ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

 

Estudo anatômico das inserções distais do tendão extensor longo do polegar

 

 

 

Maurício Benedito Ferreira Caetano^I; Walter Manna Albertoni^II; Edie Benedito Caetano^III

^IMédico Assistente do Serviço de Cirurgia da Mão da PUC-SP. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Unifesp – EPM
^IIProfessor Titular. Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp – EPM
^IIIProfessor Titular. Chefe da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da PUC – SP

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Registramos pelo presente estudo que o músculo (ELP) e seu tendão apresentaram poucas variações anatômicas. Não registramos a presença de tendões acessórios e nem a ausência desse músculo ou de seu tendão. Verificamos em todas as preparações a passagem do tendão pelo terceiro compartimento osteofibroso, cruzando sobre os extensor radial curto (ERCC) e longo (ERLC) do carpo e dirigindo-se ao polegar. A alteração no trajeto tendinoso, desviando-se no sentido radial foi verificada em uma das preparações (1,6%). A duplicação parcial do tendão proximal a articulação metacarpofalângica (AMFP) foi verificada em 3 observações (4,8%), sendo 1 bilateral, e distal à articulação em 5 (8,3%), 2 bilateralmente. A inserção óssea na base da falange distal (BFD) foi encontrada em todas as observações. Durante sua passagem pela articulação metacarpofalângica, registramos sua inserção na cápsula articular em 14 observações (23,3%), porém não registramos a inserção óssea nesse local.
O padrão mais comum em relação ao músculo ELP foi a presença constante de 1 tendão, passando pelo terceiro compartimento osteofibroso dorsal do punho com inserção óssea na base da falange distal do polegar.

Descritores: Tenossinovite; Antebraço; Polegar.

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INTRODUÇÃO

Na superfície dorsal do punho encontramos um espessamento da fáscia posterior do antebraço denominado retináculo dos tendões extensores. Este constitui o teto de seis compartimentos por onde passam os tendões extensores. À medida que este retináculo corre obliqüamente, da borda lateral do rádio para a borda medial processo estilóide da ulna e ossos piramidal e pisiforme, ele envia septos que se prendem aos ossos subjacentes formando seis compartimentos por onde passam os tendões extensores⁽⁵⁾.

Em cada compartimento os tendões são protegidos por uma bainha sinovial que tem a função de diminuir o atrito durante a excursão dos tendões pelos túneis osteofibrosos.

Uma variação anatômica comum ocorre no primeiro compartimento por onde passam normalmente os tendões abdutor longo do polegar (ALP) e extensor curto do polegar (ECP), os quais podem ter bainha sinovial e compartimentos separados elevando assim o total de seis para sete compartimentos⁽⁶⁾.

Encontramos com grande freqüência na literatura estudos^(3,5,6,8,13) sobre as variações anatômicas dos tendões do primeiro compartimento em virtude do interesse que desperta pela ocorrência freqüente de traumatismos cumulativos desencadeados por esforços repetitivos, como por processos inflamatórios diversos, cujo mais comum e incapacitante é a tenossinovite estenosante de De Quervain.

No entanto, nos tratados clássicos de Anatomia e nas revistas especializadas encontramos poucos relatos sobre as variações do tendão do músculo ELP, principalmente em relação as suas inserções distais.

O tendão do ELP atravessa o terceiro compartimento osteofibroso passando por um sulco sobre o rádio medialmente ao tubérculo de Lister, cruza os extensores radiais longo e curto do carpo do lado ulnar para o radial, formando o limite medial da tabaqueira anatômica⁽¹³⁾.

Em situações patológicas como, por exemplo, na artrite reumatóide, o tendão perde a proteção pela sua bainha sinovial, que é acometida pela doença, e sem essa proteção o atrito constante pela sua passagem no canal osteofibroso acarreta a ruptura do tendão e um déficit funcional importante na mão. O mesmo pode ocorrer nas fraturas do rádio distal onde as irregularidades ósseas causadas ao nível do tubérculo de Lister podem levar a ruptura do tendão.

Nosso objetivo neste trabalho foi analisar as variações anatômicas do tendão ELP em sua passagem pelo terceiro compartimento, assim como os locais anatômicos onde ocorrem suas inserções distais.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O material de estudo desse trabalho é constituído por 60 peças anatômicas correspondentes a 30 pares de membros superiores de cadáveres, nos quais foram dissecados o antebraço distal, o punho e a mão.

A pesquisa foi realizada no laboratório de Anatomia da Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – Campus Sorocaba.

Das 60 peças, 20 correspondem a 10 cadáveres frescos conservados em refrigerador e 40 peças correspondem a 20 cadáveres, os quais foram preparados previamente por injeção de formol a 10% (4 litros) e glicerina em quantidade de 1 litro na artéria femoral.

Os membros dissecados pertenciam a indivíduos com idade variando entre 23 e 67 anos. Escolhemos o material homogêneo para realizar esse trabalho, todos os cadáveres eram da raça branca e pertenciam ao sexo masculino.

Os cadáveres foram colocados em mesa de dissecção, na posição de decúbito dorsal com o membro superior sobre uma prancha de madeira em posição de médio prono-supinação do antebraço.

A dissecção obedeceu a seguinte ordem:

Iniciava-se por uma incisão transversa distal à articulação interfalângica do polegar. Outra incisão transversa foi realizada ao nível da transição dos terços médio e distal do antebraço, acima da junção miotendínea dos músculos a serem dissecados.

Os centros dessas duas incisões transversas foram unidos por uma incisão longitudinal que passava pelo ponto médio entre o tubérculo de Lister e o processo estilóide do rádio. Desta forma dois retalhos foram levantados e rebatidos um em sentido ventral e outro dorsal. Os ramos sensitivos do nervo radial e a artéria cefálica com seus ramos foram dissecados e removidos.

Iniciamos a identificação dos músculos pelo primeiro túnel osteofibroso. Os músculos ECP, ALP e ELP foram dissecados desde a junção miotendínea até suas inserções.

A presença de variações anatômicas como a presença de tendões acessórios, ausência de tendões, duplicação dos tendões, alterações no trajeto foram observadas e anotadas. A inserção distal do tendão foi verificada minuciosamente e muitas vezes com auxílio de lupa com aumento de 2 vezes, pois em algumas situações encontramos dificuldade para saber exatamente o local de inserção do tendão.

 

RESULTADOS

As fibras musculares do músculo ELP convergem para um tendão aplanado, que atravessa o terceiro canal osteofibroso, formado pelo retináculo dos extensores e por um sulco sobre o rádio medialmente ao tubérculo de Lister, cruza os extensores radiais longo e curto do carpo do lado ulnar para o radial, formando o limite medial da tabaqueira anatômica.

Nos 60 membros dissecados não encontramos nenhuma variação anatômica em relação à passagem desse tendão pelo terceiro compartimento osteofibroso, nem o prolongamento do corpo muscular desse tendão até o nível do terceiro canal. Não evidenciamos a presença de tendões acessórios do ELP passando pelo terceiro ou qualquer outro compartimento extensor, também não verificando sua ausência nas dissecções.

Quanto à espessura desse tendão encontramos pequenas variações, porém sem grande importância sob o ponto de vista anatômico ou clínico. Em relação ao trajeto do tendão encontramos apenas em uma observação unilateral (lado direito), em que o tendão após passar pelo terceiro canal osteofibroso inclinava-se em direção radial acompanhando os tendões dos músculos ALP e ECP, de modo a não formar de maneira habitual a tabaqueira anatômica (figs. 1 e 2).

 

 

 

 

Um fato interessante que observamos foi a duplicação do tendão em sua passagem sobre o dorso do primeiro metacarpiano. O tendão duplicava-se alguns centímetros distal à sua passagem pelo terceiro compartimento osteofibroso e voltava a se unir antes de alcançar a articulação metacarpofalângica. Tal fato foi verificado em 3 peças (4,8%), sendo um caso bilateral (fig. 3).

 

 

Em uma peça anatômica (1,6%) correspondente a mão direita de um cadáver, o tendão do músculo ELP duplicava-se 3 cm proximal à articulação metacarpofalângica do polegar, o mesmo ocorrendo com o tendão do músculo ECP. Os componentes ou expansões dos dois tendões que dirigiam-se ao centro da articulação se uniam e inseriam-se ao nível da articulação metacarpofalângica. Os dois componentes ou expansões laterais cruzavam a articulação metacarpofalângica e dirigiam-se para se inserir na base da falange distal (fig. 4).

