J Chin Integr Med, 2004, 2(4): 252-254

作者简介: 苏占清(1968-)，男，硕士，副主任医师.

Correspondence to: SU Zhan-Qing, Associate Professor. E-mail: suzhanqingtv@tom.com   

     焦虑障碍作为精神卫生问题日益引起人们的关注。著名心理学家Auden曾在1988年指出现代社会是焦虑的年代。当代精神医学为这一问题的解决提供了诸多有效的方法，而传统针刺治疗在精神障碍的防治方面亦有不可忽视的作用。笔者在此对焦虑障碍的针刺治疗措施及现状作一述评。

1   针刺治疗的现状
     国内针刺治疗焦虑障碍的文献主要集中在焦虑症、 强迫症的治疗，且以电针治疗为主。
1.1   焦虑症
1.1.1   传统针刺疗法  即在中医理论指导下，将毫针、耳针等针具刺入腧穴或特定的部位后，运用徐疾、迎随、呼吸、开阖、提插、捻转等单式补泻，或烧山火、透天凉等复式补泻，或补泻兼施，或平补平泻等手法刺激腧穴以防治疾病的方法^［1］。
     常用主穴：风府、百会、印堂、通里、神门、内关、四神聪。配穴：痰郁，加肺俞、合谷、列缺、丰隆；心血虚，加心俞、脾俞；瘀血，加血海、膈俞。除心血虚用补法外，其余均用泻法。
     刘桂珍等^［2］针刺神门、内关、足三里、天枢、太冲、肾俞、命门、曲池等，并辅以艾条悬灸针刺的穴位，治疗焦虑性神经症取得一定疗效，但单纯针灸的疗效较针灸加系统脱敏治疗差。廉南等^［3］以四神聪为主穴，配合印堂等穴治疗厄瓜多尔籍焦虑症患者取得较佳疗效。张南国^［4］和崔金波等^［5］以针刺为主治疗焦虑症也取得一定疗效。
     在针刺前可提示病人，若毫针刺入腧穴出现得气现象（局部出现酸麻、困重、胀满、跳动或肌肉节律性收缩感）效果会较佳，通过这样的言语暗示，常可提高针刺疗效。焦虑障碍多呈慢性病程（惊恐发作除外），恢复亦慢，故一般情况下每次治疗时间相对略长，宜30 min以上；体质较弱者，初始可以略短。一般10～20次为1个疗程，星期天可休息；病情较重者每日1～2次，缓解后可每日1次或隔日1次。
1.1.2   电针疗法   与传统针法相比，电针疗法可以根据治疗需要准确、连续地调整刺激量，从而提高疗效^［1］。
     常用主穴：神门、百会、印堂、三阴交、足三里、大椎。配穴：心胆气虚，配心俞、胆俞；心脾血虚，配心俞、脾俞；心肾不交，配心俞、肾俞、太溪；肝阳上亢，配肝俞、太冲。
     海日罕等^［6］取百会、神门、足三里、三阴交、上星、内关、太冲进行电针，治疗广泛性焦虑障碍，电刺激频率40次/min，留针30 min，1次/d，10 d为1个疗程，共治疗26例，有效率80.8%，焦虑状态/特质量表测评提示状态及特质焦虑分值治疗后均明显下降（P<0.01）。
     王超英等^［7］取印堂、百会、悬颅、风池穴电针治疗焦虑症20例，电量以患者感到舒适为度，1次/d，周末休息，6周为1个疗程，治疗期间停用其他药物，显效率为65%。郭乃琴等^［8］电针百会、印堂、太阳、风池等穴治疗焦虑症30例，显效率为65%。
1.1.3   音乐电针   属于腧穴电刺激疗法。病人在接受治疗的同时，可借助治疗仪配置的立体声耳机，享受到自己喜爱的轻音乐，有助于调节大脑皮层的电活动、缓解病人焦灼的心境。与电针及传统针刺疗法相比，其无创痛，既可消除扎针可能给病人造成的痛苦与恐惧，又可防止交叉感染。这一适度体现着人文关怀的措施本身即是一副良药，对治疗无疑有积极的意义。
     张洪等^［9］用音乐电针治疗焦虑症157例，与多虑平组139例疗效相当，且无后者的头晕、口干、嗜睡、便秘、排尿困难等药物副反应，对各种原因不能服用药物治疗的患者尤为适用。其所选主穴为：百会、印堂、内关、太阳、风池、神庭等。配穴：根据病人描述的症状，选用2～3个相应的背俞穴及五志穴(魄户、神堂、魂门、意舍、志室)。如心悸、失眠、心烦，选用心俞、神堂、神门；胃痛、食少、腹胀，选用脾俞、胃俞、意舍。1次/d，每次30～60 min，星期天休息，30 d为1个疗程。
1.2   强迫症
1.2.1   传统针刺疗法   吕多^［10］采用针刺法治疗强迫症32例，并与氯丙咪嗪28例进行对照，结果两者疗效相当，针刺组基本无副反应，经副反应评定量表评分，明显优于西药组（P<0.01）。其取穴：内关、水沟、三阴交，加华佗夹脊穴（第1～12胸椎棘突下旁开0.5寸）。操作：内关直刺1～1.5寸，施小幅度、高频率提插捻转泻法；水沟斜向鼻中隔刺0.5～0.8寸，施雀啄泻法，患者流泪为度；三阴交与胫骨成45°角斜刺1.5寸，提插捻转补法；华佗夹脊穴斜向脊柱刺入1.5寸，捻转平补平泻法。所有穴位均施术1 min，留针30 min，1次/d，持续治疗8周。
1.2.2    电针治疗   主要取穴：百会、印堂、太阳。进针方法：百会，向后枕部平刺0.5～1.0寸；印堂，针尖从下向上沿皮平刺0.8寸；太阳，向耳垂方向平刺1.5～2.5寸，透安眠穴^［11,12］。连接方法：百会、印堂一组，双侧太阳一组。舒德海等^［11］运用电针百会、印堂、太阳配合穴位注射氯丙嗪治疗强迫症30例，与口服氯丙咪嗪30例对照，观察8周后两组疗效相当。张中发等^［12］对经药物或其他治疗2年无效的21例强迫症患者采用智能电针仪针刺百会、印堂治疗，治疗前后耶鲁-布朗强迫量表、汉密尔顿焦虑量表评分均显著下降，有统计学意义；对强迫性思维的疗效明显优于强迫行为，并推测其机制可能是通过纠正中枢神经系统5-HT异常。有研究^［13］提示5-HT系统异常是强迫症的主导病因，且另有研究^［14］表明针刺大鼠百会、印堂能降低皮层5-HT代谢而相应提高5-HT活性，改善大鼠行为，可提供一些理论支持。张平根等^［15］取百会、印堂、太阳、前顶、后顶、脑户、哑门（每次选用4穴）电针治疗强迫症，并与氯米帕明对照，两者疗效相当，但后者副反应较多，且程度较重。张本等^［16］和石金钟等^［17］认为电针对强迫症的疗效差于抑郁性神经症和焦虑症，这一点类似于他们各自的药物治疗情况。事实上，对于大多数精神科医师来说，强迫症较之后两种障碍治疗起来更感困难。

