The new Classification and Diagnostic Criteria for Diabetes Mellitus (DM), prepared by a group of experts from the American Diabetes Association is presented and analyzed. On an etiopathogenic basis, it designates Insulin Dependent and Non Insulin Dependent as Type 1 and Type 2 respectively. It specifies DM having specific known causes. It maintains Gestational Diabetes and Glucose Intolerance and adds the Impaired Fasting Glucose Condition. It recommends fasting plasma glucose for search and diagnosis, and lowers the level to X126 mg/dl instead of  X140 mg/dl, due to its association with chronical complications of DM. It mantains the diagnostic criteria of random and post charge glycemia X200 mg/dl. It does not alter the glucose intolerance figure (140 ó200 mg/dl in OGTT) and introduces fasting abnormality X110 and <126 mg/dl. It encourages the search with fasting glucose every 3 years in individuals aged over 45, and at more frequent intervals in younger individuals with high risk factors. Analysis of the report allows to conclude that, although the classification does not introduce any significant change in daily clinical use, its pathogenic orientation makes future innovations possible. The preferential use of fasting glucose X126 mg/dl for diagnosis of DM has theoretical basis and practical advantages. Identification of individuals with impaired fasting glucose allows to detect, in a simple manner, a high risk group in which to start preventive measures. However, there is a percentage of cases which are not diagnosed by fasting glycemia, but are diagnosed by OGTT, therefore the latter should not be discar
(Keywords: Diabetes mellitus; Glucose intolerances; Prediabetic state; Diabetes, gestational)
 
 

En julio de 1997 fue publicado el informe final sobre la Clasificación y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus (DM), que preparó un comité internacional de expertos en diabetes, convocado por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en mayo de 1995¹. Este Comité contó con 20 especialistas, 18 provenientes de USA, tanto de Universidades como de los Institutos Nacionales de Salud y la ADA, y dos reconocidos expertos del Reino Unido.
El grupo revisó y discutió todos los antecedentes acumulados desde 1979, cuando otro Comité de la ADA (NDDG)² propuso la clasificación y criterios diagnósticos que fueron acogidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y utilizados universalmente desde 19853³.

El Comité propone agrupar a los diferentes tipos de diabetes mellitus con un criterio patogénico.
La nueva clasificación elimina la denominación basada en la terapéutica utilizada hasta el momento: Insulinodependiente (Tipo I) y No Insulinodependiente (Tipo II) y los sustituye por Diabetes Tipo 1 y Tipo 2, con números arábigos y no romanos para evitar confusiones.
Elimina la Diabetes Relacionada con la Malnutrición, por no haber evidencias de que el déficit proteico produzca diabetes; incluye la pancreatopatía fibroócalculosa entre las enfermedades del páncreas exocrino que provocan diabetes; reordena y agrega entidades dentro del grupo "Tipos Específicos de Diabetes". Mantiene la Intolerancia a la Glucosa y agrega un subgrupo de Anormalidad de la Glicemia en Ayunas. Conserva la Diabetes Gestacional y elimina las Clases de Riesgo Estadístico.

I. Diabetes Mellitus Tipo 1. Se caracteriza por daóo de la célula beta pancreática, falla de la secreción insulínica y tendencia a la cetosis. Se subdivide en:
a) Mediada inmunológicamente: Corresponde a la mayoría de los casos (85% a 90%) con presencia al diagnóstico de uno o más marcadores, como anticuerpos anti-islotes (ICA), anti-insulina (IAA), anti-decarboxilasa del ácido glutámico (GAD 65) y anti-tirosinfosfatasa (I A2 y IA 2B). Presenta, además, una fuerte asociación con el sistema HLA DQA y B, y DRB.
b) Diabetes Tipo 1 idiopática: Clínicamente semejante a la anterior, pero sin evidencia de autoinmunidad ni asociación con el sistema HLA.
 

II. Diabetes Mellitus Tipo 2. Es la forma más frecuente de DM. En ellos existe resistencia insulínica asociada con un déficit real o relativo de insulina. Su etiología específica es desconocida, no existe destrucción autoinmune de la célula beta. Clínicamente son en su mayoría obesos o presentan aumento de la grasa abdominal. Son metabólicamente estables; tienen evolución subclínica por largo tiempo y no requieren habitualmente tratamiento insulínico para sobrevivir.

