atualização

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Tratamento da bulimia nervosa: síntese das evidências

Treatment of bulimia nervosa: a synthesis of evidence

 

Josué Bacaltchuk¹, Phillipa Hay²

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RESUMO
As duas abordagens terapêuticas mais estudadas para o tratamento da bulimia nervosa (BN) são os tratamentos psicológicos, principalmente a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e o uso de antidepressivos. Os resultados de duas revisões sistemáticas da literatura mostram que a TCC é melhor que fila de espera e que os antidepressivos são superiores ao placebo na remissão a curto prazo dos sintomas bulímicos. A comparação direta das duas abordagens mostra que, quando usados como abordagens exclusivas, a TCC é clinicamente mais eficaz e mais aceita do que os antidepressivos. A associação dos dois tipos de tratamento é clinicamente mais eficaz que cada um isoladamente, mas a aceitação das abordagens psicológicas exclusivas é maior. Como a BN é um transtorno grave e com baixa taxa de remissão espontânea, o tratamento associado, com abordagem multidimensional e multidisciplinar, pode ser indicado.

DESCRITORES
Bulimia nervosa; psicoterapia; antidepressivos; terapia cognitivo-comportamental; revisão sistemática; metanálise; tratamento

 

ABSTRACT
Psychological treatments, mainly cognitive behavior therapy (CBT), and the use of antidepressant medications are the modalities of treatment that have received the most empirical support in controlled studies. The results of two systematic reviews show that CBT is better then waiting list control and antidepressants are superior to placebo for the short term remission in bulimic symptoms. Direct comparisons of both treatments show that single CBT is clinically more effective and better accepted than single antidepressants. The combination of CBT with antidepressants is clinically more effective than each single approach, but acceptability of single psychological treatments is better. As BN is a serious mental disorder and spontaneous remission rates are low, the combined treatment, including a multidimensional and multidisciplinary approach, may be indicated.

KEYWORDS
Bulimia Nervosa; psychotherapy; antidepressants; cognitive-behavior therapy; systematic review; metanalysis; Treatment.

 

 

Introdução

A Bulimia Nervosa (BN) caracteriza-se por episódios recorrentes e incontroláveis de consumo de grandes quantidades de alimento em curto período de tempo, seguidos de comportamentos compensatórios inadequados a fim de evitar o ganho de peso. Estes incluem vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e diuréticos, exercícios vigorosos, jejum e dieta restritiva.¹ Além disso, a auto-estima é indevidamente influenciada pelo peso e forma do corpo. O transtorno é encontrado em todas as classes sociais e afeta principalmente mulheres jovens. Sua prevalência na população feminina com idade entre 18 e 48 anos é de 1% a 2%.² No entanto, apenas uma pequena parcela recebe tratamento (menos de 10% em um estudo³). Desde sua descrição inicial em 1979,⁴ diversas abordagens terapêuticas, principalmente a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e os antidepressivos, têm sido avaliadas em estudos controlados.

O modelo da TCC testado nos estudos é o proposto por Fairburn em 1985⁵ e revisado em 1993,⁶ e consiste de cinco pontos principais: 1) automonitoração da ingestão alimentar (inclusive os episódios de compulsão alimentar e purgação); 2) pesagem regular; 3) recomendações específicas para normalizar o comportamento alimentar e reduzir as dietas; 4) reestruturação cognitiva focada nos fatores relacionados ao desenvolvimento e à manutenção do transtorno alimentar; e 5) prevenção de recaídas. O modelo clássico propõe que o tratamento padrão tenha a duração de 20 semanas ou 19 sessões. Os antidepressivos foram testados desde a descrição do transtorno, com as primeiras publicações aparecendo em 1982.^7,8 As doses dos tricíclicos e dos inibidores da monoaminoxidase são as mesmas usadas no tratamento da depressão. A dose mais eficaz de fluoxetina foi de 60 mg/dia.⁹

Serão apresentados no presente artigo de atualização os resultados de duas revisões sistemáticas da literatura, incluindo cinco metanálises de estudos controlados, randomizados, que avaliam o uso de abordagens psicológicas e de antidepressivos no tratamento da BN. A primeira revisão avalia a eficácia da TCC comparada à fila de espera. A segunda compara i) antidepressivos com placebo; ii) antidepressivos com abordagens psicológicas, isoladamente; iii) a associação de antidepressivos mais tratamentos psicológicos com antidepressivos; e iv) a associação versus tratamentos psicológicos isoladamente. A primeira revisão foi coordenada por um dos autores (PH) e a segunda pelo outro (JB).

