ARTÍCULO

Psicoterapia y farmacoterapia en el tratamiento de la depresión mayor

Psychotherapy and Pharmacotherapy in the Treatment of Major Depression

Gustavo Figueroa

Background. Psychiatry is the medical specialty that integrates the biological and the psychosocial perspectives in both diagnosis and treatment. The provision of optimal clinical care requires avoiding biological or psychological reductionism. Aims. To determine the relative efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy, singly or in combination, for the treatment of major depressive disorder. Method. To review and summarize quantitative evidence on factors associated with the treatment of depression concerning psychotherapy and pharmacotherapy. Results. Although most psychiatrists prefer to treat major depressive disorder with both pharmacotherapy and psychotherapy, the combined strategy is clearly the most labor-intensive and expensive approach. Whereas combined therapy was not significantly more effective than psychotherapy alone in milder depressions, a highly significant advantage was observed in more severe, recurrent depressions. Conclusions. Recent practice guidelines for the treatment of major depressive disorder emphasize the importance of symptom severity in determining the strategy to be observed.

Key words: major depression, psychotherapy, combined treatment

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40 (Suplemento 1): 77-95

Comparación y combinación

El tratamiento de la depresión mayor unipolar ha experimentado un avance significativo en el último medio siglo, tanto en el uso de los modernos psicofármacos como en la aplicación de psicoterapias con fuerte apoyo empírico (1). Coincidiendo con la introducción de las actuales clasificaciones de los trastornos mentales, los estudios comenzaron centrándose en demostrar la eficacia de cada uno de los procedimientos de acuerdo a la metodología científica, metodología que, con el correr del tiempo, ha ido planteando exigencias más sofisticadas en acuerdo con la mayor complejidad de las variables en juego (2, 3). Con posterioridad, cuando se analizaron ambas modalidades terapéuticas en conjunto, surgieron dos áreas de investigación con importantes resultados clínicos y prácticos. Por una parte, el tamaño de la eficacia de los distintos fármacos medido con las diversas formas de psicoterapia, lo que se ha conocido como "la carrera de caballos" entre los tratamientos. Por otra, los resultados y ventajas concretos del uso combinado de la psicoterapia con la farmacoterapia. A pesar de los valiosos trabajos individuales, multicéntricos y metanalíticos, los descubrimientos han sido fuertemente criticados y puestos en duda por las dos partes interesadas en forma independiente, lo que ha obligado a recurrir al empleo sistemático del placebo y de refinadas técnicas estadísticas como parámetros indispensables para una evaluación científica más adecuada de los resultados (4-6). Sin embargo las disputas persisten, lo que no impide contar con datos robustos y guías de procedimiento que reflejan el estado de avance del problema y que son de utilidad para el psiquiatra y psicólogo clínicos (7). La exposición se dividirá en dos apartados de igual trascendencia aunque de diferente cuantía en estudios empíricos: comparación entre psicoterapias y farmacoterapias y combinación de ambas modalidades en el tratamiento de la depresión mayor unipolar.

Comparación entre las psicoterapias y las farmacoterapias

El estudio del NIMH

Hacia 1977 se contaba con suficientes indicios para aseverar que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia eran efectivas en el manejo de la depresión, pero no había estudios controlados que dirimieran su potencia relativa, las indicaciones específicas de cada una ni los efectos distintivos entre sí en las áreas de los síntomas, funcionamiento social, evolución a largo plazo y aceptación por parte de los usuarios. Esto motivó al Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de Estados Unidos a programar una ambiciosa investigación de largo alcance en tres centros universitarios (Universidades de Yale, Clarke y Centro Médico San Lucas) donde se instruyeron, de acuerdo a manuales, a 28 terapeutas experimentados en tres modalidades de terapia: terapia cognitiva (TC), psicoterapia interpersonal (PI) y psicofármaco (PF). El diseño factorial del estudio correspondió a una estrategia comparativa de 4 condiciones en tres sitios diferentes (Universidades George Washington, de Pittsburg y de Oklahoma): terapia cognitiva, psicoterapia interpersonal, imipramina más manejo clínico (MC) y píldora-placebo más manejo clínico. La muestra final de 239 pacientes con un diagnóstico de trastorno depresivo mayor fue evaluada mediante una batería de pruebas cada

4 semanas hasta completar las 16 semanas de tratamiento y el follow up abarcó 18 meses con mediciones intermedias cada 6 meses (8). Los primeros resultados comenzaron a aparecer en 1985 y desde entonces se han multiplicado a causa de la gran cantidad de informes recogidos, así como las virulentas réplicas y contraargumentaciones (9-11). Debido a su rigurosidad científica y a que ha marcado un estándar con el cual deben medirse las actuales investigaciones y guías de tratamiento, nos detendremos para examinar sus principales conclusiones.

En la Tabla 1 se muestran los resultados iniciales de la exploración. Como se desprende a una primera vista, no fueron los que cada grupo esperaba, y la decepción se acrecentó tomando en cuenta las altas expectativas que la comunidad científica había puesto en una empresa tan costosa y con una ejecución fatigosa y ardua (12). "La carrera de caballos" no había dado ningún ganador indiscutido, todos podían estar parcialmente satisfechos por haber obtenido un rendimiento meritorio y las teorías explicatorias que sustentaban a cada procedimiento sufrieron un revés significativo. Hasta cierto punto se repetía el veredicto del pájaro Dodo que desde hacía aproximadamente dos décadas obsesionaba a los psicoterapeutas: "todos han ganado, y cada uno obtiene su recompensa" (13).

La primera objeción se planteó con motivo del alto beneficio conseguido por el MC. En la Tabla 2 se resumen sus principales características que estaban dirigidas a "asegurar un cuidado clínico estándar, maximizar la adherencia y respetar los mínimos éticos que son requeridos cuando se usa un placebo en pacientes deprimidos" (12). La lectura atenta de sus propósitos deja entrever con claridad que se trata más bien de una postura psicoterapéutica que, si bien no sigue las pautas estrictas de las formales, como la de orientación analítica, comprende sin embargo una serie de medidas que van más allá del simple contacto corriente en un policlínico sobrecargado de pacientes, o aun de los procedimientos rutinarios de un farmacoterapeuta en su consulta. Sus autores terminaron calificándola como "condición de apoyo mínimo". Merriam y Karasu (14) especificaron con mayor detenimiento sus atributos por ser coautores de las pautas del manual de trabajo del NIMH y lo denominaron acertadamente "manejo psicoterapéutico": establecimiento de una relación de apoyo, garantía de disponibilidad del terapeuta en tiempos de crisis, mantención de la vigilancia en referencia a la peligrosidad contra sí o los otros, educación pormenorizada sobre la naturaleza de la enfermedad y metas del tratamiento, entrega de estímulo y retroalimentación en torno a los progresos del paciente, guía acerca de las interacciones con las personas y medio de trabajo, y colocación y monitoreo de metas realistas para favorecer la remisión. En otras palabras, un componente psicoterapéutico de importancia actuó en todos los regímenes terapéuticos más allá de la píldora-placebo, y parte de la notable recuperación del grupo control es atribuible a éste, más allá de la simple relación profesional. Como admiten por otra parte los investigadores, no se cuenta hasta hoy con una "condición psicoterapia-placebo" verosímil contra la cual se pueda evaluar la eficacia de las terapéuticas empleadas y que simultáneamente no posea los "ingredientes activos" de ninguna (12). Debido a la experiencia ganada, Elkin piensa ahora que una mejor posibilidad sería elaborar los aspectos de la condición MC como una condición de control sin administrar una píldora (8).

Los análisis estadísticos en profundidad del vasto material y las objeciones y complementos provenientes de fuentes distintas a las de los investigadores originales, han terminado dando una nueva visión del estudio del NIMH más acorde con la realidad clínica corriente y que se resume en la tabla 3 (10, 11, 15).

