Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao/J Chin Integr Med, 2006, 4(3): 221-224  www.jcimjournal.com

Correspondence to: Prof. Qiao-Chu WANG.

1  证的研究是中医临床研究一项关键性的课题
       几千年来，中医临床医学不同于西方医学发展的一个重要特点就是中医十分重视对人类在疾病发生、发展过程中所表现出的诸多临床症状（包括体征）进行理性和抽象地概括，即证候的表现研究。这是中国传统医药工作者在辩证唯物主义哲学思想的指导下，将临床实践与理论相结合，对介于症状与疾病之间的一种病理现象进行长期研究的一项重大课题。从汉代张仲景《伤寒论》中的“六经辨证”，到明清吴鞠通《温病条辨》中的“三焦辨证”以及叶天士《温热经纬》中的“卫气营血辨证”等，无不对证候的研究起了推动作用，促进了中医临床医学的不断发展。中华人民共和国建国前一百多年，当西方医学传入国内后，曾出现了一股否定中医的思潮，此后的民国政府又采取了消灭中医的错误政策。为此，我国政府于20世纪50年代提出了党的中医政策和中西医结合的方针，促进中西医相互学习、团结合作，开展了许多中医药的科研工作，并取得了许多创造性的成果。其中除针刺麻醉、丹参制剂、青蒿素、麝香保心丸、清开灵、双黄连等具体的应用技术和药学研究成果以外，本人认为最重大的研究成果就是有关辨证与辨病结合方面的研究。由于这一研究成果的推广及应用，中医临床医疗、科研和教学的水平均得到了普遍的提高，并逐步改变了西方医药学家对中国传统医药所持的怀疑态度，转而吸收、研究并应用我国中医药的研究成果。如20世纪80年代至90年代，日本、美国、法国等多家研究机构曾多次邀请我国证候研究专家进行出国访问及交流讲学，使中医临床医学“证”的研究成果在国外得到了逐步的认同和研究应用。虽然近些年来，有关临床应用技术及药学的研究成果易于被大家所认同并予以推广和应用，但有关证候方面的研究成果却不易被大家所熟知和认同，甚至已在临床实践中被不自觉地加以应用而未被察觉。20世纪80年代后期，一些学者还发表了不少文章声称：“几十年来，我国‘证’的研究是失败的……。”对此，我个人认为这是一种对临床理论研究成果认识上的误导。事实上，大量中医“证”的研究成果在临床上的广泛应用可以证明其具有的重要理论指导意义及应用价值，这已经成为一种历史事实，毋庸置疑。换句话说，在临床诊疗过程中，每一位中医师均在不同程度上应用了辨证与辨病相结合的思维方法来指导自己的立法处方用药，甚至有一些西医学者在临床上也或多或少地应用一些辨证与辨病相结合的思维方法进行诊断和用药。这些事实均证明，中医“证”的研究成果早已在临床应用中生根开花并结果。我国的中医、中西医结合工作者对此应有清醒的认识，并予以珍惜。这是我国中、西医医药工作者共同研究中医药理论并开展临床实践，为世界医学研究所做出的一项重大贡献，也是继承我国传统医药先辈的学术成果并有所创新和发展的一项重大贡献，我们应为此感到高兴和自豪。