 

Metodologia

Os estudos foram identificados por meio de pesquisa ampla em sete bases de dados eletrônicas, pesquisa manual das referências bibliográficas dos estudos clínicos, capítulos de livros e revisões clássicas sobre o assunto, bem como contato com a indústria farmacêutica e com os autores de todos os estudos. Foram incluídos estudos controlados que comparavam as intervenções citadas acima, com duração de pelo menos quatro semanas. O diagnóstico de bulimia ou bulimia nervosa poderia ter sido feito segundo qualquer critério diagnóstico. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi avaliada de acordo com o risco de viés relacionado ao mascaramento da randomização: estudos utilizando processos de randomização adequados segundo os critérios do Manual da Colaboração Cochrane¹⁰ receberam cotação A, enquanto estudos randomizados que não forneciam informações sobre os métodos utilizados para garantir o mascaramento da alocação aleatória receberam cotação B. Os estudos com randomização inadequada foram excluídos. Todas as avaliações da metodologia dos estudos, bem como a coleta dos dados, foram feitas por dois revisores. A confiabilidade foi avaliada através do coeficiente Kappa. As duas medidas de desfecho primárias consistiram de:

· Eficácia: remissão dos episódios bulímicos;
· Aceitação da intervenção: abandono do tratamento

A análise foi feita calculando-se o risco relativo (RR) e os intervalos de confiança (IC) de 95% para cada estudo e para os estudos agrupados. Os cálculos estatísticos foram realizados através do programa ARCUS Quickstat. Por convenção, o RR menor que 1 indica que o evento é mais provável de ocorrer: i) no grupo TCC na metanálise 1, ii) no grupo antidepressivo isolado nas metanálises 2, 3, e 4, iii) e no grupo tratamento psicológico isolado na metanálise 5. Quando os resultados foram significantes, o número de pacientes necessários para tratar a fim de obter uma remissão ou para causar um abandono (NNT ou NNH) foi calculado.

 

Resultados

Foram encontradas 1.360 publicações pela estratégia de busca eletrônica. Vinte e dois estudos foram incluídos em pelo menos uma das quatro metanálises avaliando o uso de antidepressivos, e seis estudos na metanálise comparando TCC com fila de espera.

Os resultados das metanálises são apresentados na tabela 1.

 

 

Os índices de remissão foram maiores para a TCC em comparação com fila de espera. Este resultado era esperado, uma vez que a remissão espontânea dos sintomas bulímicos é inabitual. As taxas de abandono foram menores nas pacientes do grupo "fila de espera" do que no grupo que recebeu intervenção, mas esta diferença não foi estatisticamente significante. A TCC clássica parece ser superior à abordagem comportamental que exclui a reestruturação cognitiva e o foco na modificação das atitudes em relação à forma do corpo e ao peso.¹¹ A TCC parece ser pelo menos tão eficaz quanto a terapia interpessoal, mas com ação mais rápida. As mudanças parecem ocorrer não apenas na sintomatologia específica da BN (episódios de compulsão alimentar e purgação, dieta restritiva e atitudes disfuncionais em relação ao corpo e ao peso), mas também em aspectos psicopatológicos mais gerais como auto-estima, depressão e funcionamento social. No entanto, apesar de a TCC ser considerada padrão-ouro no tratamento da BN, não há até o momento evidência científica demonstrando sua superioridade em relação a outras formas de psicoterapia.

Os estudos que avaliaram o uso isolado de antidepressivos mostram índices baixos de remissão a curto prazo. As pacientes que receberam qualquer classe de antidepressivos apresentaram índices de remissão superiores ao placebo (20% versus 8%). Não houve diferença nas taxas de abandono entre antidepressivos e placebo, porém, essas taxas foram altas (mais de 30% a curto prazo). Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina foram a classe de drogas melhor tolerada em comparação com placebo. Todos os estudos testaram apenas um agente antidepressivo. Não houve estudos avaliando tratamentos seqüências ou associação de drogas. De forma global, as maiores taxas de remissão foram obtidas quando abordagens psicológicas foram associadas com antidepressivos (49% das pacientes ao final dos estudos). O pequeno número de estudos, porém, não permitiu que fosse demonstrada vantagem estatisticamente significante da TCC isolada ou em associação com antidepressivos sobre os antidepressivos isolados, apesar de essa diferença ter sido clinicamente relevante: as taxas de remissão foram quase duas vezes maiores com a TCC isolada ou em associação. Além disso, a TCC foi significativamente mais aceita pelos pacientes, quando comparada aos antidepressivos isolados. A associação de tratamentos psicológicos com antidepressivos foi superior ao uso de psicoterapia isolada, mas o número de abandonos foi maior.

 

Discussão e conclusões

Os resultados das cinco metanálises devem ser considerados com cautela quanto à sua generalização. Como os critérios de inclusão dos estudos individuais eram bastante restritivos, as conclusões aqui apresentadas referem-se somente a pacientes adultas, apresentando diagnóstico de BN sem outras co-morbidades psiquiátricas graves, e com peso dentro dos limites considerados normais.

Apesar de muitos estudos apresentarem diversas limitações metodológicas, tais como a) falta de informação sobre os métodos de randomização e mascaramento; b) razões dos abandonos; c) além de não efetuarem análise por intenção de tratar, algumas diretrizes clínicas baseadas em evidências científicas para tratamento a curto prazo podem ser propostas.

A TCC foi superior à fila de espera, considerada o "tratamento placebo" nos estudos que avaliam abordagens psicológicas. Considerando a taxa de remissão de apenas 4% no grupo "fila de espera" como medida do risco basal, três pacientes necessitam ser tratadas com TCC para que se observe remissão de sintomas bulímicos em uma delas. Ainda não há evidência científica da superioridade da TCC sobre outras abordagens psicológicas. Os ensaios que avaliam antidepressivos indicam que esses são eficazes no tratamento da BN, quando comparados ao placebo. Porém, quando o tratamento medicamentoso é utilizado como abordagem terapêutica exclusiva, os índices de remissão de sintomas são baixos e a aceitação por parte dos pacientes pequena. Em média, seria necessário tratar nove pacientes com antidepressivos para que se observasse uma remissão, em comparação com o grupo placebo, conforme indica o NNT. As abordagens psicológicas em geral apresentam índices de remissão maiores e taxas de abandono menores que o tratamento antidepressivo. No entanto, mais estudos, com melhor metodologia e maior número de pacientes, são necessários para confirmar esses achados. Não foi demonstrada superioridade de uma classe de antidepressivos sobre outra. A associação de tratamentos psicológicos com antidepressivos parece proporcionar ganho de eficácia em comparação às abordagens isoladas. Este ganho é moderado, conforme indica o NNT de 8, mas pode ser clinicamente relevante. Os efeitos dos antidepressivos no tratamento a longo prazo da BN ainda não foram suficientemente avaliados. Os dados disponíveis mostram que os índices de recaída após seis meses são elevados e que as recaídas são rápidas quando a medicação é interrompida. O efeito a médio prazo da TCC (em média, um ano) parece ser mais estável.¹¹

Sendo a BN transtorno grave e com baixa taxa de remissão espontânea, o tratamento associado, com abordagem multidimensional e multidisciplinar desde o início, pode ser indicado. Esta abordagem deve incluir, sempre que possível, tratamento medicamentoso, psicológico, orientação nutricional, técnicas educacionais, acompanhamento médico-endocrinológico e orientação ou tratamento familiar.

 

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Correspondência
Josué Bacaltchuk
Rua Alcides Ricardini Neves 12, conj. 614
04574-050 Brooklin Novo, São Paulo
Fone: (0xx11) 5505-7931
Email: bacaltc@ibm.net

 

 

¹. Programa de Orientação e Assistência aos Pacientes com Transtornos Alimentares (Proata) - Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP - Brasil
². Departamento de Psiquiatria da Universidade de Adelaide, Austrália