临床论著 中西医结合学报: Volume 8 April, 2010 Number 4DOI: 10.3736/jcim20100405 清肾颗粒对慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证患者血清白细胞介素8和18水平影响的随机对照临床研究 1. 王飞(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 ) 2. 王亿平(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 E-mail: Wypwyp54@yahoo.com.cn ) 3. 王东(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 ) 4. 程皖(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 ) 5. 胡顺金(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 ) 6. 吕勇(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 ) 7. 刘玲(安徽中医学院第一附属医院内分泌科 安徽 合肥 230031 )
背景: 湿热证是慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, CRF )急剧加重患者的主要证候表现,清肾汤可减轻患者的临床症状,对急剧恶化的肾功能有一定的逆转作用。目的: 观察 CRF 急剧加重湿热证患者血清白细胞介素 8 ( interleukin-8, IL-8 )和 IL-18 水平及清肾颗粒的干预作用。设计、场所、对象和干预措施: 将 60 例 CRF 急剧加重湿热证患者随机分为治疗组和对照组各 30 例,并选取 20 名健康体检者作为正常组。 CRF 患者源自安徽中医学院第一附属医院肾内科。治疗组与对照组均在西药常规治疗的同时使用中药解毒泄浊 Ⅱ 号保留灌肠,治疗组加用清肾颗粒,每次 1 袋, 3 次 /d ,口服,疗程 1 个月。主要结局指标: 检测治疗组与对照组治疗前后 IL-8 、 IL-18 水平变化,并与正常组比较。结果: 治疗组临床疗效和中医证候疗效总有效率( 86.67% 和 86.67% )明显高于对照组( 56.67% 和 60% )( P <0.05)。 CRF 急剧加重湿热证患者治疗前血清 IL-8 、 IL-18 水平明显高于正常组( P <0.01);两组治疗前血清 IL-8 、 IL-18 比较,差异无统计学意义( P > 0.05 ),治疗后两组血清 IL-8 和 IL-18 水平均有所下降( P < 0.01 );治疗组治疗前后血清 IL-8 、 IL-18 下降程度与对照组比较,差异亦有统计学意义( P < 0.05 )。结论: CRF 急剧加重湿热证患者血清 IL-8 、 IL-18 水平较正常人明显升高,清肾颗粒可降低其水平,改善肾功能,减轻临床症状。
Wang F, Wang YP, Wang D, Cheng W, Hu SJ, Lu Y, Liu L. J Chin Integr Med . 2010; 8(4): 328-331. Received September 27, 2009; accepted January 21, 2010; published online April 15, 2010. Indexed/abstracted in and full text link-out at PubMed. Journal title in PubMed: Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao . Free full text (HTML and PDF) is available at http://www.jcimjournal.com . Forward linking and reference linking via CrossRef. DOI: 10.3736/jcim20100405
Correspondence: Prof. Yi-ping WANG; Tel: 0551-2850072; E-mail: Wypwyp54@yahoo.com.cn
我们在以往的临床研究中发现,湿热证是慢性肾功能衰竭( chronic renal failure, CRF )急剧加重患者的主要证候表现,清肾汤可减轻 CRF 患者的临床症状,对急剧恶化的肾功能有一定的逆转作用[ 1 , 2 ] 。在此基础上,我们将清肾汤制成清肾颗粒,观察60 例 CRF 急剧加重湿热证患者血清肌酐、白细胞介素 8 ( interleukin-8, IL-8 )和 IL-18 水平的变化。
1 资料与方法 1.1 临床资料 1.1.1 研究对象 65 例 CRF 急剧加重湿热证患者皆为安徽中医学院第一附属医院 2008 年 3 月~ 2009 年 2 月肾内科住院病人。 1.1.2 诊断标准 西医诊断标准参照美国肾脏病基金会制定的慢性肾脏病临床实践指南提出的CRF 诊断标准和肾功能分期标准[ 3 ] 。凡合并下列表现之一即判定为CRF 急剧加重:感染、代谢性酸中毒、电解质紊乱、血压未得到良好控制(高于 150/90 mmHg )、高凝或高黏滞状态、血容量不足、组织创伤、大出血、基础疾病复发或加重[ 4 ] 。 中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[ 5 ] ,凡有恶心、呕吐、身重困倦、食少纳呆、口干、口苦、脘腹胀满、口中黏腻、舌苔黄腻等表现者,即判定为CRF 湿热证。中医症状量化评分标准[ 5 ] :轻度计2 分,中度计 4 分,重度计 6 分。 1.1.3 纳入标准 符合CRF 急剧加重诊断标准及湿热证辨证标准的住院患者。 1.1.4 排除标准 (1 )不符合纳入标准者;( 2 )进行替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植)者;( 3 )不按规定服药而影响疗效判定者;( 4 )资料不全,无法判断疗效者。 1.2 研究方法 1.2.1 分组方法 65 例 CRF 急剧加重湿热证患者,按其入院先后顺序编为 1 ~ 65 号,取随机数字表[ 6 ] 第6 行第 1 列~第 11 行第 8 列计 65 个随机数字,单数为治疗组,双数为对照组。另选取 20 例同期来自安徽中医学院第一附属医院体检者作为正常组,皆无心肝肾等重要脏器疾病,检测其血清 IL-8 和 IL-18 水平。 1.2.2 治疗方法 两组患者均用解毒泄浊Ⅱ 号(由生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、槐米、六月雪、土茯苓、丹参等组成,院内制剂,生产批号为 20080089 ) 1 袋(每袋颗粒剂 20 g )配液 150 mL ,保留灌肠,隔日 1 次,并根据导致 CRF 急剧加重的诱因,分别以相应西药抗感染,降压,纠正贫血、电解质紊乱及酸碱失衡等治疗。同时,治疗组加服清肾颗粒(由白花蛇舌草、丹参、茵陈、益母草、薏苡仁、黄连、白豆蔻、猪苓、茯苓、白扁豆、泽泻、车前草、白术、生大黄组成,院内制剂,生产批号为 20080103 ),每次 1 袋(每袋颗粒剂 10 g ,相当于含生药 34 g ),饭后服, 3 次 /d 。对照组不服用清肾颗粒,继续解毒泄浊 Ⅱ 号保留灌肠治疗。两组疗程均为 1 个月。对合并症的治疗注意治疗组与对照组在合并用药种类与剂量方面的均衡性,不使用其他影响肾功能的药物。 1.2.3 疗效判定标准 依据《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定标准判定[ 5 ] 。临床疗效判定分显效、有效、稳定和无效。显效:血肌酐降低≥20% ;有效:血肌酐降低 10%~19% ;稳定:血肌酐无增加,或降低 ≤10% ;无效:血肌酐增加。中医证候疗效判定标准分为临床痊愈、显效、有效和无效。临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少 ≥95% ;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少 70 %~ 95% ;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少 30 %~ 69 %;无效:中医临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少< 30 %。 1.2.4 观察指标 (1 )治疗前后血肌酐和肾小球滤过率(用 Cockroff-Gault 公式计算[ 3 ] )变化;(2 )治疗前后中医证候积分值变化;( 3 )治疗前后血清 IL-8 及 IL-18 变化。正常组于体检当日检测其血清 IL-8 及 IL-18 水平。 1.3 统计学方法 计量资料以` x ±s 表示,组间均数比较采用 t 检验;计数资料用 χ2 检验。
2 结果 2.1 两组基线资料 治疗过程中失访病例5 例,治疗组 3 例,对照组 2 例。最后实际完成病例 60 例,治疗组 30 例,对照组 30 例。受试者流程图见图 1 。治疗组男 17 例,女 13 例;年龄 24 ~ 59 岁,平均年龄为( 39.50±13.85 )岁;慢性肾炎 13 例,糖尿病肾病 6 例,高血压肾病 8 例,痛风性肾病 2 例,狼疮性肾病 1 例;病程 6 个月~ 8 年,平均病程为( 15.42±6.07 )个月;慢性肾脏病( chronic kidney disease, CKD ) 2 期 5 例, 3 期 13 例, 4 期 7 例, 5 期 5 例。对照组男 16 例,女 14 例;年龄 23 ~ 58 岁,平均年龄为( 42.00±11.73 )岁;慢性肾炎 14 例,糖尿病肾病 5 例,高血压肾病 7 例,痛风性肾病 1 例,梗阻性肾病 1 例,狼疮性肾病 2 例;病程 3 个月~ 9 年,平均病程为( 14.42±5.78 )个月; CKD 2 期 6 例, 3 期 11 例, 4 期 9 例, 5 期 4 例。两组患者性别、年龄、基础疾病、病程、病情等差异无统计学意义( P >0.05),具有可比性。正常组男 14 例,女 6 例,年龄 25 ~ 60 岁,平均年龄为( 42.65±10.94 )岁。
图 1 受试者流程图 Figure 1 Flow diagram of this randomized trial
2.2 两组临床疗效治 疗组显效10 例,有效 9 例,稳定 7 例,无效 4 例;对照组显效 4 例,有效 8 例,稳定 5 例,无效 13 例。治疗组总有效率为 86.67% ( 26/30 ),明显高于对照组的 56.67% ( 17/30 ),且差异有统计学意义( P < 0.05 )。 2.3 两组中医证候疗效 治疗组临床痊愈7 例,显效 9 例,有效 10 例,无效 4 例;对照组临床痊愈 2 例,显效 7 例,有效 9 例,无效 12 例。治疗组总有效率为 86.67% ( 26/30 ),明显高于对照组的 60% ( 18/30 ),且差异有统计学意义( P < 0.05 )。 2.4 两组治疗前后血清 IL-8 及 IL-18 水平 治疗组和对照组治疗前血清IL-8 及 IL-18 水平均高于正常组( P < 0.01 ),且两组治疗前血清 IL-8 及 IL-18 水平比较,差异无统计学意义( P > 0.05 );治疗后两组各指标水平都有明显下降( P <0.01),但治疗组治疗后血清 IL-8 及 IL-18 水平低于对照组,差异有统计学意义( P < 0.05 ),治疗组治疗前后 IL-8 和 IL-18 差值比较,差异亦有统计学意义( P < 0.05 )。见表 1 。
表 1 两组患者治疗前后血清 IL-8 及 IL-18 水平 Table 1 Contents of IL-8 and IL-18 in two groups before and after treatment
( ` x ±s , ng/L)
Group
n
IL-8
IL-18
Normal
Before treatment
20
42.45±5.83
76.12±9.73
After treatment
20
—
—
Control
Before treatment
30
116.34±20.72△△
249.14±69.94△△
After treatment
30
105.63±23.05**
227.48±71.47**
Difference
30
10.75±2.31
21.66±1.52
Treatment
Before treatment
30
115.63±20.12△△
247.18±68.04△△
After treatment
30
93.24±18.36**▲
193.78±57.22**▲
Difference
30
22.42±1.82▲
53.4±11.81▲
** P < 0.01, vs before treatment; △△ P < 0.01, vs normal group; ▲ P < 0.05, vs control group. 2.5 两组治疗前后血肌酐和肾小球滤过率变化 两组治疗前血肌酐和肾小球滤过率比较,差异无统计学意义(P > 0.05 );对照组血肌酐和肾小球滤过率治疗前后比较,差异无统计学意义( P > 0.05 );治疗组血肌酐和肾小球滤过率治疗前后比较,差异有统计学意义( P < 0.01 ),且优于对照组治疗后( P < 0.01 );治疗组治疗前后血肌酐和肾小球滤过率差值与对照组比较,差异有统计学意义( P < 0.01 )。见表 2 。
表 2 两组患者治疗前后血肌酐和肾小球滤过率变化 Table 2 Serum creatinine and glomerular filtration rate in two groups before and after treatment
Group
n
Serum creatinine (mol/L)
Glomerular filtration rate (mL/min)
Control
Before treatment
30
412.08±195.49
35.41±24.62
After treatment
30
390.21±191.30
43.34±25.74
Difference
30
22.84±4.10
0.94±1.03
Treatment
Before treatment
30
411.30±274.61
34.45±21.29
After treatment
30
293.72±197.62**▲▲
60.47±25.76**▲▲
Difference
30
117.42±76.84▲▲
26.01±4.42▲▲
** P < 0.01, vs before treatment; ▲▲ P < 0.01, vs control group.
3 讨论 IL-8能诱导中性粒细胞内钙离子浓度的增高,使中性粒细胞黏附于血管内皮,经过中性粒细胞与血管壁的相互作用,通过受体介质机制,趋向炎症灶,使细胞发生变形反应和脱颗粒反应,释放炎症介质和氧自由基,进一步加重肾脏的炎症反应;IL-8亦可诱导肾小球系膜细胞产生一些特异性细胞间质的不溶成分,如胶原蛋白Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和层黏连蛋白等,参与肾小球系膜细胞本身的黏附和分裂增殖,促进肾小球硬化。IL-18是近年来发现的具有多种免疫调节功能的细胞因子,主要由活化的单核-巨噬细胞、Th1细胞、B细胞、自然杀伤细胞(natual killer, NK)等分泌,能够促进Th1细胞增殖和Th1型免疫应答,促进IL-8、肿瘤坏死因子α(tumour necrosis factor-α, TNF-α )、一氧化氮等炎症因子及趋化因子产生,上述细胞因子在参与和促进免疫性肾损伤方面已有大量的证据 [
7
]
。此外 IL-18主要由活化的单核-巨噬细胞、Th1细胞、B细胞、NK细胞等分泌,是目前发现的最强烈的干扰素γ(interferon-γ, IFN-γ)诱生因子,它能促进IL-1、TNF-α等炎症因子的产生,具有促进Th1细胞增殖和增强Th1免疫应答等多种免疫调节功能。现已证实IFN-γ是一种重要的巨噬细胞激活因子,有较明确的促进肾损伤的作用。 本课题研究结果显示,CRF急剧加重湿热证患者的血清IL-8及IL-18水平明显高于正常人,且随着肾功能损害程度加重而呈逐渐上升趋势,同时和湿热证中医证候积分呈明显正相关,与肾小球滤过率呈明显负相关,提示这些肾脏损害患者体内存在明显的细胞和炎症激活状态。清肾颗粒具有清热、化湿、祛瘀的功效,能够显著降低CRF急剧加重湿热证患者血清IL-8、IL-18水平,可能与其纠正机体的免疫功能紊乱状态和肾脏局部过高的炎症反应,改善肾脏微循环,从而减轻由此对肾脏组织的病理损害效应有关。
参考文献 1. 王亿平, 曹恩泽, 吕勇, 刘家生. 清肾汤治疗慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证的疗效观察[J]. 中西医结合实用临床急救, 1999, 6(4) : 154-156. 2. 王亿平, 曹恩泽, 吕勇, 刘家生. 慢性肾功能衰竭急剧加重湿热证血瘀状态及清肾汤干预作用的临床观察[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2000, 7(4) : 203-205. 3. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(2 Suppl 1) : S1-S266. 4. 沈庆法. 中医临床肾脏病学[M]. 上海: 上海科学技术文献出版社, 1997. 305-325. 5. 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则(试行)[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2002. 163-168. 6. 马斌荣. 医学统计学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2001. 212. 7. 刘华锋, 陈孝文. 白细胞介素-18与免疫性肾损伤[J]. 国外医学泌尿系统分册, 2000, 20(6) : 244.
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