 
III. Otros Tipos Específicos de Diabetes. Comprende, en un listado ordenado de la A a la H, los tipos de diabetes de causa conocida y cuya lista se podrá incrementar a medida que progrese la investigación. Por el momento constituyen una minoría. Se ubican en este grupo los defectos genéticos en la función de la célula beta con falla secretoria que causan los distintos tipos de MODY; éstos tienen baja frecuencia, herencia dominante e inicio clínico antes de los 25 años. La alteración genética específica se ha identificado en 3 subvariedades.
También se incluyen los defectos genéticos en la acción de la insulina, como la insulinorresistencia Tipo A, con mutaciones en el receptor de la insulina, hiperinsulinemia, hiperglicemia, ocasionalmente acantosis nigricans y, en algunas mujeres, virilización y ovario poliquístico. Figuran en esta categoría enfermedades pediátricas como el leprechaunismo y el síndrome de Rabson-Mendenhall. Asimismo la diabetes lipotrófica, caracterizada por resistencia insulínica, pérdida del tejido celular subcutáneo y adiposo, hepatoesplenomegalia, hiperlipoproteinemia e hipermetabolismo.
Corresponden, además, a este tipo de diabetes las enfermedades del páncreas exocrino como pancreatitis infecciosa, carcinoma, fibrosis quística, hemocromatosis y otras. Figuran en este listado las endocrinopatías que provocan hiperglicemia, la diabetes inducida por drogas o agentes químicos, infecciones virales que provocan destrucción específica de la célula beta y otras formas infrecuentes de diabetes mediada inmunológicamente, como un síndrome neurológico autoinmune (stiff-man) y la resistencia insulínica Tipo B, con anticuerpos antióreceptor de insulina. Finalmente se incluye otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes, como el síndrome de Down, Klinefelter, Turner y otros.
 

IV. Diabetes Gestacional. Mantiene la definición de la OMS como cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticada durante el embarazo.

El Comité de Expertos conserva la definición de Intolerancia a la Glucosa, situación intermedia entre la normalidad y la diabetes, con glicemias ³140 y menores a 200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO y agrega una nueva entidad, la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas, que corresponde a sujetos que presentan en ayunas glicemias ³110 y <126 mg/dl.
Ambas categorías representan estados de riesgo de diabetes y complicaciones macrovasculares.
¿Qué comentarios sugiere la nueva clasificación?

Esta Clasificación es un intento de ordenación etiopatogénica, con un largo listado de los casos en los cuales la causa de la diabetes es conocida y puede ser determinada. En algunas oportunidades esto es bastante simple, como en las formas secundarias a pancreatitis, endocrinopatías o consumo de tóxicos. Otros tipos son clínicamente diferenciables, pero con un mecanismo genético que sólo puede ser determinado en Centros de Investigación desarrollados, como es el caso de los distintos subtipos de MODY. Esto es atractivo puesto que hace comprensible en forma clara el mecanismo patogénico. Desafortunadamente estas clases de diabetes incluyen sólo un pequeño porcentaje de los pacientes.
En relación con la gran mayoría de los diabéticos, la nueva clasificación no aporta un cambio importante. Si bien intenta utilizar un criterio patogénico en la Diabetes Tipo 1 que permite conocer si existe un proceso autoinmune involucrado, la realidad clínica actual está lejos del estudio sistemático y rutinario de todos los marcadores inmunológicos. Tiene el mérito, sin embargo, de permitir la introducción de modificaciones y cambios de categoría a medida que progrese el conocimiento. Adicionalmente, la mejor identificación de los factores causales hará posible el desarrollo de medidas terapéuticas más específicas.
La incorporación de la Anormalidad de la Glicemia en Ayunas es una idea interesante y su amplia aplicación podrá identificar con facilidad a individuos en riesgo en quienes implementar medidas preventivas.
 

