It is the cache of http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-76381997000100014. It is a snapshot of the page. The current page could have changed in the meantime.
Tip: To quickly find your search term on this page, press Ctrl+F or ⌘-F (Mac) and use the find bar.

Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular - Estudo anatômico da artéria torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular

SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.12 issue1Uso de oxigênio puro e shunt veno-arterial nos oxigenadores de membrana author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular

Print version ISSN 0102-7638

Rev Bras Cir Cardiovasc vol. 12 n. 1 São Paulo Jan./Mar. 1997

http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76381997000100014 

Estudo anatômico da artéria torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular

 

Jorge A. HENRIQUEZ-PINO*, Walter José GOMES*, José Carlos PRATES*, Ênio BUFFOLO*

 

 

RBCCV 44205-340


Henriquez-Pino J A, Gomes W J, Prates J C, Buffolo E - Estudo anatômico da artéria torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 83-8.

RESUMO: Com a intensa utilização da artéria torácica interna (ATI) na operação de revascularização do miocárdio, estudamos sua anatomia com a finalidade de esclarecer aspectos morfológicos que possibilitem extender sua utilização e prevenir complicações pós-operatórias. Em 100 cadáveres foram retirados os plastrões esternocostais e injetadas as ATIs com Látex Neoprene. A ATI originou-se diretamente da artéria subclávica em 82,5% e de um tronco comum com outras artérias em 17,5%. O comprimento médio foi de 20,4 ± 2,1 cm e o ponto de terminação mais freqüente foi ao nível do 6º espaço intercostal (e.i.) (52,5%). A forma de terminação se fez como bifurcação em 93% e como trifurcação em 7%. A relação da ATI com a margem esternal foi de 10,3 ± 3,2 mm ao nível do 1º e.i. e 19,2 ± 6,0 mm ao nível do 6º e.i. A ATI está recoberta pelo músculo transverso do tórax numa extensão média de 7,5 ± 2,7 cm e apresenta o ramo costal lateral em 15%. O nervo frênico é anterior à ATI em 70% e posterior em 30%. O estudo forneceu subsídios que podem contribuir para minimizar as complicações pós-operatórias.

DESCRITORES: Artérias torácicas, anatomia e histologia.


 

 

INTRODUÇÃO

A artéria torácica interna (ATI) ganhou importância devido à intensa utilização nas operações de revascularização do miocardio, por apresentar-se patente a longo prazo, quando comparada aos enxertos venosos e, também, pela maior sobrevida dos pacientes (1-3).

Vários estudos anatômicos foram feitos anteriormente, mas sem a preocupação de sua utilização nas operações de revascularização do miocárdio. Portanto, faz-se necessária uma revisão de suas características anatômicas, objetivando possibilitar a extensão de sua utilização e evitar complicações intra e pós-operatórias.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram estudados 100 cadáveres de indivíduos adultos, de ambos os sexos, sendo 56 masculinos e 44 femininos, com idades variáveis entre 20 e 84 anos, provenientes do Serviço de Verificação de Óbitos da Escola Paulista de Medicina (Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP). Quanto à distribuição racial, 59 indivíduos eram brancos e 41 negros e mestiços. Foram retirados os plastrões esternocostais com parte da aorta ascendente e arco aórtico, artérias subclávias (ASC) e axilares, canulados ambos os óstios das artérias torácicas internas e injetado látex neoprene com corante, amarelo para o lado esquerdo e vermelho para o lado direito. As peças foram fixadas em solução de formaldeído a 10%.

Foram submetidas a dissecção macroscópica e mesoscópica e estudados: 1) origem das artérias torácicas internas; 2) relações com o nervo frênico; 3) presença do ramo costal lateral; 4) origem das artérias pericárdico-frênicas; 5) comprimento; 6) nível e 7) modo de terminação; 8) relação com o músculo transverso do tórax; 9) ramos colaterais parietais (intercostais anteriores, esternais e perfurantes) e 10) distância entre a ATI e a margem esternal.

