Análisis crítico de un artículo:El estudio ALLHAT: Diuréticos tipo tiazidas serían el fármaco de elección para iniciar tratamiento en hipertensión arterial

Rada G, Gabriel; Montero L, Joaquín

doi:10.4067/S0034-98872004000400017

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Revista médica de Chile

versión impresa ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile v.132 n.4 Santiago abr. 2004

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872004000400017

Rev Méd Chile 2004; 132: 516-519

Medicina Basada en Evidencia

Análisis crítico de un artículo:El estudio ALLHAT

Diuréticos tipo tiazidas serían el fármaco de elección para iniciar tratamiento en hipertensión arterial

The antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack

Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981-98.

Gabriel Rada G^1,3 Joaquín Montero L^2,3

¹Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile
²Departamento de Medicina Familiar, Pontificia Universidad Católica de Chile
³Unidad de Medicina Basada en Evidencia, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Context: Antihypertensive therapy is well established to reduce hypertension related morbidity and mortality, but the optimal first step therapy is unknown. OBJECTIVE: To determine whether treatment with a calcium channel blocker or an angiotensin converting enzyme inhibitor lowers the incidence of coronary heart disease (CHD) or other cardiovascular disease (CVD) events vs treatment with a diuretic. DESIGN: The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), a randomized, double blind, active controlled clinical trial conducted from February 1994 through March 2002. Setting and participants: A total of 33357 participants aged 55 years or older with hypertension and at least 1 other CHD risk factor from 623 North American centers. INTERVENTIONS: Participants were randomly assigned to receive chlorthalidone, 12.5 to 25 mg/d (n = 15255); amlodipine, 2.5 to 10 mg/d (n = 9048); or lisinopril, 10 to 40 mg/d (n = 9054) for planned follow up of approximately 4 to 8 years. Main outcome measures: The primary outcome was combined fatal CHD or nonfatal myocardial infarction, analyzed by intent to treat. Secondary outcomes were all cause mortality, stroke, combined CHD (primary outcome, coronary revascularization, or angina with hospitalization), and combined CVD (combined CHD, stroke, treated angina without hospitalization, heart failure [HF], and peripheral arterial disease). Results: Mean follow up was 4.9 years. The primary outcome occurred in 2956 participants, with no difference between treatments. Compared with chlorthalidone (6 years rate, 11.5%), the relative risks (RRs) were 0.98 (95% CI, 0.90-1.07) for amlodipine (6 years rate, 11.3%) and 0.99 (95% CI, 0.91-1.08) for lisinopril (6 years rate, 11.4%). Likewise, all cause mortality did not differ between groups. Five years systolic blood pressures were significantly higher in the amlodipine (0.8 mm Hg, P =.03) and lisinopril (2 mm Hg, P <.001) groups compared with chlorthalidone, and 5 years diastolic blood pressure was significantly lower with amlodipine (0.8 mm Hg, P <.001). For amlodipine vs chlorthalidone, secondary outcomes were similar except for a higher 6 years rate of HF with amlodipine (10.2% vs 7.7%; RR, 1.38; 95% CI, 1.25-1.52). For lisinopril vs chlorthalidone, lisinopril had higher 6 years rates of combined CVD (33.3% vs 30.9%; RR, 1.10; 95% CI, 1.05-1.16); stroke (6.3% vs 5.6%; RR, 1.15; 95% CI, 1.02-1.30); and HF (8.7% vs 7.7%; RR, 1.19; 95% CI, 1.07-1.31). Conclusion: Thiazide type diuretics are superior in preventing 1 or more major forms of CVD and are less expensive. They should be preferred for first step antihypertensive therapy.

Conclusión de los revisores:

En pacientes con hipertensión arterial, los diuréticos tipo tiazidas son más efectivos que amlodipino o lisinopril en la prevención de eventos cardiovasculares, principalmente la aparición de insuficiencia cardíaca.

Pregunta clínica:

¿El tratamiento con amlodipino o lisinopril comparado con clortalidona reduce la morbimortalidad cardiovascular en pacientes hipertensos?

