REV CHIL OBSTET GINECOL 2008; 73(1): 85-90

Trabajos Originales

NUEVO SISTEMA DE MEDICIÓN URODINÁMICA EN LA EVALUACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA FEMENINA. EXPERIENCIA PRELIMINAR CON URODINAMIA MONOCANAL CON MEDICIÓN DE PRESIÓN DE RETRO-RESISTENCIA URETRAL

Vicente Solá D.¹, Jack Pardo S.¹, Paolo Ricci A.¹, David Cohen S.¹

¹ Unidad de Uroginecología y Cirugía Vaginal, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Clínica Las Condes.

RESUMEN

Objetivos: Correlacionar el diagnóstico clínico de la incontinencia urinaria con los resultados de la cistome-tría, obtenidas por urodinamia monocanal y evaluar la tolerancia de las pacientes al examen. Método: Entre agosto y octubre de 2006, se realizaron 64 urodinamias monocanal con medición de presión de retro-resistencia uretral (URP), en pacientes que consultaron por diagnóstico clínico de incontinencia de orina (IO). Se correlacionó el diagnóstico clínico con los resultados de la urodinamia. Se aplicó una escala de tolerancia subjetiva del examen, donde Oes la mayor tolerancia y 10 el máximo desagrado. Resultados: En 38 pacientes se indicó urodinamia con diagnóstico clínico de incontinencia de orina de esfuerzo (IOE), registrándose en la urodinamia: 9 tipo 0, 2 tipo I, 13 tipo II, 1 tipo III, 13 tipo ll+lll. De las 10 con IO mixta: 3 fueron normal, 1 tipo 0, 1 tipo II, 1 tipo III, 1 tipo ll+lll, 3 detrusor hiperactivo. De las 14 pacientes con urgeincontinencia: 1 normal, 1 tipo II, 6 tipo ll+lll y 6 con detrusor hiperactivo. En la tolerancia al examen todas registraron 2 a 3 puntos. Conclusiones: La urodinamia monocanal más la medición de la URP es un examen complementario de gran utilidad en el estudio de la incontinencia urinaria. Permite planificar la solución adecuada para cada caso y tiene un alto grado de tolerancia en las pacientes.

PALABRAS CLAVE: Urodinamia monocanal, incontinencia de orina, incontinencia de orina de esfuerzo

SUMMARY

Objective: To compare the clinical diagnosis of the urinary incontinence with the results obtained by mono-channel urodynamic and to evalúate the patient's tolerance to this examination. Method: Between August and October 2006, 64 urodynamic were made in patients with clinical diagnosis of urinary incontinence. The clinical diagnosis was compared with the urodynamic results. A subjective tolerance scale was applied (0 was greater tolerance and 10 was máximum discomfort). Results: In 38 patients with clinical diagnosis of stress urinary incontinence, the urodynamic registered 9 (type 0), 2 (type I), 13 (type II), 1 (I type II), 13 (type ll+lll). In 10 with mixed urinary incontinence, the urodynamic showed 3 (normal), 1 (type 0), 1 (type II), 1 (type III), 1 type (ll+lll) and 3 hyperactive detrusor. In 14 patients with urgency incontinence, urodynamic showed 1 normal, 1 (type II), 6 (type ll+lll) and 6 hyperactive detrusor. All patients expressed 2 and 3 de-gree tolerance. Conclusions: The monochannel urodynamic is a complementan/ examination very useful in the study of the urinary incontinence. It allows planning the solution adapted for each case and with a high degree of tolerance.

KEY WORDS: Urodynamic monochannel, urinary incontinence, stress urinary incontinence

INTRODUCCIÓN

La incontinencia de orina es una condición patológica con una alta prevalencia, que afecta negativamente la calidad de vida y aumenta progresivamente con la edad. Debido al gran aumento de las expectativas de vida de la mujer, veremos en el futuro un mayor número de esta patología gineco-urológica. Se estima que en Europa el 55% de las mujeres se afecta por esta condición (1,2). Sólo un 10 a 25% de ellas consulta a un especialista. Según Hampel y cols (3), la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE) se presenta en el 49%, la de urgencia en el 22% y la mixta en el 29%.

