Rev Chil Infect 2009; 26 (1): 49-53

EXPERIENCIA CLINICA

Absceso hepático: Serie de 107 casos y revisión de la literatura

Hepatic abscess: Series of 107 cases and literature review

Andrés Fantuzzi S., Nicolás Albertz A., Antonia Valenzuela V., Nivia Estuardo A. y Ariel Castro L.

Hospital Clínico Universidad de Chile, Santiago, Chile
Sección Medicina Interna

Dirección para correspondencia

Liver abscess is a rare disease with high morbidity and mortality. Objective and Method: Description of liver abscess cases attended in the Universidad de Chile Clinical Hospital between 2000 and 2007 and review of the literature on the topic. Results: For 107 cases reviewed, mean age was 59 years. Most common symptoms were fever and abdominal pain with an average duration of 19 days. Comorbidity: twenty five percent of patients had Diabetes Mellitus type 2, seven percent were immunosuppressed patients and 24% had undergone invasive procedures. Not achieved identify the origin in most cases. The most requested image test was abdominal CT. In 49/75 (65.3%) the abscess culture allowed to establish the etiology. Bacteremia was present in 17/68 (25%) of cases. Most cases were treated with two or more antibiotics and percutaneous drainage. Conclusion: Clinical manifestations and resolution of liver abscess in this series are consistent with those described in the literature.

Key words: Liver abscess, infection, sepsis.

Resumen

El absceso hepático es una patología infrecuente con alta morbimortalidad. Objetivo y método: Describir los casos de absceso hepático en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile entre los años 2000 y 2007 y revisión de la literatura respecto del tema. Resultados: En 107 casos revisados, la edad promedio fue 59 años. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre y dolor abdominal con una duración promedio de 19 días. El 25% de los casos presentaba como co-morbilidad diabetes mellitus tipo 2, un 7% era inmuno suprimido y 24% había sido sometido a procedimiento invasor previo. No se logró identificar el origen en la mayoría de los casos. El estudio de imagen más solicitado fue la TC de abdomen. En 49/75 (65,3%) se estableció la etiología mediante el cultivo del absceso. Se constató bacteriemia en 17/68 (25%) pacientes. La mayoría de los casos se trataron con dos o más antimicrobianos y drenaje percutáneo. Conclusión: Las características de los casos de absceso hepático encontradas en este estudio concuerdan con lo descrito en la literatura médica.

Palabras clave: Absceso hepático, infección, sepsis.

INTRODUCCIÓN

El absceso hepático es una patología infrecuente pero altamente letal¹. Su incidencia varía entre 0,008% y 0,022% en pacientes hospitalizados^2,3, aumentando en el último tiempo por el manejo enérgico de patologías hepato-biliares y neoplasias pancreáticas¹. Su mortalidad fluctúa entre 8 y 31%^2,4, aunque está disminuyendo gracias a la introducción del drenaje percutáneo, procedimiento de bajo riesgo para los pacientes críticos y que constituye actualmente la técnica diagnóstica y terapéutica de elección^2,5,6.

Es necesario un alto índice de sospecha clínica para realizar el diagnóstico precoz y permitir un oportuno drenaje percutáneo, la administración de antimicrobiano de espectro apropiado y el tratamiento enérgico de las complicaciones sistémicas concomitantes; estas medidas han aumentado la sobrevida y han mejorado el curso clínico de esta patología. La ultrasonografía y la TAC han facilitado el diagnóstico temprano y el drenaje⁷. Así es como la TAC de abdomen se ha constituido en la técnica diagnóstica no invasora de elección.

Hay evidencia en la literatura médica de un cambio significativo, en las últimas cuatro décadas, de los patógenos involucrados en la etiología de los abscesos hepáticos^1,2,7. Mientras, Escherichia coli ha disminuido progresivamente su incidencia, se ha observado un aumento de Klebsiella sp, Pseudomonas sp,

Streptococcus sp y Staphylococcus sp. Además, se ha descrito la emergencia de abscesos causados por cepas bacterianas resistentes a múltiples antimicrobianos, abscesos fúngicos y polimicrobianos como un fenómeno relativamente nuevo⁸.

La patología biliar benigna es aún una causal importante de absceso hepático; sin embargo, el factor determinante más frecuente en nuevas series es la obstrucción maligna de la vía biliar⁹. La diabetes mellitus es la patología concomitante más común y aumenta en forma significativa la mortalidad en esta patología⁵. Por último, algunos estudios han demostrado la asociación entre estados de inmuno supresión y absceso hepático. A pesar de lo anterior, el número de abscesos criptogénicos sigue siendo importante alcanzando en series comunicadas hasta 42,1% de los casos⁵.

El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas de los pacientes con diagnóstico de absceso hepático en nuestra institución y la revisión de la literatura científica respecto del tema.

