Tratamento médico e fonoaudiológico da disfonia espasmódica: uma revisão bibliográfica

 

 

Eliana Maria Gradim Fabron^I; Viviane Cristina de Castro Marino^II; Talyssa de Carvalho Nóbile^III; Luciana Tavares Sebastião^IV; Suely Mayumi Motonaga Onofri^V

^IFonoaudióloga; Professor doutor do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marília, Marília, São Paulo, Brasil; Doutor em Educação pela UNESP
^IIFonoaudióloga; Professor doutor do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marília, Marília, São Paulo, Brasil; Doutor em Communication Sciences and Disorders pela University of Florida
^IIIFonoaudióloga Graduada pelo Curso de Fonoaudiologia da UNESP de Marília, Marília, São Paulo, Brasil
^IVFonoaudióloga; Professor doutor do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marília, Marília, São Paulo, Brasil; Doutor em Educação pela UNESP
^VMédica; Professor assistente do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marília, Marília, São Paulo, Brasil; Mestre

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A disfonia espasmódica (DE) é um distúrbio vocal caracterizado por voz tensa-estrangulada, com quebras de sonoridade e que compromete a comunicação do indivíduo. O objetivo deste estudo é apresentar uma revisão bibliográfica dos tratamentos médico e fonoaudiológico proposto para a DE no período entre 2006 e 2010. Os tratamentos descritos foram: injeção de toxina botulínica (TB), miectomia, neurectomia, denervação e reinervação laríngea seletiva adutora, tireoplastia, miotermia tiroaritenóidea com radiofrequência, injeção de lidocaína, homeopatia e tratamento fonoaudiológico (fonoterapia). O uso de injeção de TB mostrou resultados que indicaram a satisfação dos pacientes tratados, embora alguns dos artigos apontassem a necessidade de reaplicação da toxina frequentemente, como desvantagem. Os procedimentos cirúrgicos foram considerados duradouros e indicados para os pacientes que não quiseram se submeter às aplicações de TB. Tais estudos, no entanto, apresentaram contingência de pacientes restrita e os resultados foram baseados, na maioria das investigações, no julgamento dos próprios pacientes sobre a sua qualidade vocal. Os tratamentos, com uso de lidocaína e homeopatia, mostraram resultados positivos em relação à qualidade vocal dos pacientes e foram sugeridos como uma opção, também, para aqueles que não gostariam de ser submetidos ao tratamento cirúrgico ou à aplicação de TB. Os poucos estudos que reportam fonoterapia assinalaram bons resultados quando a mesma foi associada à injeção de TB, mostrando a escassez de informações nesta área. Futuras pesquisas envolvendo a fonoterapia no tratamento da DE são necessárias.

Descritores: Disfonia; Disfonia Espástica; Distonia

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INTRODUÇÃO

A disfonia espasmódica (DE), inicialmente descrita por Traube, em 1871, foi classificada como uma forma espástica de rouquidão nervosa. Este distúrbio foi discutido na literatura como disfonia espástica, tendo duas formas discriminadas: a disfonia espástica de adução (DEAD) e a de abdução (DEAB)¹. A disfonia espástica de adução é caracterizada pela fonação tensa-estrangulada, com quebras na produção de palavras ou ainda, a dificuldade de iniciar a comunicação². A disfonia espástica abdutora foi descrita como a manutenção de qualidade vocal normal seguida por momentos de voz soprosa ou sussurrada¹. O termo disfonia espástica foi posteriormente discutido na literatura e considerado inadequado, por não se tratar de uma alteração relacionada a lesões no trato piramidal ou extrapiramidal³. Atualmente, a DE é classificada como uma distonia focal laríngea, de etiologia neurológica².

O tratamento padrão para a DE, conforme apresentado na literatura, é a injeção de toxina botulínica (TB) do tipo A^4,5 que pode estar associada à terapia fonoaudiológica³. A terapia fonoaudiológica, como única proposta de tratamento, é considerada ineficaz^3,6, principalmente pelo fato de estados emocionais influenciarem o controle da produção de fala nos pacientes diagnosticados com DE⁷. No entanto, estudos apontaram que, após a injeção da TB, a fonoterapia pode auxiliar no prolongamento de sua eficácia, proporcionando o espaçamento de suas aplicações^8-10.

Várias outras formas de tratamento (medicamentoso e/ou cirúrgico) para a DE foram apresentadas na literatura; entretanto, nenhum demonstrou eficácia duradoura. Apesar das várias propostas de tratamento cirúrgico apresentadas, a literatura refere que alguns pacientes com DE procuram pela fonoterapia^7,11, quando outros tipos de tratamento não são eficazes, numa tentativa de minimizar os distúrbios da comunicação.

A busca por possibilidades de tratamento para a DE é decorrente da necessidade de se encontrar uma melhor qualidade de vida dos pacientes. Diante da observação da dificuldade de informações conclusivas sobre os tratamentos apresentados na literatura para a DE, uma busca atualizada nos artigos publicados recentemente torna-se imprescindível, para determinar qual a melhor conduta e prognóstico no tratamento deste distúrbio tão devastador da comunicação. Desta forma, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre o tratamento médico e fonoaudiológico da DE, no período entre 2006 e 2010.

 

MÉTODO

O trabalho foi desenvolvido por meio da busca de artigos de revistas especializadas, nacionais e internacionais, disponíveis nas bases de dados Lilacs, Medline e Scielo que, após serem analisados cuidadosamente, foram incorporados ao trabalho.

Foram utilizados, como critério de inclusão, artigos que apresentassem dados de tratamento (médico e/ou fonoaudiológico) da DE, reportados nos últimos cinco anos, ou seja, entre 2006 e 2010. Como critério de exclusão, foram desconsiderados artigos sobre DE que incluíam investigações com animais.

Para o levantamento dos artigos foram determinados termos relacionados ao tema "disfonia espasmódica", encontrados nos Descritores em Ciências da Saúde - DeCS. Os termos escolhidos para a busca foram utilizados de forma isolada e cruzada, conforme mostra a Figura 1. Em todas as buscas foi utilizado o filtro "ano de publicação" e "palavra", sendo que na base de dados Medline ainda foi possível utilizar o filtro "descritor de assunto", o que permitiu a busca dos termos "voz", "distonia focal" e "disfonia espástica".

 

Figura 1 - Relação das palavras e descritores de assuntos utilizados na busca

 

REVISÃO DA LITERATURA

A partir da busca realizada nas bases de dados Scielo, Lilacs e Medline foi encontrado um total de 3.833 artigos, sendo que cada artigo foi apresentado em uma ou mais bases de dados.

A partir da análise dos resumos desses artigos, foram excluídos aqueles que haviam sido previamente selecionados em outra base de dados, aqueles que não se enquadravam nos critérios de inclusão e, ainda, os periódicos que não disponibilizavam os artigos completos no período da busca. Desta forma, foram incluídos 30 artigos relacionados ao tema do estudo. Estes artigos reportavam experiências de tratamento por meio de procedimentos médicos e fonoaudiológicos para a DE, sendo: (a) 11(37%) artigos sobre a injeção de TB; (b) 10 (33%) sobre procedimentos cirúrgicos, como a miectomia (2, 7%); a neurectomia (2, 7%), a denervação e reinervação laríngea seletiva adutora (1, 3%), a tireoplastia (4, 13 %) e a miotermia tireoaritenóidea (1,3%); (c) 2 (7%) sobre outros tratamentos médicos como a injeção de lidocaína e a homeopatia e; d) 1 (3%) fonoterapia. Além desses, foram encontrados 6 (20%) artigos de revisão de literatura sobre o tratamento da DE.

As informações sobre os tratamentos propostos para a DE, conforme apresentado na literatura, estão sumarizadas abaixo.

A TB é uma proteína produzida pela bactéria Clostridium botulinum, com uma potente ação neurotóxica que bloqueia a liberação da acetilcolina da terminação nervosa na junção neuromuscular. Ela tem sido uma opção de tratamento na DE desde a década de 80. A aplicação da TB no músculo intrínseco da laringe resulta em uma paresia ou paralisia temporária do músculo injetado. A toxina pode ser injetada em uma ou nas duas pregas vocais simultaneamente.

