The anterior tarsal tunnel syndrome is an entrapment neuropathy which is formed by the sticking of the deep peroneal nerve in the anterior tarsal tunnel with its roof formed by inferior extansor retinakulum and its baseformed by the fascia of naviculer and talus bones. The anterior tarsal tunnel syndrome is an uncommon entrapment neuropathy. This might be due to an unrecognizing of this syndrome rather than rarity. We reported a case of anterior tarsal tunnel syndrome who is operated and followed in our clinic.

Bir alt ekstremite tuzak nöropatisi olan anterior tarsal tünel sendromu derin peroneal sinirin, anterior tarsal tüneli oluşturan inferior ekstansor retinakulum ile naviküler ve talus kemiklerinin fasyası arasında sıkışmasıyla meydana gelir. Bu tuzaklanma sonucunda duysal ve motor kayıplar ile ağrı, uyuşma gibi şikayetler ortaya çıkar. Meydana getirdiği klinik ve muayene sonuçları nedeniyle lomber disk hernisine bağlı radiküler bulgular ön planda akla gelebilir ve tanı aşamasında gözden kaçırılabilir ^{( 5 )}.

78 yaşında erkek hasta, 7-8 yıldır mevcut olan bel ve sağ bacak ağrısı şikayetiyle kliniğe başvurdu. Bu şikayetlerin son 1 yıldır arttığı, uygulanan medikal tedavilerden fayda bulmayınca yapılan lomber MR tetkiki sonrası başka bir merkezde lomber disk hernisi tanısı ile operasyon önerildiği öğrenildi. Nörolojik muayenesinde bilateral yüksek laseque pozitifliği, sağda Ekstansör hallusis longus’un +4/5 olduğu saptandı. Rutin laboratuar tetkiklerinde bariz patoloji saptanmadı. Lomber Magnetic rezonans (MR) incelemesinde, L5-S1 geniş tabanlı sağ paramedian kesimde belirgin protrüzyon, sağ S1 sinir kökü basısı izlendi. Radyojik ve klinik bulguların uyumsuzluğu nedeni ile tekrar değerlendirilen hastada muayene genişletilerek, bakılması düşünülen sağda anterior tarsal tünel segmentinde tinel bulgusunun (+) olduğu saptandı. Bu aşamada ayırıcı tanıda yardımcı olarak başvurulan EMG(Elektromyelografi) incelemesinde peroneal sinirin bilateral ekstansör digitorum brevis kasına giden dalında akson kaybına yol açan lezyon saptandı. Anterior tarsal tünel sendromu tanısı konulan hastaya önceden kullandığı medikal tedavilerden hiç faydalanmadığı ve akson kaybının tespit edilmesi de göz önüne alınarak cerrahi girişim kararı alındı. Ekstansör retinakulumun İnferior parçası kesildi ve derin peroneal sinire eksternal nöroliz uygulandı. Postop erken dönemde hastanın bacağındaki ağrı şikayeti tamamen düzelmiş olup, kas güçleri tam olan hasta, postop 3. günde taburcu edildi.

Derin peroneal sinir, nervus peroneus commumis’ten, fibula başı hizasında, peroneal tünelin hemen çıkışında ayrılıp, tibialis anterior ile ekstansor hallusis longus kaslarının ve tendonlarının arasında ayağa doğru seyreder. (Şekil 1) Tibialis anterior; ekstansor digitorum longus, ekstansor hallucis longus ve peroneus tertius kaslarının innervasyonunu sağlar. Ayak bileği ön yüzünde inferior ekstansor retinakulum alt kısmında lateral ve medial dallara ayrılır. Lateral dal, ekstansor digitorum brevis kasının motor dalı iken medial dal 1. ve 2. parmaklar arasındaki derinin duyu siniridir ^{( 1 )}.

Büyütmek İçin Tıklayın

Şekil 1: Sağ ayakta, inferior extansör retinakulum ve derin peroneal sinirin şematik çizimi.

Anterior tarsal tünelin tavanını inferior ekstansor retinakulum, tabanını ise talus ve navikuler kemiklerin fasyası oluşturur. Bu tünelin içinden, 4 tendon, 1arter-ven ve derin peroneal sinir geçer ⁽²⁾.

Tarsal tünel sendromu, parsiyel ve total olmak üzere iki ayrı başlık altında incelenebilir. Parsiyelde, motor ve duysal fonksiyonları sağlayan lateral ve medial dallardan yalnızca biri etkilenmişken, totalde her iki dal da tutulmuştur ⁽⁷⁾.

