Fu JR. J Chin Integr Med/Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008; 6(1): 22-24. Received March 1, 2007; published online January 15, 2008. Foundation of Medical Developments. J Chin Integr Med/Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008; 6(1): 15-21. Received September 3, 2007; published online January 15, 2008. Free full text (PDF) is available at www.jcimjournal.com. Indexed/abstracted in and full text link-out at PubMed. Forward linking and reference linking via CrossRef. DOI: 10.3736/jcim20080105

Correspondence: Jin-rong FU, MD, Associate Professor; Tel: 021-64385700-3912; E-mail: fujinrong1994@sina.com.cn    

      中医妇科学作为一门研究妇女特有疾病的临床学科和其他学科一样有着悠久的历史和丰富的经验，几千年来对妇女保健事业发挥着重要作用。随着时代的进步，社会科学技术的飞速发展，疾病谱也在不断发生改变，传统中医妇科若要顺应时代发展要求，保持学科旺盛的生命力，保证人们对健康保健的需求，无疑需要自身知识的不断更新。中医妇科临床的发展必须从临床实际出发，形成开放的诊疗体系，构建新的多元化诊疗模式，于继承中有所创新。

1   辨病与辨证
      辨病与辨证都是认识疾病的思维过程，辨病是对疾病的辨析，以确定疾病的诊断为目的，从而为治疗提供依据；辨证是对证候的辨析，以确定证候为目的，从而为确立治法提供依据，据法处方以治疗疾病。在辨病的基础上进行辨证论治是中医学临床诊疗模式发展的趋势。辨病有辨中医之病和辨西医之病的不同，中医具有整体观、系统观和辩证观等特点，西医则强调疾病定性、定位准确，局部与整体、结构与功能、内涵与外延一致，尽可能反映疾病的有关量化指标。
1.1   辨中医之病与辨证   首先，中医妇科临床必须坚持运用中医理论思维认识疾病，从而体现中医防治疾病的优势和特色。张仲景在《金匮要略》中以病名篇，以病统证，据病施方，初步确立了辨病治疗体系。其中妇人三篇已基本形成对经、带、胎、产杂病的辨证论治体系，开创了妇科辨病基础上的辨证论治先河。如“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”、“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中烛疮烂者，狼牙汤洗之”等条文，均体现了中医辨证论治思想。其次，临床中还有许多客观存在的病种，西医未将其看作一种“病”名，而中医一直将其作为疾病治疗，并积累了丰富的诊疗经验，如妇人脏躁、热入血室及阴吹等。第三，在具体治疗疾病时，由于病因繁多，病情复杂，需要对其证、症进行细化分类，要在辨病的基础上结合辨证论治。如产后恶露不绝有气虚证、血热证、血瘀证的不同，血瘀证中又有寒凝血瘀、气滞血瘀和胞衣胎膜残留为瘀等不同，治则选方也各不相同。在诊治疾病中我们也要注意到，同一种证可能其时空特点相同而存在于多种疾病，故可用大致相同的方法和方药来治疗。如月经先期、崩漏、闭经等在其发展变化过程中可能皆出现“气虚证”表现，均可用健脾益气法进行治疗。《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十章第四条，论述了妇人3种下血的证治，指出同样是阴道出血，就有3种病情：一是月经淋漓不断的漏下；二是半产以后下血不止；三是妊娠胞阻下血而不因于癥积者。3种不同疾病，均可用胶艾汤主之，是因为它们有相同的病因病机，这就是中医学诊治疾病的着眼点，也是对证候的辨析。因证候而治，证同则治同，证异则治异，正是辨证论治的精髓所在。由此可见，辨中医之病必不可少，病证结合才能提高临床疗效。
1.2   辨西医之病与辨证   随着现代医学的飞速发展，中医妇科固有的体系发生了相应的变化，中医辨病虽有着眼整体之长，但仍有笼统之短。如中医之“阴痒”，西医则有滴虫性、霉菌性、衣原体、支原体、淋菌性阴道炎之分；又如阴道出血，可能是功能失调性子宫出血、异位妊娠、子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫内膜癌等疾病所致，若不加以辨析仅仅按症状治疗，往往难以起效。症状在一段时间内已经消失而病尚未痊愈，这时中医临床疗效的判断不能只满足于整体症状的改善，而要结合体征及其微观指标来表示临床疗效的客观显示度，因此必需对疾病作出诊断，以了解其病因及预后。又如子宫内膜异位症，中医无此病名，西医认为该病病机是部分有功能的内膜周期性出血，蓄积于局部，引起周围组织纤维化而粘连；从中医角度，认为其基本病机是“离经之血”所致，可表现为痛经、月经失调、不孕等，按中医辨证治疗临床症状尽管消失，但血瘀仍然存在，仍需按辨病原则拟立专方继续治疗。有些疾病临床诊断明确，早期无证可辨，则可以在中医理论指导下重新认识病机，针对病机谴方用药，如输卵管炎变阻塞导致输卵管性不孕，临床无证可辨，可考虑是瘀热阻滞，用软坚散结、清瘀通络法以改善输卵管局部血运，促进炎症吸收从而达到治疗效果。