Diversas técnicas de injeção da TB podem ser utilizadas, sendo algumas delas realizadas com o apoio da eletromiografia percutânea ou da nasolaringoscopia. A injeção da TB é geralmente realizada no músculo tireoaritenóideo (TA) ⁴, entretanto, também há relatos de injeção em outros músculos da laringe como, por exemplo, no músculo cricoaritenóideo lateral (CAL).

Uma das desvantagens da aplicação de TB é o fato de ter um efeito temporário e a necessidade de reaplicações a cada três a seis meses. Existe, também, a possibilidade do organismo desenvolver anticorpos contra a TB o que diminui a sua eficácia. Foram descritas complicações quanto ao uso da TB tais como: disfonia transitória, incompetência glótica com voz extremamente rouca, disfagia e astenia.

Tratamentos cirúrgicos

Os cinco procedimentos cirúrgicos reportados incluem: miectomia, neurectomia, denervação e reinervação laríngea, tireoplastia e miotermia tireoaritenóidea com radiofrequência.

Miectomia

O tratamento com miectomia foi descrito desde a década de 90. O procedimento cirúrgico é realizado com incisão na superfície lateral da prega vocal a qual expõe o músculo TA, seguida de sua ressecção. Este tratamento cirúrgico é irreversível e, em decorrência disso, tem a vantagem de manter o efeito positivo em longo prazo. Estudos demonstram que a ressecção do músculo TA não regenera após ressecção¹².

O tratamento com miectomia do músculo TA e CAL pode ser realizado com anestesia local e sedação intravenosa, de modo que a voz e a função vocal da prega vocal podem ser avaliadas durante o procedimento¹³.

Neurectomia do ramo tireoaritenóideo do nervo laríngeo inferior associada à miectomia parcial do músculo TA

Após a realização da miectomia parcial do TA, com laser de CO₂, é realizada a secção, por eletrocoagulação, do ramo tireoaritenóideo do nervo laríngeo recorrente (NLR), localizado entre o pericôndrio interno da cartilagem tireóidea e as fáscias dos músculos CAL e TA. A cirurgia descrita pelos autores é realizada em ambas as pregas vocais¹⁴.

Denervação e reinervação laríngea seletiva adutora

A denervação seletiva adutora interrompe os sinais neurais anormais para os músculos TA e CAL. O ramo adutor do NLR é dividido na sua inserção nos músculos TA e CAL e o coto proximal é exteriorizado da laringe para impedir a regeneração de axônios nesta estrutura anatômica. A alça do nervo cervical é então anastomosado ao coto distal do TA para manter o tônus muscular e volume e também para evitar a regeneração de axônios do NLR nas placas terminais dos músculos TA e CAL¹⁵.

Tireoplastia

A realização da tireoplastia do tipo II, conforme descrita na literatura consultada, utiliza anestesia local seguida da incisão na linha média da cartilagem tireóidea mantendo o tecido subjacente intacto. Durante a fonação, as bordas da cartilagem são separadas entre 2 a 6 mm, média de 4 mm, para verificar alguma mudança vocal ^16,17. Vários materiais foram descritos para fixar as bordas da cartilagem como pedaços de silicone ou cartilagem, placas e pontes de titânio acima e abaixo da comissura anterior^16-18.

Miotermia tireoaritenóidea com radiofrequência

Este procedimento envolve a inserção de uma sonda bipolar de radiofrequência em dois pontos das pregas vocais, uma na porção membranosa e outra na porção ântero-lateral do processo vocal, a 2 cm da superfície da mucosa da prega vocal. Os autores descreveram a realização de uma ablação entre 20-11 mm de profundidade para preservar a mucosa da prega vocal e que a mesma foi realizada cinco vezes durante o procedimento¹⁹.

Outros tratamentos médicos

Além das cirurgias descritas, outros tratamentos médicos foram publicados, como injeção de lidocaína e homeopatia.

Injeção de lidocaína

Os autores descreveram a injeção de lidocaina 1% no NLR em doses que variaram de 2,5 a 5 ml. Para isso, foi utilizada uma seringa e agulha de calibre 27 para perfurar o pescoço, à direita ao longo do sulco traqueoesofágico, logo abaixo da articulação cricotireóidea na região da entrada do NLR na laringe²⁰. Após a injeção, foi realizada laringoscopia em todos os sujeitos para confirmar a paralisia da prega vocal à direita.