Actualmente la urodinamia es un examen necesario en la comprensión y planificación de un tratamiento adecuado para cada tipo de incontinencia urinaria (4). Estudios prospectivos demuestran que los síntomas no aseguran un reflejo exacto de la condición o tipo de incontinencia subyacente (5). La anamnesis y la historia clínica no son suficientes para asegurar un correcto diagnóstico frente a una incontinencia urinaria (6). Existe un gran número de publicaciones de uroginecólogos que apoyan su uso en la investigación diagnóstica, antes de planificar un tratamiento quirúrgico (7-10). La literatura científica ha demostrado el rol de la urodinamia, previniendo la falla y complicaciones del tratamiento quirúrgico (7-16).

Con el propósito de realizar procedimientos menos invasivos, más seguros y con ello de menor posibilidad de complicaciones, actualmente se han perfeccionado las técnicas quirúrgicas para la incontinencia de orina de esfuerzo, desde el TVT (17), hasta llegar al TOT (18) y TVT-O (19,20). El desarrollo de estas técnicas menos invasivas y más amigables tanto para el médico como para la paciente, ha llevado a desarrollar la urodinamia monocanal.

Con el objetivo de correlacionar el diagnóstico clínico de pacientes con incontinencia urinaria, con los resultados de la urodinamia monocanal (21,22) presentamos nuestra experiencia en el estudio de pacientes ingresadas a la Unidad de Uroginecología de Clínica Las Condes.

PACIENTES Y MÉTODO

Entre agosto y octubre de 2006 se realizaron 64 urodinamias monocanal con medición de presión de retro-resistencia uretral (URP) en pacientes derivados a la Unidad de Uroginecología de Clínica Las Condes.

Se utilizó el sistema MoniTorr MR (Gynecare, Worldwide, división de Ethicon INC, compañía de Johnson & Johnson, Somerville, New Jersey), que está compuesto por un microprocesador (unidad electrónica portátil y recargable) y dos dispositivos desechables (Figura 1). Uno para medir el URP y el otro dispositivo corresponde al cistometrograma (CMG). La unidad electrónica se conecta a los cartuchos para un solo uso, según la medición a realizar, los que funcionan en combinación con el hardware y software de la unidad. La unidad electrónica posee un visor y un control remoto. El cartucho de CMG posee un catéter que se introduce en la uretra para realizar la medición, en cambio el de URP posee un sistema provisto de un cono que se coloca como tapón en la uretra (Figura 2, 3 y 4).

A todas las pacientes se les solicitó este examen como parte del estudio de objetivación y clasificación de una incontinencia de orina, o en la potencialidad de su aparición, diagnosticada previamente por la clínica. Para clasificar el grado de incontinencia, objetivado por la urodinamia mono-canal con medición de URP, se utilizó la clasificación de McGuire y cols (23) (Tabla I).

Se consideró criterio de exclusión a las siguientes condiciones:

1) Infección del tracto urinario. En todas las pacientes se confirmó la ausencia de una infección urinaria o una bacteriuria asintomática, por medio de un sedimento de orina.

2) Obstrucción uretral. Poco frecuente en mujeres, en esos casos debe realizarse urodinamia multicanal.

La mediana de edad para el grupo estudiado fue de 50 años, IMC de 26, paridad de 2. Presentaban antecedente de histerectomía 12 pacientes. Ocho registraban alguna cirugía anti-incontinencia (Tabla II).

Aquellas pacientes que presentaban prolapso, fueron reducidos previamente para no alterar los resultados de la urodinamia. Para ello se utilizó la mitad de un espéculo vaginal articulado de Graves.

A todas se les realizó antes de la urodinamia, Q-Tip-Test como parte del estudio, para registrar movilidad uretral. Se registró el diagnóstico clíni de la incontinencia de orina que motivó el exairu y se comparó con el resultados obtenidos en la u dinamia monocanal y URP.

Todas las pacientes al término del examen, c sificaron el grado de desagrado producido por examen. Para ello se utilizó una escala subjeti de 1 a 10, donde el número uno correspondía u mínimo desagrado y diez al máximo.

RESULTADOS

De las 64 pacientes a las cuales se solicitó la urodinamia por clínica de incontinencia de orina, el 59% (38 pacientes) era incontinencia de esfuerzo, 22% (14 pacientes) de urgencia, 16% (10 pacientes) mixta y 3% (2 pacientes) incontinencia potencial. La urodinamia monocanal registró un 7,8% (5 pacientes) de exámenes dentro de límites normales; 15,6% (10 pacientes) tipo 0; 3,1% (2 pacientes) tipo I; 23,4% (15 pacientes) tipo II; 4,7% (3 pacientes) tipo III; 31,3% (20 pacientes) tipo ll+lll (Figura 5).