Las lealtades de los investigadores hacia sus propios procedimientos han sido un factor de importancia en la mensuración objetiva de los datos de todos los estudios, tanto los del NIMH como los de sus oponentes, lo que ha hecho necesario tomar una serie de precauciones en el momento de comparar la eficacia para evitar distorsiones estadísticas de las cifras, malas ejecuciones de las técnicas rivales en disputa y omisiones de consideración (se ha descubierto que en ciertos centros las terapéuticas contrarias a las de los investigadores eran llevadas a cabo con técnicas inapropiadas o insuficientes) (16). Recientemente un nuevo examen sobre el modo cómo fueron ejecutadas concretamente las psicoterapias en el proyecto NIMH, utilizando un instrumento diseñado especialmente para discriminar diferencias sutiles, reveló que las sesiones tanto de PI como las de TC adherían más al prototipo ideal de la TC, lo que torna dudosa la premisa básica que se estaba comparando dos variedades diferentes de psicoterapias con imipramina (17). Este antecedente hasta cierto punto inesperado (necesita ser corroborado por otras pesquisas) señala que hay suficientes coincidencias en la manera cómo los psicoterapeutas de diversas escuelas conducen sus tratamientos como para dudar que, aunque se sigan manuales expresamente diseñados, se estén efectuando maniobras diferentes (18). Como dicen Ablon y Jones, los nombres de fábrica o etiquetas pueden llevar a equivocaciones y no garantizan que se estén aplicando medidas distintas y específicas. A su vez, la duración de los tratamientos así como del seguimiento siguen siendo temas en disputa, particularmente por parte de los psicoterapeutas, quienes continúan quejándose que los diseños aún hoy se ajustan y someten a las características y modos de acción de la farmacoterapia, y no toman en consideración variables que son fundamentales para una correcta ejecución y evaluación de cualquier psicoterapia real de una depresión (6).

Hay que tener presente que un 21% de la población inicial del estudio del NIMH se excluyó por corresponder a respondedores rápidos, lo que significa que todos los resultados descritos abarcan a sujetos que padecían un trastorno depresivo mayor moderado o severo, y que el efecto alcanzado no se puede atribuir al factor placebo, ya que se ha encontrado que este último actúa esencialmente en las dos primeras semanas de farmacoterapia (20). Sin embargo esta precaución metodológica no ha sido respetada en otros ensayos rivales e independientes. En todo caso, el componente placebo está lejos de haberse solucionado

en forma satisfactoria en el tratamiento de la depresión (4, 6). El gran tamaño de la respuesta en los grupos placebo, que puede oscilar entre el 30% al 50%, reduce el poder de los ensayos y es un elemento confundente indeseado (21), que se suma a la remisión espontánea de cerca del 25% de la enfermedad antes de las 16 semanas, y que corresponde a la duración habitual de las investigaciones clínicas (5). El asunto se complica más ahora que sabemos que los sujetos deprimidos que responden a una terapia con placebo también muestran cambios en la función cerebral (perfusión), comprobables objetivamente por medio de imágenes, al igual que los que reciben farmacoterapia, aunque con una configuración diversa (22). Se ha planteado como hipótesis que los patrones del metabolismo de la glucosa de aumento del corticol y disminución del límbico-paralímbico pueden ser los responsables de los cambios que son necesarios para que en ambos casos, en el placebo y en la droga, la depresión remita (23). Por último, hay que agregar que el placebo plantea profundos dilemas éticos, como por ejemplo riesgo de suicidio a causa de la depresión, lo que ha hecho necesario tomar ciertas previsiones que distorsionan los diseños experimentales y, con ello, la generalización de sus éxitos (24).

Terapia cognitiva y farmacoterapia

Revisaremos las principales investigaciones particulares que se han ido ejecutando en forma independiente en diversos centros universitarios autónomos para obtener una visión de conjunto más equilibrada sobre el estado actual de la eficacia comparada. Desde el estudio de Blackburn et al. (25) la TC se ha alzado como igual o superior a los tricíclicos en la mejoría de los síntomas y recuperación de las habilidades sociales en la práctica general. Hollon et al. repitieron el diseño (aunque agregaron además su combinación) y encontraron que ambas terapias tenían efectos homologables, aun en los sujetos gravemente deprimidos (26). La superioridad de la TC sobre los psicofármacos que se constataron en varios ensayos se desvanece cuando se controla la variable de la orientación del investigador, lo que hace indispensable tomar como precaución metodológica que especialistas en cada procedimiento ejecuten ellos mismos sus tratamientos en el momento de compararlos entre sí (27). Un primer examen de conjunto de la literatura especializada la llevaron a cabo Klerman et al. en 1994 y obtuvieron similar panorama, aunque admitiendo que los fármacos seguían siendo más efectivos en los cuadros severos (melancólicos) pero la TC resolvía mejor los problemas en el funcionamiento social e interpersonal (28). En un polémico estudio de revisión exhaustivo dirigido contra lo que ellos denominan el imperialismo del "modelo médico" que está sosteniendo todos los trabajos farmacoterapéuticos comparativos con las psicoterapias, Antonuccio, Danton y DeNelsky subrayan que la TC se ha demostrado superior frente a las drogas en mejorar la sintomatología y prevenir recaídas, es más segura y con menores riesgos vitales, por lo que debe ser considerada el tratamiento de primera elección (junto a la PI) (29); más aún, basándose en el meta-análisis de Greenberg et al., tanto los antidepresivos "antiguos" como los "nuevos" muestran una ventaja mínima (de 0,25 y 0,30 respectivamente de tamaño de efecto) sobre los placebos, por lo que objetivamente todavía no han logrado probar su superioridad frente a la píldora-placebo de manera inequívoca a pesar de todo el dinero gastado, lo que no ha sucedido en el caso de las psicoterapias, especialmente la TC (30).

Un mega-análisis de cuatro ensayos randomizados que llevaron a cabo DeRubeis et al. y que midió el pronóstico agudo de depresivos graves ambulatorios, probó que el tamaño global del efecto de la TC era superior a la medicación aunque no a nivel significativo, lo que pone en duda el prejuicio de la superioridad de los fármacos en casos severos (31). La réplica de Klein a DeRubeis et al. se fundamentó en que tres estudios no usaron placebo por lo que no mostraron su potencia frente a la condición placebo y por ello tampoco ante la remisión espontánea (4). Los meta-análisis, continúa Klein, sacan conclusiones basadas en comparaciones indirectas, a veces inadecuadas, sin examinar críticamente los protocolos originales, por lo que deben ser tomadas con especial precaución: "la eficacia terapéutica comparativa requiere contrastes experimentales directos y no puede ser fabricada por juegos de mano estadísticos" (4).

Con respecto al desenlace, ya señalamos más arriba que en el estudio del NIMH el seguimiento a 6, 12 y 18 meses con criterios estrictos de recuperación se vio que la TC y la PI tenían una superioridad sobre la FT, aunque no estadísticamente significativa. La TC rindió mejor en el porcentaje de recaídas, número de semanas asintomático y en la mantención de la terapia, pero es demasiado arriesgado y prematuro afirmar que esto corresponde a un efecto profiláctico específico (8). Hollon, Shelton y Loosen intentaron demostrar que la TC no fue bien ejecutada en dos de los tres centros universitarios del estudio del NIMH por falta de un entrenamiento más severo y de una supervisión permanente, lo que disminuyó su poder terapéutico a largo plazo (32). Por su parte, una supervisión semanal en el ensayo de Hollon et al. destinada a compararse con el análisis del NIMH entregó cifras estadísticamente más relevantes en el seguimiento a favor de la TC (26). Elkin contraargumentó que la psicoterapia de los grupos del NIMH fue bien ejecutada y que, aunque coincide con que una supervisión estrecha mejora los índices, se aparta mucho de la práctica clínica corriente y se hace poco útil para el psicoterapeuta que trabaja en su consulta (8). En todo caso, estas cifras coinciden con una cantidad de análisis que muestran que la TC en el seguimiento es mejor que los tricíclicos (33-35). Esta protección se constata en un 15% de pacientes con recaída que recibieron TC frente al 50% de los que no la recibieron en un lapso de 2 años, lo que representa un 64% de reducción del riesgo frente a la droga sola (33). Murphy et al. vieron que al cabo de 1 año 28% de los depresivos que habían recibido TC sola recayeron frente al 66% de los que se sometieron a tricíclico (36). Se debe recordar que la amitriptilina es ligeramente superior en porcentaje de mejoría medido con los nuevos antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por lo que la TC saldría también victoriosa o por lo menos equiparable con estas drogas (37, 38). En un riguroso ensayo la TC ejecutada durante dos años fue tan efectiva como la medicación en el trastorno depresivo recurrente (39). Aunque se midió con un grupo control, también se confirmó que la TC redujo significativamente la recaída y la recurrencia en un lapso de 8 meses en un grupo de alto riesgo de trastorno depresivo mayor recurrente (40).