2   辨体与辨证
      妇科疾病与体质因素关系密切，体质在疾病的发生、发展、转归及辨证论治中有着重要地位。金元时期刘完素在《素问·病机气宜保命集·妇人胎产证》中率先提出妇人不同生理阶段应分别从肾、肝、脾论治。如功能失调性子宫出血，按不同年龄段分为青春期功血，育龄期功血，更年期功血，分别有补肾，疏肝，健脾的侧重点。在辨证论治过程中，往往要考虑体质因素，先治其标，后治其本或标本兼顾。如平素体质阴虚不足的痛经患者，由于经行期间胞宫受寒；或因多食生冷冰冻，淋浴涉水，凉水洗足，经期游泳等，使寒湿之气侵入，致寒凝瘀滞而经行腹部冷痛，因此辨证时就要考虑阴虚是本、寒瘀是标，治疗当从寒瘀处理而兼顾阴虚的体质，经期散寒化瘀治其标，经净后养血滋阴治其本^［1］。

3   辨期与辨证
      肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴是中医妇科学有关女性生殖生理的轴心理论，妇科疾病中某些与月经、妊娠有关的重症，如崩漏、闭经、不孕等，常通过调控这一生殖轴而取得治疗效果^［2］。中药人工周期疗法就是按照这一理论，并结合月经周期在经后、经间期、经前期和行经期等不同时期的阴阳转化、消长节律，采用周期性用药的治疗方法。月经后血海空虚，属于在肾气作用下逐渐蓄积精血之期，治法以滋肾益阴养血为主；经间期为重阴转化期，阴精盛，重阴转阳，冲任气血活动显著，主以活血化瘀以疏通冲任气血，并配合激发兴奋肾阳，从而促进排卵；经前期又为阳长期，阴充阳长，以维持肾阴阳相对平衡状态，治宜阴中求阳，温肾暖宫辅以滋肾益阴之药；行经期为重阳转化期，重阳则开，血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，治宜活血调经，冀其推动气血运行，子宫排经得以通畅。在不同的生理周期采用不同的治则，并结合肾虚、肝郁、脾虚、痰湿等不同证型辨证加减，会取得较好疗效。

4   辨时与辨证
      辨时是指以生物节律和时间节律为理论根据，按时诊断，按时治疗。名代张景岳的《妇人规》云：“……堕胎者，多在三月至五月，七月之间，而下次堕胎必如期复然。”夏桂成老中医根据这一理论提出了保胎治疗法中的过三关之说，即50、70、90天左右是保胎的关键时机，他还采用3、5、7数律研究女性生殖活动的规律，其目的在于引申病机达到掌握防治疾病的最佳时机^［3］。针灸中的子午流注法就是按照不同的时辰施以治疗。曾有文献报道月经来潮的时间与不孕症的关系，结果发现，凡是在月满或接近月满这段时间来月经者，其不孕症的发生率很低；而不在月满的时候来潮，离月满的时间越远，甚至在月晦来潮的妇女，不孕症的发生率就很高。在年节律当中，春主升发，受孕率比较高^［4］，梅雨季节湿气太重，容易患前阴疾病等。

5   宏观辨证与微观辨证

      随着现代科学技术的飞速发展，利用中医本质的研究以及现代妇科学的各种检查手断，能够发掘内在或隐蔽在内的、腹腔内、血液内以及局部病灶的有关资料，在此基础上进行微观辨证，可弥补传统辨证的不足，防止误诊、漏诊，提高临床疗效。微观辨证将疾病认识水平提高到临床早期或临床前期，是对疾病的早期认识；宏观辨证通过微观指标可以发现隐潜病变，从而弥补辨病的不足。如同样是宫颈炎，有支原体感染性，有乳头状瘤病毒感染性，临床必须通过相关检测指标才能明确诊断，及时处理，以免延误病情，治疗上也以检测相关指标是否阴性来判断疾病的预后。

6   整体辨证与局部辨证
      局部辨证是辨证的重要组成部分，更能体现专科辨证，是现代中医辨证论治体系的特征，体现了现代中医与时俱进的理念。局部辨证是围绕病变部位进行辨证的方法，当局部病变表现突出或全身症状不典型时，通过局部辨证可判断病变的病因、病机、性质^［5］。如宫颈炎，可以通过阴道镜及妇科检查分析宫颈炎的形状和变化来确定属性。宫颈红肿，分泌液多与湿热有关；宫颈炎呈颗粒状与血瘀有关；宫颈光红易于出血者与阴虚火旺有关；宫颈炎腐肉较多，属气血为热毒所腐化等^［6］。综上所述，要发扬中医妇科学辨证论治的诊疗特色，提高临床诊治水平，必须形成开放的多元化诊疗体系，这不仅揭示了中医妇科临床的自身规律，也可突破现代中医妇科临床发展辨证论治的单一思维定势，以适应多元复杂的临床需求，发挥中医的特色与优势，使中医妇科临床形成新的格局并得以长足发展。