Colangiocarcinoma primario asociado a enfermedad de Caroli Primary cholangiocarcinoma asociated with Caroli disease Gaspar Faría O, Xabier de Aretxabala U, Armando Sierralta Z, Plácido Flores O, Luis Burgos SJ.

Correspondencia a: Dr. Xabier de Aretxabala. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, PO Box 54-D Temuco. e-mail: aretxaba@ufro.c

A 68 years old male presented with right hypochondrium abdominal pain and jaundice with no other clinical finding. CAT Scan and Ultrasonography showed right lobe bile duct dilatation. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography gave an outstanding vision of a restricted right lobe bile duct dilatation associated to choledocholithiasis. A right hepatectomy and bile duct exploration were performed. The histopathological study disclosed a Caroli disease associated to a primary cholangiocarcinoma. Caroli disease is a congenital disorder characterized by intrahepatic cystic bile duct dilatation with a high risk association with cholangiocarcinoma (Rev Méd Chile 2001; 129: 1433-8).
(Key Words: Caroli disease; Cholangiocarcinoma; Cholangio-pancreatography; Magnetic resonance imaging)

Recibido el 13 de julio, 2001. Aceptado el 27 de septiembre, 2001.
Departamento de Cirugía, Universidad de la Frontera. Departamento de Cirugía,
Clínica Alemana de Temuco. Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Temuco, Chile.

La enfermedad de Caroli es una patología de origen genético caracterizada por la dilatación quística de los conductos biliares intrahepáticos, asociada a otras anomalías congénitas como son los quistes coledocianos, la enfermedad quística renal y la poliposis adenomatosa familiar. Se relaciona en el 95% de los casos con litiasis, bien sea intrahepática, coledociana, vesicular o una mezcla de las anteriores^1-6.

Se describen dos formas clínicas de la enfermedad. Una forma simple y otra forma asociada a fibrosis hepática congénita. Existe 7% de asociación con colangiocarcinoma primario, siendo esta asociación infrecuente pero probable^5,7,8. En atención a su escasa frecuencia de aparición, es nuestro interés el presentar un caso de enfermedad de Caroli asociada a colangiocarcinoma primario y revisar algunos aspectos destacados de la patología así como de su manejo.

CASO CLÍNICO

Hombre, 68 años, quien presentó como único antecedente mórbido, el haber presentado hace un año un episodio de ictericia sumado a dolor en hipocondrio derecho que cedió espontáneamente.

El paciente consultó el 16 de abril 2001 por dolor en hipocondrio derecho y epigastrio de dos semanas de evolución, asociado a ictericia, sin pérdida de peso. En el examen físico se constató un paciente en buenas condiciones generales, consciente, afebril, hemodinámicamente estable, presentando ictericia en mucosas, y dolor de moderada intensidad a la palpación en hipocondrio derecho, con ausencia de irritación peritoneal u otras alteraciones al examen clínico.

El hemograma de ingreso mostró un hematocrito de 40%, recuento de glóbulos blancos de 10.200/mm³, glicemia de 86 mg/dl, urea: 86 mg/dl, creatinina: 0,8 mg/dl y pruebas hepáticas donde resaltaba una bilirrubina total de 2,71 mg/dl, TGO: 75 u/lt, TGP: 220 u/lt y fosfatasas alcalinas: 570 mg/dl.

Con el objeto de estudiar el cuadro de ictericia se efectuó una ecotomografía abdominal y una TAC mostrando ambas dilatación de la vía biliar intrahepática restringida al lóbulo hepático derecho (Figura 1). También le fue solicitada una colangiorresonancia, debido a la sospecha clínica de enfermedad de Caroli, que puso en evidencia una gran dilatación de la vía biliar intrahepática restringida al lóbulo hepático derecho, además de imágenes múltiples compatibles con coledocolitiasis (Figura 2).

Figura 1. TAC de abdomen donde se demuestra la presencia de dilatación quística del lóbulo hepático derecho.

Figura 2. Colangiorresonancia que demuestra alteraciones quísticas comunicadas con la vía biliar restringidas al lóbulo hepático derecho. Además se aprecia la presencia de litiasis en conducto colédoco distal..

El paciente se intervino el día 30 de abril, presentando como hallazgos intraoperatorios un lóbulo hepático derecho disminuido de tamaño con lesiones de tipo cicatricial en su superficie, una vesícula biliar con cálculos y un conducto colédoco de 11 mm de grosor con abundantes formaciones litiásicas en su interior. En esa oportunidad se le realizó una hepatectomía derecha asociada a exploración de la vía biliar. La evolución postoperatoria fue favorable. El estudio macroscópico informó: lóbulo hepático derecho de 511 gr con evidente distorsión de su arquitectura (Figura 3). El estudio microscópico fue informado como: Dilatación quística ductal intrahepática de tipo comunicante (enfermedad de Caroli) con colangiocarcinoma intraductal, en partes micropapilar, moderadamente diferenciado y multifocal. El paciente fue dado de alta dos semanas luego de la intervención con controles alejados normales. Actualmente se encuentra asintomático.

Figura 3. Foto de la pieza operatoria donde se aprecia la dilatación quística macroscópica de la vía biliar.

DISCUSIÓN

La enfermedad de Caroli, descrita por Jacques Caroli en 1958⁹, es un desorden caracterizado por la dilatación quística de los conductos biliares intrahepáticos asociada a ectasia biliar. Si se le agrega fibrosis periportal, se le denomina síndrome de Caroli⁴.

Epidemiológicamente, es más frecuente en el sexo femenino con una distribución etaria que oscila entre los 17 y los 68 años. Se observa con mayor frecuencia en los países del continente asiático así como en Japón. La ubicación bilobar es la más frecuente, relacionándose en el 95% de los casos con colelitiasis, coledocolitiasis o ambas¹⁰.

La etiopatogenia de la enfermedad de Caroli parece tener un origen genético, hecho sugerido por su tendencia familiar y por su frecuente asociación a enfermedad renal poliquística. Estudios genéticos han permitido identificar translocaciones entre los cromosomas 3 y 8 con pérdida distal de 3p y/o ganancia de 8q. Se describen además desórdenes estructurales de los genes ubicados en los Locci 3p23 y 8q13¹¹. Clásicamente se ha descrito como una patología autosómica recesiva aunque existen casos con marcada tendencia familiar sugerentes de herencia autosómica dominante^6,10. En los pacientes portadores de enfermedad de Caroli y poliposis adenomatosa familiar se ha descrito una deleción del cromosoma 5q¹².

La enfermedad puede pasar desapercibida por un largo período de tiempo debido a su carencia de signos clínicos específicos¹³. El único síntoma en muchos casos suele ser el dolor abdominal recurrente localizado en el hemiabdomen superior^10,14. Son muy frecuentes los episodios de colangitis, pudiendo ser ésta la forma de aparición de la enfermedad y relacionándose a abscesos hepáticos en algunos casos. La asociación frecuente de enfermedad de Caroli con patologías de tipo infeccioso tiene su origen en la infección permanente de las formaciones quísticas intrahepáticas, condicionada por la litiasis biliar concomitante, así como por la ectasia biliar sostenida en el tiempo^5,13-16.

Existen 2 formas clínicas: una forma simple, en la cual se aprecia solo dilatación segmentaria y sacular de la vía biliar asociada a litiasis y colangitis y otra forma acompañada de fibrosis hepática congénita, en la cual, la dilatación ductal es menos prominente y es acompañada de hipertensión portal y falla hepática; ésta aparece más frecuentemente en la población infantil⁹. Es también común la observación concomitante de quistes renales y coledocianos, divertículos gástricos, pancreatitis aguda y várices esofágicas asociadas a hemorragia digestiva alta^1-3,5,6.

La base del diagnóstico radica en demostrar la comunicación de los quistes hepáticos con el árbol biliar. La ecotomografía y la TAC son los métodos más utilizados, demostrando las dilataciones quísticas intrahepáticas, así como signos característicos como el "signo del punto central", el cual se define como un vaso portal altamente contrastado, rodeado de canalículos biliares dilatados. La cintigrafía con ácido Dietil-iminodiacético marcado con Tc 99 (FDA), se ha utilizado con buenos resultados, mostrando imágenes consideradas patognomónicas como son las imágenes en "cuentas de rosario"^17-20. Otros métodos usados han sido la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y la colangiografía transpancreatohepática.

La aparición reciente de la colangiorresonancia, ha traído nuevas ventajas, pues permite contrastar de forma clara todo el árbol biliar, evidenciando la extensión de la enfermedad tridimencionalmente y desde diferentes ángulos de vista. Este método comunica hallazgos comparables a los de la ERCP, con la ventaja de ser un método no invasivo^5,21-23. Para el diagnóstico de un colangiocarcinoma se requiere de biopsia^5,24,25.

La enfermedad de Caroli, sola o asociada a litiasis intraquística, ha sido reconocida como un factor de riesgo para la aparición de neoplasias del árbol biliar, probablemente debido a su carácter de proceso inflamatorio crónico. Se observa una relación estadística directamente proporcional con la edad, con un riesgo a desarrollar neoplasia de 0,7% en < 10 años, y de 14% en >20 años²⁴. El colangiocarcinoma asociado a enfermedad de Caroli, se presenta en el 7% de los casos y suele tener un curso silente durante su fase no avanzada, por lo que su diagnóstico precoz es difícil, debiendo ser sospechada en todo adulto portador de la enfermedad. El colangiocarcinoma suele tener una localización intraquística, pudiendo observarse cambios neoplásicos en la mucosa, inclusive en ausencia macroscópica de tumor. Tales cambios neoplásicos pueden ocurrir aun años después de su extirpación quirúrgica, así como en áreas distantes, pudiendo incluir a la vesícula biliar^5,7,26.

El objetivo del tratamiento es obtener un drenaje suficiente de la vía biliar, con lo que se alivian los síntomas¹⁰. Los mejores resultados se obtienen en la enfermedad localizada en un lóbulo hepático, donde el tratamiento de elección es la hepatectomía, con la cual no solo se consigue el alivio de los síntomas, sino que además disminuye el riesgo de aparición de neoplasias^5,8,10,25. Las otras modalidades de tratamiento se utilizan principalmente en la enfermedad hepática difusa, disponiéndose de alternativas médicas, endoscópicas y quirúrgicas. Las modalidades médicas incluyen el uso de ácido ursodesoxicólico para el tratamiento de la enfermedad litiásica concomitante. Las modalidades endoscópicas incluyen: la esfinterotomía endoscópica y la colocación de endoprótesis, pudiendo asociarse a litotripsia extracorpórea o electrohidráulica intraductal, con un porcentaje de eliminación de litiasis intrahepática del 66%, teniendo la desventaja de no eliminar la posibilidad de aparición de colangitis o colangiocarcinoma^15,27. Las modalidades quirúrgicas paliativas incluyen los procedimientos de derivación biliodigestiva y el trasplante hepático. Cuando la enfermedad de Caroli se asocia a un colangiocarcinoma, el mejor tratamiento es la opción quirúrgica mediante hepatectomía o el trasplante hepático, practicándose este último en pacientes con enfermedad localizada en ambos lóbulos, pero sin diseminación a distancia. Se han reportado casos con buena función hepática y sin evidencia de neoplasia después de un seguimiento a 2 años²⁸.

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