De acuerdo con la recomendación del Comité de Expertos, el diagnóstico de diabetes debe plantearse en tres situaciones:
1) Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, baja de peso) y una glicemia ³200 mg/dl, realizada a cualquier hora del día. Lo anterior mantiene el criterio actual.
2) Glicemia de ayuno ³126 mg/dl (8 horas sin ingesta calórica); esta nueva cifra implica un descenso del nivel de 140 mg/dl utilizado hasta hoy.
3) Glicemia  ³200 mg/dl a las 2 horas durante la prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO), efectuada según las recomendaciones de la OMS (glicemia basal y 2 h post carga de 75 g de glucosa). Debe enfatizarse que eliminan en la PTGO las glicemias intermedias, entre la basal y la de las 2 horas, lo que reduce su costo y simplifica su interpretación.
Si no existe una hiperglicemia franca y síntomas claros de DM, debe confirmarse el diagnóstico repitiendo el examen un día diferente.
El grupo de expertos define además dos estados prediabéticos:
1) Intolerancia a la Glucosa, cuyos valores son similares a los actuales, vale decir glicemia ³140 y <200 mg/dl a las 2 horas en la PTGO.
2) Anormalidad de la Glicemia Ayunas: glicemia de ayunas ³110 mg/dl y <126 mg/dl. Lo anterior, como se dijo, constituye una innovación del Comité.
Con respecto a la Diabetes Gestacional, el Grupo mantiene los criterios de O'Sullivan, ADA, Asociación Americana de Obstetricia y Ginecología y NDDG. Estos son: glicemia 1 hora post carga de 50 g glucosa <140 mg/dl = normal; ³140 mg/dl hacer PTGO con 100 g glucosa y muestras a las 0,1,2 y 3 h. Si dos valores son iguales o superiores a los siguientes: 105-190-165-145 mg/dl, se diagnostica Diabetes Gestacional. Esta aproximación se opone a la recomendación de la OMS en 1985. Establece que podría eximirse de la pesquisa a las embarazadas menores de 25 años sin ningún factor de riesgo de DM, siempre que no provengan de grupos étnicos con alta prevalencia de DM.
Las determinaciones de hemoglobina glicosilada no deben ser utilizadas como método diagnóstico.

Las razones consideradas por el Comité para disminuir las cifras diagnósticas de glicemia en ayunas a ³126 mg/dl fueron las siguientes: a) existe información que demuestra que sobre 126 mg/dl se incrementa significativamente el riesgo de complicaciones microvasculares como la retinopatía y macrovasculares (cardiopatía coronaria)^{4, 5}; b) la glicemia ³126 mg/dl tiene una mejor correlación que ³140 mg/dl, con la glicemia de 200 mg/dl a las 2 h en la PTGO, límite para el diagnóstico de DM utilizado en la actualidad; c) la glicemia en ayunas tiene menor variabilidad que la post carga (6,4% vs 17,7%)⁶; y d) permite un diagnóstico fácil y precoz.
Un inconveniente señalado por el Grupo de Expertos es la discordancia que puede ocurrir cuando se emplean los dos criterios, ayunas y 2 horas post carga de glucosa, en el mismo individuo. De acuerdo con un estudio poblacional norteamericano (NHANES III), la discordancia más frecuente es que resulte normal en ayunas y diabético post carga de glucosa, encontrándose una prevalencia de DM levemente superior (14%) cuando se utilizaba la PTG versus la cifra en ayunas.
Concluyen, sin embargo, que no existen evidencias para determinar que la glicemia postcarga es más confiable y que la mejor reproducibilidad de la glicemia en ayunas hace a esta última más recomendable.
Otro aspecto novedoso es la introducción de un estado intermedio entre la normalidad y la diabetes en ayunas, denominado "Anormalidad de la Glicemia en Ayunas" ("impaired fasting glucose"). Se consideran como normales a los individuos cuyas glicemias son inferiores a 110 mg/dl. La anormalidad se diagnostica cuando la glicemia se ubica entre 110 y 126 mg/dl. Los individuos que presentan esta alteración tendrían, de acuerdo con la información disponible, riesgo aumentado de diabetes y de afecciones vasculares, semejante a los sujetos con Intolerancia a la Glucosa. (³140 y <200 mg/dl a las 2 h en la PTGO). La determinación en ayunas presentaría, además, la ventaja ya señalada de mejor reproducibilidad y facilidad de aplicación en el nivel de la Salud Pública.
En relación a la pesquisa de diabetes, los Expertos seóalan que no existen fundamentos sólidos para recomendar la búsqueda de personas susceptibles de diabetes tipo 1, portadores de marcadores de autoinmunidad. Ello debido a que no hay consenso sobre los títulos que implican riesgo y, en segundo término, porque aún no se conoce con certeza cual sería la conducta adecuada frente al caso positivo. Por el momento debe esperarse que los trabajos en marcha y por venir den la respuesta a ese interrogante.
La pesquisa de diabetes tipo 2 en sujetos aparentemente sanos se justificaría plenamente debido al sub diagnóstico del 50% que ocurre tanto en USA como en Chile y otros países. La detección de casos más tempranos puede prevenir o retrasar las complicaciones microvasculares y contribuir a la prevención y manejo de la patología macrovascular asociada.
El Grupo de Expertos recomienda efectuar la pesquisa con glicemia en ayunas en los individuos de mayor riesgo diabético, que corresponden a mayores de 45 años de edad, en quienes debe repetirse la búsqueda cada 3 años, si el resultado es normal (<110 mg/dl).
Los sujetos menores de 45 años deben someterse a pesquisa si poseen alguno de los siguientes factores: obesidad, familiares diabéticos de primer grado, miembros de población étnica de alto riesgo diabético, antecedentes de hijos macrosómicos o de diabetes gestacional, hipertensión arterial, HDL <35 mg/dl y triglicéridos ³250 mg/dl, intolerancia a la glucosa o glicemia en ayunas alterada. En estos casos la repetición de un examen normal debe hacerse con mayor frecuencia (1 a 2 años).
Cualquier valor alterado debe repetirse para su confirmación.
Se insiste en la conveniencia de utilizar la glicemia en ayunas y se reserva a la PTGO para los casos individuales dudosos y la investigación clínica.
El grupo de expertos analizó la controversia sobre los criterios diagnósticos de la Diabetes Gestacional. Ponderó la recomendación de la OMS de adoptar un criterio diagnóstico único de diabetes, tanto en embarazo como fuera de él³. A pesar de reconocer que probablemente sería conveniente modificar el criterio en uso, decidió por el momento no cambiar las cifras hasta que lo avalen estudios convincentes.
En contraposición, la Asociación Latinoamericana de Diabetes alcanzó, en noviembre de 1997⁷, un consenso que adopta las cifras diagnósticas de la OMS, ya aceptadas en muchos países europeos y que serán próximamente aplicadas en nuestro país, de acuerdo con las normas de Diabetes y Embarazo del Ministerio de Salud.
Es posible concluir que los nuevos criterios se apoyan en fundamentos sólidos y resultan fáciles de aplicar.
No obstante lo anterior, es necesario señalar que, como cualquier criterio o método diagnóstico, presenta discordancias y falta de sensibilidad y especificidad.
Es así como, al utilizar exclusivamente el valor en ayunas, un porcentaje de casos deja de diagnosticarse. Es por ese motivo que no debe eliminarse la PTGO como arma diagnóstica de la diabetes.
Sin embargo, parece claro que siendo la gran mayoría de los diabéticos
diagnosticados en la actualidad por una glicemia en ayunas y no por una PTGO, el descenso de la cifra diagnóstica llevará a un aumento del número de diabéticos conocidos, situación que resulta ventajosa.
La OMS ha comunicado que, tal como ocurrió en la oportunidad anterior, cuando propuso la Clasificación y Criterios Diagnósticos de 1985, está estudiando el informe con mucho interés y emitirá un pronunciamiento a través de una Comisión de Expertos. Voceros extraoficiales de esta organización han seóalado que, con gran probabilidad, adoptarán los nuevos criterios propuestos, a excepción de los de Diabetes Gestacional. Se encuentran además a la espera de que los estudios en marcha corroboren los fundamentos de las cifras diagnósticas.
En el intertanto, parece adecuado comenzar desde ya a utilizar estos nuevos criterios diagnósticos y esquemas de pesquisa recomendados.
Simultáneamente es imprescindible implementar las medidas necesarias para otorgar a los nuevos individuos diagnosticados las terapéuticas apropiadas que comienzan y tienen su base en los cambios de estilo de vida.

