REVISIÓN

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TÉCNICAS PARA LA PREPARACIÓN DE OJOS DE
CADÁVER UTILIZADAS PARA PRACTICAR CIRUGÍA
INTRAOCULAR DEL SEGMENTO ANTERIOR

TECHNIQUES FOR PREPARING POSTMORTEM HUMAN EYES TO
PERFORM ANTERIOR SEGMENT INTRAOCULAR SURGERY

VARGAS LG¹, WERNER L², PANDEY SK¹, WERNER LP¹, SCHMIDBAUER JM¹, ZULETA V¹,
ESCOBAR-GÓMEZ M¹, APPLE DJ¹

RESUMEN Describimos las técnicas para preparar ojos humanos o animales obtenidos postmortem empleados en el Centro de Investigaciones en Terapéutica Ocular y Bio-implantes, Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina, Charleston, SC, EE.UU. Estas técnicas han sido utilizadas para prácticar diferentes procedimientos quirúrgicos (facoemulsificación, extracción extracapsular de cristalino, etc.), y para el entrenamiento de cirujanos en transición. La práctica de estas técnicas en el laboratorio ha contribuido a mejorar la habilidad quirúrgica para realizar los pasos críticos de la cirugía de facoemulsificación. La evaluación patológica de los globos humanos pseudofáquicos obtenidos postmortem mediante la técnica posterior de Miyake-Apple, y el análisis histológico han sido fundamentales en el estudio de complicaciones postoperatorias de cirugía de catarata (opacidad de cápsula anterior, opacidad de cápsula posterior) secundarias a proliferación postoperatoria de células epiteliales del cristalino dentro del saco capsular. Las modificaciones en las técnicas quirúrgicas y en el diseño de las lentes intraoculares han ayudado a disminuir estas complicaciones postoperatorias. El implante de diferentes tipos de lentes afáquicos y fáquicos en ojos humanos y animales obtenidos postmortem ha permitido un mejor análisis del tamaño y la posición de nuevos diseños de lentes dentro del ojo. Palabras clave: Facoemulsificación, lentes intraoculares, LIO, ojos de cadáver, técnica, catarata.

SUMMARY We describe different methods to prepare postmortem human or animal eyes used at the Center for Research in Ocular Therapeutics and Biodevices at the Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina, Charleston, SC, USA. These techniques have been utilized for performing different surgical procedures (phacoemulsification, extracapsular cataract extraction, etc.), and for training of surgeons in-transition. Performing these techniques in the wet-laboratory contributed to improve surgical skills to perform the critical steps of the phacoemulsification surgery. Pathological evaluation of pseudophakic postmortem human eyes using the Miyake-Apple posterior view and histology was helpful to analyze postoperative complications of cataract surgery (anterior capsule opacification and posterior capsule opacification) secondary to postoperative proliferation of lens epithelial cells into the capsular bag. Modifications in the surgical techniques and/or lens design may be helpful to reduce these postoperative complications. Implantation of various aphakic and phakic intraocular lenses in postmortem human eyes as well as animal eyes was helpful to analyze the sizing and fitting of new lens designs within the eye (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 73-90). Key words: Phacoemulsification, intraocular lens, cadaver eye, technique, cataract.

 

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Recibido:5/12/01. Aceptado: 10/6/02.
Center for Research on Ocular Therapeutics and Biodevices, Storm Eye Institute, Medical University of South Carolina. 
¹ Licenciado en Medicina.
² Licenciado en Medicina y Doctor en Medicina. 
Los autores no tienen ningún interés financiero y/o propietario en los productos mencionados. 

Correspondencia: 
Luis G. Vargas, MD
Heidelberg IOL and Refractive Surgery Research Group
Departamento de Oftalmología. Universidad de Heidelberg
Im Neuenheimer Feld 400
D-69120 Heidelberg
Alemania
E-mail: Luis_Vargas@med.uni-heidelberg.de

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INTRODUCCIÓN

El aprendizaje y la práctica de diferentes técnicas quirúrgicas utilizando ojos de cadáver o de animales es sumamente importante antes de realizar cirugía en pacientes. Para este fin, múltiples técnicas de preparación de estos ojos se han desarrollado y/o utilizado en el Centro de Investigaciones en Terapéutica Ocular y Bio-implantes. Este centro, creado en 1982 por el doctor David Apple en Salt Lake City, Utah, EE.UU., y transferido a Charleston, Carolina del Sur en 1988, se dedica principalmente al estudio de las lentes intraoculares. Entre enero de 1982 y enero de 2001, más de 17.000 especímenes relacionados con lentes intraoculares fueron analizados en este centro. Entre éstos se recibieron 6.425 ojos humanos obtenidos postmortem implantados con lentes intraoculares de cámara posterior de diferentes diseños y materiales. En este grupo de ojos, 1.109 contenían lentes intraoculares plegables. Estos especímenes fueron remitidos a nuestro laboratorio por bancos de ojos de todo el país (EE.UU.). El análisis de ojos de cadáver pseudofáquicos nos ofrece una gran oportunidad para entender las relaciones entre lentes intraoculares y saco capsular (fig. 1).

