Hospital Docente Ginecoobstétrico. Matanzas

Repercusión de la enfermedad hipertensiva gravídica en los indicadores de morbimortalidad perinatal y materno 1986-1993

Dr. Jesús Hernández Cabrera,¹ Dra. Carmen Ulloa Gómez,³ Dr. Venelio Martín Ojeda,⁴ Dr. Jesús Castellanos Castillo³ Ing. Ricardo Linares Meléndez5 y Lic. Roberto Suárez Ojeda⁶

1. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
2. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
4. Ingeniero en SAD. Centro de Cálculo, Matanzas.
5. Licenciado en Matemáticas. Profesor Universidad, Matanzas.

RESUMEN

Realizamos un estudio prospectivo descriptivo en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas, durante el período de tiempo comprendido de 1986 a 1993 a toda paciente clasificada como hipertensa, acorde con los criterios de clasificación del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología [muestra constituída por 1092 pacientes, con 1 127 partos (33 gemelares y un trillizo) de un total de 28 555 partos]. Los datos fueron extraídos de las historias clínicas de las referidas pacientes, de las actas del Comité de Mortalidad Infantil del Centro y los protocolos de necropsias, así como datos estadísticos del Centro, que permitieron su vaciamiento en una base de datos de FOXBASE, permitiendo el procesamiento estadístico diferencial por el sistema Statqraph, por método de cálculo de porcentajes; medias aritméticas; y prueba de Chi cuadrado para independencia de niveles de significación con percentil prefijado. Para la clasificación del peso fetal se utilizó la tabla de Usher. Las diferentes variables estudiadas demostraron la incidencia negativa que la entidad tiene para con los indicadores generales y particulares de morbimortalidad perinatal y materna, siendo los más representativos en la preeclampsia grave y las crónicas III en la mayoría de los aspectos estudiados. En cuanto a la mortalidad materna ocurrió una letalidad de 0,6 % y una morbilidad de 2,5 x 10 000.

Palabras clave: HIPERTENSION/epidemiología; MORTALIDAD PERINATAL; MORTALIDAD MATERNA; COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES DEL EMBARAZO/ epidemiología; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; MORBILIDAD; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

INTRODUCCION

El estudio de la enfermedad, es decir, el control y análisis de la morbilidad resulta la forma más acertada y precisa para evaluar el nivel de salud de cualquier grupo humano y en la actualidad adquiere gran importancia su estudio, pues sustituye al de la mortalidad como indicador de la situación sanitaria de la población. ¹

La mortalidad y las causas de defunción proporcionan una medida de aquellas enfermedades que tienen un desenlace fatal, como es el caso de los trastornos hipertensivos durante la gestación que junto a las infecciones y las hemorragias constituyen la tríada de complicaciones más comunes de morbimortalidad perinatal y materna aún en nuestros días,^2-9 alto tributo que paga el binomio al no tener los resultados favorables en la evolución natural del proceso gravídico.^1-8 Con una incidencia desde el 2 % hasta el 13 % para la gran mayoría de los autores^2-15 se presentan con repercusiones negativas para feto y madre en el terreno de la mortalidad,^2-20 así como la morbilidad del neonato contribuyendo al Apgar bajo^{2-5,6,8,9,11-15} y desnutrición fetal.^2-5,21

Esta temática vigente en el terreno extranjero^9,10,12-15 no ha sido ajena para el país,^{3,4,6,7,14,15,18} así como para nosotros^8-13 en los últimos años.

Constituye objetivo de nuestro trabajo estudiar la influencia que la enfermedad hipertensiva gravídica ha tenido en nuestros indicadores de morbimortalidad perinatal y materno correlacionándolo con variables al respecto.

MATERIAL Y METODO

Efectuamos un estudio prospectivo descriptivo lineal de las pacientes con el diagnóstico de hipertensión en el proceso gravídico ingresadas en el Hospital Docente Ginecoobstétrico de Matanzas, tratadas en consulta de hipertensión del referido Centro, así como procedentes de otros centros asistenciales de la provincia, en el período comprendido del primero de enero de 1986 hasta el 31 de diciembre de 1993 y las cuales forman un universo de 1 092 gestantes clasificadas como hipertensas atendidas en consulta y parto en nuestra institución en el referido período, excluyéndose 22 que no guardaron los requisitos establecidos.

