It is the cache of ${baseHref}. It is a snapshot of the page. The current page could have changed in the meantime.
Tip: To quickly find your search term on this page, press Ctrl+F or ⌘-F (Mac) and use the find bar.

Revista argentina de endocrinología y metabolismo - Utilidad de la Tiroglobulina sérica preablación como predictor de evolución en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides

SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.48 número1La vitamina C mejora la absorción aparente de levotiroxina en ciertos pacientes que reciben esta hormona por hipotiroidismo primarioDiabetes insípida adípsica en un operado de craneofaringioma índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Bookmark


Revista argentina de endocrinología y metabolismo

versión On-line ISSN 1851-3034

Rev. argent. endocrinol. metab. vol.48 no.1 Ciudad Autónoma de Buenos Aires ene./mar. 2011

 

TRABAJO ORIGINAL

Utilidad de la Tiroglobulina sérica preablación como predictor de evolución en los pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides

Usefulness of preablation serum thyroglobulin as a predictor of the evolution of patients with differentiated thyroid carcinoma

 

Cabezón C., Löwenstein A., Orlandi A., Sartorio G., Sobrado P. y Miembros del Departamento de Tiroides de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo (SAEM)*

Departamento de Tiroides. SAEM. Av. Díaz Vélez 3889. 1200 CABA

*Han participado en este trabajo los siguientes miembros del Departamento de tiroides de SAEM: Abalovich M., Alcaraz G., Balzaretti M., Brenta G., Calabrese M.C., Califano I., Corino M., Deutsch S., Faure E., Ferreiro L., Frascaroli G., Gauna A., Gutiérrez S., Iorkansky S., Jaeger M., Kiejzik M., Puscar A., Sala M., Schnitman M., Silva Croome M.C., Sklate R., Storani M. E., Vázquez A.

Correspondencia: SAEM. Dpto. de Tiroides. C. Cabezón. Av. Díaz Vélez 3889. 1200 CABA.

Recibido: 19-10-2010.
Aprobado: 17-12-2010

 


RESUMEN

El presente es un trabajo retrospectivo y multicéntrico para evaluar el valor de la Tiroglobulina (Tg) medida preablación como predictor de evolución en 274 pacientes con Carcinoma Diferenciado de Tiroides (CDT). Se incluyeron pacientes con anticuerpos a Tg (TgAb) negativos, tratados con tiroidectomía total, ablación del remanente, con una evolución mayor a 2 años y a los cuales se les midió la Tg bajo estímulo de TSH. Se correlacionó la Tg preablación con el primer control de Tg bajo estímulo de TSH, con el estadio de TNM y con el estado de la enfermedad a Tiempo Final (TF) de seguimiento. Según el TNM, 205 pacientes estuvieron en Estadio 1, 19 en 2, 34 en 3 y 16 en 4. A T F, 172 pacientes estuvieron Libres de Enfermedad (LE), 43 con Enfermedad Dudosa (ED) y 59 con Enfermedad Persistente/Recurrente (EP). Agrupamos la población en rangos de Tg de 0.5-2.0; 2.1-10.0; 10.1-40.0, 40.1-100 y > 100 ng/mL. No hubo asociación significativa entre la Tg preablación y el estadio del TNM en tanto que la correlación con la Tg estimulada se observó solo en los pacientes con Tg < 2.0 ng/mL ya que el 86.7 % se mantuvo en ese rango. El resto de los grupos mostró, en respuesta a la ablación, una disminución de la Tg en porcentajes variables mientras que otros la aumentaron. Relacionando la Tg preablación con el estado de enfermedad a TF observamos que los pacientes con valores =10 ng/mL llegaban en mayor proporción LE al T F. El estadio de TNM mostró correlación con el estado de enfermedad a TF estando LE los de menor riesgo. En pacientes con CDT, los niveles de Tg preablación menores a 10 ng/mL son un marcador de buen pronóstico. Consideramos que la Tg preablación es útil para inferir la probable evolución de los paciente y una herramienta auxiliar para cálculo de riesgo del paciente.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.

Palabras clave: Tiroides; Carcinoma; Tiroglobulina; Pronóstico; Evolución.