Al correlacionar los diagnósticos clínicos que motivaron la indicación del estudio urodinámico, de las 38 pacientes con clínica de incontinencia de orina de esfuerzo: 9 fueron tipo 0, 2 tipo I, 13 tipo II y 13 tipo ll+lll (Tabla III). De las 10 pacientes con incontinencia de orina mixta, 3 urodinamias fueron normales, 1 tipo 0, 1 tipo I, 1 tipo III, 1 tipo ll+lll, y 3 presentaron sólo detrusor hiperactivo. De las 14 pacientes con incontinencia de urgencia, 1 normal, 1 tipo II, 6 tipo ll+lll y 6 con detrusor hiperactivo.

En 2 pacientes se solicitó urodinamia como parte del estudio preoperatorio, por corresponder respectivamente a un prolapso de cúpula y un cistocele, ambos grado IV (POP-Q), con gran potencialidad de incontinencia de orina después de la corrección. El caso de cistocele presentó una urodinamia normal y el de prolapso de cúpula una incontinencia tipo III.

Respecto a la tolerancia del examen, todas identificaron un nivel de desagrado leve clasificado como 2 o 3.

DISCUSIÓN

La urodinamia monocanal sin duda alguna constituye un gran aporte para la uroginecología porque es de menor costo, mejor tolerada y permite planificar el tipo de cirugía más adecuado. Actualmente toda paciente que es estudiada por incontinencia de orina debiera considerar la urodinamia (multi-canal o monocanal) dentro de los exámenes para objetivar y planificar la terapia a realizar. De esta manera nos aseguraremos que hemos indicado la terapia correcta para cada caso.

La clínica no siempre nos permite evidenciar correctamente el tipo de incontinencia de orina. Weidner y cols (24) en un estudio de 950 pacientes con clínica de incontinencia de orina, concluye que los síntomas no deben tomarse como base para planificar un tratamiento quirúrgico. Cundiff y cols (25) en otro estudio de 535 pacientes concluye que los síntomas permiten identificar menos de un cuarto de las incontinencias por estrés puras o detrusor inestable. Una buena historia y los parámetros clínicos no aseguran la sensibilidad diagnóstica de esos síntomas, por lo que la urodinamia entrega una herramienta objetiva, fundamental para el uro-ginecólogo.

La urodinamia monocanal nos permite realizar un examen para objetivar la incontinencia, a través de un procedimiento de mayor sencillez y menos invasivo, si la comparamos con la multicanal. Se trata de un equipo 10 veces más económico, portátil, pequeño y menos invasivo. Lo que permite realizar exámenes con un 30% de menor costo para estas mujeres con estudio por incontinencia real o potencial. Permitiendo planificar una solución a medida de cada paciente. Por ejemplo en una incontinencia de esfuerzo tipo II utilizaremos un sling suburetral, en cambio en una tipo III la indicación debiera ser sustancias de abultamiento, como primera elección.

Actualmente, creemos que cada día sería más factible encontrar la asociación de casos de incontinencia de orina de esfuerzo con un componente de deficiencia intrínseca de esfínter (ll+lll). Ya que entre estos dos extremos, II o III puros, hay una amplia gama de pacientes con esta asociación. Esto queda reflejado en nuestros resultados, y constituye uno de los temas de estudio de nuestro grupo de trabajo. Esta observación ya ha sido comentada en diferentes conferencias, pero aún no han sido publicados trabajos al respecto. En estos casos hemos utilizado un TVT retropúbico con mayor tensión, registrando una experiencia preliminar de 10 casos, con un 100% de curación, con un seguimiento máximo de 30 meses. Por otro lado, esta técnica de urodinamia permite ofrecer un estudio que es muy bien tolerado, tal como fue registrado por nuestras pacientes. Sin embargo, se trata de un examen específico, que debe realizar el uroginecólogo entrenado en la realización e interpretación de los resultados obtenidos.

CONCLUSIÓN

La urodinamia monocanal con medición de URP es un método de objetivación y complemento diagnóstico, en el estudio de la incontinencia de orina. Permite planificar la solución más adecuada en la corrección de la incontinencia, según las características de cada paciente. Al tratarse de un método, bajo el concepto de mínima invasión, posee un alto grado de tolerancia para las pacientes que lo requieren.

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