İlk defa Morinacci tarafından 1968’de tanımlanan anterior tarsal tünel sendromu, derin peroneal sinirin inferior ekstansor retinakulum altında sıkışmasıyla meydana gelir ⁽⁷⁾. Etyolojide travma, kırıklar, dar ayakkabı, ayak sırtında kontüzyon, talonavikuler osteofit, sinovial psödokist, ganglion ve pes kavus suçlanmıştır ^(1,6,8). Reed yaptığı bir olgu sunumunda ekstansor hallucis brevis kasının, bası nedeni olduğunu bildirmiştir ⁽¹¹⁾. Borger ise yaptığı bir otopsi çalışmasında ayağın aşırı planter fleksiyonda, ayak parmaklarının ise dorsofleksiyonda olduğu pozisyonun derin peroneal sinirin en fazla gerildiği ve bası altında kaldığı pozisyon olduğunu bildirmiştir ⁽³⁾. Bizim olgumuzda yaklaşık 30 sene önce sağ ayak sırtı üzerinde geçirilmiş bir travmaya ait skar dokusu mevcuttu. Hastaların esas şikayet sebebi ayak sırtındaki yanıcı tarz ağrıdır. Ağrı büyük çoğunlukla 1. ve 2. parmaklar arasında olup, tüm ayak sırtında da hissedilebilir. Ağrı özellikle geceleri hastayı uykusundan uyandırabilecek kadar artabilir ⁽¹⁰⁾. Bizim hastamızda çok şiddetli gece ağrısı yoktu. Muayenede lateral dalın tutulumuyla 2-5. parmaklarda ekstansiyonda güç kaybı ve ekstansor digitorum brevis kasında atrofi görülebilirken, medial dalın tutulumuyla 1. ve 2. ayak parmakları arasında duyusal kayıp görülebilir ^(4,9).

Tanı koymada en önemli unsur, öncelikle klinisyenin bu sendromu aklına getirmesidir. Teknik yöntem ise elektromyografi’dir (EMG). İleti çalışmalarında, derin peroneal sinirde distal latans’ın artmış olduğu ve iğne EMG’sinde de ekstansor digitorum brevis kasında denervasyon bulguları olduğu gözlenir. Çok nadir olarak aksesuar peroneal sinir varlığında EMG normal olabilir ^(2,9).

Tedavide öncelikle varsa etken faktörler elimine edilir, analjezik antienflematuar ilaçlar ile medikal tedavi uygulanır. Ancak, hastanın şikayetleri düzelmez ise cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahide inferior ekstansor retinakulum kesilerek dekompresyon sağlanır ve eksternal nöroliz yapılır ⁽¹⁰⁾.

Literatürde çok az sayıda cerrahi olgu bildirilmektedir ^(1,11). Bu durumun, anterior tarsal tünel sendromunun nadir görülmesinden değil, klinisyenlerin tanı aşamasında, hastalığı hatırlayıp, ek araştırma yapmaması ile açıklanabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle, radikülopati bulgularıyla kliniğe gelen olgularda anterior tarsal tünel sendromu hatırlanmalıdır.

Geliş Tarihi:           Temmuz 15 2005
Düzeltme Tarihi:   Ocak 05 2006
Kabul Tarihi:          Ocak 18 2006

1) Akyüz G, Us Ö, Turan B, Kayhan Ö, Canbulat N, Yılmaz IT: Anterior tarsal tunnel syndrome. Elektromyogr. Clin. Neurophysiol. 40: 123128, 2000

2) Andresen BL, Werthsch JJ, Stewart WA: Anterior tarsal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 73(11): 1112-7, 1992

3) Borges LF, Hallett M, Selkoe DJ, Welch K: The anterior tarsal tunnel syndrome.Report of two cases . J Neurosurg 54(1): 89-92, 1981

4) Gessini L, Jandolo B, Pietrangeli A, The anterior tarsal syndrome. Report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 66(5): 786-787, 1984

5) Huang KC, Chen YJ, Hsu RW: Anterior tarsal tunnel syndrome: Case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 22(3): 503-507, 1999

6) Kesterson L: Entrapment neuropathies of the lower extremity. Benzel EC(ed), practical approaches to peripheral nerve surgery, AANS, Park Ridge, Illinois, 1992; 95-106

7) Krause KH, Witt T, Ross A: The anterior tarsal tunnel syndrome. J Neurol 217(1): 67-74, 1977

8) Liu Z, Zhou L: Anterior tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Br 73(3): 470-3, 1991

9) Marinacci AA: Medial and anterior tarsal tunnel syndrome. Elektromyography 8(2): 123- 134, 1968

10) Peker S, Güdük M, Kılıç T, Pamir N. Anterior Tarsal Tünel Sendromu: Olgu sunumu.Türk nöroşirurji Dergisi 13: 274-277, 2003

11) Reed SC, Wright CS: Compression of the deep branch of the peroneal nerve by the extensor hallucis brevis muscle:a variation of the anterior tarsal tunnel syndrome. Can J Surg 38(6): 545-6, 1995