PACIENTES Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Para ello se revisaron los registros clínicos del Hospital Clínico de la Universidad de Chile desde enero del año 2000 hasta diciembre del año 2007. Criterios de inclusión: pacientes egresados con diagnóstico de absceso hepático, dato facilitado por el departamento de estadísticas de nuestro hospital, y que además, al momento de revisar los antecedentes del paciente, se cumplieran al menos alguno de los criterios que se enumeran a continuación:

Criterios de exclusión: aquellos pacientes informados inicialmente como absceso hepático que al revisar su ficha clínica no cumpliera con estos puntos, o bien correspondieran a otros diagnósticos.

Se recopilaron los siguientes datos: Características bio-demográficas, antecedentes de inmunosupresión, procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos anteriores, motivo de consulta, foco séptico primario, estudios por imágenes realizados, parámetros inflamatorios de laboratorio, pruebas de función hepática, microorganismos aislados, ubicación del absceso, técnica de drenaje y estado al egreso hospitalario.

Se utilizaron medidas estadísticas de distribución y posición siendo procesadas con el programa STATA 8.0.

RESULTADOS

Datos bio-demográficos. Se identificaron 112 casos, de los cuales se analizaron 107. Los 5 restantes no cumplieron los criterios de inclusión. La edad promedio fue de 59 años (18-90 años). La distribución por sexo observada fue de 55 hombres (51,4%) y 52 mujeres (48,6%).

Co-morbilidad: de la población estudiada, 25%) padecía de diabetes mellitus tipo 2,7% estaba con terapia inmunosupresora y en 24% se encontró relación con algún procedimiento previo (Tabla 1).

Presentación clínica. Los síntomas y signos consignados como motivo de consulta fueron: fiebre (61%) y dolor abdominal (57%). Duración de la sintomatología hasta el diagnóstico: promedio de 19 días (0-180 días). Al momento del ingreso sólo en 44% de los pacientes se registró fiebre > 38 °C y en 69% de los casos existía algún grado de sensibilidad abdominal.

Patología y factores asociados. En cuanto a los factores determinantes, en 57 pacientes (53,2%) no se logró identificar su origen, catalogándose como idiopático. El antecedente de cirugía abdominal (no vía biliar) u otros se encontró en 23 casos (21,5%), colangitis en 21 (19,6%), infección vía hematógena (2,8%) y diverticuhtis (2,8%) (Tabla 2)

Hallazgos de laboratorio. En 55 casos (51,4%) se encontró sobre 12.000 leucocitos/mm³ y en 76 pacientes (71 %) se obtuvo un nivel de PCR mayor de 100 mg/L (Tabla 3). Cabe consignar que, dos pacientes tuvieron serología positiva para Fasciola hepática (ELISA y fijación de complemento).

Estudio por imágenes. Se realizó en los 107 pacientes. La TAC de abdomen se llevó a cabo en 95 pacientes (88,7%), ultrasonido se solicitó en 68 casos (63,5%) y en 9 pacientes (8,4%) se practicó RM de hígado (Tabla 3).

Estudios microbiológicos. Se tomaron hemocultivos en 68 pacientes (63,5%), constatándose bacteriemia en 17 casos (25%). El agente más aislado fue Staphylo-coccus aureus MR (n: 6 casos, 35,2%) (Tabla 4).

Los cultivos de secreción obtenida por punción y/o en forma intra-operatoria de absceso hepático se tomaron en 75 pacientes (70%). De estos resultaron 49 positivos (65,3%), siendo monomicrobianos: 40 (81,6%) y polimicrobianos: 9 (18,3%). Se aislaron anaerobios en 13 muestras (26,5%), enterobacteriaceas en 17 (34,7%), bacilos gramnegativos no fermentadores en 5 (10,2%) y cocáceas grampositivas en 21 muestras (42,8%). (Tabla 5).

Antibioterapia y drenaje. Como esquema antimicrobiano inicial, en 82 pacientes (78,8%) se administraron dos fármacos, en 15 casos (14,4%) uno y en 7 pacientes (6,7%) se usaron tres antimicrobianos. En 89 pacientes se utilizó más de un fármaco (85,6%) y el tiempo de latencia hasta el inicio de la antibioterapia fue, en promedio, de 1,63 días (0 - 17 días). Las combinaciones más usadas fueron: cefalosporina de 3^a generación más anti-anaeróbico en 58 pacientes (55,7%) y quinolona más antianaeróbico en 13 casos (14,4%). Como monoterapia inicial se indicó quinolona en 6 pacientes (5,7%) y cefalosporina de 3^a generación en 4 pacientes (3,8%). Un paciente recibió terapia de tercera línea con carbapenem más metronidazol al ingreso y en 7 casos (6,7%) se inició terapia tri-asociada con cefalosporina de 3^a generación, anti-anaeróbico y ampicilina.