Homeopatia

A literatura consultada relata a utilização do medicamento Argentum nitricum²¹ no tratamento da DE.

Tratamento fonoaudiológico (fonoterapia)

Embora os artigos comentem sobre a fonoterapia como uma possibilidade de tratamento para a DE, não há relatos nestes artigos sobre as estratégias utilizadas nas sessões fonoaudiológicas.

Após a breve exposição das informações sobre os tratamentos propostos para a DE, seguem-se os resultados da literatura revisada, classificados por tipo de tratamento, apresentados em tabelas que incluem: o ano da publicação, o(s) autor(es) envolvido(s), o(s) objetivo(s) do estudo e os resultados encontrados.

A Tabela 1 mostra os artigos encontrados no levantamento bibliográfico realizado, cuja proposta de tratamento é a injeção de TB.

A Tabela 2 apresenta os artigos que incluem os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da DE.

A Tabela 3 apresenta os artigos categorizados como outros tratamentos médicos para a DE.

A Tabela 4 apresenta os artigos que contemplam a fonoterapia no tratamento da DE.

A Tabela 5 apresenta os artigos que contemplam estudos de revisão da literatura para o tratamento da DE.

A revisão da literatura sobre o tema proposto mostrou que nos últimos cinco anos os tratamentos médico e fonoaudiológico descritos na literatura foram: injeção de TB, miectomia, neurectomia, denervação e reinervação laríngea seletiva adutora, tireoplastia, miotermia tiroaritenóidea com radiofrequência, injeção de lidocaína, homeopatia e fonoterapia.

Dentre os artigos encontrados, 37% reportavam o tratamento médico com a utilização de injeção de TB, sendo que os resultados descritos apontavam a melhora na qualidade vocal, analisada por meio de protocolos de auto-avaliação vocal e qualidade de vida. Entretanto, os resultados observados demonstraram a efetividade temporária do tratamento e a necessidade de reaplicação da toxina ^22-32.

Os artigos que reportaram os procedimentos cirúrgicos (33%) apoiavam-se na premissa de que a cirurgia seria uma opção de tratamento duradouro para a DE, sem a necessidade de retorno para o controle dos sintomas da patologia.

Dentre os procedimentos cirúrgicos, a miectomia isolada ou associada à neurectomia foi apresentada como uma opção nos casos em que o paciente busca por tratamento de longa duração. Os resultados apresentados foram positivos na maioria dos casos e os estudiosos ressaltaram a irreversibilidade da cirurgia ^12-14,33.

Com relação à cirurgia de denervação e reinervação laríngea seletiva adutora foram encontrados dois artigos de um mesmo grupo de pesquisadores. Enquanto um destes artigos tratava-se de uma revisão de literatura³⁶, o outro reportava os resultados do procedimento cirúrgico realizado, sendo o mesmo considerado como satisfatório, a partir da análise vocal feita por meio do protocolo de índice de desvantagem vocal¹⁵.

No que se refere à tireoplastia, os resultados deste tratamento foram analisados em mais de um artigo, mostrando a preocupação de uma equipe de cirurgiões em melhorar os procedimentos cirúrgicos inicialmente propostos. De forma geral, os pesquisadores discutiram a indicação e contra-indicação desta cirurgia, apresentaram modificações da técnica cirúrgica e apontaram os resultados obtidos como satisfatórios na qualidade vocal, analisados por meio do auto-julgamento dos pacientes ^16-18.

A utilização do procedimento miotermia tiroaritenóidea com radiofrequência modificado de Remacle foi reportada em um estudo. O resultado foi descrito como uma boa alternativa para o tratamento da DE, embora não tenha sido considerado como efetivo em todos os casos, já que 50% dos pacientes tratados, tiveram injeção de TB após um ano da miotermia¹⁹.

Um único trabalho utilizou a aplicação de lidocaína (bloqueio de lidocaína no NLR) na DEAD, com o objetivo de investigar os efeitos na fonação. Os resultados mostraram que é possível o bloqueio, entretanto não foi apresentado o tempo do efeito do medicamento. Os autores ressaltaram que esse procedimento pode ser usado como um recurso no diagnóstico diferencial da DE²⁰.

O tratamento com homeopatia foi encontrado em apenas um artigo, o qual teve como objetivo descrever as mudanças perceptuais e fisiológicas na função vocal dos pacientes tratados com homeopatia clássica. Os resultados encontrados neste estudo mostraram que, após três meses de tratamento, foi observada significante redução da severidade e qualidade tensa-estrangulada da voz. O número de quebras da voz foi diminuído e os pacientes mostraram maior controle do mecanismo da fala, bem como relataram um bem estar emocional. Para os autores, este pode ser um tratamento possível para aqueles pacientes que não querem fazer uso de botox²¹.

Com relação ao tratamento fonoaudiológico, não foram encontrados artigos que discutissem os efeitos da ação de técnicas vocais para o tratamento da DE durante o período estudado. Um único artigo comentou a obtenção de resultados positivos da fonoterapia associada à injeção de TB, para os pacientes com bons resultados no domínio "controle interno" do protocolo Health Locus of Control (protocolo de avaliação do lócus de controle do paciente sobre sua saúde)³⁵. Outro artigo de revisão de literatura apontou dois estudos que discutiram a fonoterapia como tratamento da DE. Um destes estudos reportou que a fonoterapia melhorava a inteligibilidade de fala, a funcionalidade da voz e a confiança do paciente, quando a terapia estava associada à aplicação do TB. No outro estudo, concluiu-se que a fonoterapia, bem como a psicoterapia e o biofeedback não traziam efeito positivo no controle dos sintomas da patologia⁴⁰.

Neste levantamento realizado, seis artigos eram de revisão de literatura, sendo que metade deles buscou conhecer formas de tratamento publicadas num determinado período de tempo, cuja metodologia científica comprovasse a eficácia do tratamento ^4,38,40. Os outros buscavam também o conhecimento de propostas de tratamento da DE considerando apenas os resultados de cirurgias ou de uso do TB^36,37,39.

Um único estudo de revisão de literatura apontou a necessidade do desenvolvimento de estudos para a compreensão do funcionamento neurológico na DE, pois, só assim seria possível tentar um tratamento sem os efeitos colaterais³⁹.

 

CONCLUSÃO

Este estudo apresenta uma revisão bibliográfica do tratamento médico e fonoaudiológico proposto para a DE, no período entre os anos de 2006 e 2010. Os tratamentos médicos reportados incluíram injeção de TB, procedimentos cirúrgicos, injeção de lidocaína e homeopatia. O uso de injeção de toxina botulínica mostrou resultados que indicaram a satisfação dos pacientes tratados, embora alguns dos artigos apontem como desvantagem desse tratamento, a necessidade de reaplicação da TB após alguns meses. Com relação aos procedimentos cirúrgicos, os mesmos são considerados duradouros e indicados para os pacientes que não querem se submeter às aplicações de TB. Os estudos, no entanto, apresentaram contingência de pacientes restrita e os resultados foram baseados no julgamento dos próprios pacientes sobre a sua qualidade vocal. O uso de lidocaína e homeopatia mostrou resultados positivos em relação à qualidade vocal do paciente e foi sugerido como uma opção também para aqueles pacientes que não gostariam de se submeter à cirurgia ou à aplicação de TB. Os poucos estudos que contemplaram a fonoterapia, mostraram resultados positivos deste tratamento quando associado à injeção de TB. No entanto, é evidente a escassez de informações sobre os efeitos da fonoterapia no tratamento da DE, ainda que associada ao tratamento médico. Dessa forma observa-se a necessidade de futuras pesquisas envolvendo a fonoterapia na DE em associação ao tratamento clínico e/ou cirúrgico.

 

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Endereço para correspondência:
Eliana Maria Gradim Fabron
Avenida Santa Helena, 909 - casa J214 - Jardim Alvorada
Marília - SP
CEP: 17513-322
E-mail: elianaf@marilia.unesp.br

Recebido em: 29/09/2011
Aceito em: 08/05/2012
Conflito de interesses: inexistente