Abstract

We present a retrospective and multicentric study to evaluate the measurement of preablation Thyroglobulin (Tg) as a predictor of the evolution of 274 patients with DTC. All the patients included in the study had negative TgAb, were treated with total thyroidectomy, ablation of the remnant tissue and an evolution period of more than 2 years. We measured preablation Tg under stimulation with endogenous TSH. We correlated the preablation Tg with that at the first control at LT4 withdrawal, with TNM stratification and the final statement of the disease at Final Time (FT). At the end of the evolution period, patients were classified as: free of disease (n=172), with doubtful disease (n=43) and with persistent disease (n=50). According to their Tg levels, patients were subdivided the following ranges of Tg: 0.5-2.0; 2.1-10.0; 10.1-40.0; 40.1-100 and >100 ng/mL. There was not significant correlation between preablation Tg and TNM stratification. We observed correlation between preablation Tg and the first stimulated Tg =2.0 ng/mL as 86.7 % of the patients persisted in this range while the rest of them either moved to a lower or a higher range in response to the ablation. Considering the relationship between preablation Tg and the state of disease at FT, we found out that most of the patients with preablation Tg <10.0 ng/mL were free of disease. TNM classification correlated with the final state of the disease, with low risk patients having a high probability of being free of disease. In patients with CDT, preablation Tg below =10.0 ng/mL could be a marker of good prognosis. We consider that preablation Tg can be a valuable tool to predict the evolution and risk of patients with CDT.
No competing financial interests exist.

Key words: Thyroid; Carcinoma; Thyroglobulin; Prognosis; Evolution


 

Introducción

Los pacientes con Carcinoma diferenciado de tiroides presentan características de evolución variables pudiendo ser tanto favorables como agresivas. Como marcadores de la evolución de los mismos se han evaluado distintos sistemas de estadificación (TNM, AMES, AGES, MACIS) que tienen en cuenta factores de riesgo tales como la edad, sexo, tamaño tumoral, adenopatías, metástasis (MTS) a distancia e histología. De éstos, el TNM es el más empleado, siendo predictor de sobrevida pero no de persistencia o recidiva de enfermedad. Como las demás estadificaciones, el TNM no es aplicable a todos los pacientes de modo que se han buscado otros parámetros que pudieran predecir la evolución y el tratamiento más adecuado según su grado de riesgo(1-2).

Algunos autores han propuesto como predictor de evolución al valor de la Tiroglobulina (Tg) sérica medida postiroidectomía y pretratamiento con 131I, denominada Tg preablación, la cual debe ser realizada con estímulo de TSH(3-5). Este parámetro se ha incorporado en las guías ATA de 2009(6) mencionando que un nivel bajo, sin especificar cuál es el valor de corte, sería un excelente indicador de la ausencia de enfermedad residual en tanto que el riesgo de persistencia de la enfermedad aumentaría cuando los niveles de Tg preablación fueran más elevados.

En el presente estudio, el Departamento de tiroides de SAEM se propuso evaluar si la concentración de Tg preablación podría ser de utilidad para predecir la evolución y poder ser tenida en cuenta para un mejor seguimiento de pacientes con CDT.

Material y métodos

. En este trabajo, retrospectivo y multicéntrico, participaron los hospitales T. Álvarez, Británico, Hospital de Clínicas José de San Martín, C. Durand, J. Fernández, César Milstein (ex Francés), Italiano, G. Posadas, J. M. Ramos Mejía, A. Roffo, M. Posse (San Isidro) y Centro ENYMED.
.  Fueron incluidos pacientes con CDT, sometidos a tiroidectomía total o casi total y a quienes se les había realizado determinaciones de TSH, Tg por metodología de 2ª generación y anticuerpos a Tg (TgAb) por un método ultrasensible, entre 4 y 6 semanas postcirugía y previo a la ablación con 131I. Fueron excluidos los pacientes con TgAb positivos. El tiempo mínimo de seguimiento requerido para ser incluido, a partir de la ablación, fue de dos años.
.  Se obtuvieron los datos de 274 pacientes, 231 mujeres con edades entre 17 y 78 años (x: 44 años) y 43 varones con edades entre 19 y 77 años (x: 49 años).
.  Se relevaron los siguientes datos de la historia clínica: edad, sexo, histología, estadificación según TNM, presencia de invasión capsular y/o vascular, multicentricidad y reintervenciones (quirúrgicas o dosis terapéuticas (DT131I) y el tiempo total de seguimiento.

características de la población:

.  Respecto de la histología, 253 pacientes presentaron carcinomas papilares (92,3 %) y 21 carcinomas foliculares (7,7 %).
.  De acuerdo a la clasificación de TNM, el estadio al momento del diagnóstico correspondió a: Estadio 1: 205 pacientes (74,8 %), Estadio 2: 19 pacientes (6,9 %), Estadio 3: 34 pacientes (12,5 %), Estadio 4: 16 pacientes (5,8 %).
.  Presentaron invasión capsular 174 pacientes, invasión vascular 56 y multicentricidad 87.
.   La DT131I media fue de 122.2 mCi.
.   El tiempo medio de seguimiento de la población fue de 56,8 meses (24-180). Durante este período fallecieron 3 pacientes por causas no relacionadas con la enfermedad de base.
.   En el último control, denominado Tiempo Final (TF), se clasificó a los pacientes como: Libres de Enfermedad, con Enfermedad Dudosa, con Enfermedad Persistente/Recurrente y Muerte por CDT. Se consideraron:

Libres de Enfermedad cuando, con TSH estimulada, el Barrido Corporal Total (BCT) con 131I era negativo, la Tg era <2.0 ng/mL, los TgAb negativos y hubiera ausencia de imágenes patológicas por métodos de diagnóstico por imágenes.

Con Enfermedad Dudosa cuando el BCT fuera dudoso o negativo pero con imágenes compatibles con positividad por otros métodos diagnósticos, o bien, aun cuando tuvieran BCT negativo y Tg bajo estímulo con TSH <2.0 ng/mL, se registrará la aparición de TgAb positivos en algún momento de la evolución.

Con Enfermedad Persistente/Recurrente cuando tuvieran un BCT positivo o imágenes por método específico que evidenciaran persistencia y/o recurrencia de enfermedad tiroidea o la presencia de Tg >2.0 ng/mL.

.   Durante la evolución se efectuaron determinaciones de Tg, TgAb, BCT y ecografías de cuello según esquemas de seguimiento, bajo TSH estimulada. Los pacientes que lo requirieron, fueron evaluados con tomografía computada, resonancia nuclear magnética, tomografía por emisión de positrones (PET) u otros métodos diagnósticos según el caso. Se consideraron como reintervenciones cuando los pacientes requirieron cirugías ulteriores y/o recibieron DT131I posteriores a la dosis ablativa inicial.
.   Para el análisis estadístico, los niveles de Tg se agruparon de acuerdo a los siguientes rangos: 0.5-2.0; 2.1-10.0; 10.1-40.0, 40.1-100 y > 100 ng/mL.
. La Tg preablación mostró 69 pacientes con valores entre 0.5-2.0 ng/ml, 53 pacientes entre 2.1-10.0 ng/ml, 113 pacientes entre 10.1-40 ng/ml, 13 pacientes entre 40.1-100 ng/ml y 26 pacientes >100 ng/mL.

Se analizaron:

1) Los niveles de Tg preablación en relación con:
a) El estadio de TNM
b) Los niveles de Tg obtenidos en el primer control bajo TSH estimulada.
c) El estado final de la enfermedad

2)  La relación entre el estadio de TNM y el estado de la enfermedad a T F.

3) La necesidad de reintervenciones durante el tiempo seguimiento.

La evaluación estadística de los datos se realizó con el Test de chi2 para k muestras o la Prueba exacta de Fischer según correspondiera.

Resultados

1-a Relación entre los niveles de Tg preablación y el estadio de TnM.

De los 69 pacientes que presentaron niveles de Tg preablación entre 0.5-2.0 ng/mL, 54 se ubicaban en estadio 1 de TNM, 8 en estadio 2, 6 en estadio 3 y 1 en estadio 4. De los 113 pacientes que mostraron niveles de Tg entre 2.1-10.0 ng/mL, 88 partieron del estadio 1, 6 del estadio 2, 15 del estadio 3 y 4 del estadio 4. De los 53 pacientes que presentaron niveles de Tg entre 10.1-40.0 ng/mL, 37 correspondían al estadio 1, 4 al estadio 2; 6 al estadio 3 y 6 al de estadio 4. De los 13 pacientes que mostraron niveles de Tg entre 40.1-100.0 ng/mL, 9 pertenecían al el estadio 1, 2 al estadio 3 y 2 al estadio 4. De los 26 pacientes que mostraron niveles de Tg >100 ng/ mL, 17 partieron del estadio 1, 1 del estadio 2, 5 de estadio 3 y 3 de estadio 4. El análisis estadístico no mostró una asociación significativa entre los niveles de Tg preablación y el estadio de TNM. (Figura 1)


Figura 1. Relación entre los niveles de Tg preablación y el estadio de TNM.

