Rev Chil Neuro-Psiquiat 2000; 388(2): 104-111

ARTÍCULO ORIGINAL

Traumatismo encefalocraneano: adaptación psicosocial

Psychological adjustment after traumatic brain injury

Policarpo Rebolledo, Elizabeth Horta, Carmen Gloria Carbonell, Marcelo Trucco

Servicio de Salud Mental. Hospital del Trabajador, Chile.

Dirección para Correspondencia:

To explore occupational and psychosocial outcome in injured workers following head injury.
Sample was selected from a serie of 273 patients evaluated by Medical Committee of Work Accidents between 1989-1993. Sample was pided in 4 groups according the degree of work disability (Mild, Moderate, Severe and Total disability). During 1997 patients were interviewed and responded to a questionnaire designed to evaluate occupational and social adjustment.

154 patients were interviewed. Average time of follow-up was 5.9 years. 85% were males; age average was 40.3 years; educational level was 8.4 years; 75% were blue collar workers and 70% were married. 85 patients (55.1%) returned to work after hospital discharge. The return to work rate for the four groups was: mild 93%, moderate 84%, severe 50% (chi2 p<0.001). At follow-up 69 patients (44.8%) maintained a job and the rate was: Mild 71%, Moderate 87%, Severe 32%. 78% of the employed patients returned to same job and level of responsibility and 22% of patients were relocated with a reduced level of responsibility.

Finaly: 1) A high proportion of patients with mild and moderate sequelae after work-related head injury were able to return to work and maintain the same level of responsability. 2) Only 1/3 of patients with severe sequelae were working at follow-up. 3) Social adjustment is better in patients who were working.

Key words: psychological adjustment, psychosocial outcome, head injury, disability

Se explora la evolución en los planos ocupacional y psicosocial en pacientes con daño cerebral por traumatismo encefalocraneano.

La muestra fue extraída de un grupo de 273 pacientes evaluados por la Comisión Médica de Accidentes del Trabajo entre 1989 y 1993. Esta muestra se pidió en 4 grupos de acuerdo al grado de incapacidad laboral (Leve, Moderado, Severo e Incapacidad Total). Durante 1997 los pacientes fueron entrevistados y respondieron un cuestionario destinado a explorar ajuste laboral y social.

Se entrevistó a 154 pacientes. El tiempo promedio transcurrido desde el accidente fue de 5,9 años. El 85% eran hombres con edad promedio de 40,3 años y 8,4 años de escolaridad; 75% eran operarios y 70% casados. Ochenta y cinco pacientes (55,1%) volvieron al trabajo después del alta. El porcentaje de retorno laboral para los cuatro grupos fue el siguiente: leve 93%, moderado 84%, severo 50% (chi²: p < 0,001). Al momento del seguimiento 69 pacientes (44,8%) mantenían el trabajo y su distribución en los grupos fue la siguiente: leves 71%, moderados 87%, severos 32%. El 78% de los pacientes regresó al mismo trabajo, con igual nivel de responsabilidad, y el 22% se reubicó en un nivel de responsabilidad menor.

Finalmente: 1.- Una alta proporción de pacientes con secuelas leves y moderadas posterior a un Traumatismo Encefalocraneano fueron capaces de volver al trabajo y mantener el mismo nivel de responsabilidad. 2.- Sólo un tercio de los pacientes con secuelas severas estaba trabajando al momento del seguimiento. 3.- El ajuste psicosocial era mejor en pacientes que estaban trabajando. 4.- Se destaca la importancia de realizar seguimiento en este tipo de pacientes.

Introducción

Las lesiones cerebrales de origen traumático constituyen una de las formas más comunes de daño cerebral, dando cuenta de una alta morbilidad y mortalidad en la población general. De acuerdo a la bibliografía reciente, hay una elevada incidencia de traumatismo encefalocraneano (TEC) en la población laboralmente activa, y constituye una de las principales causas de discapacidad permanente en este grupo (1, 2).
Las alteraciones neuropsicológicas del TEC pueden sistematizarse en déficits cognoscitivos, alteraciones conductuales, emocionales y de personalidad, las cuales pueden limitar el desempeño del inpiduo en la vida cotidiana y en el trabajo (3).

Los déficits cognoscitivos que se observan con mayor frecuencia son las alteraciones de memoria, de atención y enlentecimiento (4-6). Los trastornos emocionales y los cambios de personalidad más observados son el aislamiento social, el descontrol impulsivo, la irritabilidad, la baja tolerancia a la frustración, la depresión, la desinhibición, etc. Se suman las actitudes del sujeto frente a la incapacidad y sus implicaciones en la calidad de vida futura. Estas secuelas dificultan la readaptación social y laboral, a veces en mayor medida que las limitaciones físicas (7-10).

En Chile, de acuerdo a las disposiciones de la ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, todos los trabajadores que presentan secuelas deben ser evaluados por la Comisión de Evaluación de Incapacidad (COMPIN) con el objeto de cuantificar la pérdida de capacidad de ganancia y compensarlos económicamente (11).