Nos sirvieron de base material para nuestro estudio las historias clínicas de las referidas pacientes, el carné obstétrico para el análisis de algunos aspectos de atención prenatal, la toma de la tensión arterial en primera consulta y el resultado de la tensión arterial media (TAM), según la fórmula de Buxton y Page:

TAM = (tensión sistólica + 2 (tensión diastólica)/3 y así orientarnos en la clasificación de la hipertensión.

También se tuvieron en cuenta los protocolos de necropsia en los casos con mortalidad, además de todo cuanto dato podamos recopilar del Departamento de Estadísticas del Centro y que estén en relación con la entidad estudiada.

Todos los datos de interés fueron recogidos en un modelo estadístico confeccionado al efecto que permitió la obtención correcta de los datos y la consecuente organización de los resultados en tablas y gráficos. Por este motivo nuestra muestra se clasifica con criterio de autoridad de selección y con confiabilidad de un 100 %.

PROCESAMIENTO ESTADISTICO DE LA INFORMACION

Se diseñaron modelos computadorizados para la recogida de datos tan pronto los pacientes ingresen en la Institución para su parto. En Fox Base y posterior por el paquete estadístico Statgraph se efectúa con métodos estadísticos descriptivos: %, hallazgo de medias y la prueba de Chi Cuadrado. Se utilizó la tabla de Usher para calcular el peso fetal para percentiles prefijados.

DESARROLLO

Como vemos en la tabla 1 al estudiar la morbimortalidad perinatal relacionada con tipo de hipertensión, nos encontramos que 392 fetos tuvieron morbilidad para 34,8 % de la casuística, quedando 735 para 65,2 % sin morbilidad. TABLA 1. Relación de la morbimortalidad fetal con el tipo de hipertensión

Morbilidad	Can tidad	%	PE leve	%	PE grave	%	Eclampsia	%	Tipo II	%	Tipo III	%	Tipo IV	%
Indicador
bajo peso	314	80,1	66	74,2	123	83,7	9	81,8	50	78,1	51	85,0	15	71,4
CIUR	142	36,2	28	31,5	50	34,0	7	63,6	23	35,9	29	48,3	5	23,8
RNBP	172	43,9	38	42,7	73	49,7	2	18,2	27	42,2	22	36,7	10	47,6
Apgar bajo al minuto	78	19,9	23	25,8	24	16,3	2	18,2	14	21,9	9	15,0	6	28,6
Con morbilidad	392	34,8	89	27,1	147	67,1	11	91,7	64	20,4	60	44,4	21	17,6
Sin morbilidad	735	65,2	240	72,9	72	32,9	1	8,3	249	79,6	75	55,6	98	82,4
Total	1 127		329		219		12		313		135		119

Puede verse que a la morbilidad por bajo peso correpondió al 80,1 % con 314 casos, y este indicador con predominio de RNBP, para el 45,4 % de 178 y el CIUR 136 para el 34,7 %.

Referente a la morbilidad por recuento de Apgar bajo (0-6) englobamos 78 casos para el 19,9 %. Puede verse descriptivamente la influencia del tipo I con predominio de la PE grave, seguida de la PE leve y la eclampsia, que de 12 casos 11 presentaron morbilidad y las crónicas III y II.

En la tabla 2 estudiamos el conteo de Apgar y su morbilidad correspondiente. Nos encontramos que existe una relación de dependencia para los Apgar bajos (severa-moderadamente deprimido) al minuto en la tipo I, con predominio de la PE grave, así como para las muertes fetales y las tipo III.