Psicoterapia interpersonal y antidepresivos

La psicoterapia interpersonal cuenta con una investigación tan rigurosa como la TC en el tratamiento de la depresión. Ya se mencionó que en el estudio del NIMH obtuvo un puntaje semejante o levemente superior a la TC en casi todas las medidas, aun en el funcionamiento social, ganando al placebo-MC en los criterios de recuperación y en los pacientes más severamente deprimidos (8). Desde la publicación de Weissman et al. de 1981 la PI ha mostrado al menos igual eficacia que la medicación, pero la PI superó a la droga en las medidas de ajuste (ánimo, apatía, ideación suicida, trabajo, intereses), mientras esta última fue más exitosa en los síntomas vegetativos (sueño, apetito) (41). Lo mismo avalaron Jarret et al. cuando midieron su actividad frente a los antidepresivos (42). Prusoff et al. constataron que la PI era inferior a la combinación psicoterapia-farmacoterapia en las depresiones severas, no así en las situacionales (43). En atención primaria, después de 8 meses la proporción de pacientes tratados con PI y PF exhibieron una remisión de 46% y 48% frente al 18% del grupo control con cuidado habitual (44). En un importante meta-análisis que reclutó a 595 pacientes enrolados en 6 protocolos estandarizados, Thase et al. determinaron que la PI era tan efectiva como la combinación PI más PF en las depresiones moderadas (45).

Ensayos recientes indican que la PI tiene particular indicación en ciertos subgrupos, lo que parece insinuar una eficacia diferencial. En pacientes infectados con HIV se ha probado que la mejoría conseguida por la PI fue semejante a la combinación PI-imipramina y superior a la psicoterapia de apoyo y TC (46). También se ha descubierto que la PI es especialmente activa frente a nortriptilina en episodios depresivos mayores relacionados con el duelo en pacientes ancianos, lo que ha abierto la posibilidad de usar esta psicoterapia en depresivos de edad avanzada como primera opción, pero todavía queda por replicar los hallazgos, especialmente la mantención de la mejoría en el tiempo (47). En todo caso, los adultos mayores cuyo episodio depresivo había remitido y se les había suspendido la medicación, mantuvieron su mejoría durante un año con PI mensual frente al placebo y a la medicación clínica de apoyo, mejoría apreciada en la cualidad de su dormir subjetivo (48).

La PI se ha demostrado empíricamente valiosa en los ensayos de seguimiento. El grupo de Ellen Frank de Pittsburg trató 128 pacientes portadores de una depresión recurrente en un estudio de cinco células en que se confrontaba imipramina con PI durante tres años de seguimiento. La imipramina fue profiláctica tan sólo en dosis de 200 o más miligramos y superior a la PI cuando ésta se aplicaba mensualmente (49). Un reanálisis revirtió las cifras cuando se calculó la calidad de las sesiones de PI: la especificidad y pureza de su ejecución aumentó la sobrevida a casi 2 años, mientras la mala calidad disminuyó la mediana a menos de 5 meses (50). Además está por verificarse si la PI ejecutada dos veces al mes (IPT-M = psicoterapia interpersonal de mantención) reduce los índices de recaída de modo sustantivo, especialmente cuando no hay alteraciones concomitantes del EEG del dormir, puesto que en este caso funcionan mejor los PF (51).

Desde la eficacia a la efectividad

Los estudios analizados hasta estos momentos se abocaban a determinar la eficacia relativa de los procedimientos entre sí, es decir, la potencia real que exhiben en condiciones preestablecidas de acuerdo a diseños rigurosos (muestra, criterios de exclusión, comorbilidad, etc.), ya sea en ensayos clínicos randomizados, estudios longitudinales o de cohorte y análisis caso-control. Hay que tener presente que las investigaciones que buscan probar la eficacia de los fármacos, con otras palabras, que son capaces de sacar inferencias causales, presentan un perfil bastante diferente de pacientes que los que se encuentran en la práctica clínica rutinaria y que, según se ha calculado recientemente, pueden llegar a constituir tan sólo un 14% de estos últimos (52). Falta todavía saber si estos procedimientos pueden ser llevados a la práctica cotidiana clínica con iguales resultados, o sea, conocer su efectividad, eficiencia (costos), seguridad y aceptación.

Scott y Freeman (53) en Escocia sometieron a comparación cuatro condiciones en 121 pacientes randomizados portadores de una depresión mayor (DSM-III) en la atención primaria. Un tratamiento de 16 semanas fue llevado a cabo por 2 médicos generales de acuerdo a lo que ellos hacían rutinariamente (podían incluso referir los casos complicados a otras instancias), 2 psiquiatras usaron amitriptilina en dosis progresiva hasta alcanzar un mínimo de 150 mg, 2 psicólogos aplicaron la TC de Beck con una sesión semanal, y 2 asistentes sociales entrenadas proporcionaron apoyo, ayuda en comprender los sentimientos, consejo práctico, reelaboración de eventos, soporte social, sesiones con los cónyuges o familias. Con respecto al grupo de depresivos de los médicos generales, 19 recibieron antidepresivos pero sólo 48% de ellos en dosis equivalentes a 150 mg de amitriptilina, 4 un ansiolítico y 6 ningún psicofármaco. Las principales conclusiones están indicadas en la Tabla 4.

Más allá de las debilidades metodológicas del diseño constatables en varios niveles, podemos aseverar que la terapia por especialistas no fue más efectiva y costó cuatro veces más que la efectuada por otros profesionales. Se debe poner énfasis en que los cuadros severos fueron mejor tratados por los psiquiatras, aunque el grado de satisfacción de los enfermos no fue superior. El uso de psicofármacos es corriente en los médicos generales, aunque a dosis insuficiente cuando se refiere a antidepresivos, y en ocasiones se utilizó otra variedad de drogas (principalmente tranquilizantes) sin una justificación clara. Se puede inferir que ninguno de los procedimientos creó una conciencia de enfermedad en los sujetos que les permitiera reconocer y admitir que su condición podía repetirse o necesitaba tratamiento prolongado, lo que es una carencia grave que compromete a todas las terapias.

Frente a los estudios anteriores que comprobaban la validez interna, este análisis de validez externa, así como otros más sofisticados, aunque muy escasos en número, saca conclusiones menos universales pero que se acercan más al proceder corriente del clínico. En las psicoterapias es más fácil señalar las insuficiencias de los análisis de eficacia por la más arriba mencionada falta de discriminación entre sí de las distintas variedades de psicoterapia, o lo que es lo mismo, porque las diferentes "marcas" emplean una serie de técnicas comunes, especialmente la TC y la PI (17). El corolario es que se necesita mayor exploración empírica que se acerque a las condiciones reales de los enfermos y a las consecuencias económicas y éticas de los distintos métodos terapéuticos (54, 55).

Hallazgos biológicos de la psicoterapia y farmacoterapia en la depresión

Los avances notables de la actual psiquiatría biológica han llegado al campo de la psicoterapia y han remecido los fundamentos de su modo de actuar en el paciente mental. En un conocido estudio Kandel habla de que nos hallamos en presencia de un nuevo marco de referencia en psiquiatría al conceptualizar los cambios psicológicos producidos por la psicoterapia a partir de los cambios neuronales y de trasmisores cerebrales, o mejor dicho, que estamos en los inicios de entender cómo las indicaciones e interpretaciones psicoterapéuticas producen su efecto en la mente (56).

Ya mencionamos anteriormente que 51 sujetos portadores de depresión mayor se sometieron a 9 semanas de estudio doble ciego en que se comparó el efecto de la fluoxetina o venlafaxina frente a placebo-control (22). El electroencefalograma cuantitativo (QEEG) indicó que tanto los respondedores a fármacos como a placebo mostraron cambios objetivos, pero en este último grupo aumentó rápidamente la perfusión cerebral prefrontal y en los de los medicamentos bajó, mientras que en los no respondedores (tanto a antidepresivos como a placebo) no exhibieron modificaciones. De confirmarse este hallazgo, en el futuro se podrá distinguir por medio de marcadores duros entre respondedores a medicamentos y a placebo.

También se ha visto que los perfiles anormales al electroencefalograma del dormir (eficiencia del dormir, latencia REM y densidad REM) que presentan los pacientes deprimidos predicen la respuesta a fármaco o a psicoterapia (57). Aquellos sujetos con marcada modificación en el EEG del dormir responden peor a la PI breve, tanto en la escala de síntomas como en porcentaje de abandono y número de remisiones. Por su parte Brody et al. midieron con PET-Scan el metabolismo prefrontal, del giro cingulado anterior y del lóbulo temporal de 24 unipolares antes y a las 12 semanas de terapia con paroxetina y PI (58). Las anormalidades basales del metabolismo regional de los dos grupos tendieron a normalizarse con los tratamientos y en forma similar en las dos muestras a medida que se producía la mejoría sintomatológica, aunque, como advierten cautamente los autores, los resultados se deben tomar con precaución por problemas metodológicos. Por último, 28 depresivos unipolares fueron evaluados en su flujo sanguíneo límbico por SPECT-Scan y se les proporcionó PI o venlafaxina (59). Ambos tratamientos fueron efectivos en el aspecto clínico, pero difirieron en los cambios sanguíneos cerebrales; mientras la venlafaxina exhibió una activación temporal derecha posterior, la PI activó el cíngulo posterior derecho y ganglios basales derechos, y, como en el caso anterior, los autores enfatizan en la necesidad de tomar con cautela los datos.

Elección de modalidad de tratamiento

Lo presentado hasta aquí en la comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en la depresión se puede resumir en indicaciones clínicas concretas como lo ha hecho la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en la última versión de su "Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor" (7). Como lo especifican sus autores, se trata de recomendaciones y no pretende constituirse en un estándar de cuidado médico. Se basa en todos los datos clínicos disponibles en el ámbito anglosajón preferentemente, y está sujeta a cambios o rectificaciones de acuerdo al avance científico y tecnológico, y el psiquiatra tratante siempre debe ajustarlos a las condiciones conforme al caso individual, lo que supone que existen otras opciones tan válidas como ésta (Tabla 5).

Ya mencionamos que un grupo de psicoterapeutas ha cuestionado la supuesta superioridad del modelo médico implícito y, con esto, la primacía de la farmacoterapia sobre la psicoterapia en toda la investigación actual de la terapéutica de la depresión mayor unipolar (29). Frente a las anteriores recomendaciones, ellos oponen la siguiente "Guía Práctica" basada en la revisión de la literatura especializada, aunque reconociendo que sus conclusiones están sustentadas preferentemente en los tricíclicos y que hay que esperar los nuevos datos que se acumulen con los ISRSs. El acento está desplazado desde la farmacoterapia a la psicoterapia y, cuando esta última no es efectiva, de acuerdo a los costos y beneficios se debe recurrir a los antidepresivos o la combinación (Tabla 6). Sabemos ya que Klein opuso dos tipos de reparos a esta variedad de guías hechas a partir de la revisión de la literatura: por un lado, no toman en cuenta el control con píldora-placebo y, con ello, la remisión espontánea, indispensable para medir la real potencia de las psicoterapias por sobre las drogas; por otro, como la gran mayoría de las publicaciones basadas en meta-análisis, no discriminan al interior de los estudios que forman su base de datos y así incluyen muchos mal planeados y que no tienen suficiente fuerza probatoria científica (4).

Combinación psicoterapia-farmacoterapia

Colaboración entre farmacoterapeuta y psicoterapeuta

Contrariamente al campo examinado más arriba sobre la comparación entre terapéuticas en la depresión, la combinación psicoterapia-farmacoterapia ha permanecido sin una atención preferencial por parte de los investigadores hasta fecha reciente ­los problemas metodológicos se vueven bastante más complicados (28)­, lo que ha provocado un desinterés y alejamiento crecientes del clínico hacia los limitados hallazgos de la investigación; así, sus conductas concretas en su práctica habitual cotidiana siguen de preferencia tan sólo su propia experiencia personal, tal como ocurre también en otros trastornos psiquiátricos que necesitan ambos procedimientos (60).

Algunos datos señalan inequívocamente la importancia práctica de la integración de los dos tratamientos, aunque no se refieren específicamente a la depresión. Mientras los psiquiatras dan medicación al 65% de sus pacientes en psicoterapia (61, 62), los psicólogos lo hacen en aproximadamente un 80% (63, 64). Goldberg et al.(62) encontraron que los psiquiatras que prestaban colaboración lo hacían el 62% en la práctica privada y tan sólo en un 47% en una clínica, aunque en la mayoría de los casos abarcaba a un número pequeño de pacientes. En general, los psiquiatras se mostraban bastante más reticentes al trabajo conjunto: el 18% lo catalogaba como posible malpractice, el 27% estimaba que podía conducir a una medicación inadecuada, el 40% temía por la posibilidad que terminara en un posible juicio en su contra, y el 85% consideraba que el psiquiatra podría ser legalmente responsable del trabajo de los terapeutas no médicos (62). Un cuarto de los pacientes suele cambiar a un solo tipo de terapéutica, generalmente quedándose con el psiquiatra con o sin "negociación" en el intertanto, aunque se ignora lo que pensaron los psicoterapeutas de este "robo", y cuántos psiquiatras valoraron que la mejor solución estaba en el empleo exclusivo de psicofármacos (61). Por su parte, queda claro que los psicoterapeutas buscan más activamente el trabajo conjunto y lo hacen con menos reparos y aprensiones (62).

La terapia conjunta con los profesionales no médicos se la ha conceptualizado en tres variedades: consultoría, supervisión y colaboración (65). En la práctica, la cooperación se basa en relaciones profesionales y personales previas entre el psiquiatra y el psicólogo, y en parte a consecuencia de proximidad geográfica o contactos sociales (64). La frecuencia del contacto varía desde semanal a mensual o aún a períodos más espaciados; un quinto de los psiquiatras supervisa la psicoterapia de los pacientes a la que ellos prescriben fármacos (61). Por parte de los psicólogos, el 20% tiene una "asociación regular" con un médico consultor, un 52% lo hace informalmente y el 28% no solicita ningún tipo de consultoría (63). Cuando un paciente en psicoterapia recibe medicación, los psicólogos se contactan con el farmacoterapeuta en un 50% de los casos, aunque en un 36% no se interesan por averiguar más detalles. Resulta llamativo que cerca de un tercio de los psicoterapeutas no hacen esfuerzo alguno para trabajar en conjunto con los médicos encargados de recetar drogas. Las conclusiones dejan en claro lo complejo de la relación de colaboración. Las actitudes, personalidades y dinamismos de tres personas interactúan en múltiples y a veces contradictorias maneras, siendo las más conocidas la identificación proyectiva y la escisión. La tarea del psicoterapeuta no es examinar y comprender estas relaciones, sino manejarlas de tal manera que faciliten tanto la psicoterapia como la farmacoterapia (66).

En los últimos tiempos se está comenzando a generar una polémica por las consecuencias teóricas y prácticas de separar la mente del cuerpo de forma tan drástica y, así, seguir ahondando la brecha histórica entre cerebro-psiquis, por lo que se está fomentando el retorno al psiquiatra biopsicosocialmente orientado (67). Este modelo unipersonal se contrapone al bipersonal desarrollado por parte de psicoterapeutas y psicólogos, que acentúa que ambas tareas no pueden ser ejecutadas con pericia por un solo profesional ya que requeriría un entrenamiento riguroso en dos modalidades muy diferentes. Pero no hay datos duros que se refieran al porcentaje y características del modo de proceder cuando un terapeuta ejerce ambos roles, ni menos las implicancias y dinamismos involucrados, aunque sospechamos que en nuestro país es la regla por parte de los psiquiatras en el caso de la depresión mayor unipolar. Tampoco existen evidencias empíricas que muestren si fomenta o entorpece la adherencia al tratamiento, suerte de espina que está clavada en todas las terapias de la depresión (68).

Mecanismos de acción del tratamiento combinado

Se ha sugerido una serie de mecanismos responsables que dan cuenta de la eficacia aditiva o sinérgica de la combinación, quedando casi todos ellos reducidos a hipótesis que necesitan ser probadas empíricamente. También se han señalado algunos posibles efectos negativos que contraindicarían su uso y que actuarían bidireccionalmente, es decir, que tanto el uno como el otro procedimiento podrían entrabar la recuperación del paciente deprimido al emplearse conjuntamente (28) (ver Tabla 7).

Resultados de la investigación empírica

La asociación de farmacoterapia y psicoterapia tiene un costo mayor inicial, requiere la presencia de especialistas entrenados en los dos campos y debe ser accesible al paciente en la atención primaria. Por todo ello, su uso necesita de una justificación que se base en evidencia empírica suficientemente clara, la que ha sido difícil de obtener.

El equipo de Klerman y Weissman (41, 69, 70) condujo un ensayo randomizado de 16 semanas a 81 depresivos agudos, unipolares, no psicóticos, dividido en cuatro células utilizando amitriptilina, PI, combinación y psicoterapia de apoyo. El tratamiento conjunto fue superior a los otros aunque a un nivel estadísticamente poco significativo, pero tuvieron menos abandono y al seguimiento a 1 año continuó la mejoría en forma sostenida. Miller, Norman y Keitner comprobaron la ventaja de la medicación junto a TC para reducir la sintomatología y elevar el funcionamiento social en un grupo de 26 sujetos hospitalizados aquejados de "depresión doble" y que después continuaron durante 20 semanas en forma ambulatoria (71). En la atención primaria se ha sugerido que la adición de dosis suaves de fármacos a la psicoterapia mejora el pronóstico, aunque se ha objetado, con razón, que sería más apropiado suministrar el PF a dosis terapéuticamente adecuadas (25, 72). Parece existir consenso en que el uso simultáneo de psicoterapia y PF está especialmente indicado en pacientes con depresión severa puesto que aquí supera nítidamente a las modalidades individuales (25, 73). Contrariamente, la adición de las dos modalidades no se ha mostrado más efectiva que cada una aisladamente al tratarse de depresiones leves a moderadas (74).

En un primer examen de conjunto de la bibliografía entre 1974 y 1986 se determinó que la combinación produjo un efecto aditivo por encima de ambos componentes por separado (71). Los posteriores meta-análisis cualitativos de la literatura han tendido a enfatizar y recomendar el valor sinérgico de las estrategias combinadas (28, 60, 75), aunque los análisis cuantitativos y estadísticos han sido más cautos y han encontrado diferencias mínimas o insignificantes, lo que unido a los factores costo, especialistas altamente calificados y población heterogénea, tornan cuestionable su aplicación de forma rutinaria (76). El más reciente mega-análisis que reunió seis estudios con un total de 595 pacientes portadores de una depresión mayor no bipolar, no psicótica, señaló que su recomendación se restringe a las depresiones más graves y a las recurrentes, medido tanto en porcentajes de recuperación como tiempo menor de restitución clínico y social (45). Como este meta-análisis no incluyó la TC, otros estudios rigurosos han indicado que esta psicoterapia en combinación provoca una recuperación sintomatológica en un período más breve (77) y en seguimientos tienen un efecto de mayor duración (78).

Por último, además de la alta recurrencia y la mayor severidad, se ha comprobado que el empleo simultáneo está especialmente aconsejado en depresivos con respuesta parcial al tratamiento único (78). Hay abundante información empírica como para admitir las ventajas de añadir TC a la medicación para prevenir las recaídas, aunque se limita casi al primer año después del término (80-82). Se ha sugerido que la falta de adhesión al tratamiento es una buena señal para el empleo de ambos procedimientos, problema endémico en esta afección (79). Thase ha sugerido que los rasgos de personalidad mal adaptativos, adversidades importantes, deficiente apoyo social, o pobres habilidades para resolver problemas, a pesar de la adecuada y efectiva farmacoterapia, amerita la adición de una psicoterapia para ayudar a resolver estas discapacidades sociales, aunque quizás entregada de manera secuencial; es decir, en lugar de aplicar un esquema rígido, se comienza con la medicación y se continúa con la terapia psicológica de acuerdo a las necesidades del paciente (83). Fava et al encontraron que esta variedad de terapia secuencial se aplicó con éxito a un grupo de depresivos que padecían de síntomas residuales consecutivos a la suspensión de la medicina, y se les sometió a 12 sesiones de TC, con lo que se redujo el riesgo de recaída (80). Mención especial merece la depresión refractaria. En cerca de un 30% de los casos la sintomatología no cede a pesar de ser bien usadas las distintas clases de fármacos y de haberse cambiado siguiendo las reglas clásicas de su buen uso. En estas circunstancias se justifica recurrir a una psicoterapia, sea TC o PI, porque en ocasiones ésta consigue lo que hasta esos instantes aparecía como inmodificable (84).

¿Quién debe recibir tratamiento combinado?

Los resultados de la investigación empírica reseñados hasta aquí son poco sistematizados, por momentos contradictorios, en muchas oportunidades ambiguos. Pero los clínicos prácticos necesitan indicadores más claros que les ayuden concretamente a resolver sus dilemas cotidianos. Un primer intento serio se hizo a partir de un panel de 12 expertos de la Agencia para las Políticas del Cuidado de la Salud e Investigación (AHCPR) que elaboraron una "Guía práctica de la depresión" en 1993 (85). Sus recomendaciones constituyeron un hito de trascendencia en el área que impulsó a discutir creativamente las ventajas y desventajas de la combinación basadas esencialmente en la literatura empírica (Tabla 8). Partiendo de las indagaciones de Conte et al. (75), Hollon et al. (32), Persons (86) y Manninng y Frances (87), conclu

eron que la psicoterapia-farmacoterapia era sólo levemente superior a cada tratamiento por sí solo. Las réplicas no se hicieron esperar, aunque se admitió que los costos de esta estrategia hacían poco recomendable su uso rutinario en la atención primaria (76). Sin embargo, como se desprende del texto, hay una serie de circunstancias clínicas que hacen que la opción por el tratamiento conjunto se convierta en la más recomendable.

La Asociación Psiquiátrica Americana (APA) se preocupó también de rastrear el problema y editó en igual año una "Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor", que fue puesta al día en una revisión del año 2000 (7). Compuesta por 6 psiquiatras expertos en al menos un área perteneciente a los trastornos afectivos, se hicieron asesorar por un amplio grupo de psiquiatras y no psiquiatras activos en el campo de la investigación, y se sustentaron en las publicaciones más recientes y de mayor calidad científica (88) (Tabla 9).

Resulta interesante comparar las semejanzas y diferencias para justipreciar la diversidad de criterios entre investigadores de diferente orientación y las distintas metodologías empleadas, pero sobre todo para hacerse un panorama riguroso de los avances de la evidencia empírica durante los últimos ocho años. Mientras la de la APA está dirigida a los psiquiatras, la anterior está pensada en el tratamiento de la depresión en la atención primaria. Ninguna de las dos se erige como estándar definitivo, por lo que cada una deja lugar a otras opciones terapéuticas que estén guiadas por el juicio y experiencia clínicos. Mencionamos en el parágrafo anterior algunas de las críticas acerbas que los psicoterapeutas emiten a estas "Guías de Tratamiento" que se apoyan excesivamente en la medicación y en el concepto médico del trastorno depresivo mayor (29).

Conclusión: el psiquiatra como fármaco

El estado actual del tratamiento de la depresión mayor unipolar es el producto de la investigación de los últimos 50 años. La medicación y la psicoterapia se han demostrado eficaces, eficientes y efectivas más allá de toda duda, aunque quedan todavía muchas interrogantes que requieren nuevas estrategias para entender mejor los fundamentos del trastorno y así optimizar los resultados clínicos (1).