1-b Relación entre los niveles de Tg preablación y la primera Tg con estímulo de TsH.

De los 69 pacientes que partieron de niveles de Tg preablación entre 0.5-2.0 ng/ mL, 60 (87.0 %) se mantuvieron en ese rango y 9 (13 %) lo aumentaron. De los 113 pacientes que partieron del rango 2.1-10.0 ng/mL, 17 (15 %) lo mantuvieron, 80 (70.8 %) disminuyeron los valores a menores de 2.0 ng/mL y 16 (14.2 %) los aumentaron a distintos niveles.

De los 53 pacientes que presentaron niveles de Tg preablación en el rango de 10.1-40.0 ng/mL, 5 lo mantuvieron, 26 pacientes lo disminuyeron a menos de 2.0 ng/mL, 16 a 2.1-10.0 ng/mL y 6 los aumentaron. De los 13 pacientes cuya Tg preablación estuvo en rango de 40.1-100.0 ng/mL, ningún paciente lo mantuvo: 5 la disminuyeron a valores <2.0 ng/mL; 3 a 2.1-10.0 ng/mL, 2 a 10.1-40.0 ng/mL y 3 pacientes aumentaron a niveles >100 ng/mL.

De los 26 pacientes con Tg >100 ng/mL 6 mantuvieron en el rango y 10 los disminuyeron a niveles <2.0 ng/mL, 6 a 2.1-10.0 ng/mL; 3 a 10.1-40.0 ng/mL y 1 a valores entre 40.1-100 ng/mL. (Figura 2).


Figura 2. Relación entre los niveles de Tg preablación y los de la primera Tg estimulada con TSH.

1-c Relación entre los niveles de Tg preablación y el estado de la enfermedad a TF.

A T F, 172 pacientes estuvieron libres de enfermedad, 43 con enfermedad dudosa y 59 con persistencia/recurrencia

De los 69 pacientes cuya Tg preablación mostró niveles entre 0.5-2.0 ng/mL, 55 (79.8 %) se presentaron libres de enfermedad, 7 (10.1 %) con enfermedad dudosa y en 7 (10.1 %) hubo persistencia/recurrencia. De los 113 con niveles de Tg preablación entre 2.0-10.0 ng/mL, 78 (68.0 %) estuvieron libres de enfermedad, 19 (16.8 %) fueron dudosos y hubo persistencia/ recurrencia en 16 pacientes (14.2 %). De los 53 pacientes con Tg entre 10.1-40.0 ng/mL, 29 (54.7 %) estuvieron libres de enfermedad, 11 (20.7 %) dudosos y 13 (24.6 %) con persisten-cia/recurrencia. Para los 13 pacientes con Tg entre 40.1-100.0 ng/mL, 5 (38.4 %) estuvieron libres de enfermedad, 4 (30.8 %) dudosos y 4 (30.8 %) con persistencia/recurrencia. Para Tg >100 ng/mL (26 pacientes), 5 (19.2 %) estuvieron libres, 2 (7.7 %) dudosos y 19 (73.1 %) con persistencia/recurrencia.

Tal como se muestra en la Figura 3, un alto porcentaje de pacientes que partieron de Tg preablación entre 0.5-2.0 ng/mL llegaron libres de enfermedad al T F. Similar comportamiento se observó cuando los niveles de Tg preablación estaban comprendidos entre 2.1-10.0 ng/mL. Inversamente, a niveles más altos de Tg preabla-ción hubo un menor porcentaje de pacientes se hallaron libres de enfermedad. A T F, se halló una asociación estadísticamente significativa (Chi2 para k muestras, p <0.03) entre la Tg preablación y los tres estados de la enfermedad. La significación fue mayor (p < 0.003) para el grupo Libre de enfermedad con Tg preablación <10 ng/mL.


Figura 3. Relación entre la Tg preablación y el estado de la enfermedad a TF.

2- Relación entre el estadio de TnM y el estado de la enfermedad a TF.

