3   讨   论
      对于终末期肾功能衰竭的患者，CAPD是一种比较成熟的替代治疗方法之一。近5年来，在我科进行随访的腹膜透析患者已经超过250例。急性腹膜炎是最常见的并发症，可以不用停止腹膜透析，通过腹腔内给予抗生素进行治疗^［7，8］。其他一些与透析的方式有关的并发症^［9，10］包括超滤、可疑腹透液渗漏和出口等问题，这些问题有些可以通过B超、X线等无创手段进行检查，但是有很多问题通过上述检查仍无法明确诊断。

      腹腔CT影像学检查与常规B超或X线检查比较，在CAPD患者腹膜透析相关非感染性腹腔并发症的诊断中具备很多优势，如立体感强、分辨率高和排除肠道气体干扰等。

      B超是一种无创而简单的检查，在隧道积液等并发症的诊断中比较灵敏，但其对空腔脏器的敏感度比较低。X线检查为平面影像，多个平面相互重叠，缺乏立体感。在大多数情况下，腹部B超或单独一张腹部平片很难判断腹透液渗漏的情况（隧道内、皮下、腹壁局部的渗漏）是否存在以及腹透管与腹腔内脏器（大网膜、肠道等）的位置关系等。而腹腔CT影像学检查则不同，CT检查图像清晰，分辨率高。它比普通X线检查分辨率高10～20倍。CT检查能提供真正的断面图像，这些图像无不同器官和病灶互相重叠的影像，能提供受检层面器官和病灶的细节，使定位准确性达到很高的水平。特别是20世纪80年代后期，高低压滑环技术、连续式螺旋扫描技术以及计算机软件的发展，使CT技术又上了一个新的台阶，达到尽善尽美的程度，并且可重建出比传统CT扫描质量高的CT三维图像。

      在本研究中，我们对腹腔CT影像学检查的优越性体会颇深。由于存在慢性的持续性的腹腔内压力增加，CAPD患者腹透液渗漏和腹壁疝气发生率很高^{［11–14］}。渗漏可能的结局有透析液开放性地沿着导管隧道外渗或由于液体弥漫性地渗入皮下组织导致腹壁水肿。导管出口处渗漏从解剖学上可以分为皮下、筋膜下或腹直肌鞘内^［12］。在图1中我们可以轻松地分辨出腹壁局部的腹透液渗漏，并且通过造影剂的对比可以明确腹壁局部包块与腹腔存在交通。图2中可以清楚地判断出患者存在鞘膜积液。疝气经常发生在腹部置管的手术切口部位、肚脐以及腹股沟管。这些部位存在潜在的局部结构薄弱。脐疝和腹股沟疝常常由于突然的腹腔内压力增加而形成，可以引起腹壁和阴囊的水肿。对于存在疝气的病人，腹腔CT影像学检查可以提供非常好的组织对比度。图3中我们可以看到与腹腔存在交通的脐疝。疝气通常需要外科修补，我们的病人在外科医生的帮助下成功地进行了疝气的修补术，经休息后得以重新开始CAPD治疗。2例患者由于腹透液引流不畅行腹腔CT影像学检查。我们清楚地看到卷曲管的末端包裹在大网膜中（图4），且注入含造影剂的透析液后包裹的局部（与腹腔内其他部分比较）明显可以看到造影剂浓集，考虑该患者引流不畅是由于大网膜的包裹引起的。在重新置管的手术中，我们拔出原腹透导管时发现腹透导管的卷曲部分为大网膜包裹，且大网膜已经长入腹透导管内。腹腔CT影像学检查的结果得到手术的进一步证实。

      研究表明，腹膜透析时腹膜的毛细血管壁可能是溶质转运的最重要的屏障。腹膜毛细血管内的溶质弥散入腹透液中具有分子大小选择性，通过“三孔模式”进行。大部分小孔（半径为40～50 A，r<0.8 nm）允许转运尿素、肌酐和葡萄糖之类的小分子溶质通过；一小部分（<1%）大孔（半径大于150 ，r>20 nm）允许大分子溶质通过。还有丰富的超小孔，主要是水孔蛋白-1，位于腹膜毛细血管内皮。腹膜内在通透性取决于大孔的半径。在我们的研究中，使用的造影剂是碘必乐（iopamidol）370，理论上不能通过腹膜屏障进入体循环。在研究中，我们的病人都能耐受腹腔CT影像学检查，并且没有明显尿量减少、超滤减少等残肾功能减退表现。腹腔CT影像学检查是一种无创可靠且灵敏度较高的检查技术，操作简便易行。在一些存在可疑腹膜透析相关非感染性腹腔并发症的CAPD患者中，腹腔CT影像学检查有助于明确诊断，值得进一步研究。