Fig. 1. Técnicas utilizadas para la preparación de ojos de cadáver en el Centro para Investigaciones en Terapéutica Ocular y Bio-implantes. A. Vista posterior clásica de Miyake-Apple. Ojo de cadáver implantado con una lente de material acrílico hidrofóbico. B. Vista anterior con retroiluminación. Ojo de cadáver implantado con una lente plegable de material acrílico hidrofílico de una pieza. C. Ojo de cadáver implantado con una lente rígida de PMMA.

Esta revisión está dividida en tres secciones. En la primera sección se presentan las técnicas utilizadas en nuestro centro para la práctica de los diferentes pasos de la cirugía de catarata con implante de lente intraocular. En la segunda sección se describen las técnicas utilizadas para el análisis de complicaciones postoperatorias de cirugía de catarata, desarrolladas para la evaluación de ojos pseudofáquicos de cadáver. Todas las técnicas presentadas en esta sección son comúnmente utilizadas en nuestro centro para el análisis de complicaciones postoperatorias en ojos humanos, y en estudios experimentales en ojos de animales (en general conejos) después de facoemulsificación e implantación experimental de diferentes lentes intraoculares. En la tercera y última sección presentamos técnicas utilizadas para la evaluación del diseño de nuevas lentes intraoculares, aun no disponibles en el mercado de manera generalizada.

TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL APRENDIZAJE Y LA PRÁCTICA DE LAS DIFERENTES ETAPAS DE CIRUGÍA DE CATARATA CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR

Técnica de sistema cerrado

Los ojos humanos obtenidos postmortem son un valioso instrumento de aprendizaje. En nuestro centro, la técnica de Miyake-Apple es utilizada de forma rutinaria. Sin embargo, éste es un sistema abierto creado mediante la remoción de córnea e iris, y no simula las condiciones normalmente encontradas durante una cirugía convencional. Algunos obstáculos deben ser superados al utilizar ojos humanos obtenidos postmortem para la práctica de cirugía, incluyendo opacificación de la córnea, miosis pupilar, inestabilidad del iris, e hipotonía ocular. Para superar esos obstáculos y conseguir un sistema cerrado que simule adecuadamente las condiciones del ojo en una cirugía normal, nuestro laboratorio ha diseñado un método cuyos pasos se detallan a continuación (1).

a) Preparación de la córnea. Para mantener la transparencia de la córnea, se inyectan entre 1,0 y 1,5 ml de una solución hiperosmótica (Dextrano al 15%) en la cámara anterior con una aguja de 26 G. El efecto osmótico de la solución inyectada facilita la deshidratación, y por ende la transparencia corneal. El epitelio corneal se remueve por completo, y el ojo se sumerge en 5 ml de Dextrano por 30 minutos. El volumen y la viscosidad de la solución inyectada van a dilatar la pupila mecánicamente. Durante la cirugía, el ojo no se debe irrigar con solución salina balanceada, ya que la córnea se rehidrata y opacifica. Debe ser irrigada con Dextrano durante todo el procedimiento quirúrgico.

b) Midriasis y estabilización iridiana. El ojo es fijado en una cabeza artificial. Se realiza una incisión de paracentesis, a través de la cual se inyecta viscoelástico para proteger el endotelio corneal y dilatar mecánicamente la pupila. La inyección se debe iniciar con la punta de la cánula dirigida hacia el centro de la pupila para promover la dilatación. Una pequeña cantidad de formol al 10% se inyecta directamente sobre toda la circunferencia del iris durante 5 a 10 segundos, lavando inmediatamente después la cámara anterior. En este punto el ojo se encuentra listo para el procedimiento. Después de inyectar más viscoelástico en la cámara anterior, se realiza la incisión corneal, la capsulorrexis, la hidrodisección y la facoemulsificación o la extracción extracapsular de manera habitual. El iris se puede volver a fijar con otra inyección de una pequeña cantidad de formol al 10% en solución de Karnowsky (mezcla de paraformaldehído, glutaraldehído, hidróxido de sodio y agua destilada) previa inyección de viscoelástico para proteger el endotelio corneal. Después de 5 a 10 segundos, el viscoelástico y el agente fijador son aspirados de la cámara anterior. Es importante mantener el iris estable para practicar técnicas de implantación y explantación de diferentes lentes intraoculares.

El sistema cerrado es un instrumento de aprendizaje y práctica valioso, no solamente para cirugía de catarata, sino para otro tipo de procedimientos quirúrgicos de segmento anterior y posterior, como la iridectomía, la cirugía de glaucoma, la fijación transescleral de lentes intraoculares de cámara posterior y la vitrectomía.

Técnica de Miyake-Apple

En 1985 Miyake y Miyake publicaron un estudio sobre fijación de lentes intraoculares usando una técnica cinematográfica de vista posterior en ojos humanos enucleados de cadáver (2). Los autores diseñaron una mesa operatoria especial sobre la cual el segmento anterior del ojo podía ser fijado y fotografiado a partir de una perspectiva posterior, usando una cámara para documentar los hallazgos. Apple y colaboradores modificaron la técnica original de Miyake con el uso de videocámaras de alta resolución y aumento, aplicando la técnica para el análisis de otros procedimientos quirúrgicos y equipos oftálmicos, incluyendo instrumentos de cirugía e implantes intraoculares (3). Esta técnica es particularmente útil como un instrumento de educación y práctica para disminuir el tiempo de aprendizaje de residentes en entrenamiento y cirujanos en transición.