En los últimos años, en el Hospital del Trabajador las secuelas de los TEC continúan siendo la principal causa de pensiones con invalidez total (70% de incapacidad) y de pensiones por gran invalidez (100% de incapacidad y dependencia de terceros) y la segunda causa de pensiones parciales (40% de incapacidad) lo que ha generado una población de pacientes crónicos que requieren control permanente y, en muchos casos, institucionalización.

Para cuantificar dicha pérdida en estos pacientes se requiere considerar, además del daño físico, las secuelas neuropsicológicas y la adaptación laboral del sujeto, después de su alta al trabajo (12-14).

La evaluación neuropsicológica efectuada por medio de test psicológicos y entrevistas representa un método válido y confiable, y proporciona un registro global del funcionamiento cognoscitivo, emocional y neuroconductual del paciente con un compromiso orgánico cerebral (15).

La entrevista clínica, el examen del estado mental, la información de familiares y la evaluación de terapia ocupacional proporcionan también información fundamental para efectuar un pronóstico de adaptación laboral y psicosocial (16-18).

El objetivo de este trabajo consistió en evaluar la adaptación laboral y psicosocial a largo plazo en un grupo de pacientes que habían sufrido un daño cerebral traumático secundario a un accidente laboral.

Se realizó un estudio de investigación epidemiológica con seguimiento a largo plazo.

Para constituir la muestra se incluyeron los pacientes con TEC evaluados por COMPIN entre los años 1989 y 1993 que, en su totalidad, ascendieron a 273 sujetos. Estos pacientes fueron citados para efectuar una evaluación del nivel de adaptación psicosocial y laboral en el momento del seguimiento (1997). Concurrieron 154 pacientes (56% de la muestra original), con un tiempo transcurrido post evaluación de 3 a 7 años. Se realizó una entrevista estructurada utilizando como apoyo adicional el cuestionario de Adaptación Psicosocial de N. Schooler (19, 20). Las variables consideradas fueron: situación laboral actual, nivel de ingresos en relación a la situación previa e integración familiar y social posterior al accidente.

El grado de incapacidad es determinado por la Comisión Evaluadora en base a las secuelas que presenta el sujeto en las áreas neurológica, psiquiátrica y neuropsicológica, y que comprometen su capacidad de trabajo y adaptación global.

La clasificación utilizada de acuerdo a la ley es la siguiente:

­ Indemnización: que equivale a un grado de pérdida de capacidad de ganancia menor a 40% (incapacidad laboral leve).

­ Pensión Parcial: equivalente a un grado de pérdida de capacidad de ganancia entre 40 y 69% (incapacidad laboral moderada).

­ Pensión Total: que corresponde a una pérdida de capacidad de ganancia de 70% y menor de 100% (incapacidad laboral severa).

Para el análisis, la muestra fue pidida en 4 subgrupos de acuerdo a estos grados de incapacidad descritos.

Estos registros se ingresaron a una base de datos, la cual fue analizada estadísticamente a través del programa computacional EPI-INFO 6.04

Un total de 154 pacientes (56% de la muestra considerada originalmente) asistieron a una entrevista de seguimiento, cuyo objetivo fue conocer y actualizar la situación psicosocial de los sujetos entre 3 y 7 años de ocurrido su accidente. El tiempo promedio de seguimiento fue de 5,8 años.

De acuerdo al grado de incapacidad laboral y en relación a la calificación asignada por COMPIN, la muestra se pidió en cuatro grupos representados en la Figura 1.

Figura 1. Grado de incapacidad laboral en pacientes con TEC

En relación a las variables demográficas, la mayoría de los sujetos eran de sexo masculino, casados, con una actividad laboral no calificada y con un promedio de edad de 40 años y 8,4 años de escolaridad (Tabla 1).

TABLA 1

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS DE 154 PACIENTES CON TEC

Al relacionar los datos demográficos en los 4 grupos, se constató que éstos se distribuían de forma homogénea respecto a todas las variables demográficas, con excepción de la edad. Esta última era mayor en el grupo de incapacitados severos (p < 0,05), de acuerdo a las medianas.

Las variables psicosociales consideradas fueron: Retorno al Trabajo, Grado de Adaptación Laboral, Nivel de Ingresos, Grado de Independencia, Integración familiar, social e Institucionalización.

El 55% (85 pacientes) de la muestra volvió a su trabajo después del alta hospitalaria. Al momento de la evaluación de seguimiento un 44,8% (69 pacientes) mantenía un trabajo.

Al analizar la muestra de acuerdo a los subgrupos, se pudo observar que el 100% del grupo de Incapacidades Totales no se reintegró a ningún tipo de trabajo, manteniendo esta situación al momento del seguimiento.

En relación a los otros tres grupos la Figura 2 muestra el porcentaje de retorno laboral al momento del alta y del seguimiento.

Figura 2. Reintegro laboral al momento del alta y al seguimiento

En relación a la estabilidad laboral, grado de satisfacción y conflictos interpersonales dentro del trabajo, entre los pacientes laboralmente activos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.