2   存在问题及思考
     目前，针刺疗法在精神障碍的防治上优先于中药，已取得了一些成绩^{［18～20］}，可能与针刺更容易调节内分泌免疫网络，从而对大脑产生影响有关。但针刺防治亦存在不少问题，而且明显滞后于现代临床医学的发展。
2.1   在治疗定位方面   随着中医及中西医结合的发展，传统中医“心主神明”的认识亦将为“脑主神明”所取代，从而与现代医学关于脑是精神活动物质基础的认识接轨。这会促使我们对精神障碍的治疗将重心由传统的“心”转移到“脑”，观察针刺对脑内神经生化等的影响，进而揭示其作用机制。与此相适应，头部、督脉及其附近的腧穴应引起重视，针刺这些腧穴，对颅神经、脊神经的影响可能更为直接，更易于影响中枢神经系统尤其是大脑的功能活动，从而取得疗效。
2.2   在针刺方法方面   头针与穴位注射疗法应予重视。头针与体针相比，更易影响大脑的功能活动，有学者^［21,22］以头颅CT定位围针治疗多发梗死性痴呆获取良效以及百会、印堂二穴的广泛应用可一定程度上给以佐证。而穴位注射疗法不单在于其疗效优于单纯针刺或药物疗效以及两者疗效的简单相加^［23］，亦在于对大多焦虑障碍患者来说，与电针或传统针刺相比，它不会将病人长时间限制在床上或每日让病人往返医院，使病人享受到更多的自由。
2.3   在治疗策略方面   应强调辨西医之病与辨中医之证相结合，以辨病为根本，辨证为变化，在精神医学领域尤应如此（且辨证分型时，应将精神症状包括在内）。电针百会、印堂二穴在精神科的广泛应用及主穴的选用，在一定程度上反映了辨病治疗的简明有效性，因为就同一类（种）病而言，虽可有不同的证型，但更有其共性即产生的共同基础（尤其是生物学方面）。
2.4   在观察指标方面   在疗效判定上，多采用临床症状（焦虑或强迫症状）作为观察指标，只有个别的研究涉及到是否适应家庭及社会生活，对可能的神经生物学指标（如相关的神经递质、细胞因子、基因表达）、焦虑障碍的频度（如住院事件的频度）、生活质量等未作观察，这些指标亦具重要意义。因此，宜从多方位、多层次进行全面的观察，正如同我们评判一种抗高血压药的疗效，不单看其控制血压水平如何，亦当注重其长期服用时能降低多少心脑血管事件的发生等一样。
2.5   在研究方法方面   在研究方法上，采用随机对照研究的较少，即使随机对照亦多系小样本研究，大部分为治疗前后对照研究或案例报道。随机对照试验( randomized controlled trial, RCT)，尤其是多中心、大样本、盲法的RCT是医学界所公认的能为干预措施有效性评价提供最有力支持的研究方法，也是循证医学证据的主要来源。由此不难看出，目前针刺治疗焦虑障碍所得出的结论若作为临床参考证据，其水平分级不可能高，科学性不可能强。今后应遵循循证医学的要求，对焦虑障碍的针刺治疗进行多中心、大样本RCT研究，以提高其科学性，从而更好地服务于临床。