com maior probabilidade de infecção da ferida operatória, de sangramento, de complicações cardíacas e com maior tempo de permanência na SRPA. Os fatores de risco são as faixas etárias neonatal e geriátrica, a baixa temperatura da sala cirúrgica, as queimaduras extensas, a anestesia geral combinada com bloqueio neuroaxial, a hipotermia prévia à indução anestésica, o tipo físico astênico e as grandes perdas sangüíneas ¹³. Por isto, dispositivos de aquecimento ativo devem estar disponíveis na SRPA, para uso em pacientes selecionados.

As condutas dos participantes em relação ao uso de antieméticos profiláticos, micção e ingestão hídrica necessárias antes da alta de pacientes ambulatoriais não foram influenciadas por nenhuma das variáveis independentes utilizadas neste estudo, refletindo homogeneidade de condutas.

As náuseas e vômitos pós-operatórios estão entre os fatores que retardam a alta de pacientes ambulatoriais ¹⁴ e ocupam o 2º e 4º lugares, respectivamente, entre problemas que deveriam ser evitados no período peri-anestésico ⁹. O risco de náuseas e vômitos diminui com o avanço da idade, no sexo masculino e entre pacientes fumantes. A história prévia de náuseas e vômitos pós-operatórios, as cirurgias de longa duração e as acompanhadas de dor pós-operatória intensa se associam com maiores riscos de ocorrência de náuseas e vômitos pós-operatórios em pacientes ambulatoriais ¹⁵. O uso per-operatório de opióides se associa com maior probabilidade de náuseas e vômitos pós-operatórios, enquanto a anestesia venosa com propofol se associa com menor probabilidade de ocorrência desta complicação ¹⁶. O conhecimento destes fatores de risco permite o uso seletivo de anti-semíticos em regime profilático, contribuindo para a redução dos custos da permanência na SRPA e para a maior satisfação dos pacientes.

Em dois estudos ^17,18, foram identificados os seguintes fatores de risco para a ocorrência de retenção urinária pós-operatória: cirurgias anais, herniorrafias inguinais, história prévia de retenção urinária e anestesias neuroaxiais. Em ambos os estudos, a ocorrência de retenção urinária pós-operatória em pacientes sem estes fatores de risco foi de 0,5% e 0,8% e entre os pacientes com fatores de risco, variou entre 5% e 17%. Assim, a baixa incidência da complicação em pacientes sem fatores de risco não justifica a exigência de que permaneçam no hospital até que urinem espontaneamente.

A exigência de que pacientes ambulatoriais sejam capazes de tolerar líquidos por via oral baseia-se na suposição de que, se tolerarem líquidos ou alimentos, serão também capazes de tolerar a medicação pós-operatória, por via oral, sem náuseas ou vômitos. Um estudo que avaliou a prevalência de náuseas e vômitos pós-operatórios tardios em pacientes que aguardaram no hospital até serem capazes de aceitar uma ingestão hídrica obrigatória e que não ingeriram líquidos antes da alta concluiu que não houve diferença entre os grupos quanto à incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios, e que os pacientes que somente receberam alta após conseguirem ingerir líquidos demoraram mais para deambular e urinar espontaneamente, além de terem permanecido mais tempo no hospital ¹⁹. Portanto, a administração de líquidos por via oral deve ser feita sob requisição do paciente, ao invés de ser uma exigência para a alta de pacientes ambulatoriais.

Os participantes também foram homogêneos quanto à utilização do critérios de alta para pacientes internados e ambulatoriais submetidos à anestesia neuroaxial. Dois aspectos merecem atenção em relação à regressão da anestesia neuroaxial. O primeiro é a possibilidade de hipotensão postural, causada pelo bloqueio do sistema nervoso simpático associado ou não à hipovolemia, e o segundo, que diz respeito somente a pacientes ambulatoriais, refere-se às funções motora e esfinctérica e à sensibilidade proprioceptiva dos membros inferiores.

Embora existam evidências de que o bloqueio simpático se dissipe mais precocemente que o bloqueio motor ²⁰, é prudente que se utilize a regressão do nível superior do bloqueio sensitivo a, pelo menos L₁, a fim de minimizar a chance de bloqueio simpático extenso, e que se faça um teste de hipotensão ortostática, elevando o tronco entre 45º e 60º e medindo a variação da pressão arterial sistólica. Reduções superiores a 20% indicam bloqueio simpático significativo ou hipovolemia e contra-indicam a alta da SRPA ²¹. No caso de pacientes ambulatoriais, além destes, devem ser utilizados critérios que garantam o retorno da função motora, da sensibilidade proprioceptiva e da atividade esfinctérica. Por isto, é recomendado que se utilizem, como critérios de alta, o retorno da sensibilidade perineal, a capacidade de flexão plantar do pé a níveis pré-operatórios e o retorno da sensibilidade proprioceptiva do hálux como critérios para alta ²².

Os pacientes que apresentam eventos cardiovasculares perioperatórios (isquemia miocárdica, arritmias, edema agudo de pulmão) e os portadores de insuficiência cardíaca tendem a permanecer mais tempo no hospital após cirurgias ambulatoriais ¹². Nestes pacientes, o uso do cardioscópio pode auxiliar na identificação precoce e tratamento de algumas destas complicações.

Este estudo identificou uma baixa percentagem de existência de monitores de função neuromuscular no locais de trabalho dos participantes, influenciada positivamente pela existência de PRM na instituição e pela existência de formulário para registro do escore de Aldrete-Kroulik. A prevalência de bloqueio neuromuscular residual depende do critério utilizado para diagnóstico e do bloqueador neuromuscular utilizado. Em um estudo que utilizou a relação T₄/T₁ da seqüência de quatro estímulos inferior a 0,8 como definição de bloqueio neuromuscular residual, 64%, 52% e 39% dos pacientes que receberam vecurônio, atracúrio ou rocurônio, respectivamente, apresentaram bloqueio neuromuscular residual, detectável também pela incapacidade de manter a elevação da cabeça por cinco segundos ²³. Em outro estudo, a prevalência de bloqueio neuromuscular residual, definida como relação T4/T1 inferior a 0,7, foi significativamente maior entre os pacientes que receberam pancurônio (26%) do que entre os que receberam vecurônio ou atracúrio (5,3%). Além disto, entre os pacientes que receberam pancurônio e apresentaram bloqueio neuromuscular residual, 16,9% apresentaram complicações pulmonares pós-operatórias ²⁴. A presença de diplopia ou disfagia, a incapacidade de cerrar fortemente os dentes ou de manter aperto de mão ou elevação da cabeça por, pelo menos, 5 segundos indicam a presença de bloqueio neuromuscular residual ²⁵. Nessas situações, os monitores quantitativos de função neuromuscular por acelerometria, mecanografia ou eletromiografia podem quantificar a profundidade do bloqueio neuromuscular e monitorizar sua reversão.

Aproximadamente 15% dos participantes não registram os dados clínicos pós-operatórios no prontuário. É recomendável que a documentação de todas as fases do procedimento anestésico seja feita meticulosamente, pois este registro se constitui em valiosa peça de defesa, em caso de ação judicial. A delegação da alta da SRPA a enfermeiros ou técnicos de enfermagem, que é rotina para 4,05% dos anestesiologistas e é permitida para pacientes selecionados, por 23,61%, está em desacordo com a normatização vigente, segundo a qual, os critérios para a alta da SRPA são responsabilidade do anestesiologista responsável ou do anestesiologista plantonista a quem tenha sido delegado o cuidado pós-anestésico. Em relação à necessidade de acompanhante maior e responsável para alta de pacientes ambulatoriais, 87,45% dos anestesiologistas age de acordo com a legislação vigente. Entretanto, anestesiologistas que atuam em instituições públicas cumprem esta determinação menos freqüentemente do que os que atuam em instituições privadas. Somente 26,56% dos participantes fornece orientações pós-anestésicas escritas a pacientes ambulatoriais. As orientações escritas e assinadas pelo médico anestesiologista, pelo paciente e/ou seu responsável em, pelo menos duas vias, uma das quais permanece no prontuário, são a prova de que o paciente e seu responsável foram advertidos das limitações físicas e psicomotoras pós-anestésicas, das possíveis complicações e da forma de manuseá-las, incluindo endereços e telefones para contato, afastando, desta forma, a possibilidade de ser o médico acusado de negligência.

Este estudo sugere que os anestesiologistas brasileiros preocupam-se com a segurança dos pacientes no período pós-anestésico imediato, conforme atestam a elevada disponibilidade de Salas de Recuperação Pós-Anestésica bem equipadas e os percentuais expressivos de monitorização de parâmetros isolados. Algumas rotinas de monitorização, especialmente da dor e das náuseas e vômitos pós-operatórios, precisam ser implementadas, de acordo com as novas diretrizes de cuidados pós-anestésicos e os novos critérios de alta para pacientes ambulatoriais ^26-29. A utilização de formulários específicos para o registro dos parâmetros pós-anestésicos pode ser uma forma eficaz de implementar a monitorização de um maior número de parâmetros pós-anestésicos. Deve ser dada maior atenção ao fornecimento de orientações escritas para pacientes ambulatoriais e seus responsáveis.

 

AGRADECIMENTOS

Aos anestesiologistas e médicos residentes de todo o território nacional pelas valiosas contribuições.

 

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Endereço para Correspondência
Dr. Getúlio Rodrigues de Oliveira Filho
Rua Luiz Delfino 111/902
88015-360 Florianópolis SC
E-mail: grof@th.com.br

Apresentado em 24 de setembro de 2002
Aceito para publicação em 16 de dezembro de 2003

 

 

* Recebido do CET/SBA Integrado de Anestesiologia da SESSC, Florianópolis, SC