ARTIGO DE REVISÃO

 

Anticoagulação durante gravidez de mulher portadora de cardiopatia

 

 

Walkiria Samuel Ávila

Professora livre-docente em Cardiologia, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), Médica-chefe, Setor de Cardiopatia e Gravidez do Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da FMUSP

Correspondência

 

 

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RESUMO

Diretrizes em muito contribuem para minimizar os potenciais riscos obstétricos e fetais e melhorar a assistência durante o ciclo gravídico-puerperal. Contudo, há controvérsias a respeito do manuseio da anticoagulação em mulheres portadoras de cardiopatias. A importância deste assunto assenta-se no fato de que o tromboembolismo é considerado uma das principais causas de morte materna em portadoras de cardiopatia, o que torna obrigatório o conhecimento sobre sua prevenção. A estratégia do tratamento antitrombótico é ponderada pelo risco de trombose imposto pela situação clínica materna e pelos efeitos adversos que os anticoagulantes podem causar ao concepto. Neste artigo, serão discutidas a estratificação do risco materno ao tromboembolismo, as propriedades dos anticoagulantes indicados para a sua prevenção e a estratégia terapêutica nos diversos momentos da gestação, parto e puerpério da mulher portadora de cardiopatia.

Palavras-chave: Tromboembolismo, anticoagulação, cardiopatia, gravidez.

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Introdução

A anticoagulação durante a gravidez é uma situação que, habitualmente, suscita dilema na prática médica, uma vez que significa buscar a prevenção do tromboembolismo materno e a segurança, evitando-se a hemorragia e a teratogenicidade fetal.

 

Risco de tromboembolismo na gravidez

O tromboembolismo é considerado uma das principais causas de morte durante a gravidez de mulheres portadoras de cardiopatias¹. A doença valvar reumática, que prevalece como sendo a cardiopatia mais frequente na mulher jovem, favorece condições de risco à ocorrência de tromboembolismo na gestação, seja em valva natural como em prótese valvar.

Em estudo realizado com 19 casos de tromboembolismo na gestação, verificou-se que a doença valvar reumática correspondeu a 12 (63,1%) e a seis (31,6%) casos distribuídos em cardiopatia congênita e hipertensão arterial pulmonar, respectivamente¹.

O potencial tromboembólico está centrado, habitualmente, na situação clínica da paciente, mas é agravado pelas particularidades inerentes à gravidez, como as reológicas, mecânicas e hormonais (Tabela 1), mais proeminentes a partir do segundo trimestre da gravidez e culminando no puerpério. Somam-se a elas outros fatores como idade, paridade, tabagismo, obesidade, repouso prolongado, parto cesárea, que elevam a incidência de fenômeno tromboembólico no ciclo gravídico-puerperal.

As diretrizes em anticoagulação durante a gravidez estratificam as cardiopatias em riscos de trombose (Tabela 2), nos quais devem ser ponderados o benefício da anticoagulação e o prejuízo obstétrico e fetal. As situações de alto risco exigem a anticoagulação permanente, enquanto nas de menor risco ela pode ser transitória ou controversa².

 

 

O tromboembolismo e as complicações hemorrágicas constituem as maiores desvantagens das próteses mecânicas e correspondem a 20 e 2,5% dos casos, respectivamente. No período de 2000 a 2006 foram estudadas no Instituto do Coração (InCor) 650 gestantes com cardiopatias, dentre as quais 64 (9,8%) utilizaram anticoagulantes. A valvopatia reumática correspondeu a 50% dessa casuística, incluindo pacientes com fibrilação atrial e próteses mecânicas; a cardiopatia congênita, a 14% e a cardiomiopatia dilatada, aos restantes 12% das gestantes cardiopatas¹.

 

Propriedades dos anticoagulantes na gravidez

A heparina não fracionada (HNF) e a heparina de baixo peso molecular (HBPM) não atravessam a barreira placentária e, por isso, são, conceitualmente, os anticoagulantes preferenciais durante a gravidez. Contudo, o seu uso prolongado associa-se a efeitos colaterais maternos, incluindo trombocitopenia, hemorragia e osteoporose. Somam-se a isso o desconforto da aplicação, as dificuldades de controle da anticoagulação e o custo.