Contexto:

Desde el primer estudio randomizado en los años 70, que demostró el beneficio de disminuir la presión arterial, han aparecido múltiples estudios demostrando la utilidad de diversos hipotensores. Existe suficiente evidencia para afirmar que los hipotensores más utilizados (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de canales de calcio y diuréticos tiazídicos) disminuyen la morbimortalidad de los pacientes hipertensos¹; sin embargo, no existía un estudio que tuviera la capacidad de mostrar si alguno de ellos es más efectivo. Este estudio es el mayor megaestudio para evaluar el efecto de algunos antihipertensivos sobre la morbimortalidad cardiovascular en hipertensos. En él se compara el efecto de la clortalidona, que es un diurético similar a las tiazidas y comparte su mecanismo de acción, con lisinopril y amlodipino; es decir, con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina de dosis única y con un bloqueador de los canales de calcio tipo dihidropiridina de acción prolongada, respectivamente.

Características del estudio:

Tipo de estudio: randomizado. Seguimiento: promedio de 4,9 años. Pacientes: Hipertensos, mayores de 55 años y con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional (infarto agudo al miocardio o accidente vascular encefálico en últimos 6 meses, hipertrofia ventricular izquierda, diabetes mellitus tipo 2, tabaquismo activo, colesterol HDL <35, u otra enfermedad aterosclerótica demostrada). Intervenciones: Amlodipino, lisinopril o clortalidona. El tratamiento en todos los grupos fue titulado para alcanzar cifras de presión arterial sistólica PAS <140 mmHg y presión arterial diastólica PAD<90 mmHg aumentando la dosis del fármaco estudiado o agregando otros fármacos hipotensores. Dosis máxima diaria: Clortalidona 25 mg, Amlodipino 10 mg, Lisinopril 40 mg. Outcomes: Primario: Enfermedad coronaria fatal más infarto agudo al miocardio no fatal. Secundarios: Mortalidad total, accidente vascular encefálico fatal y no fatal, insuficiencia cardíaca.

Comentarios y aplicación práctica:

* El estudio cumple casi todos los criterios de validez interna.

* Los tres antihipertensivos son igualmente efectivos en cuanto a la disminución del infarto al miocardio y la mortalidad por enfermedad coronaria (outcome primario).

* El uso de diuréticos tipo tiazidas (clortalidona), comparado con bloqueadores de canales de calcio (amlodipino) o inhibidores de enzima convertidora (lisinopril), disminuye la aparición de insuficiencia cardíaca en forma clara y clínicamente importante. El efecto significativo sobre accidente vascular encefálico, angina y revascularización coronaria, es de menor magnitud.

* Sin embargo dado que éstos son outcomes secundarios, es decir el centro del estudio no estuvo en ellos, debemos ser cautos en nuestras conclusiones. Esto es particularmente importante si consideramos que la insuficiencia cardíaca es una condición cuya identificación puede ser dificultosa (más aún si una de las drogas puede producir edema de los pies por otros mecanismos).

* Otro punto que llama a la cautela es la diferencia en la respuesta hipotensora obtenida entre los distintos antihipertensivos, ligeramente mayor con la clortalidona (0,8 y 3,1 mmHg mayor que con amlodipino o lisinopril, respectivamente) sabiendo la importancia, especialmente del nivel de la PAS, como determinante del riesgo cardiovascular².

* El grupo de estudio es amplio, por lo que los resultados son extrapolables a gran parte de la población hipertensa que requiere tratamiento farmacológico.

* Considerando la ausencia de diferencia en los resultados primarios, la amplitud y el tiempo que han estado en uso, su baja tasa de efectos adversos así como su bajo costo, los diuréticos tipo tiazídicos debieran seguir siendo considerados el tratamiento de primera línea para los pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular moderado o alto.

Referencias

1. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet 2000; 356: 1955-64. [ Links ]

2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a metaanalysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 1903-13. [ Links ]