 

 

Ao nível da articulação metacarpofalângica as fibras aponeuróticas dos músculos abdutor curto do polegar (ACP) lateralmente e adutor do polegar (AP) medialmente inserem-se nos tendões ELP e ECP, mantendo os tendões extensores centrados sobre a articulação metacarpofalângica (fig. 5).

 

 

Com referência à inserção do tendão do músculo ELP na base da falange proximal do polegar, encontramos essa na cápsula articular em 14 casos (23,3%), porém não verificamos a inserção óssea do ELP na base da falange proximal (BFP) (fig. 6).

 

 

Ao passar pela articulação metacarpofalângica o tendão alarga-se e alcança a inserção na base da falange distal. Em todas as peças verificamos que ocorreu a inserção óssea do ELP na base da falange distal (fig. 7).

 

 

Em 5 observações (8,3%), duas bilateralmente, encontramos o tendão do músculo ELP duplicado distalmente à articulação metacarpofalângica e inserindo-se separadamente na base da falange distal (fig. 8).

 

 

Em outras 3 peças dissecadas (4,8%) todas unilateralmente, sendo uma do lado esquerdo e 2 do direito, encontramos um vínculo tendinoso unindo os tendões dos músculos adutor do polegar ao tendão ELP próximo à sua inserção na falange distal (fig. 9).

 

 

Na maioria das observações encontramos o tendão do músculo ELP mais espesso em relação ao tendão do músculo ECP, no entanto em algumas das observações, a espessura entre eles foi exageradamente desproporcional (fig. 10). Em alguns casos tinham a mesma espessura, porém não evidenciamos em nenhuma de nossas preparações o predomínio da espessura do tendão ECP em relação ao tendão do ELP. A assimetria entre os antímeros foi registrada em 13 casos (21,6%).

 

 

DISCUSSÃO

Diferentemente do que encontramos em relação ao músculo ECP, não evidenciamos em nenhuma de nossas preparações a ausência do músculo ou tendão do ELP. Zadek⁽¹⁵⁾ encontrou um caso em que ocorreu a ausência congênita bilateral do ELP, refere que não encontrou descrição semelhante na literatura. Porém anteriormente, Pearson e Robinson⁽¹⁰⁾ dissecando 131 membros já haviam verificado por duas vezes (1,5%) a ausência do músculo ELP. Posteriormente, alguns autores^(7,9,14) também anotaram a ausência desse tendão sem se referir no entanto, qual a freqüência dessa ocorrência.

Com referência à duplicação do tendão do músculo ELP relatada por alguns autores^(8,11,13), encontramos em três de nossas observações (4,8%), sendo uma bilateral, e nestes casos o tendão se duplicava após a passagem pelo terceiro compartimento osteofibroso, voltando a se unir alguns centímetros proximalmente a articulação metacarpofalângica.

A existência de um músculo ELP acessório, descrita inicialmente por Kaplan⁽⁶⁾, foi recentemente relatada por outros autores^(1,2,4,13), porém as descrições sobre o trajeto e inserção do músculo acessório diferem entre os autores. Kaplan⁽⁶⁾ descreve que esse músculo acessório localiza-se entre o ELP e os extensores do indicador dando origem a um duplo tendão que se destina para o polegar e o outro para o indicador. Abu-Hyleh⁽¹⁾ afirma que o músculo acessório, que encontrou na dissecção de um cadáver do sexo masculino, originava-se na ulna passando pelo quarto compartimento osteofibroso juntamente com os extensores comuns dos dedos e próprio do indicador, dirigindo-se ao polegar e inserindo-se na base de sua falange proximal. Cohen e Haber⁽⁴⁾ relatam que encontraram um músculo com o tendão acessório também passando pelo quarto canal extensor, porém com inserção diferente na base da falange distal do polegar. Beatty et al.⁽²⁾ encontraram um tendão acessório do ELP em um ato cirúrgico, porém referem que não foi possível identificar o local da inserção desse tendão, referem que a remoção desse tendão acessório aliviou as fortes dores que o paciente apresentava. Durante um ato cirúrgico em 1998, realizado pela nossa equipe, foi encontrado um tendão acessório localizado entre o ELP e os extensores do indicador, o qual dava origem a um duplo tendão, o que corresponde exatamente à descrição feita por Kaplan⁽⁶⁾. Nesse caso, o duplo tendão também se dirigia ao polegar e ao indicador, porém unia-se ao tendão do músculo ELP e ao tendão do músculo extensor comum dos dedos que se dirigia para o indicador.

Não encontramos a presença de tendões extensores acessórios em nossas dissecções, como também não encontramos uma expansão tendinosa proveniente do extensor comum dos dedos que atuava como um reforço para o ELP, conforme descreveram Poirier e Charpy⁽¹¹⁾ e Testut e Latarjet⁽¹³⁾.

Kaplan⁽⁶⁾ também afirma que em algumas situações o tendão do músculo ELP pode ter menor calibre que o do ECP. Em nossas dissecções esse fato não foi verificado, pois sempre encontramos o tendão do ELP com o calibre semelhante ou na grande maioria das vezes tendo maior calibre que o ECP. Nossos resultados mostram que em alguns casos a diferença de calibre chega a ser desproporcional, como pode ser observado na figura 10. Em nosso laboratório⁽³⁾ foi encontrado bilateralmente em um cadáver, uma variação no trajeto do tendão do ELP em que, após passar por seu túnel osteofibroso, dirigia-se em direção radial quase em ângulo reto em relação ao seu trajeto no antebraço, seguindo junto com os tendões do ALP e ECP de modo a não formar a tabaqueira anatômica; refere que neste caso o tendão do ECP estava ausente. Encontramos variação semelhante em uma de nossas dissecações, sendo que nesse caso, o tendão do músculo ECP estava presente.

Em uma peça anatômica correspondente à mão direita de um cadáver, o tendão do músculo ELP duplicava-se 3 cm proximal à articulação metacarpofalângica, o mesmo ocorrendo com o tendão do músculo ECP. Os componentes dos dois tendões que se dirigiam ao centro da articulação uniam-se e inseriam-se ao nível da articulação metacarpofalângica. Os dois componentes laterais cruzavam a articulação metacarpofalângica e se dirigiam para inserir na base da falange distal. Afirmamos que não encontramos relatos de arranjos anatômicos semelhantes a esses na literatura pesquisada. A figura 4 demonstra essa variação anatômica.

A inserção do tendão do ELP na cápsula articular da articulação metacarpofalângica foi verificada em 14 casos, porém não verificamos a inserção óssea na base da falange proximal em nenhum dos nossos casos. Em cinco mãos (duas bilateralmente) encontramos a duplicação do ELP, distalmente à articulação metacarpofalângica, e os dois componentes inseriam-se na base da falange distal, registrado na figura 8. Em três peças anatômicas, todas unilateralmente encontramos a existência de um vínculo tendinoso unindo os tendões dos músculos adutor do polegar ao tendão do ELP próximo à sua inserção na base da falange distal, mostrado na figura 9. Kaplan⁽⁶⁾ afirma que a inserção do adutor e ACP no aparelho extensor pode ocorrer de maneira variável. Podemos então considerar esses vínculos como fazendo parte dessas variações.

Le Double⁽⁸⁾ descreveu em caso, em que o tendão do músculo ELP, além de se inserir nas primeira e segunda falanges, inseria-se também no escafóide. Não registramos caso semelhante em nossas dissecações.

Stein⁽¹²⁾ encontrou assimetria entre os antímeros em 3 de 42 cadáveres (7,1%) e Caetano⁽³⁾ apenas uma vez em 30 cadáveres dissecados (3,2%). Verificamos assimetria em 12 de 30 cadáveres (35,2%). Essa discordância pode ser explicada pelo fato de que diferentemente dos autores acima, o objetivo maior de nosso estudo foi a inserção distal do tendão, portanto qualquer variação de inserção entre os antímeros foi considerada como assimetria.

 

CONCLUSÕES

A inserção óssea do tendão do músculo ELP na base da falange distal foi registrada em todas as observações (100%). Durante sua passagem pela articulação metacarpofalângica foi verificada a inserção na cápsula dessa articulação em 14 mãos (23,3%), porém nenhuma inserção óssea nesse local.

O padrão anatômico em relação à inserção do tendão ELP que sugerimos também que seja considerado como normal, foi a presença de um tendão único inserindo-se por meio de uma inserção óssea na base da falange distal do polegar.

 

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Endereço para correspondência
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Tel: 012-2329066 / 2113416
e-mail: ediecaetano@uol.com.br / mbfc@directnet.com.br

Trabalho recebido em 28/07/03
Aprovado em 09/04/04

 

 

Trabalho realizado na Faculdade de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - Campus Sorocaba