Como terapia anti-anaeróbica se utilizó metronidazol en 82 casos (78,8%) y clindamicina en 5 casos (4,8%) (Tabla 6).

El tratamiento no farmacológico consistió en drenaje percutáneo en 79 pacientes (73,8%). En 18 casos (16,8%) se requirió terapia por radiología intervencional más cirugía clásica.

El 87,8% de los pacientes fue sometido a más de un tratamiento y sólo 13 pacientes (12,1%) recibieron terapia anti-infecciosa exclusiva (Tabla 7).

Complicaciones y pronóstico. Se produjeron seis muertes (letalidad 5,6%). Cinco de estos pacientes tenían más de 65 años (65-80 años). La causa de muerte consignada fue shock séptico en todos los casos, asociándose en uno de ellos a procedimiento de la vía biliar (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica- ERCP en su sigla inglesa), otro asociado a cirugía bilio-digestiva, dos casos a post-cirugía intra-abdominal de otro origen y un caso a inmunosupresión. En otro paciente no se encontró asociación con procedimiento ni se estableció que tuviera co-morbilidad, completando las seis defunciones enunciadas.

DISCUSIÓN

El absceso hepático sigue siendo una patología con alta letalidad^1,10. Los avances en las últimas décadas en nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos han tenido impacto en las características epidemiológicas y en el tratamiento de los pacientes, situación que nos motivó a realizar este estudio.

El principal origen de absceso hepático en nuestra serie fue criptogénico en 53,3% de los casos. La patología biliar, fundamentalmente colangitis, sigue constituyendo un factor determinante de importancia, hecho reiteradamente descrito en la literatura médica^2,5,8. El cambio descrito por Huang y cols¹ con respecto al aumento de la patología obstructiva maligna de la vía biliar como principal causa de absceso hepático, en parte debido al manejo más enérgico de estos pacientes, no se confirmó con nuestros datos.

Co-morbilidad. El 25,2% de los pacientes tenía antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y 24,2% habían sido sometidos previamente a instrumentación de la vía biliar. Algunos estudios han mostrado además la importancia de la inmunosupresión^3,8, en nuestros casos, estuvo asociada al diagnóstico de absceso hepático en 7,5% de los casos.

Concordante con lo publicado por muchos investigadores internacionales durante la década pasada^1,2,7-9 e incluso recientemente en nuestro país¹¹, Klebsiella pneumoniae fue el microorganismo aislado con mayor frecuencia en los cultivos de la lesión, con una alta prevalencia también en los hemocultivos, aunque el principal agente bacteriémico fue S. aureus. Se ha descrito en la literatura científica un aumento en la incidencia de abscesos hepáticos causados por Pseudónimas aeruginosa^1,2, hallazgo que en nuestro estudio alcanzó casi a 10%, tanto en cultivos de pus como en sangre. Es destacable además, la elevada frecuencia de Enterococcus sp (10,2%) en los cultivos de secreción, atribuible probablemente a su prevalencia en la microbiota intrahospitalaria institucional¹². Tanto el porcentaje de cultivos de pus como de hemocultivos negativos en nuestro estudio (en ambos casos cercano a 30%) fue superior a lo reportado en la literatura que refiere ~15%².

El desarrollo de la ecotomografía y de la TAC ha revolucionado el diagnóstico de muchas enfermedades¹⁶. En este estudio se confirma la utilidad de estas técnicas imagenológicas para el diagnóstico de absceso hepático, habiendo sido utilizadas en esta serie en 63 y 88% de los pacientes, respectivamente. La RM fue utilizada sólo en 8% de los casos, cuando existía patología hepática subyacente. En esta serie la TAC fue la técnica radiológica más indicada para el diagnóstico de absceso hepático.

Recientemente, la introducción de técnicas de drenaje percutáneo ha modificado el tratamiento de los pacientes con absceso hepático^6,11. En nuestro estudio, 73,8% de los pacientes fueron sometidos a terapia por radiología intervencional y 30% requirió tratamiento quirúrgico. Sólo 14% de los casos estudiados se sometió a cirugía clásica como único tratamiento no farmacológico. Muchos investigadores sostienen que una proporción significativa de pacientes pueden ser tratados con una combinación de tratamiento médico antimicrobiano y drenaje percutáneo guiado por imágenes, con excelentes resultados^13,14. El presente estudio confirma que la introducción de estas nuevas técnicas de tratamiento menos invasoras, ampliamente utilizadas hoy en día, ha desplazado al manejo quirúrgico clásico.

Agradecimientos. A Jeannette Valdebenito M y Alberto Fica C.

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Recibido: 11 abril 2008 Aceptado: 20 noviembre 2008

Correspondencia a:

Nicolás Albertz Arévalo
medinter@redclinicauchile.cl,
nicolas.albertz@gmail.com