TABLA 2. Morbilidad por conteo de apgar al minuto y a los 5 minutos con el tipo de hipertensión

		Tipo I
Conteo de Apgar al minuto	Cantidad	PE leve	PE grave	Eclampsia	Tipo II	Tipo III	Tipo IV
Normal	957	287	162	5	278	113	112
Moderadamente deprimido	36	11	10	1	7	5	2
Severamente deprimido	42	12	14	1	7	4	4
Muerte fetal	92	15	33	3	23	15	3
N = 1 127			X 2 = 38,347
Conteo de Apgar a los 5 minutos
Normal	988	297	174	6	279	118	114
Moderadamente deprimido	30	9	8	1	7	3	2
Severamente deprimido	17	4	4	0	6	1	2

N = 1 035 X ² = 3,66

Al estudiar el Apgar a los 5 minutos no se encuentra relación de dependencia en los diferentes tipos de hipertensión.

Muchos autores destacan la dependencia de Apgar bajo y la entidad, como ya hemos señalado.^2-6,14,15,21 La presencia de hipertensión debe ser considerada como una posible causa de asfixia y debe tener un sequimiento con técnicas de bienestar fetal.^2,5,21

Evaluando la mortalidad perinatal, como puede verse en la tabla 3 al estudiar la misma relacionada con el tipo de hipertensión desde un punto de vista descriptivo, es quizás el tributo más caro que pagan nuestras grávidas por la hipertensión, destacándose por la bibliografía que es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad hipertensiva.^{2-6,13-15,18,20}

TABLA 3. Relación de la mortalidad fetal con el tipo de hipertensión

Tipo I
Mortalidad	Cantidad	%	PE leve	%	PE grave	%	Eclampsia	%	Tipo II	%	Tipo III	%	Tipo IV	%
Fetal intermedia HRP6	30	25,6	4	22,2	15	36,6	1	33,3	4	13,8	6	30,0	0
Fetal tardía	38	32,5	6	33,3	8	19,5	2	66,4	15	51,7	4	20,0	3	50,0
Fetal tardía intraparto HRP 36	24	20,5	5	27,8	10	24,4	0		4	13,8	5	25,0	0
Neonatal HRP 9	25	21,4	3	16,7	8	19,5	0		6	20,7	5	25,0	3	50,0
Con mortalidad	117	10,4	18	5,5	41	18,7	3	25,0	29	9,3	20	14,8	6	5,0
Sin mortalidad	1 010	89,6	311	94,5	178	81,3	9	75,0	284	90,7	115	85,2	113	95,0
Total	1 127		329		219		12		313		135		119

 

Estudios que realizamos en la Sala de CEPN de nuestro Centro en el período 1986-1988, en relación con los casos que ingresaron en el Servicio y terminaron con mortalidad perinatal, determinaron que la enfermedad hipertensiva gravídica ocupó el tercer lugar en relación con otras causas de mortalidad perinatal, así como en morbilidad por bajo peso y CIUR, en los 2 componentes de la mortalidad perinatal en períodos de tiempo estudiados.¹⁰

En la tabla 3 podemos ver que con mortalidad perinatal aparecen 117 casos para el 10,4 % y el resto, 1 010 para el 89,6 %.

Estudiando las componentes las fetales intermedias tuvieron 30 para el 25,6 %.

De los componentes de la mortalidad perinatal en cuanto a fetales tardías fueron 62, siendo de estos intraparto 24 para el 20,5 % y el resto fetales tardías antepartos 38 para el 32,5 %.

Del componente neonatal encontramos 25 casos para el 21,4 % de la casuística.

Es significativa la incidencia del hematoma retroplacentario asociado con la hipertensión en el componente perinatal, e incluso en las fetales intermedias; entidad obstétrica que motivó estudios en este período de tiempo en nuestro medio por el doctor Armando Avellaneda²¹ quien encontró resultados parecidos a nosotros con predominio de la PE grave y las formas crónicas II²¹ que se corresponde con la bibliografía revisada.^{2-6-14-17 ,21,23}

En la tabla 4 se muestra el peso en los diferentes componentes de mortalidad perinatal aplicándose como criterio para su clasificación la tabla de Usher para el percentil prefijado y vemos el predominio del bajo peso fetal expresado en sus medias aritméticas.