1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97.
        [ Links ] 2. NATIONAL DIABETES DATA GROUP. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57.
3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diabetes Mellitus: Report of a WHO Study Group. Geneva, WHO 1985 (Tech. Rep. Ser. n1/4 727).
4. ENGELGAU MM, THOMPSON TJ, HERMAN WH, BOYLE JP, AUBERT RE, KENNY SJ, ET AL. Comparison of fasting and 2 hour glucose and HbA1c levels for diagnosing diabetes: diagnostic criteria and performance revisited. Diabetes Care 1997; 20: 785-91.
 5. JACKSON CA, YUDKIN JS, FORREST RD. A comparison of the relationships of the glucose tolerance test and the glycated haemoglobin assay with diabetic vascular disease in the community: the Islington Diabetes Survey. Diabetes Res Clin Pract 1992; 17: 111-23.
6. MOOY JM, GOOTENHUIS PA, DE VRIES H, KOSTENSE PJ, POPP-SNIJDERS C, BOUTER IM, HEINE RJ. Intra-individual variation of glucose, specific insulin and proinsulin concentrations measured by two oral glucose tolerance test in general Caucasian population: the Hoorn study. Diabetología 1996; 39: 298-305.
7. Consenso ALAD sobre la atención a la embarazada con diabetes. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes 1997; 5: 223-34.         [ Links ]

Artículo preparado por invitación de los Editores.
Unidad de Diabetes y Nutrición, Servicio y Departamento de Medicina, Facultad de
Medicina Campus Occidente, Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios.