La prevención, el control y el tratamiento del cáncer cervicouterino (CaCu) es una prioridad para nuestro país, pues este padecimiento permanece como un problema de salud pública. En 1994 los años de vida saludable perdidos en el ámbito nacional a causa de esta enfermedad fueron 86 385 (1.9 por 1 000 mujeres), el padecimiento fue la primera causa de muerte por enfermedades malignas en mujeres. En este mismo año, en el estado de Nuevo León, el CaCu ocupó el segundo lugar en la frecuencia de mortalidad por neoplasias malignas y se perdieron 2 200 años de vida saludable (1.3 por 1 000 mujeres).¹ La inasistencia o la asistencia tardía al programa de prevención y control del CaCu, las fallas en la calidad del estudio citológico de Papanicolaou y las deficiencias en la adherencia y calidad de la atención una vez detectada la enfermedad, o bien la demora en la entrega de resultados positivos por rezago en la lectura de laminillas, son algunas de las posibles razones del retraso en el diagnóstico y el tratamiento oportunos de displasias o carcinomas cervicales en etapas tempranas, con la consiguiente disminución de la probabilidad de curación y el aumento de mortalidad por esta enfermedad.

La Norma Oficial Mexicana (NOM) para la prevención, el tratamiento y el control del cáncer de cuello del útero y mamario en la atención primaria publicada el 16 de enero de 1995, incluye, dentro del capítulo de prestación de servicios, un inciso concerniente al control de calidad que debe llevar a cabo todo laboratorio de citología. Entre los mecanismos recomendados se encuentra el sometimiento a una segunda lectura de 10% de las muestras negativas y de 100% de las positivas; la correlación del diagnóstico citológico-histopatológico, y la supervisión de la técnica de la toma de la muestra citológica.² Asimismo, para la evaluación de la calidad de las muestras se sugiere considerar la presencia de células endocervicales, pues ello refleja que la toma citológica se hizo en el sitio apropiado, es decir, en la unión escamoso-columnar o zona de transición, lugar donde se piensa se originan los cambios epiteliales anormales.³ La ausencia de células endocervicales indica que la muestra es poco representativa del área, o de baja calidad.4,5,^I,^II,^III

El Programa de Detección Oportuna del CaCu (DOCaCu) en Nuevo León contempla los lineamientos recomendados por la NOM; sin embargo, hasta 1996 no todas las instituciones de salud en el estado habían implementado de rutina el descrito en el último lugar. El presente trabajo de investigación se realizó con el objetivo de evaluar no sólo la calidad de la toma de las muestras con base en células endocervicales, sino también la calidad del manejo de las laminillas, de la oportunidad en el envío y de la interpretación de las mismas en el laboratorio, así como la calidad de la cobertura, del aprovechamiento de la capacidad instalada y del Programa en el estado de Nuevo León.

La población de estudio correspondió a los informes citológicos de Papanicolaou que se registraron en los módulos de detección oportuna dentro de las unidades de atención de la Secretaría de Salud Estatal (SSE), el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Hospital Universitario (HU). Se excluyeron los pertenecientes a mujeres con antecedente de histerectomía, embarazo actual y menopausia o con resultado citológico positivo, para evitar en la medida de lo posible, la subestimación de la presencia de células endocervicales. La histerectomía, la menopausia y el embarazo son factores que por sí mismos no descartan el riesgo de CaCu. Sin embargo, los primeros dos disminuyen las posibilidades de presencia de células endocervicales en la zona de transformación, y su ausencia no necesariamente significa que la muestra sea poco representativa; el último ha sido mencionado como factor determinante del carácter adecuado del espécimen.³ Por otra parte, se decidió que si una muestra contenía células anormales compatibles con displasia o carcinoma, se considerara este hallazgo y no el de las células endocervicales. Finalmente, debido a la índole del indicador aprovechamiento del recurso instalado, para su medición se tomaron en cuenta todas las citologías interpretadas durante el periodo del estudio.

La calidad del DOCaCu se midió por medio de indicadores y estándares propuestos por expertos, en su mayoría con base en parámetros emitidos por la NOM, la SSE y el IMSS: 

Se midió la calidad de cada uno de estos indicadores a partir del resultado observado (logro) y el resultado ideal (estándar), con base en el porcentaje de informes citológicos con apego al estándar, por institución y zona de origen. La calidad global del programa se determinó de acuerdo con el promedio del porcentaje de apego al estándar. Se adoptaron cinco grados de calidad, los cuales estuvieron conformados de la siguiente manera: muy satisfactoria, si el apego al estándar era de 90-100%; satisfactoria, si era de 80-89%; moderadamente satisfactoria, si resultaba de 70-79%; poco satisfactoria, si era de 60-69%; y nada satisfactoria, si el apego era menor a 60%. No se aplicó ponderación alguna, pues se consideró que todos los indicadores tenían igual importancia para el Programa.

Previo a la realización del estudio, se estandarizó la definición de calidad de la muestra entre los citotecnólogos de los laboratorios participantes y se acordó incorporar la lectura y el registro de las laminillas, ya que hasta el momento del estudio esta información no se registraba de rutina en la SSE y el IMSS. Se utilizaron como fuentes de información las formas 20 de la SSA y la 431-20 del IMSS. Los datos se capturaron en Dbase IV y se procesaron en SPSSPC+ y Excel. El análisis incluyó, además de la estadística descriptiva, pruebas para diferencia de proporciones y de medias de poblaciones independientes.

Resultados

En el cuadro III se muestran los resultados correspondientes a los logros alcanzados por indicador, institución y origen de los informes citológicos. El apego al estándar y el nivel de calidad global resultó similar para los informes provenientes de zonas urbanas y rurales. Sin embargo, el análisis detallado mostró un apego al estándar mayor y un nivel de calidad más satisfactorio de la toma de la muestra en los provenientes de zonas urbanas, en comparación con aquellos de origen rural; sin embargo, en estos últimos se observó un apego al estándar mayor y un mejor nivel de oportunidad (cuadros IV y V).

Estas diferencias en las cifras pueden ser explicadas por diversos factores, entre otros, por las características de la población estudiada. La presencia de células endocervicales se ve influida por la edad y más específicamente por la menopausia; los cambios hormonales generados en la zona de transformación disminuyen las posibilidades de contener este tipo de células,³ así como la ausencia de útero. Estas dos variables no representaron un factor de confusión para este estudio, pues fueron excluidos aquellos informes de mujeres con este tipo de antecedente; de no haber sido así, el estándar habría tenido que ser modificado.

El abatelenguas y la espátula tipo Ayre son los instrumentos para toma de muestras que predominan en el estado. El personal de salud que por lo general está a cargo de la toma de las muestras es el de enfermería en el IMSS y en el HU, y el médico y de enfermería en la SSE; el entrenamiento y la experiencia pueden variar según la zona de procedencia. El efecto de estas variables en la calidad de las muestras de este estudio requiere de análisis futuros para investigar con exactitud su influencia en los resultados observados, lo cual podría explicar las diferencias registradas entre las instituciones de salud y la zona de origen de los informes citológicos.

Un factor importante corresponde a la validez y confiabilidad de las lecturas. La interpretación de las muestras está sujeta al grado de preparación y experiencia del personal de los laboratorios,⁶ sin dejar de mencionar la carga de trabajo a la que están sujetos los citotecnólogos, ya que la fatiga predispone a cometer errores y a emitir diagnósticos erróneos. Los laboratorios del IMSS, SSE y HU están sujetos a los controles de calidad recomendados por la NOM,² pues los citotecnólogos encargados de la interpretación de las muestras son calificados y la carga de trabajo no rebasó el indicador recomendado.

La calidad de la cobertura, medida en forma aproximada mediante la relación de informes citológicos de primera vez, también presentó fallas y diferencias entre instituciones y zonas de procedencia. Sin embargo, su interpretación no debiera ser aislada sino complementada con el número de mujeres de la población blanco todavía sin citología alguna o con un último examen citológico fuera del tiempo de frecuencia recomendado. No basta con cumplir metas en términos de números absolutos, sino que se debe alcanzar la cobertura de mujeres en riesgo, lo cual requeriría de estudios poblacionales. Sumado a ello se encuentra el aprovechamiento de la capacidad instalada de las instituciones de salud para la atención necesaria, respecto a lo cual se registró un porcentaje similar a aquel reportado por la SSA y el IMSS en el ámbito nacional (56%), en 1988.⁹ No obstante, existe la posibilidad de que la cifra obtenida en el estado sea superior ante la presencia de campañas específicas, tales como la del Mes de la Mujer, organizada por la SSE durante el mes de mayo.