No hemos considerado la Psicoterapia Psicodinámica (PP) en el trastorno depresivo porque comprende procedimientos muy variados, que pueden ser de corta o larga duración, individual o grupal, están poco estandarizados en manuales (89, 90) y, especialmente, hay poca investigación empírica disponible, a pesar de la decisiva comprensión que aporta para el mejor conocimiento tanto de la génesis de la afección como del mejor manejo de la relación médico-paciente (7). En un importante meta-análisis que abarcaba seis ensayos, la PP fue relativamente menos eficaz que la TC y la TI a un nivel moderadamente significativo, aunque se demostró superior a la lista de espera y placebo (85). Las investigaciones posteriores y las revisiones exhaustivas de las publicaciones han continuado sosteniendo opiniones semejantes aunque matizadas, porque en algunas circunstancias consiguen éxitos comparables al de las psicoterapias validadas (54). Ahora, se la recomienda cuando existe una depresión con un trastorno de personalidad, no hay síntomas muy floridos, se busca aumentar la adherencia o es preferida por el paciente (91). Lo mencionado hasta aquí de la PP no involucra medicamentos, porque en esta área los resultados son antiguos, muy exiguos y no concluyentes (92).

Empero, queda sin tratar un punto que fue motivo de áspera discusión en la década del 60 cuando predominaba sin contrapeso la psicoterapia analítica y que ahora ha perdido vigencia a causa de la necesidad de la objetivización y verificación de los resultados. En la Tabla 7 nos referimos a las hipótesis actuales que buscan explicar, todavía sin éxito, el mecanismo de acción entre los tratamientos combinados, esto es, cómo la psicoterapia y la farmacoterapia pueden favorecer o entorpecer el efecto del otro procedimiento, ya sea a través de procesos fisiológicos o del significado psicológico. La ideología imperante en la mitad del siglo anterior fue la responsable que entorpeció el recto planteamiento de cómo interactúan cuando se dan al interior de la relación médico-paciente concreta. Los psicoanalistas en general consideraban que no era conveniente la adición porque encubría los conflictos inconscientes, colocaba al terapeuta en posición de una autoridad omnipotente y se favorecían las resistencias emocionales al producir la disminución de los malestares y síntomas (93). Los psiquiatras, por su parte, contraponían que los síntomas, si no eran toda la enfermedad, eran parte importante de ella y su abolición significaba la curación de ésta en su núcleo principal; además, que la psiquiatría está dirigida a aliviar los padecimientos y sufrimientos antes que a servir para resolver las dificultades existenciales cotidianas; por último, los signos y síndromes están asentados en el cerebro y los fármacos modifican, de una manera desconocida pero evidente, las disfunciones que están causándolas (94).

Una novedosa perspectiva frente a esta disputa la propuso el psicoanalista húngaro Michael Balint (95). Llamado a asesorar a un grupo de médicos generales de la atención primaria que frecuentemente se hallaban empantanados en sus esfuerzos terapéuticos por las represiones y complejos afectivos de sus pacientes aquejados de enfermedades físicas, Michael Balint planteó como hipótesis de trabajo que lo primero que buscaban los enfermos, aun antes que la curación, era establecer una relación interpersonal de confianza y apoy yo que pudiera garantizar su estabilidad emocional perdida por el temor frente a la dolencia. Su trabajo producto de varios seminarios culminó con la acuñación de la frase: el médico es el primer fármaco que él prescribe. El motto "el doctor como droga" se hizo conocido en los participantes de estos encuentros grupales semanales y determinó que se analizaran las interacciones entre el terapeuta y el consultante antes de toda consideración técnica específica: si era un diabético, se investigaba si el médico había sido una "droga" que calmó sus necesidades y apremios de ser "nutrido" o "endulzado", o si la "dosis" había sido muy reducida y breve a causa del gran número de enfermos que lo estaban esperando en la consulta (96). Este punto de vista puede ayudarnos a entender mejor la interacción psicoterapia-farmacoterapia de la depresión mayor (Tabla 10).

Se trata de concebir al psiquiatra como una "medicina" que presenta similares características que los antidepresivos: tiene una composición (personalidad determinada que condiciona su manera de enfrentar la enfermedad y, con ello, su potencia), sitio de aplicación (no es lo mismo tratar a un depresivo en su domicilio, la consulta privada u hospitalizado), farmacocinética (puede ser angustiado e intentar actuar de modo inmediato o aun precipitado), indicaciones (hay ciertos sujetos con los cuales se es más eficaz), contraindicaciones (hay depresivos que rechazan cualquier maniobra de determinados psicoterapeutas), efectos colaterales (la sola insinuación de una medida terapéutica puede desencadenar el agravamiento del trastorno del ánimo), precio (un médico caro suele ser garantía de calidad profesional). Así, podríamos continuar con el símil propuesto por Balint, y que seguramente es útil para que cada psiquiatra se autoevalúe en su desempeño tanto mientras está ejecutando una psicoterapia como cuando está recetando un antidepresivo. Como en el resto de la medicina, la correcta utilización del "fármaco psiquiatra" requiere un diagnóstico previo riguroso.

Estas consideraciones finales nos han alejado ciertamente de la investigación objetiva y mensurable del trastorno depresivo mayor unipolar, pero nos acercan a una mejor comprensión de la relación médico-enfermo que se da en la práctica clínica cotidiana con estos seres humanos complejos.

Antecedentes. La psiquiatría es la especialidad médica que integra las perspectivas biológicas y psicosociales tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. El cuidado médico óptimo requiere evitar los reduccionismos biológicos como psicológicos. Objetivos. Determinar la eficacia relativa de la psicoterapia y la farmacoterapia, aislada o en combinación, para el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Método. Revisar y resumir la evidencia cuantitativa de los factores asociados con el tratamiento de la depresión con psicoterapia y farmacoterapia. Resultados. Aunque muchos psiquiatras prefieren el tratamiento combinado, la estrategia combinada claramente es más laboriosa y costosa. Mientras el tratamiento combinado no se demostró significativamente más efectivo que la psicoterapia sola en la depresión menor, se observó una ventaja altamente significativa en las depresiones más severas, recurrentes. Conclusiones. Las recientes guías prácticas de tratamiento para el trastorno depresivo mayor enfatizan la importancia de la severidad de los síntomas al momento de determinar la estrategia a seguir.

Referencias

1. Weissman MM. Treatment of depression: bridging the 21^st century. Washington: American Psychiatric Press, 2000         [ Links ]

2. Roth A, Fonagy P. What works for whom? A critical review of psychotherapy research. New York: The Guilford Press, 1996         [ Links ]

3. Moizeszowicz J. Psicofarmacología psicodinámica IV. Estrategias terapéuticas y psiconeurobiológicas. Buenos Aires, Paidós, 1998         [ Links ]

4. Klein DF. Flawed meta-analyses comparing psychotherapy with pharmacotherapy. Am J Psychiatry 2000; 157: 1204-11         [ Links ]

5. Andrews G. Placebo response in depression: bane of research, boon to therapy. Br J Psychiatry 2001; 178: 192-4         [ Links ]

6. Heimberg RG. The use of pill placebo as a control strategy in the evaluation of psychotherapy: reply to Klein. http://journals.apa.org/treatment/vol1/97c2-97al.html         [ Links ]

7. American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the Treatment of Patients with Major Depressive Disorder (Revision). Am J Psychiatry 2000; 157 (Suppl): 1-45         [ Links ]

8. Elkin I. The NIMH treatment of depression collaborative research program: where we began and where we are. En: Bergin AE, Garfield SL, editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4^th ed. New York: Wiley and Sons, 1994         [ Links ]

9. Shea MT, Elkin I, Sotsky SM. Patient characteristics associated with successful treatment. Outcome findings from the NIMH treatment of depression collaborative research program. En: Janowsky DS, editor. Psychotherapy. Indications and outcomes. Washington: American Psychiatric Press, 1999         [ Links ]