As vantagens da HBPM sobre a HNF são a superioridade quanto à biodisponibilidade (100 versus 30%), à vida média após a aplicação (2 h versus 1 h), à absorção por via subcutânea (100 versus variável) e à menor incidência de trombocitopenia (0 versus 2,7%). No entanto, existem limitações ao seu uso que incluem a neutralidade inadequada pelo sulfato de protramina e o custo mensal³.

O uso permanente da varfarina está indicado em pacientes com próteses mecânicas e fibrilação atrial, porém apresenta riscos para o feto com graus diferentes a cada trimestre. A varfarina atravessa a barreira placentária, acarretando de 1 a 3% de malformações congênitas e caracterizando-se pela síndrome varfarínico-fetal, que ocorre entre a sexta e a nona semana de gestação e favorece ao abortamento espontâneo em cerca de 10 a 30% dos casos. No segundo e terceiro trimestres, ela acarreta restrição de crescimento intrauterino, prematuridade, anomalia do sistema nervoso central e morte neonatal devido à hemorragia cerebral decorrente da compressão do polo cefálico no período expulsivo⁴.

 

Recomendações para o uso de anticoagulantes na gravidez

Não há consenso sobre qual seria a melhor anticoagulação para as gestantes portadoras de cardiopatias em face dos diversos riscos presumidos de trombose, porque nenhuma opção farmacológica isolada ou combinada forneceu evidências quanto à eficácia em não acarretar efeitos colaterais para a mãe e o feto.

Os estudos clínicos continuam apoiando o emprego da varfarina na anticoagulação permanente para portadora de próteses mecânicas e desencorajando o uso da HNF subcutânea. Dados do InCor reforçam os da literatura ao mostrarem que 85% dos casos de tromboembolismo durante a gravidez em portadoras de próteses mecânicas se associaram ao uso da HNF subcutânea^5,6.

A HBPM ganhou espaço na anticoagulação transitória com risco menor e está gradualmente tomando o lugar da HNF subcutânea também em casos de pacientes de alto risco, como nos casos de próteses mecânicas. Há uma tendência a indicar a HBPM em cardiopatias ou situações de menor risco à trombose, que incluem: fibrilação atrial permanente, hipertensão pulmonar, acidente vascular prévio e durante a cardioversão elétrica. Nessas situações, o tempo de uso do anticoagulante pode ser limitado ao terceiro trimestre e ao puerpério, momentos da hipercoagulabilidade.

Chan et al.⁷ revisaram 1.234 gestações de mulheres portadoras de próteses mecânicas e mostraram que a substituição da varfarina pela heparina no primeiro trimestre potencialmente elimina a embriopatia fetal, mas aumenta o risco do tromboembolismo.

As recomendações atuais do setor de Cardiopatia e Gravidez do InCor, de acordo com o risco de trombose, são as expostas a seguir.

Situações de maior risco

Opção 1: recomenda-se, na primeira semana de atraso menstrual e com beta gonadotrofina coriônica humana (βHCG) positiva, substituir a varfarina por heparina de baixo peso molecular – enoxaparina 1 mg/kg/dose subcutânea a cada 12 horas até a 13^a semana; reintroduzir a varfarina VO e mantê-la até a 36^a semana, quando a paciente deve ser hospitalizada; substituir a varfarina pela heparina não fracionada na dose de 10 a 12 UI/kg/h IV até 4 horas antes do parto. Seis horas depois do parto, reintroduzir a heparina IV nos mesmos moldes de administração do pré-parto e, 48 horas depois, a varfarina.

Opção 2: a paciente que iniciar o pré-natal após a sexta semana de gestação, ou após duas semanas de atraso menstrual, não deve interromper a varfarina até a 36^a semana, seguindo a opção 1.

Opção 3: a paciente que inicia o pré-natal sem anticoagulante repete a opção 1.

Os ajustes da dose devem ser realizados de acordo com o coagulograma, de forma que a dose de varfarina seja controlada pelo International Normalized Ratio (INR) entre 2,5 e 3,5 semanalmente e, posteriormente, quinzenalmente; a enoxaparina deve ser administrada mantendo-se o fator anti-Xa entre 0,6 e 0,8 UI/mL, que deve ser colhido 4 horas após a aplicação, com controle semanal quando atingir o nível terapêutico; a dose da heparina não fracionada deve ser regulada pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) mantido entre 1,5 e 2,5 vezes o valor normal, com controle duas vezes ao dia até atingir o nível terapêutico e, posteriormente, uma vez ao dia. Deve-se acompanhar a contagem de plaquetas periodicamente devido ao risco de plaquetopenia.