Respecto a la calidad del manejo de laminillas, ésta fue muy satisfactoria; las fallas de origen técnico, físico o administrativo fueron prácticamente inexistentes. Por otra parte, la oportunidad en el envío de laminillas e interpretación de las mismas por el laboratorio fue muy satisfactoria en el ámbito estatal. No obstante, el análisis por zona de procedencia e institución mostró diferencias importantes, se registraron incluso niveles nada satisfactorios. Es necesario mantenerse sin rezagos en la lectura de laminillas para evitar retrasos en el diagnóstico y tratamiento tempranos.

Una de las limitaciones del estudio se encuentra aquella relacionada con el tamaño de la muestra para hacer comparaciones entre zonas de origen; el análisis de las diferencias fue exploratorio y se requiere de futuras investigaciones con recálculo de tamaños de muestra para conclusiones definitivas. Entre las fortalezas, se puede mencionar que el método utilizado para medir la calidad del DOCaCu fue simple, y que el cálculo del porcentaje de apego al estándar permitió la comparación entre los indicadores y la evaluación global. Además, la clasificación de calidad podría ser adaptable, pues permite la incorporación o desincorporación de indicadores y el ajuste de estándares, de acuerdo con el interés local, regional, nacional o internacional; ello propicia una medición real con base en las características del medio donde se desarrolla. Existen otros sistemas de evaluación como el propuesto por la Asociación Americana para Colposcopía y Patología Cervical,³ basado en el sistema Bethesda, que clasifica las muestras como satisfactorias, no satisfactorias y satisfactorias pero limitadas. Dicho método considera criterios administrativos, tales como identificación de laminilla, registro de información clínica pertinente, evidencia de células endocervicales y de otras que pueden interferir con la evaluación. No obstante, no considera indicadores de cobertura, oportunidad y productividad, parámetros deseables para la evaluación de un DOCaCu. Por otra parte, el listado de indicadores podría verse enriquecido con aquellos propuestos en la Guía Europea para el Aseguramiento de la Calidad para la Detección de Cáncer Cervical,¹⁰ los cuales serán considerados en futuras evaluaciones.

Los indicadores aquí analizados permiten cumplir con el objetivo trascendental del Programa: la detección y el control oportunos del CaCu. Conocido es que todas las muertes por este tipo de neoplasia debieran ser previsibles, al haber posibilidad de detectar la enfermedad en etapa temprana. Los servicios de salud requieren de estrategias para incrementar el impacto del DOCaCu en el estado y en el país; una de ellas corresponde al mejoramiento de la calidad de las muestras, por medio de educación y capacitación continua del personal a cargo y, de ser posible, mediante la implementación de instrumentos que faciliten la toma de células endocervicales; asimismo, se tendría que buscar el incremento de la calidad en la cobertura. El esfuerzo no es único y el compromiso debe ser compartido entre la comunidad femenina -con el autocuidado de su salud- y el servicio de salud -con la responsabilidad de ofrecer calidad desde la toma hasta la interpretación de las muestras, y sin dejar fuera la oportunidad de dar a conocer un resultado adverso-. Por último, quedará para el prestador del servicio ginecológico u oncológico, el compromiso de otorgar calidad en el tratamiento correspondiente, para restablecer la salud de la mujer que se vio afectada por el CaCu.

1. Fundación Mexicana para la Salud. Higioscopio de 1994. México, D.F: FUNSALUD, 1996.         [ Links ]

2. Norma Oficial Mexicana (NOM-014-SSA2-1994) para la prevención, tratamiento y control del cáncer del cuello del útero y mamario en la atención primaria. México, D.F.: Diario Oficial de la Federación, tomo CDXCVI, núm. 11, 16 enero 1995:1-11.         [ Links ]

3. Cox JT. ASCCP practice guidelines: Management issues related to quality of the smear. Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106.         [ Links ]

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⁽¹⁾ Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Monterrey, Nuevo León. Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León, México.

⁽²⁾ Unidad Regional de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Dirección Regional Norte, IMSS, Monterrey, Nuevo León.

⁽³⁾ Departamento de Enfermedades Crónico-Degenerativas, Dirección de Servicios de Salud, Secretaría de Salud Estatal, Monterrey, Nuevo León, México.

⁽⁴⁾ Laboratorio Regional de Citologías, IMSS, Monterrey, Nuevo León, México.

⁽⁵⁾ Departamento de Patología, Hospital Universitario, Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.