O estudo estatístico para comparação entre sexos, entre indivíduos brancos e não-brancos e entre as ATIs esquerda e direita, foi feito com o teste T de student para comparação de médias e o teste de Wilcoxon para comparação de medianas, usando software Epi-Info versão 5.01 e Stratgraphics versão 4.0.

 

RESULTADOS

 

Origem da Artéria Torácica Interna

A ATI esquerda originou-se diretamente da ASC em 70% e de um tronco comum com outras artérias em 30%. A ATI direita originou-se diretamente da ASC em 95% e de um tronco comum com outras artérias em 5%. A distribuição pode ser vista na Tabela 1.

 

12n1a7t1.GIF (15238 bytes)

 

A ATI esquerda originou-se da 1ª porção da ASC em 92%, da 2ª porção em 7% e da 3ª porção em 1%. A ATI direita originou-se da 1ª porção da ASC em 96%, da 2ª porção em 4% e da 3ª porção não se observaram casos.

 

Relações Com o Nervo Frênico

Em relação à ATI direita e esquerda, ambos os nervos frênicos foram anteriores às ATIs em 54%, ambos foram posteriores em 14%, o esquerdo era anterior e o direito posterior à artéria em 12% e o esquerdo era posterior e o direito anterior em 20%.

A ATI esquerda é cruzada anteriormente pelo nervo frênico esquerdo em 65% e, posteriormente, em 35%. A ATI direita é cruzada anteriormente pelo nervo frênico esquerdo em 74% e, posteriormente, em 26%.

A distância entre a origem da ATI esquerda ao cruzamento com o nervo frênico esquerdo foi de 0,5 a 4,4 cm (média 1,9 ± 0,7 cm). A análise estatística não mostrou diferença significativa entre homens e mulheres e entre brancos e não-brancos (p<0,05).

A distância entre a origem da ATI direita ao cruzamento com o nervo frênico direito foi de 0,3 a 4,5 cm (média 1,5 ± 0,7 cm). A análise estatística mostrou diferença significativa entre brancos e não-brancos (p<0,05).

Ao comparar a distância de origem da ATI e o cruzamento do nervo frênico, do lado esquerdo com o direito, houve diferença estatisticamente significativa (p<0,0001).

 

Presença do Ramo Costal Lateral (RCL)

Esteve presente em 15% dos casos estudados e, nesse caso, originou-se sempre da ATI. Ocorreu bilateralmente em 5% e unilateralmente em 10%.

A distância entre a origem da ATI e a origem do RCL variou de 1,3 a 3,8 cm (média de 2,5 ± 0,7 cm). À direita variou de 1,3 a 3,5 cm (média = 2,3 ± 0,6 cm). E a esquerda de 2,0 a 3,8 cm (média = 2,9 ± 0,6 cm)

 

Origem das Artérias Pericárdico-Frênicas (APF)

Originam-se diretamente da ATI em 89%, dos ramos tímicos em 10,5% e da artéria subclávia em 0,5%.

A distância entre a origem da ATI e a origem da APF variou de 1,9 a 7,6 cm (média = 4,3 ± 0,9 cm). À direita, a distância variou de 1,9 e 7,2 cm (média = 4,2 ± 0,8 cm) e à esquerda, de 2,5 e 7,6 cm (média = 4,3 ± 0,9 cm).

 

Comprimento da Artéria Torácica Interna

Da origem ao término, o comprimento da ATI variou entre 15,1 e 26,0 cm (média = 20,4 ± 2,1 cm). À esquerda variou entre 16,2 a 26,0 cm (média = 20,7 ± 2,1 cm) e à direita entre 15,1 a 25,1 cm (média = 20,1 ± 2,0 cm). Em homens, o comprimento médio foi de 21,4 ± 2,0 cm e em mulheres de 19,8 ± 1,9 cm. A análise estatística mostrou diferença significativa entre homens e mulheres (p=0,000005) e entre ATI esquerda e direita (p=0,00003).