2   证的研究进展滞后
     近十几年来，在临床医学研究中，西医学对于新发现的疾病以及新的诊疗手段方面的研究发展较快，而中医对证候的研究却进展滞后，主要表现在如下几个方面。
2.1   辨证分型固定化，不求发展  1994和1995年，国家中医药管理局、卫生部分别制定了《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》，并发布执行。近十几年来，这两项标准对于提高中医药临床、医疗、科研和教学的水平确实起了相当重要的作用。但在具体实施的过程中，在中医界内亦存在一些误解。例如在评价临床医疗或科研成果时，常将不符合国家规定辨证分型标准的判为不合格或评价偏低。因此，一些研究者往往误认为对证的研究到此为止，无需进一步发展。若在临床上提出某种新的辨证分型标准，就会遭受非议。因此，这种固定的思维方式对于中医和中西医结合临床研究非常不利，有必要重新加以认识。
2.2   辨病为主，辨证为辅  目前，大多数中医医院的病史记录主要以西医的辨病诊断为主，而辨证诊断一般只是按常规证候模式作简单的辨证分析记录，虽然看起来有了中医辨证论治的内容，但若进一步询问病史记录者，对于辨证的内容大多回答含糊，甚至与实际病情及证候不相吻合。由此可见，如此的病例总结、科研论文、成果评价，实际上大多以辨病为主，辨证早已成为一种形存而实无的装饰，因此也就根本谈不上在临床辨病与辨证结合的过程中发展中医辨证诊断的特色和优势。只有辨病而缺乏从临床实际病情出发所进行的严格、认真的辨证诊断，那么其中医的立法处方用药也必然只是应用一些固有的成方（即书本方）。不求发展、不敢研究新方新药，中医治疗的效果自然很难令人满意。
2.3  只对病下药，不对证下药  将辨证和辨病相结合，即是将两者视为一个整体。首先疾病的诊断要正确，用药才有针对性，才会获得较好的疗效。辨证亦是如此，不进行辨证而只是依照西医诊断的疾病进行处方用药，就容易犯所谓的“中药西用”的错误。例如将中药分成消炎抑菌类药、抗癌药等等，而不分脏腑、气血、寒热、虚实、表里，这种单纯从现代中药药理及药物化学的角度进行处方用药的做法，虽然有时也可取得一定的疗效，但大量实践证明，这种用药方法不如按中医传统辨证进行立法处方用药的效果好。何况在现代医疗实践中，还有相当一部分疾病至今未被完全了解，或虽了解部分却缺乏有效的治疗方法。在这些西医学相对薄弱或空白的领域，中医则大有作为，可以发挥其优势和特色。

3  开创证中求病，病中求证的临床研究思维模式
3.1  辨证与辨病结合是中医、中西医结合临床研究的重大成果  中医、中西医结合临床研究必须与现代医学同步发展，必须重视对中医证候辨证诊断的研究与发展^［1］。在中医临床辨证诊断和立法处方用药方面必须不断地进行创新，使之成为世界医学领域里不可缺少的一种独特的医学诊断方法，成为促进现代临床医学不断认识新疾病和发展新的立法处方用药方法的有效手段。大量有关证的研究成果已经充分证明了上述趋势。例如有关肾虚证、血瘀证和脾虚证方面的研究。这些研究成果推动了关于临床上许多慢性疾病之间存在共同证型的理论，为临床医师在辨病时提供了新的疾病规律，从而大大提高了立法处方用药的质量和疗效。同时，也为中医药临床科学研究提供了辨证诊断客观化的依据，可被他人进行重复及规范化研究，继而推广应用。
3.2  病中求证，证中求病是辨证与辨病结合发展的方向  20世纪50年代后期至20世纪80年代中期，有关肾虚证、血瘀证、脾虚证研究的成功经验，使我们清楚地看到这样一个客观的事实，即那时的中医、中西医结合工作者都是通过临床实践从而认识到中医辨证论治的重要意义。中医辨证论治是立法处方用药的先决条件，把中医辨证纳入西医诊断疾病的过程中进行同步分析，结果发现，除了西医诊断的“病”以外，一些未知的病理现象如能按中医证候辨证来进行疾病的辨证分型并采用相应的立法处方用药，往往能取得较好的疗效。于是，西医工作者逐渐认识到了原先对疾病认识的不足与局限，转而愿意与中医合作，采用西医疾病诊断结合中医辨证，并使用中医中药或中西医结合的方法治疗患者，从而有效地提高了这些患者的疗效（例如冠心病血瘀证）。对于很多慢性疑难疾病采用中医辨证与西医辨病相结合的方法进行诊断和治疗，获得了令人满意的疗效，受到广大患者的欢迎，并逐步为国内外学者所瞩目和重视。

