Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 229-235

IMAGENOLOGÍA EN PATOLOGÍA TORÁCICA PEDIÁTRICA

Ultrasonido de tórax en ninos

Ultrasound of the pediatric's chest

Isabel Fuentealba T.*

* Radiólogo infantil. Clinica Alemana -Hospital Luis Calvo-Mackenna.

Dirección para correspondencia

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Ultrasound is an alternative technique for the examination of the chest. Recently chest ultrasound has expanded its use mainly on the study of pediatric patients, since it does not use radiation and it is considered by some authors as the first line test in the evaluation of some specific conditions like: superficial lumps and bumps of the chest wall, diaphragm motility, thymus characterization and pleural effusions. The purpose of this paper is to review the main indications for pediatric chest ultrasound in non-cardiac diseases.

Key words: Ultrasound; pediatric chest; diaphragm motility; pleural effusions.

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Resumen

El Ultrasonido es un examen complementario en el estudio por imágenes del tórax. En los últimos tiempos se ha ampliado su utilización especialmente en el estudio del tórax pediátrico ya que es una alternativa de imagen que no usa radiación y por otra parte, es considerado por algunos autores como el examen de primera línea en la evaluación de algunas patologías específicas como: aumento de volumen superficial de la pared torácica, movimiento diafragmático, timo y derrame pleural. El objetivo de este artículo es revisar las principales indicaciones en el estudio del tórax pediátrico por ultrasonido en patología no cardiológica.

Palabras clave: Ultrasonido, tórax infantil, movilidad diafragmática, derrames pleurales.

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Introducción

Después de la radiografia simple de tôrax, la tomografia computada (TC) y la resonancia magnética (RM) son las modalidades de imágenes más utilizados para estudio del tórax. El ultrasonido (US) es una modalidad complementaria la cual tiene limitaciones en el estudio del tórax por la presencia de aire y la parrilla costal.

A pesar de los elementos que dificultan el estudio del tórax con US, en los últimos tiempos, se ha ampliado su utilización especialmente en el estudio del tórax pediátrico siendo considerado por algunos autores como el examen de primera linea en la evaluación de algunas patologías específicas como el aumento de volumen superficial de la pared torácica, el movimiento diafragmático, la evaluación del timo y derrame pleural¹. Por otro lado, el US tiene la ventaja que es un examen que no irradia, está fácilmente disponible, se puede realizar en la cama del paciente, permite una evaluación dinámica y no requiere sedación.

En este articulo revisaremos las principales indicaciones en el estudio del tórax por US en patologia no cardiológica. No discutiremos la evaluación del diafragma ya que está ampliamente desarrollada en un articulo especial en este mismo número de la revista.

Técnica de US de tórax

La técnica depende de la pregunta que se requiere responder. Habitualmente esta pregunta está generada a partir de otras modalidades de examen, frecuentemente una radiografia la cual debe ser analizada y dirigir el estudio al área de interés². La elección del transductor depende de la profundidad que se requiere y del tamańo del paciente. Transductor lineal de 12 MHz para estudio de ninos pequeńos o estructuras superficiales en nińos mayores. Transductor convexo 3-5 MHz para estudio de estructuras profundas como por ejemplo estudio de movimiento del diafragma con ventana acústica subxifoidea¹.

Pared torácica

El aspecto normal de los arcos costales es el de una superficie ecogénica de espesor uniforme con sombra acústica que representa la cortical externa (Figura 1). Si la cortical es irregular, gruesa o se interrumpe, el US lo puede demostrar³. El cartílago normal es hipoecogénico, con superficie regular (Figura 2).

Un aumento de volumen localizado de la pared costal puede corresponder a masas verdaderas o bien a cartilago o a hueso normal. Un motivo de consulta frecuente es la presencia de asimetrias de la pared costal, que puede estar dado por cartilagos prominentes (Figura 3) no visibles en radiografias.