De los 205 pacientes que partieron de estadio 1: 145 (70.7 %) estuvieron libres de enfermedad al final del seguimiento; 31 (15.1 %) dudosos y 29 (14.2 %) con persistencia o recurrencia. En el estadio 2 (19 pacientes), 9 (47.4 %) estuvieron libres de enfermedad; 6 (31.6 %) dudosos y 4 (21.0 %) con persistencia o recurrencia. En el estadio 3 (34 pacientes): 15 (44.1 %) estuvieron libres de enfermedad; 5 (14.7 %) dudosos y 14 (41.2 %) con persistencia o recurrencia. En el

estadio 4 (16 pacientes): 3 (18.8 %) estuvieron libres de enfermedad; 1 (6.3 %) dudosos y 12 (75.0 %) con persistencia o recurrencia de la enfermedad. Como se muestra en la Figura 4, se observó una asociación estadísticamente significativa entre el TNM y el estado de la enfermedad al TF (Chi2 para k muestras, p <0.001).


Figura 4. Relación entre el TNM y el estado de la enfermedad al TF.

Cuando se reagrupó la población según el grado de riesgo de acuerdo a: Bajo riesgo (estadios 1 y 2) y Alto riesgo (estadios 3 y 4) y se correlacionó con la edad y el estado de la enfermedad a T F, no se halló una relación estadísticamente significativa entre éstas en los pacientes de bajo riesgo (Chi2 para k muestras p=NS) ni en los de alto riesgo (Prueba exacta de Fisher p=NS).

3- Relación entre los niveles de Tg preablación y la necesidad de nuevas intervenciones en cada estado de la enfermedad al TF.

En los pacientes libres de enfermedad y con niveles de Tg preablación entre 0.5-2.0 ng/mL, 28 (54.9 %) no requirieron nuevas intervenciones en tanto que 23 (45.1 %) si las necesitaron. Para Tg entre 2.1-10.0, 39 (50.6 %) no requirieron nuevas intervenciones y 38 (49.4 %) sí. Para Tg entre 10.1-40.0: 9 (33.4 %) no requirieron nuevas intervenciones y 18 (66.6 %) sí. Para Tg entre 40.1-100.0: 2 (40.0 %) no requirieron nuevas intervenciones y 3 (60.0 %) sí. Para Tg >100: 1 (8.3 %) no requirió nuevas intervenciones y 11 (91.7 %) sí. Se halló una correlación significativa entre ambas variables (Chi2 para k muestras, p <0.003). En la Figura 5 se observa que a niveles de Tg preablación >10 ng/mL, el porcentaje de pacientes que necesitaron nuevas intervenciones (nuevas cirugías y/o nuevas DT u otros tratamientos) es mayor para arribar Libres de enfermedad al T F.


Figura 5. Relación entre los niveles de Tg preablación y la necesidad o no de nuevas intervenciones en cada estado de la enfermedad al TF.

En pacientes con enfermedad dudosa y niveles de Tg preablación entre 0.5-2.0 ng/mL, 2 (22.2 %) no requirieron nuevas intervenciones en tanto que 7 (77.8 %) sí las necesitaron. Para Tg entre 2.1-10.0 ng/mL, 6 (37.5 %) no requirieron nuevas intervenciones y 10 (62.5 %) sí. Para Tg entre 10.1-40.0 ng/mL, 3 (27.3 %) no requirieron nuevas intervenciones y 8 (72.7 %) sí. Tanto los 4 pacientes con Tg entre 40.1-100.0 ng/mL como los 3 pacientes con Tg >100 ng/mL requirieron nuevas intervenciones.

Los 59 (100 %) pacientes con Persistencia/ Recurrencia de la enfermedad recibieron reintervenciones: 9 presentaron niveles de Tg entre 0.5-2.0 ng/mL, 20 entre 2.1-10.0 ng/mL, 15 entre 10.1-40.0 ng/mL, 4 entre 40.1-100.0 ng/mL y 11 >100 ng/mL.

Discusión

La tiroidectomía, seguida por tratamiento ablativo con radioyodo, es el enfoque más usado como tratamiento inicial para el CDT. Luego de esa etapa, la determinación de Tg con estímulo de TSH es un excelente marcador en el seguimiento alejado de estos pacientes como indicador de la presencia o ausencia de enfermedad ya que su única fuente es el tejido tiroideo.

Diversos autores han evaluado el valor de la determinación de la Tg estimulada postiroidectomía y previa a la ablación como predictivo de evolución(3, 7-9). Su importancia no está clara ya que la presencia de un remanente de tejido tiroideo normal y su secreción de Tg podría confundir su interpretación como marcador de presencia de carcinoma(3, 10). No existe en la literatura un rango de valores sobre la distribución de la Tg postiroidectomía en estos pacientes variando entre 10 y 69.7 ng/mL en diferentes series(7-8, 11-12) que incluyen a poblaciones muy dispares.

Tratando de profundizar en ese tema, en el departamento de tiroides de SAEM analizamos en forma retrospectiva la evolución de 274 pacientes con CDT. Con este fin se correlacionó el valor de la Tg preablación con el estadio inicial de TNM, con el nivel de Tg en el primer control con estímulo de TSH y con el estado de la enfermedad al TF de seguimiento. También evaluamos la relación entre el estadio de TNM con el estado de la enfermedad al TF y con la necesidad de reintervenciones requeridas hasta esa instancia.

Los niveles de Tg preablación en los que se decidió agrupar a los pacientes, se basaron en los siguientes conceptos: el nivel entre 0.5-2.0 ng/mL fue el límite superior aceptado como indicador de ausencia de enfermedad, si bien actualmente algunos autores propondrían que el mismo debería ser menor que la sensibilidad funcional del método(13); mientras que el valor entre 2.1 y 10.0 ng/mL podría ser considerando en el posoperatorio inmediato como producto de la Tg remanente y no como marcador de enfermedad. El siguiente nivel entre 10.1 y 40.0 ng/mL se decidió como un corte arbitrario dado que, en nuestro medio, 40.0 ng/mL es el límite superior del rango de referencia para sujetos eutiroideos. Finalmente, el nivel de corte de 100 ng/ml se fijó como valor predictor con alta probabilidad de metástasis ganglionares o a distancia, siendo los valores entre 40.1-100.0 ng/mL altamente sospechosos de dicha diseminación. Algunos autores han elegido rangos de Tg semejantes basados en su experiencia personal. Los valores entre 10 y 20 ng/mL han sido considerados como indicadores de ausencia de metástasis (MTS)(4, 8, 11) mientras que existen otros reportes que muestran en sus series valores más elevados como indicadores de buen pronóstico. Heemstra(14) sostiene que niveles de Tg postiroidectomía de hasta 27.5 ng/mL acompañan a una evolución con remisión total de la enfermedad. En cuanto a niveles de Tg predictivos de mala evolución, Tubeau(4) toma valores iguales o mayores a 30 ng/ mL como indicadores de recidivas, mientras que Ronga(7) ubica el corte de Tg en 69.7 ng/mL como el nivel de mejor valor predictivo para presencia de MTS. En general, todos los autores concuerdan en que cualquier valor de Tg preablación por encima de 30 o 40 ng/mL se considera sospechoso de presencia de enfermedad.

Al analizar nuestros resultados, no encontramos una asociación estadísticamente significativa entre la Tg preablación y el estadio de TNM. Pensamos que la causa principal de esta discrepancia es que los estadios de TNM fundamentalmente para el CDT están condicionados fundamentalmente por la edad de los pacientes. Esto hace que en el estadio I se encuentren tanto pacientes con tumores menores a 2 cm cuya Tg probablemente será indetectable como otros con grandes tumores, invasión de tejidos vecinos y MTS ganglionares y niveles de Tg muy elevados siempre que, en ambos casos, la edad sea menor a 45 años. Otra explicación adicional para dicha discrepancia podría deberse al volumen del remanente tiroideo ya que los pacientes del presente estudio pertenecían a diferentes centros y fueron operados en distintas épocas lo que podría explicar restos tiroideos de tamaño variable postiroidectomía.

Cuando se analizaron los niveles de Tg preablación en relación con la primera Tg estimulada, se observó que la mayoría de los pacientes que partieron de Tg preablación entre 0.5-2.0 ng/mL, se mantuvieron en ese rango durante el seguimiento, coincidiendo con los hallazgos de Elisei y col.(13). Sin embargo, hubo algunos pacientes de este grupo que, en el primer control postablación, tuvieron niveles muy elevados de Tg. La explicación que encontramos es que estos casos podrían corresponder a pacientes que desarrollaron una recidiva ganglionar o a distancia en forma temprana, tal como lo relata Kim en su población en la que dos pacientes con Tg preablación indetectable desarrollaron recurrencia con elevada Tg a los 57 y 60 meses(5). Respecto a los pacientes que partieron de Tg preablación entre 2.1 y 10.0 ng/mL, el 70 % disminuyó el valor a niveles entre 0.5-2.0 ng/mL, seguramente en respuesta al tratamiento ablativo. Similar comportamiento se observó en los pacientes que partieron de Tg preablación entre 10.1-40.0 ng/mL, ya que el 79 % la disminuyó a rangos menores. Respecto al grupo de pacientes con Tg preablación entre 40.1-100.0 ng/mL, también se observó un descenso de la misma a rangos menores en 10/13 pacientes. Hubo un número pequeño de pacientes con Tg preablación mayores a 100 ng/ml cuya Tg fue indetectable en el primer control estimulado. Este mismo resultado, difícil de explicar, fue hallado por otros autores. Así, Toubeau(4) describe 4 pacientes con Tg preablación entre 138 y 448 ng/mL y que tuvieron niveles indetectables en el primer control postestímulo, lo que atribuyó a MTS ganglionares que se negativizaron con la DT. Otro paciente de este mismo autor tuvo una Tg preablación de 2470 ng/mL, (sospechosa de MTS a distancia pero que fueron descartadas con todos los métodos diagnósticos), la cual se negativizó postablación y que el autor atribuyó a un gran remanente quirúrgico. Hall también comunica este hallazgo explicándolo por posibles micrometástasis que desaparecen con la ablación(8).