10. Blatt SJ. Personality factors in brief treatment of depression. Further analyses of the NIMH-sponsored treatment for depression collaborative research program. En: Janowsky DS, editor. Psychotherapy. Indications and outcomes. Washington: American Psychiatric Press, 1999         [ Links ]

11. Klein D, Ross DC. Reanalysis of the National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program general effectiveness report. Neuropsychopharmacology 1993; 8: 241-52         [ Links ]

12. Elkin I, Shea MT, Watkins JT, et al. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program. General effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 971-82         [ Links ]

13. Luborsky L, Diguer L, Luborsky E, Schmidt KA. The efficacy of dynamic versus other psychotherapies. Is it true that "Everyone has won and all must have prizes"? ­An update. En: Janowsky DS, editor. Psychotherapy. Indications and outcomes. Washington: American Psychiatric Press, 1999         [ Links ]

14. Merriam AE, Karasu TB. The role of psychotherapy in the treatment of depression. Review of two practice guidelines. Arch Gen Psychiatry 1996, 53: 301-2         [ Links ]

15. Blatt SJ, Zuroff DC, Quinlan DM, et al. Interpersonal factors in brief treatment of depression: further analyses of the NIMH treatment of depression collaborative research program. J Consult Clin Psychol 1996; 64: 162-71         [ Links ]

16. Hollon SD. The relative efficacy of drugs and psychotherapy. Methodological considerations. En: Janowsky DS, editor. Psychotherapy. Indications and outcomes. Washington: American Psychiatric Press, 1999         [ Links ]

17. Ablon JS, Jones EE. Validity of controlled clinical trials of psychotherapy: findings from the NIHM treatment of depression collaborative research program. Am J Psychiatry 2002; 159: 775-83         [ Links ]

18. Goldfried M, Raue PJ, Castonguay LG. The therapeutic focus in significant sessions of master therapists: a comparison of cognitive-behavioral and psychodynamic-interpersonal interventions. J Consult Clin Psychol 1998; 66: 803-10         [ Links ]

19. Franck E, Kupfer DJ, Perel JM, et al. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47; 1093-9         [ Links ]

20. Quitkin FM, Rabkin JG, Gerald J, et al. Validity of clinical trials of antidepressants. Am J Psychiatry 2000; 157: 327-37         [ Links ]

21. Thase ME. How should efficacy be evaluated in randomized clinical trials of treatment for depression? J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 4): 23-31         [ Links ]

22. Leuchter AF, Cook IA, Witte EA, Morgan M, Abrams M. Changes in brain function of depressed subjects during treatment with placebo. Am J Psychiatry 2002; 159: 122-9         [ Links ]

23. Mayberg HS, Silva JA, Brannan SK, et al. The functional neuroanatomy of the placebo effect. Am J Psychiatry 2002; 159: 728-37         [ Links ]

24. Khan A, Warner HA, Brown WA. Symptom reduction and suicide risk in patients treated with placebo in antidepressant clinical trials. An analysis of the Food and Drug Administration database. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 311-7         [ Links ]

25. Blackburn IN, Bishop S, Glen AIM, Whalley LJ, Christie JE. The efficacy of cognitive therapy in depression: a treatment trial using cognitive therapy and pharmacotherapy, each alone and in combination. Br J Psychiatry 1981; 139: 181-9         [ Links ]

26. Hollon SD, DeRubies RJ, Evans MD, et al. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 774-81         [ Links ]

27. Robinson LA, Berman JS, Neimeyer RA. Psychotherapy for the treatment of depression: a comprehensive review of controlled outcome research. Psychological Bulletin 1990; 108: 34-49         [ Links ]

28. Klerman GL, Weissman MM, et al. Medication and psychotherapy. En: Bergin AE, Garfield SL, editors. Handbook of psychotherapy and behavior change. 4^th ed. New York: Wiley and Sons, 1994         [ Links ]

29. Antonuccio DO, Danton WG, DeNelsky GY. Psychotherapy versus medication for depression: challenging the conventional wisdom with data. Professional Psychology: Research and Practice 1995; 26: 574-85         [ Links ]

30. Greenberg RP, Bornstein RF, Greenberg MD, Fisher S. A meta-analysis of antidepressant outcome under "blinder" conditions. J Consult Clin Psychology 1992; 60: 664-9         [ Links ]

31. DeRubeis RJ, Gelfand LA, Tang TZ, Simons AD. Medication versus cognitive behavior therapy for severely depressed outpatients: mega-analysis of four randomized comparisons. Am J Psychiatry 1999; 156: 1007-13         [ Links ]

32. Hollon SD, Shelton RC, Loosen PT. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. J Consult Clin Psychology 1991; 59; 88-99         [ Links ]

33. Evans MD, Hollon SD, DeRubeis RJ, Piasecki JM, et al. Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 1992; 49; 802-8         [ Links ]

34. Kovacs M, Rush AJ, Beck AT, Hollon SD. Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy: a one- year follow-up. Arch Gen Psychiatry 1981; 38; 34-9         [ Links ]

35. Simons AD, Murphy GE, Levine JL, Wetzel RD. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 43-8         [ Links ]

36. Murphy G, Simons A, Wetzel R, et al. Cognitive therapy and pharmacotherapy, singly and together in the treatment of depression. Arch Gen Psychiatry 1984; 41; 33-41         [ Links ]

37. Barbui C, Hotopf M. Amitriptyline vs. the rest: still the leading antidepressant after 40 years of randomized controlled trials. Br J Psychiatry 2001; 178: 129-44         [ Links ]

38. Parker G. "New" and "old" antidepressants: all equal in the eyes of the lore? Br J Psychiatry 2001; 178: 95-6         [ Links ]

39. Blackburn IM, Moore RG. Controlled acute and follow-up trial of cognitive therapy and pharmacotherapy in out-patients with recurrent depression. Br J Psychiatry 1997; 171: 328-34         [ Links ]

40. Jarret RB, Kraft D, Doyle J, et al. Preventing recurrent depression using cognitive therapy with and without a continuation phase. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 381-8         [ Links ]

41. Weissman MM, Klerman GL, Prusoff BA, et al. Depressed outpatients one year after treatment with drugs and/or interpersonal psychotherapy. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 51-5         [ Links ]

42. Jarret RB, Rush AJ. Short-term psychotherapy of depressive disorders: current status and future directions. Psychiatry 1994; 57: 115-32         [ Links ]

43. Prusoff BA, Weissman MM, Klerman GL, Rounsaville SJ. Research diagnostic criteria subtypes of depression: their role as predictors of differential response to psychotherapy and drug treatment. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 796-801         [ Links ]

44. Schulberg HC, Block MR, Madonia MJ, et al. Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 913-9         [ Links ]

45. Thase ME, Greenhouse JB, Frank E, et al. Treatment of major depression with psychotherapy or psychotherapy-pharmacotherapy combination. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1009-15         [ Links ]

46. Markowitz JC, Kocsis J, Fishman B, et al. Treatment of depressive symptoms in human immunodeficiency virus-positive patients. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 452-7         [ Links ]

47. Reynolds CF, Miller MD, Pasternak RE, et al. Treatment of bereavement-related major depressive episodes in later life: a controlled study of acute and continuation treatment with nortriptyline and interpersonal psychotherapy. Am J Psychiatry 1999; 156: 202-8         [ Links ]

48. Reynolds CF, Frank E, Houck PR, et al. Which elderly patients with remitted depression remain well with continued interpersonal psychotherapy after discontinuation of antidepressant medication? Am J Psychiatry 1997; 154: 958-62         [ Links ]

49. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1093-9         [ Links ]

50. Frank E, Kupfer DJ, Wagner EF, et al. Efficacy of interpersonal psychotherapy as a maintenance treatment of recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 1053-9         [ Links ]

51. Spanier CA, Frank E, McEachran AB, et al. Maintenance interpersonal psychotherapy for recurrent depression. En: Janowsky DS, editor. Psychotherapy. Indications and outcomes. Washington: American Psychiatric Press, 1999         [ Links ]

52. Zimmerman M, Mattia JI, Posternak MA: Are subjects in pharmacological treatment trials of depression representative of patients in routine clinical practice? Am J Psychiatry 2002; 159: 469-73         [ Links ]