La técnica se llama desde 1998 Miyake-Apple, y se presenta con mayor detalle más adelante en el trabajo. En términos generales, el ojo es seccionado mediante un corte coronal a nivel del ecuador. El vítreo perdido con el corte en la parte posterior del segmento anterior se reemplaza con viscoelástico. Luego, el segmento anterior se fija sobre una lámina de vídrio con cianoacrilato. La lámina es colocada sobre la mesa operatoria especial en un espacio hueco de dimensiones similares específicamente diseñado para ésta. Directamente bajo este agujero de la mesa operatoria se encuentra un sistema de vídeo constituido por cámaras, fuente de luz y microscopio. La córnea y el iris son removidos del ojo («técnica a cielo abierto»), y la luz del microscopio operatorio es apagada (fig. 2A). Procedimientos quirúrgicos como la facoemulsificación (fig. 2B), la extracción extracapsular de catarata y el implante de lentes intraoculares inducen estrés y distorsión sobre la zónula y el saco capsular, los cuales se pueden apreciar con la vista posterior. Adicionalmente, un sistema de vídeo se puede adaptar al microscopio operatorio, mientras la iluminación permanece bajo la mesa operatoria (vista anterior con retroiluminación; fig. 2 C), siendo de gran utilidad para cirujanos en entrenamiento.

Fig. 2. A. Vista posterior del cristalino en un ojo humano obtenido postmortem (técnica posterior clásica de Miyake-Apple). B. Vista anterior del mismo cristalino (después de la resección de la córnea y el iris) mediante retroiluminación. C. Técnica posterior de Miyake-Apple mostrando el inicio de la facoemulsificación. D. Técnica de inducción de cataratas maduras en ojos humanos obtenidos postmortem (vista anterior con retroiluminación). Inyección del material fijador después de realizar la capsulorrexis, la hidrodisección y la hidrodelineación. E-F. Se pueden practicar diferentes etapas de la facoemulsificación, como la técnica de "dividir y conquistar". 

Inducción de cataratas

La mayoría de los pacientes en países industrializados presentan cataratas con núcleos blandos, mientras en países en vía de desarrollo las cataratas maduras son comúnmente observadas. Para reducir la curva de aprendizaje y aumentar el margen de seguridad antes de operar pacientes, se recomienda la práctica de diferentes técnicas de extracción extracapsular y facoemulsificación en el laboratorio. Los modelos disponibles consisten en:

— Ojos de animales: los más usados son ojos de conejo y cerdo. El cristalino no sufre el proceso de cataratogénesis, y la cápsula es mucho más elástica que la humana.

— Sistemas artificiales para entrenamiento quirúrgico, incluyendo cabeza, ojos, córneas artificiales y cataratas sintéticas de diferentes densidades, sistema de aprendizaje de difícil consecución por su coste (4).

— Mekada y colaboradores describieron el uso de pseudo-núcleos, como nueces, colocados en el saco capsular en ojos de cerdo. Esta técnica es considerada como un método complicado y largo para cirujanos inexpertos (5).

Como la mayoría de los ojos recibidos en nuestro centro para la práctica de cirugía experimental presentan opacidad del cristalino muy leve, recientemente desarrollamos una técnica para inducir cataratas nucleares de densidades diferentes (6,7). El objetivo es crear condiciones ideales para la práctica de diferentes técnicas de facoemulsificación, incluyendo técnicas de dividir y conquistar, chopping, etc., o de extracción extracapsular.

Para la inducción de cataratas duras, los ojos de cadáver se preparan de acuerdo a la técnica de Miyake-Apple. Después de remover completamente córnea e iris, se realizan la capsulorrexis, la hidrodisección y la hidrodelineación a cielo abierto. Después, con una jeringa de insulina, se inyectan 0,2 ml de solución de Karnowsky en el núcleo del cristalino con movimientos laterales muy finos de la aguja (fig. 2 D), lo cual crea un espacio para la inyección de la solución. Ésta es una mezcla que combina las propiedades de rápida penetración tisular del formalaldehído con la buena fijación del glutaraldehído, comúnmente utilizada en nuestro laboratorio. Cinco a diez minutos después de la inyección el núcleo del cristalino corresponde aproximadamente a un grado 2 de la clasificación de Emery-Little (8). Quince minutos después de la inyección, el núcleo corresponde a un grado 3 de la misma clasificación, y 20 minutos después a un grado 4. Se puede obtener un núcleo extremadamente duro (grado 5) si se dejan pasar más de 30 minutos después de la inyección. Los núcleos con cataratas leves (grados 2 y 3) son adecuados para aprender las técnicas de facoemulsificación (figs. 2 E y 2 F), mientras que los núcleos más duros (grados 4 y 5) son utilizados para la práctica de extracción extracapsular.