El US puede jugar un rol en la evaluación inicial de los procesos infecciosos de la pared torácica. En la celulitis podemos encontrar un aumento difuso de la ecogenicidad y colecciones liquidas, que pueden ser drenadas. La osteomielitis de la pared costal es infrecuente en nińos y el US puede mostrar irregularidad o engrosamiento de la cortical del arco costal⁴, colecciones subperiósticas o colecciones adyacentes al hueso^1,3. La TC o RM muestran mejor la extensión y el grado de compromiso infeccioso de la pared torácica.

Tumores benignos que incluyen hemangioma, malformaciones linfáticas (Figura 4), tumor desmoide y lipomas pueden afectar la pared costal y son más frecuentes que los tumores malignos. Lesiones agresivas de la pared torácica pueden ser causadas por enfermedad neoplásica, tales como el sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, linfoma y metástasis de neuroblastoma o enfermedades infecciosas-inflamatorias tales como osteomielitis o histiocitosis de células de Langerhans (Figura 5)¹. Si bien estos procesos con frecuencia requieren estudio con TC o RM para su mejor caracterización, la evaluación con US aporta información acerca de la naturaleza sólida o quistica de las lesiones, la evaluación de su componente vascular y en ocasiones puede confirmar lesiones benignas con hallazgos caracteristicos como los hemangiomas⁴.

La radiografia es el método de elección para estudio de fractura costal⁵, la cual es especifica pero no muy sensible. El US puede demostrar fracturas costales no desplazadas (Figura 6) no visibles en la radiografia y agrega la ventaja que es un buen método para evaluar la unión costo-condral y el cartilago costal.

Mediastino

El mediastino anterior tiene mejor acceso a la exploración con US que el resto de los compartimentos del mediastino. En nińos es de gran utilidad para la evaluación del timo normal, el cual puede causar problemas de interpretación en radiografias de tórax, cuando adopta morfologias inusuales. El US permite diferenciar una masa patológica de timo normal y evitar estudio más complejo como TC que irradia o RM que requiere sedación. El tamańo, forma y extensión del timo normal es variable. Su ecoestructura es homogénea con finos septos ecogénicos y no comprime estructuras adyacentes (Figura 7).

Tumores como timoma o timolipomas son muy infrecuentes en nińos, pero no así la infiltración timica por leucemia o linfoma³. En estos casos el timo presenta ecogenicidad heterogénea, ecoestructura gruesa, márgenes irregulares y en algunos casos calcificaciones.

Otros tumores del mediastino pueden ser identificados y caracterizados con US (Figura 8) aunque es de elección su estudio con TC o RM ya que aportan información anatómica más completa⁶.

Espacio pleural

El volumen del liquido pleural normal es 0,3 mL⁷. En radiografia de tórax es necesario la presencia de aproximadamente 50 mL para borrar el ángulo costofrénico posterior y aproximadamente 200 mL para borrar el ángulo costofrénico lateral¹. Sin embargo, estas cantidades se basan en estudios que incluyen población adulta y no existen datos confiables respecto del mínimo volumen de liquido radiológicamente pesquisable en nińos⁶. El US permite detectar volúmenes pequeńos de derrame pleural de tan sólo 3 a 5 mL.

La causa más frecuente de derrame pleural en la población pediátrica es una neumonia de base, seguido de las cardiopatias congénitas y las menos común son de origen maligno⁸.

El derrame pleural paraneumonico corresponde a colección de liquido pleural adyacente a infección del parénquima pulmonar. Puede ser simple o complicado dependiendo de la presencia de microorganismos en el espacio pleural. El término empiema indica la presencia de pus en el espacio pleural⁷.

El US es considerado el examen de elección para estudio del derrame pleural, permite establecer presencia y caracteristicas de derrame pleural y puede ayudar como guia para la punción⁷. Se han descrito diversas formas para describir el aspecto del derrame pleural en US, una forma sencilla y práctica es la clasificación de Ramnath, que divide los derrames en "bajo grado" a aquellos que presentan liquido anecogénico y sin septos (Figura 9) y los derrames de "alto grado" cuando presentan septos, lóculos (Figura 10) y/o sedimento en liquido pleural este último sugerente de empiema^6,9.

El US es mejor que la TC para visualización de tabiques en derrame pleural^2,6.

Cuando el derrame pleural alcanza suficiente cantidad y opacifica totalmente un hemitórax (Figura 11), el US es una excelente herramienta para iniciar el estudio y poder diferenciar si la ocupación corresponde a liquido, atelectasia masiva o una masa.

Parénquima pleural

El parénquima pulmonar condensado puede ser evaluado cuando la condensación se encuentra ubicada en la periferia y no se interpone aire. La condensación se reconoce porque el pulmón pierde la reververancia acústica normal del pulmón aireado y adquiere un aspecto "hepatizado", llamado asi porque tiende a parecerse a la ecogenicidad del higado¹. El broncosonograma aéreo está constituido por áreas lineales hiperecogénicas ramificadas y es equivalente al broncograma aéreo de la radiografia de tórax (Figura 12 a).

Al estudio con Doppler la condensación puede ser homogénea y bien irrigada (Figura 12 b) o mostrar aéreas de necrosis con disminución de la irrigación lo que permite hacer diagnóstico de neumonia necrotizante (Figura 13). Estos cambios son evidente en US antes que en radiografia y puede ser la causa que el paciente persista con fiebre en la evolución de una neumonía.

Conclusión

En resumen el US es un examen complementario en el estudio del tórax. Dentro de la principales indicaciones está la caracterización del derrame pleural, estudio inicial del hemitórax opaco para diferenciar entre patologia del parénquima y enfermedad pleural, anormal contorno mediastinico en nińos pequeńos, cuando el timo adopta formas inusuales y lesiones palpables de la pared torácica o masas tóracica, dado que ayuda a determinar su naturaleza sólida-quistica.

Bibliografía

1.- MONG A, EPELMAN M, DARGE K. Ultrasound of the pediatric Chest. Pediatric Radiology. Published online: 20 April 2012.         [ Links ]

2.- COLEY B. Chest Sonography in Children: Current Indications, Techniques and Imaging. Radiol Clin N Am 2011; 49: 825-46.         [ Links ]

3.- OK-HWA KIM, WOO-SUN KIM, MIN-JUNG KIM. US in the diagnosis of pediatric chest diseases. Radiographics 2000; 20: 653-71.         [ Links ]

4.- RESTREPO R, LEE E. Updates on Imaging of Chest Wall Lesions in Pediatric Patients. Seminars in Roent genology 2012; 47: 79-89.         [ Links ]

5.- ROSADO M, DAVIS S, GOODMAN P, HARAMATI L., KHAN A., LEUNG A. Rib fractures. American College of Radiology / ACR Appropriateness Criteria; Clinical condition. 2005.         [ Links ]

6.- MOËNNE K, ORTEGA X. Diagnóstico por Imágenes del tórax pediátrico. Segunda Edición. 2012. Editorial Journal.         [ Links ]

7.- CALDER A, OWENS C. Imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children. Pediatr Radiol 2009; 39: 527-37.         [ Links ]

8.- BEERS S L, ABRAMO T J. Pleural Effusions. Pediatric Emergency Care 2007; 5: 330-8.         [ Links ]

9.- RAMNATH R R, HELLER R M, BENAMI T, MILLER M A, CAMPBELL P, NEBLETT W W 3RD. Implications of early sonographic evaluation of parapneumonic effusions in children with pneumonia. Pediatrics 1998; 101: 68-71.         [ Links ]

10.- UNSHELM BÂEZ P. Ecografia en los procesos infecciosos pleuropulmonares. Libro Ecografia pediátrica. 2010. Avances en diagnóstico por imágenes. CIR. Ediciones Journal. Pág 57-64.         [ Links ]

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Correspondencia a: Dra. Isabel Fuentealba T. E-mail: fuentealba.isa@gmail.com