TABLA 4. Estudio de los pesos y clasificación de la mortalidad por hipertensión y componentes

	Fetales intermedias		Fetales tardías		Neonatales
Indicador bajo peso	#	X g	#	Xg	#	Xg
CIUR	12	780,00	13	1386,92	8	1501,26
RNBP	4	886,22	33	2025,75	14	2200,71
Normopeso	14	891,43	14	2634,29	2	2670,00
Sobrepeso	0		2	4050,00	1	4150,00
Total	30	840,16	62	2049,83	25	2182,40

Toda la bibliografía revisada destaca la frecuencia con que se presentan en el feto alteraciones en cuanto a su peso como consecuencia de la hipertensión. ^2-20

Haciendo una correlación de los principales indicadores estadísticos del Centro estudiados en el período de 1986-1993 como puede verse en la tabla 5, y lo ocurrido por hipertensión nos encontramos que existe una estrecha relación entre la EHG y el incremento de los indicadores de morbi-mortalidad en todos sus componentes, criterio que concuerda con la literatura al respecto^2-7,14,15,18 y trabajos del Centro en los últimos años.^8-13,19-21

TABLA 5. Correlación de los principales indicadores estadísticos de morbimortalidad perinatal del centro y la influencia de la hipertensión durante el período 1986-1993

	1986 - 1993 Por hipertensión
	Total	#	%
Fetal intermedia	245	30	12,24
Fetal tardía	414	62	14,98
Neonatal	234	25	10,68
Perinatal I	648	87	25,50
RNBP	2 431	314	12,92

X ² = 503,6. Fuente: Departamento de estadística por años. Hospital Docente Gineco-obstétrico Matanzas.

Estudiando como vemos en esta tabla 6, la morbi-mortalidad materna por tipo de hipertensión nos lleva de la mano a comprender que las complicaciones pueden ser leves y solubles, y a veces no guardan relación directa con la entidad, pero sí con sus procederes y manipulación, pero pueden verse afecciones hepáticas, cardíacas, renales graves que pueden llevar hasta la muerte.^6,8,9,12-15

TABLA 6. Relación de la morbi-mortalidad materna con el tipo de hipertensión

			Tipo I
Morbilidad	Cantidad	%	PE leve	%	PE grave	%	Eclampsia	%	Tipo II	%	Tipo III	%	Tipo IV	%
Histerectomía	12	29,3	3	23,1	4	50,0	1		3	37,5	1	50,0	0
Sepsis puerperal	9	22,0	6	46,1	0		0		1	12,5	1	50,0	1	50,0
Rotura uterina	2	4,9	1	7,7	1	12,5	0		0		0		0
Eclampsia	6	13,9	0		0		6		0		0		0
Puerperal	2	4,9	0		0		2		0		0		0
UTI	12	29,3	3	23,1	3	37,5	1		4	50,0	0		1	50,0
Con morbilidad	41	3,8	13	4,1	8	3,8	8*		8	2,6	2	1,5	2	1,7
Sin morbilidad	1 051	96,2	306	95,9	201	96,2	0		298	97,4	130	98,5	116	98,3
Total	1 092		319		209		8		306		132		118
Mortalidad materna	7	-6	0		3	1,4	1	12,5	0		2	1,5	1	,8
Sin mortalidad	1085	99,4	319	100,0	206	98,6	7	87,5	306	100,0	130	98,5	117	99,2
Total	1092		319		209		8		306		132		118

* Trillizo Tasa materna 2,5 x 10,000 NV. Letalidad 0,6 x 100 NV

Algunos autores destacan que el 20 % de las muertes maternas se deben a complicaciones de las formas más graves de hipertensión^{3,4,6,7-10,12,23,24} y después la mortalidad ocasionada en la madre por la Eclampsia; broncoaspiración, paro cardíaco, hemorragia cerebral, insuficiencia renal y necrosis hepática, haciéndose ver desde la década del 70 la necesidad de intensivismo en Obstetricia así como la interrelación con especialistas afines e imprescindibles^6-10,18,24 para un correcto tratamiento obstétrico y seguimiento especializado en conjunto de la enfermedad hipertensiva gravídica, por su elevado factor de riesgo presente desde la concepción de nuestras normas³ hasta los programas últimos del país.⁵