Uso de tinciones para mejorar la visualización durante cirugía

Al realizar cirugías en pacientes con cataratas avanzadas/maduras, o en cualquier otra situación donde no exista un buen reflejo rojo, la distinción entre la cápsula anterior y la corteza es difícil. La pobre visualización de la cápsula anterior puede resultar en una capsulorrexis incorrecta, con un riesgo elevado de desgarros radiales en dirección al ecuador del cristalino. Esto puede llevar a complicaciones como ruptura zonular, ruptura de la cápsula posterior, pérdida vítrea, dislocación del núcleo del cristalino o de la lente intraocular. Para mejorar la visualización de la cápsula anterior en estas situaciones, el uso de tinciones es extremadamente útil. Las soluciones utilizadas con mayor frecuencia son la fluoresceína sódica (2%), azul tripan (0,1%) y la indocianina verde (0,5%).

El uso de estos colorantes para mejorar la visualización durante el aprendizaje y la práctica de las diferentes etapas de la facoemulsificación en ojos humanos de cadáver fue evaluado recientemente en nuestro centro (9-11). Se obtuvo tinción satisfactoria de las diferentes estructuras oculares con los tres colorantes evaluados. La fluoresceína sódica tiene la desventaja de ser una sustancia de bajo peso molecular, con difusión hacia la cavidad vítrea.

a) Tinción de la cápsula anterior para el aprendizaje y la práctica de la capsulorrexis (9). Los ojos se preparan de acuerdo a la técnica de sistema cerrado. Después de realizar la incisión, el iris se debe remover completamente para exponer la cápsula anterior en su totalidad. Dos técnicas de tinción pueden ser utilizadas para la cápsula anterior. En la primera, se inyecta una burbuja de aire en la cámara anterior; luego, 0,1 ml del colorante son inyectados de manera controlada con una cánula justo sobre la cápsula anterior. Después de 5 a 10 segundos, el aire y el colorante son substituidos por viscoelástico, siendo posible realizar la capsulorrexis. En la segunda técnica, después de la inyección de viscoelástico en la cámara anterior, 0,05 a 0,1 ml de la tinción se inyectan en el espacio subcapsular con una aguja de insulina. El viscoelástico mezclado con el colorante se reemplaza con nuevo viscoelástico, y el punto donde se inyectó se puede utilizar para el inicio de la capsulorrexis (figs. 3 A y B).

Fig. 3. A. Tinción de la cápsula anterior para practicar la capsulorrexis (vista anterior) después de la inyección subcapsular de azul tripan. B. Otros colorantes como la indocianina verde pueden ser utilizados con el mismo objetivo. C. Otras etapas de la facoemulsificación pueden ser facilitadas mediante el uso de tinciones. Hidrodisección/hidrodelineación con azul tripan. Nótese el plano de separación entre el núcleo y el epinúcleo del cristalino (flechas) (vista anterior con retroiluminación). D. La tinción de la sustancia del cristalino ayuda en la apreciación de la punta del faco con la cápsula posterior durante la facoemulsificación (técnica posterior de Miyake-Apple). E. Uso de indocianina verde para la capsulorrexis (vista anterior con retroiluminación). La tinción del saco capsular facilita la visualización de la cápsula posterior. F. La tinción del saco facilita la visualización para practicar la captura de la óptica de la lente intraocular. 

b) Uso de tinciones para hidrodisección/hidrodelineación, facoemulsificación e irrigación/aspiración (10). El concepto de hidrodisección como mecanismo para separar el córtex superficial de la cápsula del cristalino fue introducido por Fine en 1992 (12). El uso de colorante en vez de una solución fisiológica estéril para cirugía oftalmológica ayuda en la localización del plano de separación cortical en 360º, separando la cápsula de la región ecuatorial y posterior del córtex del cristalino. De la misma forma, la solución se puede utilizar para la hidrodelineación, facilitando la localización del plano de separación entre el núcleo y el epinúcleo del cristalino (fig. 3 C). La visualización de una onda de líquido con color es más fácil. En el caso de una hidrodisección incompleta en un cuadrante, ésta puede ser fácilmente localizada y terminada gracias a la tinción del material cortical. Las tinciones para hidrodisección/hidrodelineación se pueden utilizar en ojos preparados de acuerdo a la técnica de sistema cerrado y con la técnica Miyake-Apple. El fluido tiñe la sustancia del cristalino, lo que facilita la visualización de la posición de la punta del faco y su relación con la cápsula posterior durante la facoemulsificación (fig. 3 D). Esto ayuda a prevenir complicaciones como la ruptura de la cápsula posterior, incrementando la seguridad del procedimiento. Después del faco, se puede inyectar una pequeña cantidad de colorante en el saco capsular, con el fin de visualizar el córtex residual, facilitando así la limpieza completa del saco.

c) Tinción de la cápsula posterior para el aprendizaje y la práctica de la capsulorrexis posterior (11). La capsulorrexis posterior está recomendada en casos de ruptura de la cápsula posterior, para convertir desgarros radiales en una capsulotomía circular, circunscrita, y minimizar la posibilidad de extensión de la misma al ecuador. También puede ser realizada para la remoción de placas posteriores en ojos con cataratas polares o subcapsulares posteriores. Además, la capsulorrexis posterior asociada a captura de la óptica de la lente intraocular y vitrectomía anterior han sido utilizadas para retardar la aparición de opacidad de la cápsula posterior en pacientes pediátricos. Sin embargo, el aprendizaje de la técnica quirúrgica de capsulorrexis posterior es difícil por la naturaleza fina y transparente de la cápsula posterior. La tinción de ésta facilita su visualización, y por ende su realización. Los ojos de cadáver se preparan de acuerdo a la técnica de sistema cerrado o a la técnica de Miyake-Apple. Después de la irrigación/aspiración y la limpieza completa del saco capsular, se instilan de 0,1 a 0,5 ml de la solución (azul tripan o indocianina verde). El colorante residual se retira del saco capsular mediante irrigación/aspiración. Se inyecta viscoelástico sobre la cápsula posterior, y se realiza la capsulorrexis posterior con cistótomo o con fórceps (fig. 3 E). También se pueden practicar con mayor facilidad técnicas de captura óptica de lentes de cámara posterior y vitrectomía anterior (fig. 3 F).

 

TÉCNICAS UTILIZADAS EN EL ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE CIRUGÍA DE CATARATA CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR

Técnica de Miyake-Apple

La opacidad de la cápsula posterior es la principal complicación después de cirugía de catarata, siendo observada hasta en el 50% de los casos, entre 6 meses y 5 años después de cirugía. Su patogénesis incluye la migración y la proliferación de las células epiteliales del cristalino sobre la cápsula posterior después de la cirugía de catarata. Aunque los dos tipos de células epiteliales (células A, localizadas en la cara interna de la cápsula anterior y las células E, localizadas en la región ecuatorial) tienen potencial para desarrollar una opacidad significativa, con reducción de la agudeza visual, la mayoría de los casos de opacificación de la cápsula posterior clásica están dados por proliferación de células E (13-15). La opacidad resultante asume morfologías de tipo 1, de tipo 2, o una mezcla de las dos:

— Grupos de células epiteliales edematosas (perlas de Elschnig) derivadas en general de las células E.

— Forma fibrosa, derivada en general de las células A después de un proceso de metaplasia fibrosa.

La opacidad de la cápsula posterior se manifiesta con disminución de la agudeza visual por bloqueo directo del eje visual. La proliferación de las células epiteliales del cristalino tiene efectos indirectos secundarios a fuerzas mecánicas, por ejemplo, estrías o pliegues de la cápsula posterior y descentración de la lente intraocular (14-16).

Los estudios realizados utilizando la técnica posterior de Miyake-Apple, y los estudios histológicos en ojos de cadáver pseudofáquicos, han sido fundamentales para entender la influencia de las lentes intraoculares en la prevención de la opacidad de la cápsula posterior. Nosotros describimos recientemente 6 factores que pueden ayudar a la prevención de esta complicación, 3 factores relacionados con la técnica quirúrgica y 3 relacionados con la lente intraocular implantada (15-19).

El primer factor quirúrgico consiste en considerar la hidrodisección como un instrumento para la limpieza completa del saco capsular. La técnica de hidrodisección es usada por la mayoría de cirujanos con el único objetivo de facilitar la rotación del núcleo del cristalino dentro del saco capsular. Nosotros queremos enfatizar el hecho de que una hidrodisección copiosa facilita la limpieza cortical, ayudando a prevenir la opacidad de cápsula posterior (20). El implante de la lente intraocular dentro del saco capsular es otro factor importante. Este factor funciona primariamente para incrementar el efecto barrera que ejerce la óptica de la lente. El tercer factor relacionado con la cirugía es una capsulorrexis menor que el diámetro de la óptica de la lente intraocular, con objeto de secuestrar el compartimiento interior del saco capsular y aislar las células epiteliales de la cápsula anterior del cristalino del humor acuoso y de cualquier factor deletéreo que se encuentre en la composición de éste, como mediadores inflamatorios.

El primer factor relacionado con la lente intraocular es la biocompatibilidad. Este término se define como la capacidad del material de la lente para inhibir la proliferación celular. Otro factor importante es la adhesividad. Estudios recientes demuestran que las lentes que presenten como propiedad la capacidad de adhesión a la cápsula son más eficientes en la prevención de la opacidad de la cápsula posterior (21-24). Cualquier característica del diseño de la lente que aumente el contacto entre la óptica y la cápsula posterior va a ayudar en la prevención de la opacificación de la cápsula. El tercer factor, y tal vez el más importante de los factores relacionados con la lente intraocular, es la geometría de la óptica. Recientemente se ha dado gran énfasis a las lentes con óptica de borde recto-cuadrado para la prevención de la opacidad de la cápsula posterior, ya que éste va a formar una barrera contra la proliferación celular (19,25,26).

Cada ojo pseudofáquico obtenido postmortem recibido en nuestro centro es seccionado a nivel del ecuador, y analizado mediante la técnica posterior de Miyake-Apple. Se puede obtener información con relación al tipo de lente intraocular implantado, su fijación y centraje. Además, se pueden analizar la proliferación celular y la opacificación del saco capsular. El grado de opacidad de cápsula posterior a nivel del eje visual y la formación del anillo de Soemmering son evaluados en cada especimen. Durante el mismo examen se puede obtener información con respecto a la presencia de capsulotomía posterior, contracción del saco capsular, estrés zonular, etc. La figura 4 muestra algunos ejemplos de ojos de cadáver pseudofáquicos analizados mediante la técnica de Miyake-Apple.

Fig. 4. Análisis de complicaciones asociadas a lentes intraoculares de cámara posterior mediante la técnica de Miyake-Apple. A. Ojo de cadáver implantado con una lente acrílica hidrofóbica. Abundante material cortical residual/proliferativo puede ser observado en el saco capsular (anillo de Soemmering). Sin embargo, la presencia de la lente intraocular funciona como una barrera a la opacidad de cápsula posterior a nivel del eje visual. B. Estrés zonular causado por contracción del saco capsular. C. Ojo de cadáver implantado con una lente de silicona y hápticas de prolene. Se puede observar la presencia de una capsulotomía posterior. Nótese la proliferación de perlas de Elschnig en los márgenes de la capsulotomía. D. Ojo de cadáver implantado con una lente de PMMA, con opacificación total del saco capsular. 

Técnica de la Vista Anterior

La preparación de los ojos con esta técnica es muy similar a la utilizada para Miyake-Apple. La córnea y el iris son removidos para exponer la cápsula anterior por completo. La opacidad de la cápsula anterior después de cirugía de catarata ocurre en general más rápido que la opacidad de la cápsula posterior, algunas veces apenas un mes después de la cirugía. La fibrosis excesiva de la cápsula anterior puede acompañar a la contracción del saco capsular y en algunos casos, terminar en una verdadera fimosis de la capsulotomía anterior o síndrome de contracción capsular. La capsulorrexis permite al cirujano fijar de manera segura una lente intraocular de cámara posterior en el saco capsular. Cuando la capsulorrexis es menor que el diámetro de la óptica de la lente, la cara anterior de ésta queda en contacto con la cara posterior de la cápsula anterior. Las células epiteliales residuales del cristalino tienen el potencial para realizar proliferación fibrosa, la cual toma un aspecto típico de anillo localizado en el margen de la capsulorrexis.

Nuestro centro realizó recientemente un estudio sobre el grado de opacidad de la cápsula anterior asociada a diferentes lentes intraoculares (27). Trescientos ojos humanos pseudofáquicos obtenidos postmortem fueron utilizados en este estudio, recibidos entre enero de 1996 y enero de 2000, para minimizar la influencia causada por técnicas quirúrgicas diferentes. El estudio se centró en 8 estilos de lentes intraoculares comúnmente implantados en los Estados Unidos. Los ojos fueron fijados en formol y analizados mediante la técnica de vista anterior. Solamente ojos con lentes intraoculares con fijación endosacular y capsulorrexis de diámetro menor que la óptica de la lente fueron incluidos en este estudio. El grado de opacidad de la cápsula anterior fue clasificado como: grado 0, cápsula anterior transparente; grado 1, opacificación localizada en el margen de la capsulorrexis; grado 2, opacificación moderada a difusa, ocasionalmente pliegues capsulares; grado 3, opacidad intensa con áreas de pliegues capsulares; grado 4, fimosis de la capsulorrexis (fig. 5).

Fig. 5. Análisis de ojos de cadáver pseudofáquicos implantados con diferentes lentes intraoculares. Diferentes grados de opacidad de la cápsula anterior se pueden determinar después de la excisión de córnea de iris. A. Grado 0, cápsula anterior transparente. Lente acrílica hidrofóbica. B. Grado 2, opacidad difusa de la cápsula anterior que entra en contacto con la óptica de la lente. Lente de silicona con hápticas de PMMA. C. Grado 3, opacidad difusa e intensa asociada a pliegues de la cápsula anterior. Lente de silicona de una pieza. D. Grado 4, síndrome de contracción capsular (fimosis de la capsulorrexis). Lente de silicona con hápticas de prolene. 

El grado más elevado de opacidad de cápsula anterior se asoció a lentes de silicona, especialmente lentes de una sola pieza. Sin embargo, los casos de fimosis asociados a contracción del saco capsular y descentración o dislocación de la lente intraocular fueron observados con mayor frecuencia en el grupo de lentes de silicona de 3 piezas con hápticas de prolene.

Histopatología

Después de analizar los ojos obtenidos postmortem mediante la técnica de Miyake-Apple, el segmento anterior es preparado para su estudio mediante microscopia óptica. El análisis histológico ofrece información relacionada con la interacción entre el saco capsular y la lente intraocular implantada, complementando los datos obtenidos con los estudios macroscópicos. La figura 6 muestra la comparación entre lentes con bordes redondos y lentes con bordes rectos. En las secciones histológicas se puede demostrar el bloqueo de la migración de células epiteliales del cristalino sobre la cápsula posterior que ocurre cuando existe una lente de bordes rectos. Además, los estudios histológicos han sido fundamentales para modificar ciertos aspectos del diseño de lentes intraoculares. El diámetro de los agujeros de las lentes de silicona de una pieza, por ejemplo, fue recientemente aumentado; los análisis histológicos demostraron que con los agujeros más grandes se obtenía una mayor adherencia entre la cápsula anterior y la cápsula posterior a través de la formación de tejido fibrocelular, mejorando la fijación capsular y el centraje en este tipo de lente (fig. 7) (28,29).