53. Scott AI, Freeman CP. Edinburgh primary care depression study: treatment outcome, patient satisfaction, and cost after 16 weeks. BMJ 1992; 304: 883-7         [ Links ]

54. Rush AJ, Thase ME. Psychotherapies for depressive disorders: a review. En: Maj M, Sartorius N, editors. Depressive disorders. Chichester: John Wyley & Sons, 1999         [ Links ]

55. Rosenbaum JF, Hylan TR. Costs of depressive disorders: a review. En: Maj M, Sartorius N, editors. Depressive disorders. Chichester: John Wyley & Sons, 1999         [ Links ]

56. Kandel ER. A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 1998; 155: 457-69         [ Links ]

57. Thase ME, Buysse DJ, Frank E, et al. Which depressed patients will respond to interpersonal psychotherapy? The role of abnormal EEG sleep profiles. Am J Psychiatry 1997; 154: 502-9         [ Links ]

58. Brody AL, Saxena S, Stoessel P, et al. Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 631-40         [ Links ]

59. Martin SD, Martin E, Rai SS, et al. Brain blood flow changes in depressed patients treated with interpersonal psychotherapy or venlafaxine hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 641-8         [ Links ]

60. Gabbard GO. Combined psychotherapy and pharmacotherapy. En: Sadock BJ, Sadock VA, editors. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7^th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000         [ Links ]

61. Beitman BD, Chiles J, Carlin A. The pharmacotherapy-psychotherapy triangle: psychiatrist, nonmedical psychotherapist, and patient. J Clin Psychiatry 1984; 45: 458-9         [ Links ]

62. Goldberg RS, Riba M, Tasman A. Psychiatrist's attitudes toward prescribing medication for patients treated by nonmedical psychotherapists. Hosp Community Psychiatry 1991; 42: 276-80         [ Links ]

63. Bascue LO, Zlotowski M. Psychologist's practices related to medication. J Clin Psychol 1980; 36: 821-5         [ Links ]

64. Chiles JA, Carlin AS, Beitman BD. A physician, a nonmedical psychotherapist and a patient: the pharmacotherapy-psychotherapy triangle. En: Beitman BD, Klerman GL, editors. Combining psychotherapy and drug therapy in clinical practice. Jamaica, NY: SP Medical & Scientific, 1984         [ Links ]

65. American Psychiatric Association. Guidelines for psychiatrists in consultative, supervisory, or collaborative relationships with nonmedical therapists. Am J Psychiatry 1980; 137: 1489-91         [ Links ]

66. Woodward B, Duckworth KS, Gutheil TG. The pharmacotherapist-psychotherapist collaboration. En: Oldham JM, Riba MB, Tasman A, editors. American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Volume 12. Washington: American Psychiatric Press, 1993         [ Links ]

67. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? Am J Psychiatry 2001, 158: 1956-63         [ Links ]

68. Pampallona S, Bollini P, Tibaldi G, Kupelnick B, Munizza C. Patient adherence in the treatment of depression. Br J of Psychiatry 2002; 180: 104-9         [ Links ]

69. Weissman MM, Prusoff BA, DiMascio A, et al. The efficacy of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episodes. Am J Psychiatry 1979; 136: 555-8         [ Links ]

70. DiMascio A, Weissman MM, Prusoff BA, et al. Differential symptom reduction by drugs and psychotherpy in acute depression. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1450-6         [ Links ]

71. Miller IW, Norman WH, Keitner GL. Combined treatment for patients with double depression. Psychother Psychosom 1999; 68: 180-5         [ Links ]

72. Schulberg HC, Block MR, Madonia MJ, et al. Treating major depression in primary care practice. Arch Gen Psychiatry 1996; 53; 913-9         [ Links ]

73. Chaudhry HR, Najam N, Naqvi A. The value of amineptine in depressed patients treated with cognitive behavioural psychotherapy. Hum Psychopharmacol 1998; 13: 419-24         [ Links ]

74. Wexler BE, Cicchetti DV. The outpatient treatment of depression: implications of outcome research for clinical practice. J Nerv Ment Dis 1992; 180; 277-86         [ Links ]

75. Conte HR, Plutchik R, Wild KV, Karasu TB. Combined psychotherapy and pharmacotherapy for depression: systematic analysis of the evidence. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 471-9         [ Links ]

76. Persons JB, Thase ME, Crits-Christoph P. The role of psychotherapy in the treatment of depression. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 283-90         [ Links ]

77. Bowers WA. Treatment of depressed inpatients: cognitive therapy plus medication, relaxation plus medication, and medication alone. Br J Psychiatry 1990;156: 73-8         [ Links ]

78. Miller IW, Norman WH, Keitner GI. Cognitive-behavioral treatment of depressed inpatients: six-and twelve-month follow-up. Am J Psychiatry 1989; 146: 1274-9         [ Links ]

79. Thase ME. Integrating psychotherapy and pharmacotherapy for treatment of major depressive disorder: current status and future considerations. J Psychoth Prac Res 1997; 6: 300-6         [ Links ]

80. Fava GA, Grandi S, Zielezny M, et al. Cognitive behavioral treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder. Am J Psychiatry 1994; 151: 1295-9         [ Links ]

81. Fava M. Continuation and maintenance treatments of major depressive disorder. Psychiatr Annals 1994; 24: 281-90         [ Links ]

82. Fava M, Rafanelli C, Grandi S, et al. Prevention of recurrent depression with cognitive behavioral therapy: preliminary findings. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 816-20         [ Links ]

83. Thase ME, Howland R. Refractory depression: relevance of psychosocial factors and therapies. Psychiatr Ann 1994; 24: 232-40         [ Links ]

84. Thase ME, Rush AJ. Treatment resistant depression. En: Bloom FE, Kupfer DJ. Psychopharmacology: the fourth generation of progress. New York: Raven, 1995         [ Links ]

85. Depression Guideline Panel. Clinical Practice Guideline, number 5. Depression in primary care. Vol 2. Treatment of major depression. Rockville: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Publication No. 93-0551, 1993         [ Links ]

86. Persons JB. Outcome of psychotherapy for unipolar depression. En: Giles T, editor. Effective psychotherapy: a handbook of comparative research. New York: Plenum Press, 1993         [ Links ]

87. Manning DW, Frances AJ. Combined therapy for depression: critical review of the literature. En: Manning DW, Frances AJ, editors. Combined pharmacotherapy and psychotherapy for depression. Washington: American Psychiatric Press, 1990         [ Links ]

88. Agency for Healthcare Policy Research. Evidence report on treatment of depression­newer therapies. San Francisco Evidence-Based Practice Center. Washington: AHCPR, Evidence-Based Practice Centers, 1999         [ Links ]

89. Luborsky L. Principles of psychoanalytic psychotherapy: a manual for supportive-expressive treatment. New York: Basic Books, 1984         [ Links ]

90. Strupp HH, Binder JL. Psychotherapy in a new key. New York: Basic Books; 1984         [ Links ]

91. Diguer L, Barber JP, Luborsky L. Three concomitants: personality disorders, psychiatric severity, and outcome of dynamic psychotherapy of major depression. Am J Psychiatry 1993; 150: 1246-8         [ Links ]

92. Daneman EA. Imipramine in office management of depressive reactions (a double-blind study). Dis Nerv Syst 1961; 22; 213-7         [ Links ]

93. Greenson RR. The technique and practice of psycho-analysis. London: The Hogarth Press, 1967         [ Links ]

94. Elkes J. Behavioral pharmacology in relation to psychiatry. En: Gruhle HW, Jung R, Mayer-Gross W, Müller M, Hsgb. Psychiatrie der Gegenwart. Band I/1. Grundlagenforschung zur Psychiatrie. Berlin: Springer, 1967         [ Links ]

95. Balint M. Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart: Klett, 1965         [ Links ]

96. Figueroa G. El médico como droga. En: Soto S. Mi querido doctor. Santiago: Asociación Chilena de Seguridad, 1991         [ Links ]

Dirección postal: Gustavo Figueroa
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Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaíso