Rev Chil Nutr Vol. 30, N1, Abril 2003

DIETA LIBRE DE GLUTEN Y DISMINUCIÓN DEL RIESGO
DE ASOCIACIÓN DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES EN
EL PACIENTE CELIACO

GLUTEN FREE DIET AND DECREASE IN THE RISK OF ASSOCIATION
OF AUTOIMMUNE DISEASE IN CELIAC PATIENT

Sylvia Cruchet M., Sandra Verbeke P.
Área de Nutrición Clínica y Humana
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile.

Results of studies published recently have shown that autoimmune phenomena in celiac patients increases with a delayed diagnosis and a more prolonged exposure to gluten. Adolescence is a stage of life in which the gluten-free diet is frequently discontinue. For this reason it is of interest to investigate in this age group the immunological markers of endocrine disturbances in celiac patients depending on whether they have a good compliance to the gluten-free diet.

Key words: gluten, celiac disease, autoimmunity.

Este trabajo fué recibido el 1 de Julio de 2003 y aceptado para ser publicado el 6 de Agosto de 2003.

El sistema inmune asociado al intestino es considerado como blanco primario de todo constituyente dietario. Debido a que el sistema inmune intestinal comprende las dos terceras partes del tejido linfoide humano, se esperaría que una respuesta nociva contra los componentes de la dieta repercuta en todo el organismo. Este daño es causado por las células o mediadores inmunes que son continuamente exportados por el intestino. Por lo tanto, el sistema inmune intestinal de individuos predispuestos a la autoinmunidad podría responder desfavorablemente frente a determinados componentes de la dieta (1). La enfermedad celíaca representa un convincente modelo de autoinmunidad dependiente de alimentos, dado que las respuestas pro-inflamatorias no favorables hacia la gliadina y la alteración de los mecanismos de tolerancia oral actúan como gatillo para la aparición de los autoanticuerpos marcadores de la enfermedad y de una serie importante de desórdenes autoinmunes en individuos predispuestos (2, 3).

Una vez diagnosticado un paciente como celíaco lo más importante es un control riguroso de su alimentación basada en una dieta libre de gluten de por vida. El amplio uso de granos con gluten en las culturas occidentales, hace que el seguimiento de una dieta estricta sin gluten sea todo un desafío. La dieta sin gluten, que en teoría parece sencilla de mantener, en la práctica representa un desafío tanto para los pacientes que deben realizarla, como para los nutricionistas y médicos que deben colaborar y orientar en su cumplimiento, debido a una gran cantidad de situaciones que favorecen la ingestión involuntaria de esta proteína (4).

En el primer congreso mundial de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica la comisión de enfermedad celíaca de la North American Society of Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) consensuó que la definición «libre de gluten» varía considerablemente entre países, e incluso en algunas oportunidades dentro del mismo país. Algunos apoyan la leyenda «productos con gluten» o «sin residuos de gluten»; en otros casos adoptan un estándar de medición de «gluten no detectable» por la técnica de ELISA (lo cual permite introducir en la dieta algunas féculas de trigo y productos similares), y otros adoptan el Codex Alimentario estándar el que solo permite gluten residual por debajo de 200 ppm (0,02 g gluten/ kg de alimento). Claramente quedó establecida la necesidad de un consenso al respecto ya que aún no hay una política acordada uniformada y muchos países no tiene un estándar establecido o legal (5, 6).

Para un paciente celíaco el consumo de gluten, ya sea voluntario o involuntario, conlleva a asumir riesgos potenciales de asociación de enfermedades y procesos malignos, por lo que es importante advertirle al paciente a este respecto.

Aunque todavía hay muchos datos controvertidos y por explorar, un significativo número de artículos publicados en la última década ha proporcionado la importante evidencia sobre la eficacia a largo plazo de la dieta sin gluten en la prevención de las complicaciones malignas y asociaciones no deseadas (7-9). Más aún, cuando el diagnóstico se realiza precozmente, la dieta se instaura en la infancia y se cumple estrictamente, la incidencia de malignidades es idéntica a la de la población general. Un artículo pionero con esta visión y que continúa siendo la referencia fundamental es el artículo titulado «10 años después» de Holmes y cols ; Estos autores revisaron retrospectivamente un total de 210 pacientes diagnosticados en los últimos 11 años y demostraron que aquellos que no seguían la dieta presentaban una incidencia superior de cualquier tipo de malignidad asociada a la enfermedad celíaca. Existía una relación cuantitativa puesto que cualquier diferencia significativa con la población general prácticamente desaparecía en aquel subgrupo de pacientes que seguía la dieta sin gluten y llevaba más de cinco años con una dieta adecuada (10).