A indicação do tipo de parto é obstétrica, porém, para as pacientes em uso de varfarina sódica, a opção é pelo parto cesáreo devido ao menor risco de hemorragia cerebral neonatal. Em casos de cesárea de urgência com INR alto, em uso de varfarina sódica, ajusta-se a INR com administração IV de plasma fresco 10 mL/kg (duas a três bolsas) + Vitamina K (Kanakion MM 2,5 mg IM) ou, em substituição a esta última, complexo protrombínico 10 UI/kg diluído em 50 mL de solução fisiológica para infusão IV. A INR para a realização do parto cesáreo com segurança deve ser ≤ 1,5; se a INR estiver entre 2,0 e 5,0, corrige-se com plasma fresco ou complexo protrombínico; e se for > 5,0, administra-se plasma fresco ou complexo protrombínico associando-se vitamina K. O uso da varfarina no puerpério não contraindica a amamentação.

Situações de menor risco

Opção 1: enoxaparina 40 mg/dia até a 13^a semana; posteriormente, varfarina (mantendo a INR entre 2 e 3) até a 36^a semana; retornar à enoxaparina em nível profilático até 24 horas antes do parto, manter sem medicação anticoagulante e, seis horas após a punção ou a retirada do cateter, reintroduzir a enoxaparina (que deve ser mantida até o ajuste adequado da INR); 48 horas depois recomeçar com a varfarina.

Opção 2: enoxaparina 40 mg/dia durante toda a gestação.

Opção 3: heparina não fracionada 10.000 U SC 12/12 h até a 13^a semana e, após a 36^a semana, 10.000 U SC 8/8 h.

 

Planejamento familiar

A orientação para o planejamento de futura gravidez e a anticoncepção exige o respeito à autonomia do paciente que faz uso permanente de anticoagulante oral. Deve-se, portanto, destacar que não há contraindicação à gestação, mas alertar para o potencial de morbidade do uso da varfarina sódica. De modo geral, há uma tendência a desmotivar prole com mais de dois filhos em função da morbiletalidade materna e fetal que incluem hemorragia, tromboembolismo, abortamento, teratogênese, às que se acrescentam os custos e a hospitalização prolongada. O diálogo franco com o casal é fundamental.

Nesse aspecto, deve-se ponderar a escolha da laqueadura tubária para casais com intenção de não terem mais filhos, ou métodos reversíveis de contracepção, para outras situações⁸. Dentre os anticoncepcionais que não provocam interação com anticoagulantes, destacam-se os compostos com progesterona, que incluem as formas injetáveis trimestral, por via oral e as implantáveis no tecido subcutâneo.

Em conclusão, o papel do cardiologista é o de conscientizar a paciente de que estar adequadamente anticoagulada representa uma condição essencial para o desenvolvimento da gravidez, porém não a isenta de riscos para si e para o seu filho.

 

Referências

1. Ávila WS, Rossi EG, Ramires JAF, et al. Pregnancy in patients with heart disease: experience with 1,000 cases. Clin Cardiol. 2003;26:135-42.         [ Links ]

2. Ávila WS, Grinberg M. Anticoagulação, gravidez e cardiopatia. Uma tríade, três domínios e cinco momentos. Arq Bras Cardiol. 2005;84:44-8.         [ Links ]

3. Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecular-weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):188S-203S.         [ Links ]

4. Cotrufo M, De Feo M, De Santo LS, et al. Risk of warfarin during pregnancy with mechanical valve prostheses. Obstet Gynecol. 2002;99:35-40.         [ Links ]

5. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):627S-44S.         [ Links ]

6. Ginsberg JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2003;163:694-8.         [ Links ]

7. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves: a systematic review of the literature. Arch Intern Med. 2000;160:191-6.         [ Links ]

8. Gouveia AMM, Ávila WS, Martins CR, et al. Sucesso da contracepção reversível em mulheres portadoras de cardiopatias. Arq Bras Cardiol. 2005;83(Suppl 1):45.         [ Links ]

 

 

Correspondência:
Walkiria Samuel Ávila
Rua Martiniano de Carvalho, 864, cj 1107/08
Bela Vista
CEP 01321-000 - São Paulo, SP

Artigo submetido em 09.02.09, aceito em 17.12.09.

 

 

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.