4  加强证中求病，病中求证的研究
4.1  中医证的研究是不断发展的  中医证的研究不能只有前人的研究成果，而应该随着人类社会、医学科学的发展及疾病谱的变化而不断发展。历史证明，抓住这一承前启后的关键课题，可以带动整个中医理论和临床研究的发展，从而加快传统中医药的整体发展。从临床医学研究的角度来看，中医的理论和方药等只有在临床实践中才具有真正的生命力。中医证候研究是临床研究的一项重大课题，上联理论，下联方药，牵一发而动全身，是抓中间带两头的课题，是中医临床科研的关键。
4.2  证中求病，病中求证以不断发现新的病和证  以往对于肾虚证、血瘀证、脾虚证的研究历史证明了应用证中求病、病中求证的方法可以不断发现新的病和证。目前开展的中医对以失眠为主症的相关疑难疾病研究亦充分证明了这一点。17年前，无论中医、西医，对于失眠的认识和处理都较为笼统而表浅。西医多把失眠症视为小病，常将其列为一个症状或诊断为神经衰弱，与其他疾病不甚相关而对其进行相对孤立的处理。中医古籍文献中记载的“不寐”，也仅从心主神明的角度加以考虑，其辨证立法处方用药方法传用至今，确实发展很小。针对现代人患失眠症的临床特点，近十余年来，我们从整体出发，采用证中求病及病中求证的思维模式，把失眠患者的诸多症状作为基础信息，在诸多症状信息的基础上按中医辨证的思维模式作出客观辨证，不受已有的常规辨证分型规范的限制，完全按照客观实际存在的诸多临床症状作为判断依据。通过对3 830例和4 955例临床失眠症患者进行大样本的调查和疗效统计分析，发现失眠症存在五大发病因素及六多六少的特点，建立了从肝论治的方法进行辨证论治，归纳出6种中医证型以及相应的立法处方用药。如此，既明显提高了失眠症诊断和辨证的水平，又提高了临床疗效，发展了中医对失眠症的理论认识，从而提出了“五脏皆有不寐”的新观点^［2］。
4.3  辨证与辨病结合的重点是不断突破未知的病和证  人类对于疾病的认识始终是没有止境的。自然环境的不断变化，社会的不断发展，促使人类对疾病的认识亦在不断地发展。人类正不断地发现新的疾病，提出新的诊治、预防和康复的方法。从这个基本观点出发，对于辨证与辨病结合的研究亦须不断发展，不断地从辨证中寻求未知疾病，同时不断地从辨病中寻求未知的新证，如此才能使辨证与辨病的结合达到真正的同步发展。近十余年来，西医对于失眠的认识从仅是一个症状或简单地诊断为神经衰弱到睡眠与觉醒的同步研究。因此，我们采用改进的SPIEGEL量表对不寐证（失眠）按6项内容（入睡时间、总睡眠时间、夜醒次数、做梦情况、睡眠深度、醒后感觉）进行评分（评分≥9分为失眠，≥12分为轻度失眠症，≥18分为中度失眠症，≥24分为重度失眠症），把失眠症状与失眠症加以区分，将失眠症定义为具有相对独立意义的一种疾病。失眠症可以单独发生，也可以伴随其他躯体或精神疾病同时发生。临床实践表明，如果将失眠症作为第一诊断的同时兼顾其他疾病的诊断，对辨证论治进行统筹考虑，不仅可以治愈或缓解失眠症，其他相关疾病亦会得到相应的缓解，或趋于稳定甚至治愈。例如患更年期综合征的妇女在绝经之后常出现严重的失眠症状，并伴有烘热、自汗阵作、心烦不安及尿频难控。实验室检查发现血雌激素水平偏低，采用雌激素联合安定类或抗抑郁类药物治疗，效果不佳。患者经SPIEGEL量表检测评为12分，诊断为失眠症和更年期综合征。辨证为肝亢肾虚证。施以平肝补肾活血安神法，采用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、仙灵脾、地骨皮、郁金、赤芍、白芍、合欢皮等治疗后，患者失眠症状很快得到改善，烘热自汗、尿频难控等症状亦消失。此即从临床辨证中发现失眠症这一新的疾病概念，继而在对失眠症的研究中注意病中求证而不断发现新的证，通过临床实践及经验积累，总结出肝亢肾虚、肝郁犯肺、肝郁犯心等新的证型，从而扩大了中医药的临床适应证，提高了临床疗效。目前，我们已总结出一套以失眠为主症及其相关疾病临床辨证论治的诊疗方案，有利于临床推广应用及进行规范化研究^［3］。实践证明，中医临床研究必须重视辨证与辨病相结合^［4］，重点是进行中医证候辨证的研究，要不断探求未知的疾病和证。如此，才能不断提高中医临床辨病诊断和辨证诊断的水平，为中医基础理论和药学研究提供丰富的临床资源和条件，促进中医药走向世界。