Fig. 6. Microfotografías y diseños esquemáticos obtenidas a partir de ojos de cadáver pseudofáquicos, implantados con lentes de bordes redondos (A y B), o con lentes de bordes rectos-cuadrados (C y D). * CA = cápsula anterior´CP = cápsula posterior;
LIO = lente intraocular. A y B. Las lentes con bordes redondeados no previenen la migración de células de la región ecuatorial hacia el eje visual (flechas). Tricrómico
de Masson; magnificación original x200. C y D. Las lentes con bordes rectos-cuadrados forman un efecto de barrera. Nótese cómo se detiene el anillo de Soemmering en el borde de la óptica (flechas), previniendo la migración/proliferación celular sobre la parte central de la cápsula posterior. Ácido periódico de Schif´; magnificación original x200. 

Fig. 7. Fotografías obtenidas a partir de un ojo de cadáver implantado con una lente de silicona de una pieza. A. Vista posterior o de Miyake-Apple, mostrando el orificio del háptica. El diámetro de estos agujeros se tuvo que aumentar para permitir proliferación fibrocelular, mejorando así la fijación, centración y estabilidad de este diseño de lente intraocular en el saco capsular. B. Microfotografía mostrando la proliferación fibrocelular que promueve la adhesión de la cápsula anterior con la cápsula posterior a través del agujero (flechas). Tricrómico de Masson; magnificación original x 100. C. Detalle de la microfotografía B a 400 aumentos. 

El análisis histológico ha ayudado también a entender la influencia que ejercen los diferentes biomateriales de las lentes intraoculares sobre la opacidad de cápsula anterior. Hasta ahora, la mayoría de los estudios sobre reacción celular de la cápsula anterior han sido observaciones clínicas; la constricción del margen de la capsulorrexis se considera un buen parámetro objetivo para determinar de manera indirecta la tasa de fibrosis de la cápsula anterior. Sin embargo, una fibrosis significativa puede ocurrir antes que cualquier secuela clínica sea observada.

En nuestro centro se realizó un estudio histopatológico evaluando la fibrosis de la cápsula anterior en ojos humanos pseudofáquicos obtenidos postmortem (30). Para minimizar la influencia de variaciones en la técnica quirúrgica incluimos en este estudio 460 ojos recibidos entre enero de 1995 y enero de 1999. Este estudio se centró en 8 estilos de lentes intraoculares comúnmente implantados en los Estados Unidos (los mismos estilos del estudio macroscópico), incluyendo diseños de 1 y 3 piezas fabricados a partir de poli (metilmetacrilato) (PMMA) y 6 diseños de lentes plegables fabricados a partir de silicona y acrílico. Cada ojo fue recibido en formol al 10%. Se realizaron las tinciones de hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson y ácido periódico de Schiff. La fibrosis de la cápsula anterior se clasificó con microscopia óptica de acuerdo al espesor del tejido fibrocelular presente en la cara interna de la cápsula anterior. Las cápsulas que no presentaron células o tejido proliferativo, o apenas una capa celular derivada del epitelio anterior, fueron clasificadas como grado 0. Cápsulas con más de 2 capas celulares en la cara interna, o células y tejido proliferativo con un espesor inferior a 60 µm fueron clasificadas como grado 1. Células o tejido proliferativo con un espesor entre 60 y 120 µm se clasificaron como grado 2, y por encima de 120 µm como grado 3.

La opacidad más severa fue asociada a los lentes de silicona, especialmente lentes de una sola pieza. El menor grado de opacidad se asoció a lentes de 3 piezas fabricadas en acrílico con hápticas de PMMA.

 

TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA EVALUACIÓN Y DESARROLLO DE NUEVAS LENTES INTRAOCULARES

Técnica de resección de un botón corneal central

La técnica de Miyake-Apple ha sido esencial para el estudio de las lentes de cámara posterior. Para el análisis de las lentes de cámara anterior en ojos de cadáver, el método de preparación más indicado es un sistema cerrado. Sin embargo, no siempre es posible mantener un nivel de transparencia corneal adecuado en los ojos de cadáver. En el caso de las lentes intraoculares de cámara anterior con hápticas fijadas en el ángulo irido-corneal, la realización de gonioscopia para verificar la fijación y la posición de las hápticas en el ángulo está indicada después de la implantación. Debido a la opacidad corneal, en la mayoría de los casos no es posible realizar una gonioscopia de buena calidad en ojos de cadáver.

Se ha observado en los últimos años un especial interés en el estudio y desarrollo de lentes intraoculares de cámara anterior, principalmente debido al concepto de lentes fáquicas (lentes refractivas) (31). La evaluación de estas lentes en ojos de cadáver es importante para el perfeccionamiento de su diseño, tamaño, espesor, etc. En nuestro centro desarrollamos una técnica de resección de un botón corneal central para superar los problemas previamente mencionados (Werner L, Pandey SK, Apple DJ, Trivedi RH, Macky TA, Izak A. Corneal button-hole technique for the evaluation of anterior chamber intraocular lenses. Video presentado en el congreso annual de la ASCRS, San Diego, CA, EEUU, abril de 2001). Mediante esta técnica, ojos de cadáver que presentan córneas opacas pueden ser utilizados en el estudio experimental de lentes de cámara anterior.