Como podemos ver en la tabla # 6 de una forma descriptiva de las 1 092 pacientes 43 tuvieron morbilidad para el 3,8 % de la casuística y el resto (1 051 para el 96,2 %) no tuvieron morbilidad, destacándose en orden de morbilidad los tipos I (eclampsia, P.E. grave y leve) y después las crónicas II, las crónicas III y las transitorias no tuvieron repercusión de peso, lo que concuerda con la bibliografía revisada^2-7,14,15,18 y trabajos del Centro.^8-13,19-21

En cuanto a la mortalidad encontramos 7 muertes maternas para un 0,6 % y sin mortalidad 1 085 para el 99,4 %. Si tenemos en cuenta el indicador muerte materna vemos que fue una tasa de 2,5 x 10 000 nacidos vivos con letalidad de 0,6 x 100 de la casuística, comportándose este indicador como el resto del país.

En un trabajo suministrado por el doctor Adolfo Domínguez Blanco, Jefe del Grupo Materno Infantil de Matanzas²⁴ sobre las muertes maternas directas e indirectas en el período estudiado se encontró que de 25 muertes directas, 6 correspondieron a hipertensión para un 24 % y de las 11 indirectas, 2 para el 18,1 % (una de estas además de hipertensión presentaba diabetes descompensada y en otra una sepsis puerperal.

Cabe destacar que en las muertes maternas directas encontramos ruptura hepática, síndrome de Hellp, eclampsia complicada, entidades estas reportadas por la literatura revisada.^2-8,14,15

Vale destacar que la PE grave con 3 casos y la crónica III con 2, fueron los tipos de hipertensión que más afectantes se mostraron, no teniendo caso las PE leve, Las crónicas II, la eclampsia y las transitorias con un caso de sepsis poscesárea.

Esto se corresponde a la bibligrafía revisada^2-7,14,15,18 y trabajos del centro en esta materia.^8-13,19-21

Podemos concluir que existe relación directa entre el recién nacido desnutrido, con peso inferior a los 2 500 g y Apgar bajo con la PE grave, evidenciándose una vez más la gran repercusión de esta sobre la morbimortalidad perinatal seguida de las crónicas. La HTA tipo IV tuvo repercusión en la morbimortalidad perinatal y materna directa. Los recién nacidos con peso superior de 2 500 g y Apgar de 7-10, como es de suponer son los de mejor pronóstico, y se relacionan con la HTA tipo I (PEL). Fue significativa la presencia de hematoma retroplacentario en las PE graves y las crónicas. La morbilidad materna no es significativa, aunque se presentan casos de muertes maternas en relación con la HTA. Los indicadores de morbimortalidad perinatal del centro se ven afectados considerablemente por la entidad.

SUMMARY

The authors performed a prospective, descriptive study at the Matanzas Gyneco-Obstetric Educational Hospital, from 1986 to 1993, to each patient classified as hypertensive, according with the classification criteria of the American Association of Obstetrics and Gynecology (sample made up with 1 092 patients with 1 127 deliveries [33 twin births and one birth of triplets] from a total of 28 555 deliveries). Data were taken from the case histories of the said patients, from the acts of the Infantile Mortality Comittee of the Center, and from the protocols of the necropsies, as well as from statistical data from the Center which allowed emptying them in a FOXBASE data base, allowing the differential statistical proceeding by the Statgraph system, by the percentage estimation method; arithmetic means; Chi-square test for independence of significance levels with predetermined percentile. The Usher's Table was used in classifying the fetal weight. The different variables studied demonstrated the negative incidence that the entity has over the general and the particular indicators of perinatal and maternal morbidity and mortality, being the most representative in serious pre-eclampsia and the III chronic in most of the studied features. As to maternal mortality, there was a 0,6 % of lethality, and a morbidity of 2,5 x 10 000.

Key words: HYPERTENSION/epidemiology; PERINATAL MORTALITY; MATERNAL MORTALITY; PREGNANCY COMPLICATIONS, CARDIOVASCULAR/epidemiology; PROSPECTIVE STUDIES; MORBIDITY; EPIDEMIOLOGY DESCRIPTIVE.

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