En 1999 Ventura y colaboradores demostraron la importancia de la duración de la exposición al gluten en individuos susceptibles y observaron que en aquellos niños en quienes el diagnóstico fue tardío, el riesgo de manifestar una enfermedad autoinmune aumenta del 3,3% en los diagnosticados antes del año de vida, al 26,3% en aquellos diagnosticados después del tercer año de vida (3).

En un estudio multicéntrico del INTA, en conjunto con el Hospital Exequiel G. Cortés y el Hospital Calvo Mackena (enviado a publicar), evaluamos el efecto de la adherencia a la dieta libre de gluten sobre la frecuencia de aparición del anticuerpo anti-islote pancreático (ICA), un marcador serológico de la diabetes tipo 1. Este estudio incluyó 158 pacientes celíacos, divididos en 3 grupos formados por 30 niños al momento del diagnóstico (G1), 97 celiacos expuestos al gluten debido a una pobre adherencia a la dieta (G2) y 31 pacientes con una muy buena adherencia a la misma (G3) y cuyas características se muestran en la tabla I. Uno de los resultados que observamos fue que el no cumplimiento de la dieta por largos períodos de tiempo aumenta el riesgo de aparición de este marcador. En este caso tanto los pacientes recientemente diagnosticados como aquellos que habían mantenido una dieta estricta por más de 10 años presentaban una frecuencia de aparición del marcador similar a la de la población general (3,2%). Sin embargo, aquellos celíacos que transgredían la dieta por largos períodos de tiempo, mostraban una diferencia significativa en el porcentaje de aparición del marcador (24,7%). Mas aún, si comparamos, en el grupo de los pacientes trasgresores de la dieta, aquellos con menos de 10 años de exposición con aquellos con mas de 10 años de exposición al gluten encontramos una diferencia significativamente mayor en la frecuencia de aparición del marcador estudiado (Tabla II). Siendo los ICA marcadores de riesgo de desarrollo de diabetes mellitus insulino dependiente, nuestros hallazgos concuerdan con lo informado por otros autores y apoyan la hipótesis que la exclusión estricta del gluten de la dieta por largos períodos de tiempo, mayores a 10 años, proveen de cierto grado de protección contra la aparición de autoanticuerpos, y más aún, de posibles asociaciones con otras patologías.

En los pacientes celíacos la introducción a la dieta libre de gluten negativiza los anticuerpos marcadores de la enfermedad tales como antiendomisio (EmA) y anti-transglutaminasa (tTG). Sin embargo una vez que otros autoanticuerpos aparecen en el paciente celíaco como es el caso de los anti-tiroideos y pancreáticos esta negativización no ocurre (11,12). Es interesante esta falta de paralelismo en la evolución de los anticuerpos específicos de EC con los anticuerpos asociados con la diabetes en pacientes tratados con dieta libre de gluten, ya que no se ha logrado demostrar que dicha dieta aminore los desórdenes orgánicos relacionados una vez que estos anticuerpos han sido detectados. Esto nos refuerza el concepto de la importancia de que la dieta sin gluten se instaure en forma temprana, recién hecho el diagnóstico, ojalá en los primeros años de vida, para reducir el riesgo de aparición de otros autoanticuerpos y así disminuir la asociación con otras enfermedades (3,13,14).

Todo lo comentado en este artículo apoya la hipótesis que la prevalencia de anticuerpos contra glándulas endocrinas, tales como páncreas, depende de los hábitos dietarios del paciente celíaco. Sugiere además fuertemente que sólo una dieta adecuada sin gluten es necesaria para reducir el porcentaje de compromiso con otros órganos en estos pacientes, y mejor aun si esto se acompaña de controles médicos periódicos con el fin de realizar un diagnóstico precoz en los casos de aparición de una enfermedad asociada.

RESUMEN

Estudios publicados concluyen que el desarrollo de enfermedades autoinmunes en pacientes celiacos se incrementa al aumentar el tiempo de exposición al gluten y cuanto mayor sea la edad al diagnóstico. La adolescencia constituye un periodo de la vida en el cual una dieta libre de gluten frecuentemente se abandona. Por esto es de suma importancia investigar marcadores inmunológicos endocrinos en pacientes celiacos que cumplen o no la dieta libre de gluten.

Palabras claves: gluten, enfermedad celiaca, autoinmunidad, diabetes mellitus insulino dependiente.

Dirigir la correspondencia a:

Dra. Sylvia Cruchet M.
Macul 5540.
INTA, Universidad de Chile.
E-mail: scruchet@inta.cl
Teléfono: 678 1523
Fax: 221 4030

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