Respecto a la relación de los niveles de Tg preablación con el estado de la enfermedad al TF, en nuestra serie observamos que cerca del 80 % de la población con niveles de Tg <10.0 ng/mL se encontró libre de enfermedad versus solo un 20 % de los que tenían Tg preablación mayores a 100 ng/mL. Estos hallazgos concuerdan con los de Heemstra(14) y Lee(15) para quienes los valores de Tg iguales o menores de 10 ng/mL son indicadores de buena evolución.

Para relacionar el estadio de TNM y el estado de enfermedad al TF, agrupamos a la población en "bajo riesgo" (estadios 1 y 2) y "alto riesgo" (estadios 3 y 4). Tal como era de esperar, encontramos una correlación estadísticamente significativa entre el grupo de bajo riesgo y el estado final libre de enfermedad si bien hubo una moderada proporción de pacientes del grupo de alto riesgo (sólo un 20 % de los de estadio 4) que llegaron al TF libres de enfermedad. Para llegar a este resultado estos pacientes habían requerido tratamientos adicionales. Al analizar esta población teniendo en cuenta su edad, no se halló correlación significativa entre ésta y el estado final de enfermedad, tanto en los estadios de bajo como en los de alto riesgo. Analizando la población que al TF estaba libre de enfermedad vimos que los que habían partido de una Tg preablación > 10 ng/mL requirieron reintervenciones en un mayor y creciente porcentaje de casos llegando al 90 % en los que tenían Tg >100 ng/mL. Los pacientes con Tg preablación <10.0 ng/mL llegaron en su mayoría libres de enfermedad al TF sin requerir intervenciones. Esto coincide con los hallazgos de Valadao y colaboradores(16) que encuentran que este grupo de pacientes llegan en un 50 % a TF con Tg indetectable realzando el valor de la curva descendente de Tg para los que la tienen en este rango. Entre los pacientes del grupo de enfermedad dudosa que tenían Tg preablación menores de 40 ng/mL, un pequeño número llegó al TF sin recibir reintervenciones, posiblemente debido a la falta de localización de enfermedad, mientras que los que tenían Tg mayor a 40.0 ng/mL y seguramente enfermedad demostrable, recibieron reintervenciones. Todos los que llegaron al Tiempo Final con enfermedad persistente/recurrente recibieron reintervenciones.

Finalmente, de nuestros hallazgos podemos concluir que los niveles de Tg preablación menores a 10.0 ng/mL son de buen pronóstico en cuanto a la evolución, estando libres de enfermedad el 80 % de los pacientes que tuvieron Tg en ese rango. Ello remarca la importancia de una adecuada cirugía inicial. Pese a no estar generalizada hasta el momento la medición de Tg preablación en los pacientes con CDT, consideramos que su determinación es de gran utilidad como indicador pronóstico de evolución y una herramienta auxiliar valiosa para estimar el riesgo del paciente.

Agradecimiento: Al Dr. Osvaldo Degrossi, de quien fue la idea inicial de establecer el valor de la Tg preablación.