 

Nível de Terminação da ATI

O nível de término mais freqüente de ambas as ATIs foi ao nível do 6º espaço intercostal. A distribuição encontra-se na Tabela 2.

 

12n1a7t2.GIF (10368 bytes)

 

Modo de Terminação da ATI

O término como bifurcação ocorreu em 93% para ambas as ATIs, originando as artérias epigástrica superior e músculo-frência, e como trifurcação em 7%, com o aparecimento do ramo diafragmático.

 

Artéria Torácica Interna e o Músculo Transverso do Tórax

A ATI está recoberta pelo músculo transverso do tórax numa extensão que variou entre 1,7 e 16,6 cm (média = 7,5 ± 2,7 cm) e sua porção livre variou entre 5,7 e 20,6 cm (média = 12,9 ± 2,5 cm). A ATI esquerda está recoberta entre 2,5 e 13,7 cm (média 8,2 ± 2,7 cm) e sua porção livre variou entre 5,7 e 19,7 cm (média 12,6 ± 2,6). A ATI direita está recoberta entre 1,7 e 16,6 cm (média 6,9 ± 2,7 cm) e sua porção livre variou entre 7,0 e 20,6 cm (média 13,2 ± 2,5 cm).

 

Ramos Colaterais Parietais da Artéria Torácica Interna

Os ramos colaterais parietais são os intercostais anteriores, esternais e perfurantes, que podem nascer isoladamente da ATI ou partir de troncos uma com a outra. Os ramos intercostais anteriores variaram em número de 4 a 10, os ramos esternais em número de 4 a 9 e os ramos perfurantes em número de 3 a 6. A distribuição desses ramos por artéria pode ser vista na Tabela 3.

 

12n1a7t3.GIF (14487 bytes)

 

Distância da Artéria Torácica Interna e a Margem Esternal

Ao nível do 1º espaço intercostal, a distância entre a ATI esquerda e a margem esternal variou entre 2,5 e 19,0 mm (m = 10,5 ± 3,2 mm) e ao nível do 6º espaço intercostal entre 5,4 a 37,6 mm (m = 20,0 ± 6,7 mm). A distância entre a ATI direita e a margem esternal, ao nível do 1º espaço intercostal, variou entre 2,0 e 18,7 mm (m = 10,1 ± 3,3 mm) e ao nível do 6º espaço intercostal entre 6,5 e 35,4 mm (m = 18,4 ± 5,2 mm). A Tabela 4 mostra a relação entre as ATIs e a margem esterna em todos os espaços intercotais.

 

12n1a7t4.GIF (16969 bytes)

 

Ao nível dos 3º, 4º e 6º espaços intercostais existe diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre o lado direito e esquerdo.

 

COMENTÁRIOS

A Nômina Anatômica de Basiléa em 1895 denominou a artéria como "mamária interna", termo usado por grande parte dos autores na literatura. A denominação de "artéria torácica interna" surgiu na Nômina Anatômica de Jena de 1936 e foi referendada na Nômina Anatômica de Paris em 1955 e é o vocábulo mais apropriado, já que possui um valor informativo e descritivo, posto que sua localização e distribuição ocorre essencialmente no interior do tórax.

A ATI sempre se originou da artéria subclávia, isoladamente ou em associação com outra artéria. No comprimento, observa-se que a esquerda é mais longa que a direita. No homem, o comprimento da ATI é maior que na mulher, devido, provavelmente, a que, na mulher, o tórax tem menor altura que no homem. Deve-se notar que o comprimento da ATI depende do tipo de tórax relacionado ao tipo constitucional do indivíduo.

A estreita relação da ATI com o nervo frênico pode explicar alguns casos de paralisia de diafragma observados no pós-operatório de revascularização do miocárdio com uso da ATIs (4-6). O cruzamento é feito obliquamente de lateral para medial, podendo ser anterior ou posteiror e o nível do cruzamento é muito variável, indicando que o cuidado na dissecção deve ser até vários centímetros abaixo da sua origem, para evitar lesões inadvertidas do nervo frênico com o uso do eletrocautério. A paralisia do diafragma também pode ocorrer por isquemia do nervo frênico conseqüente à lesão da artéria pericárdico-frênica.

A perda do resultado da revascularização do miocárdio com a ATI pode ocorrer por roubo de fluxo por ramos colaterais deixados sem ligadura (7-9). Cuidado deve ser tomado com o ramo costal lateral, que está presente em 15% dos casos e que mostra grande variabilidade na distância entre sua origem e a origem da ATI, podendo apresentar calibre comparável à ATI, como pode ser visto na Figura 1. Também, sua origem no lado esquerdo se faz em nível mais inferior que no direito.

 

12n1a7f1.GIF (28981 bytes)

Fig. 1 - Artéria torácica interna direita (ATId) dá um grande ramo costal lateral (RCL) e a artéria pericárdico-frênica (APF), que acompanha o nervo frênico (NF).

 

O nível de terminação mais freqüente ocorreu no 6º espaço intercostal, com bifurcação em 2 ramos em 93% e em 3 ramos em 7% dos casos.

A distância média entre a ATI e a margem esternal ao nível do 1º espaço intercostal em relação ao nível do 6º espaço aumentou. Nota-se que, à medida em que a ATI desce no tórax, mais se afasta da margem esternal.

A ATI encontra-se recoberta pelo músculo transverso do tórax numa extensão média que representa, aproximadamente, um terço de seu trajeto, sendo maior no lado esquerdo (Figura 2).

 

12n1a7f2.GIF (32380 bytes)

Fig. 2 - Artéria torácica interna esquerda (ATIe) e direita (ATId) sinuosas, e veia torácica interna direita (VTId), recobertas pelo músculo transverso do tórax (MTT).

 

O ramos colaterais intercostais, esternais e perfurantes podem nascer da ATI isoladamente ou formando um tronco. Os ramos esternais devem merecer mais atenção, pois, na dissecção da ATI, eventualmente pode haver diminuição na irrigação do esterno, conduzindo à necrose (10, 11). A figura 3 mostra um ramo esternal e um intercostal anterior nascendo de um tronco único da ATI. A preservação deste tronco na dissecção da ATI pode propiciar fluxo no ramo esternal através da conexão do ramo intercostal anterior com o ramo intercostal posterior, que é ramo da aorta (12-14).

 

12n1a7f3.GIF (27451 bytes)

Fig. 3 - Ramo intercostal anterior (in) e ramo esternal (es) originando-se de um tronco (tr) comum da artéria torácica interna direita (ATId).

 

Notamos que pequenas diferenças anatômicas, estatisticamente significativas, entre a ATI esquerda e direita foram observadas.

Concluímos que o estudo forneceu subsídios para que complicações observadas nas dissecções da artéria torácica interna a ser utilizada na revascularização do miocárdio possam ser minimizadas ou evitadas.

 

 

RBCCV 44205-340


Henriquez-Pino J A, Gomes W J, Prates J C, Buffolo E - Anatomical study of internal thoracic artery applied to cardiovascular surgery.  Rev Bras Cir Cardiovasc 1997; 12 (1): 83-8.

ABSTRACT: The internal thoracic artery (ITA) was studied because of its increased utilization in myocardial revascularization surgery due to the excellent long-term results. A review of its anatomical characteristics to clear some morphological aspects was made, aiming to help the extension of its utilization and prevent operative complications. The study was carried out in 100 cadavers; the anterior sternocostal wall of the thorax was removed and the arteries were injected with Neoprene Latex. The ITA originated directly from the subclavian artery in 82.5% and from a common trunk with other arteries in 17.5%. Its lenght was 20.4 ± 2.1 cm in average and the most frequent end point was the 6th intercostal space (52.5%). The end point form was as bifurcation in 93% and as trifurcation in 7%. The relation of ITA with the sternal margins was, on average, 10.3 ± 3.2 mm at the level of first intercostal space and 19.2 ± 6.0 mm at the level of 6th intercostal space. It was covered by the transverse muscle of thorax in a distance of 7.5 ± 2.7 cm long (average) and the lateral costal branch was present in 15%. The ITA was crossed anteriorly by phrenic nerve in 70% and posteriorly in 30%. Informations provided by this study may help prevent complications in ITA dissections and to improve our knowledgement on its anatomical characteristics.

DESCRIPTORS: Thoracic arteries, anatomy and histology.


 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Loop F D, Lytle B W, Cosgrove D M - Influence of the internal mammary artery graft on 10-year survival and other cardiac event.  N Engl J Med 1986; 314: 1-6.         [ Links ]

2 Zeff R H, Kongtahworn C, Iannone L A - Internal mammary artery versus saphenous vein graft to the left anterior descending coronary artery: prospective randomized study with 10-year follow-up.  Ann Thorac Surg 1988; 45: 533-6.         [ Links ]

3 Cameron A, Davis K B, Green G, Schaff H V - Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts-effects on survival over a 15-year period.  N Engl J Med 1996; 334: 216-9.         [ Links ]

4 Abd A G, Braun N M, Baskin M I, O'Sullivan M M, Alkaitis D A - Diaphragmatic dysfunction after open heart surgery: treatment with a rocking bed.  Ann Intern Med 1989; 111: 881-6.         [ Links ]

5 Wilcox P G, Paré P D, Pardy R L - Recovery after unilateral phrenic injury associated with coronary artery revascularization.  Chest 1990; 98: 661-6.         [ Links ]

6 Owens W A, Gladstone D J, Heylings D J - Surgical anatomy of the phrenic nerve and internal mammary artery.  Ann Thorac Surg 1994; 58: 843-4.         [ Links ]

7 Singh R N & Sosa J A - Internal mammary artery-coronary artery anastomosis: influence of the side branches on surgical result.  J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 909-14.         [ Links ]

8 Schmid C, Heublein B, Reichelt S, Borst H G - Steal phenomena caused by a parallel branch of the internal mammary artery.  Ann Thorac Surg 1990; 50: 463-4.         [ Links ]

9 Wolfenden H D & Newman D C - Avoidance of steal phenomena by thorough internal mammary artery dissection.  J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 1230-1.         [ Links ]

10 Carrier M, Grégoire J, Tronc F, Cartier R, Leclerc Y, Pelletier L C - Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularization.  Ann Thorac Surg 1992; 53: 115-9.         [ Links ]

11 Seyfer A E, Shriver C D, Miller T R, Graeber G M - Sternal blood flow after median sternotomy and mobilization of the internal mammary arteries. Surgery 1988; 104: 899-904.         [ Links ]

12 Arnold M - The surgical anatomy of sternal blood supply. J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64: 596-610.         [ Links ]

13 Sick H, Oberling F, Guerbaoui M - La vascularization du sternum de I'homme adulte.  Arch Anat Hist Embr Norm Exp 1974; 57: 197-220.         [ Links ]

14 De Jesus R A, Acland R D - Anatomic study of the collateral blood supply of the sternum.  Ann Thorac Surg 1995; 59: 163-8.         [ Links ]

 

Trabalho realizado na Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.

Recebido para publicação em fevereiro de 1997.

* Da Escola Paulista de Medicina.

Endereço para correspondência: Walter José Gomes. Escola Paulista de Medicina. Disciplina de Cirurgia Cardiovascular. Rua Botucatu, 740. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 04023-900. Tel. (011) 571-8785. Fax: (011) 571-8785.