El procedimiento se inicia con el reemplazo de una pequeña cantidad de humor acuoso (0,05 ml) por la misma cantidad de solución de Karnowsky inyectada en la cámara anterior con una aguja de insulina. Después de 15 minutos se realiza una incisión a nivel del limbo. La remoción del botón corneal central de 6,5 mm de diámetro y espesor total se realiza con un trépano precalibrado. Diferentes lentes intraoculares pueden ser implantadas en la cámara anterior a través de la incisión realizada a nivel limbar. El implante de lentes plegables dentro de la cámara anterior puede ser apreciado a través del botón corneal central. A pesar de ser una técnica a cielo abierto, la geometría de la cámara anterior se preserva gracias a la inyección de solución de Karnowsky. La inclinación de 45º del ojo siguiendo diferentes meridianos permite la observación de toda la circunferencia del ángulo de la cámara anterior a través del microscopio operatorio. Asimismo, se pueden apreciar la fijación y el correcto posicionamiento de las hápticas de las lentes de cámara anterior en el ángulo (fig. 8).

Fig. 8. Diferentes etapas de la técnica de excisión de un botón corneal central en ojos de cadáver. A. Aspiración de humor acuoso e inyección del fijador en la cámara anterior. B. Incisión córneo-escleral. C. Remoción del botón corneal central. D. La geometría de la cámara anterior está preservada gracias a la fijación previa. A través de la incisión córneo-escleral se pueden insertar diferentes instrumentos quirúrgicos y diseños de lentes intraoculares. E. La inclinación del ojo permite la observación del ángulo iridocorneal en los diferentes meridianos. F. La posición de las hápticas de las lentes intraoculares en el ángulo puede ser valorada. 

Técnica de la vista lateral

Durante la cirugía de catarata el iris oculta la periferia del cristalino (ecuador), los procesos ciliares y las zónulas. Los estudios utilizando ojos de cadáver se han centrado en la vista anterior (vista del cirujano) y en la vista posterior (Miyake-Apple); estas técnicas sólo permiten una perspectiva bidimensional del cristalino. La relación anatómica entre el cristalino y el complejo cilio-zonular se ha estimado de acuerdo con observaciones basadas en imágenes bidimensionales. Assia y Apple desarrollaron una técnica de visión oblicua del cristalino y estructuras adyacentes del segmento anterior en ojos de cadáver (32,33). Ésta permite la observación tridimensional de las relaciones entre el cristalino, el aparato zonular y el cuerpo ciliar, así como de múltiples aspectos anatómicos relevantes para la cirugía de catarata, como el estudio de la configuración tridimensional del saco capsular conteniendo diferentes lentes intraoculares.

La preparación de los ojos de cadáver para esta técnica comienza mediante la fijación de éstos en una cabeza o soporte artificial. La córnea y el iris son removidos en su totalidad. Se crea una ventana úveo-escleral mediante una resección rectangular de esclera y úvea incluyendo pars plicata y pars plana hasta la ora serrata. Las zónulas conectadas a esta porción son seccionadas entre la cápsula del cristalino y los procesos ciliares. El tejido uveal se diseca y se remueve del cuerpo vítreo con mucho cuidado para preservar la integridad de la cápsula del cristalino.

Después de la obtención de la ventana úveo-escleral, se realiza la capsulorrexis y la sustancia del cristalino es removida mediante facoemulsificación o extracción extracapsular manual. Después de esto, diferentes lentes intraoculares pueden ser implantadas en el saco capsular (fig. 9). Esta técnica es muy útil para analizar el método de fijación de diferentes diseños de lentes intraoculares, posicionamiento de la lente con relación al plano del cuerpo ciliar, etc. Además, esta técnica se ha usado en el desarrollo de lentes fáquicas de cámara posterior (lentes refractivas) (34). Después de obtener la ventana úveo-escleral, la lente fáquica se inserta directamente entre la cápsula anterior del cristalino y la cara posterior del iris. Con este método se pueden identificar problemas potenciales asociados al diseño de estas lentes fáquicas de cámara anterior (35).

Fig. 9. Técnica de vista lateral. A. Aspecto general de un ojo de cadáver preparado de acuerdo con esta técnica. B-D. Diferentes grados de inclinación de ojo permiten la observación del saco capsular y las zónulas en diferentes ángulos. La posición de lentes intraoculares en el saco capsular (en este caso, una lente de PMMA con hápticas de prolene) también puede ser evaluada. 

 

CONCLUSIONES

Este artículo resalta la importancia del uso de ojos de cadáver para el aprendizaje y la práctica de diferentes etapas y maniobras quirúrgicas. Se presentaron múltiples técnicas para la preparación de estos ojos obtenidos postmortem. Además, se analizaron con detalle dos aspectos fundamentales relacionados con su uso:

— El análisis de complicaciones postoperatorias en ojos pseudofáquicos, permitiendo un mejor entendimiento de la interacción lente intraocular-saco capsular.

— La posibilidad de evaluar preclínicamente nuevos diseños de lentes intraoculares.

Estudios realizados en el laboratorio, como los que fueron presentados en este artículo contribuyen al perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas, así como al diseño de nuevos implantes de lentes intraoculares.

 

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