Bibliografía

1.  The American Association Guidelines Taskforce. Members: Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Sherman SI and Tuttle RM. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 16: 1-33, 2006.         [ Links ]

2.  American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2002) Published by Springer-Verlag, New York, Inc.         [ Links ]

3.  Grünwald F, Menzel C, Fimmers R, Zamora PO, Biersack HJ. Prognostic value of thyroglobulin after thyroidectomy before ablative radioiodine therapy in thyroid cancer. J Nucl Med 37: 1962-4, 1996.         [ Links ]

4.  Toubeau M; Touzery C; Arveux O, Chaplain G, Vaillant G, Berriolo A, Riedinger JM, Boichot C, Cochet A, Brunotte E. Predictive value for disease progression of serum thyroglobulin levels measured in the postoperative period and after 131I ablation therapy in patients with differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 45: 988-94, 2004.         [ Links ]

5.  Kim TY, Kim WB, Kim ES, Ryu JS, Yeo JS, Kim SC, Hong SJ, Shong YK. Serum thyroglobulin levels at the time of 131I remnant ablation just after thyroidectomy are useful for early prediction of clinical recurrence in low risk patients with differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 90: 1440-5, 2005.         [ Links ]

6 American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F, Schlumberger M, Sherman SI,Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 19: 1167-214, 2009.         [ Links ]

7.  Ronga G, Filesi M, Ventroni G, Vestri AR, Signore A. Value of the first serum thyroglobulin level after total thyroidectomy for the diagnosis of metastases from differentiated thyroid carcinoma. Eur J Nucl Med. 26:1448-52, 1999.         [ Links ]

8.  Hall FT, Beasley NJ, Eski SJ, Witterick IJ, Walfish PG, Freeman JL. Predictive value of serum thyroglobulin after surgery for thyroid carcinoma. Laryngoscope 113: 77-81, 2003.         [ Links ]

9.  Tenebaum F, Corone C, Schulemberger M, Parmentier C. Thyroglobulin measurement and post ablative iodine-131 total body scan after total thy-roidectomy for differentiated thyroid carcinoma in patients with no evidence of disease; Eur J Cancer 32A: 1262-70, 1996.         [ Links ]

10.  Mazzaferri EL, Robbins JE, Spencer CA, Braverman LE, Paccini F, Wartofsky L, Haugen BR, Sherman SI, Cooper DS, Braunstein GD, Lee S, Davies TF, Arafah BM, Landenson PW, Pinchera. A consensus report of the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab; 88: 1433-41, 2003.         [ Links ]

11.  Oyen WJ, Verhagen C, Saris E, van den Broek WJ, Pieters G F, Corsten FH. Follow-up regimen of differentiated thyroid carcinoma in thyroidecto-mized. Patients after thyroid hormone withdrawal. J Nucl Med 41:643-6, 2000.         [ Links ]

12.  Ruiz-Garcia J, Ruiz de Almodóvar JM, Olea N, Pedraza V. Thyroglobulin level as a predictive factor of tumoral recurrence in differentiated thyroid cancer. J Nucl Med. 32:395-8, 1991.         [ Links ]

13.  Elisei M, Schulemberger M, Driedger A, Reiners C, Kloos RT, Sherman SI, Haugen B, Corone C, Molinaro E, Grasso L, Leboulleux S, Rachinsky I, Luster m, Lassmann M, Busaidy NL, Wahl R, Pacini F, Cho SY, Magner J, Pinchera A, Ladenson P W. Follow-up of low risk differentiated thyroid cancer patients who underwent radioiodine ablation of postsurgical thyroid remnats after either recombinant human thyrotropin of thyroid hormone withdrawal. J Clin Endocrinol Metab 94: 4171-9, 2009.         [ Links ]

14.  Heemstra KA, Liu YY, Stokkel M, Kievit J, Corssmit E, Pereira A, Romijn JA, Smit JWA. Serum thyroglobulin concentrations predict disease-free remission and death in differentiated thyroid carcinoma. Clin Endocrinology 66: 58-64, 2007.         [ Links ]

15.  Lee HJ, Rha SY, Jo YS, Kim SM, Ku BJ, Shong M, Kim YK, Ro HK. Predictive value of the preablation serum thyroglobulin level after thyroidectomy is combines with postablation 131I whole body scintigraphy for successful ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma. Am J Clin Oncol 30: 63-8, 2007.         [ Links ]

16.  Valadao MM, Rosario PWS, Borges MAR, Costa GBC, Rezende LL, Padrao EL, Barroso AL, Purisch S. Positive predictive value of detectable stimulated Tg during de first year after therapy of thyroid cancer and the value of comparison with Tg-ablation and Tg measured after 24 months. Thyroid 16: 1145-1149, 2006.         [ Links ]