Con respecto al tipo de trabajo realizado se observó que la mayoría de los pacientes volvió a su trabajo previo al accidente, aunque estas diferencias no fueron significativas (Tabla 2).

TABLA 2
ADAPTACIÓN OCUPACIONAL DE 69 PACIENTES CON INCAPACIDAD POST TEC

Grado de independencia

Al momento del alta hospitalaria, 87 pacientes (57%) eran independientes en las actividades de la vida diaria, 31 (20%) parcialmente independientes, y 36 (23%) totalmente dependientes. Si bien hubo diferencias al momento del seguimiento, éstas no fueron significativas.

Al estudiar esta variable en relación a los subgrupos se observó un mayor grado de independencia en las actividades de la vida cotidiana en los grupos de incapacidad leve y moderado, lo cual disminuye su proporción en forma importante en el grupo de incapacitados severos, hasta llegar a cero en el grupo de incapacitados totales.

Diecisiete pacientes, es decir, el 11% de la muestra, fueron institucionalizados con posterioridad al alta del hospital. En la etapa de seguimiento estos 17 pacientes permanecieron institucionalizados y corresponden al grupo de incapacitados totales y, desde el punto de vista médico, a grandes inválidos.

De acuerdo a los datos aportados por los pacientes y a su apreciación subjetiva, 14 sujetos (9%) referían mayor nivel de ingresos que previo al accidente, 27 pacientes (18%) un nivel similar, y 113 pacientes (73%) señalaron un nivel de ingresos inferior después de su accidente.

Con respecto al cambio en el nivel de ingresos post accidente, se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos, observándose que los grupos severo y de incapacidad total registraban una frecuencia mayor de cambio a un nivel de ingresos inferior (p < 0,0001).

La presencia de problemas dentro del ambiente familiar se da con mayor frecuencia (95%) en el grupo de pacientes incapacitados totales. Los problemas se refieren a dificultades en la interacción conyugal, con los hijos o con otros miembros de la familia que viven en el hogar, caracterizados por irritabilidad y agresividad.

Con respecto a la integración de los pacientes a su comunidad después del accidente, se aprecia que a mayor grado de incapacidad hay una mayor desadaptación al medio y aislamiento social.

Al comparar a los pacientes con o sin trabajo y relacionar el nivel de integración social, se observó que éste era mejor en los pacientes que mantenían un trabajo (Tabla 3).

TABLA 3
ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL DE 115 PACIENTES CON ANTECEDENTES DE TEC

Discusión

Las características demográficas de los pacientes con TEC considerados en este estudio mantienen la similitud a lo observado en la población beneficiaria de la ley de accidentes y enfermedades profesionales (Ley 16.744): predomina el sexo masculino, con una edad promedio de 40 años, casados, de baja escolaridad y operarios no calificados.

Entre las variables demográficas se observó una relación entre la mediana de las edades de los sujetos y un mayor grado de incapacidad, lo cual concuerda con la información encontrada en la literatura acerca del tema, que señala que pacientes de mayor edad tenderían a presentar menor recuperación.

A través de estos resultados podemos señalar que las condiciones demográficas de los trabajadores considerados en la muestra apuntan a la de un grupo de mayor vulnerabilidad social respecto a su recuperación, considerando su menor nivel de recursos para lograr una mejor calidad de vida.

Al evaluar el aspecto laboral en nuestro estudio, observamos que se reintegra al trabajo un poco más de la mitad de los pacientes de la muestra y que corresponden a los grupos de mayor capacidad remanente, es decir, aquellos catalogados como leves y moderados. Sin embargo, al realizar el análisis por subgrupos, es posible apreciar que la posibilidad de reintegrarse al trabajo y de mantenerlo a través del tiempo se encuentra seriamente afectada en los pacientes con discapacidad severa y total.

En forma consecuente, el nivel económico se ve más comprometido en los pacientes con mayor severidad. Es así cómo más de dos tercios del grupo refiere pérdida económica posterior al accidente. Llama la atención que, a pesar de estos datos proporcionados por los pacientes, más de dos tercios de ellos han vuelto a su trabajo habitual.

Como es de esperar, un menor nivel de daño se asocia a un mejor desempeño en los planos laboral y social.

Las apreciaciones de este estudio nos conducen a destacar la importancia de la rehabilitación orientada a la recuperación del rol laboral.

Por otra parte, nos parece esencial realizar un seguimiento médico y psicosocial en estos pacientes y en su grupo familiar, dadas las dificultades de integración que pueden manifestarse con posterioridad al accidente.

La recuperación neurológica de los sujetos que han sufrido traumatismo encefalocraneano es la etapa inicial de un proceso de rehabilitación integral, el cual debe ser mantenido a largo plazo a través de controles y seguimiento.

1. Una alta proporción de pacientes con secuelas leves y moderadas posteriores al traumatismo encefalocraneano, producto de un accidente del trabajo, fue capaz de retornar al trabajo y mantener el mismo nivel de responsabilidad previo.

2. Sólo un tercio de los pacientes de este estudio, con secuelas severas, estaba trabajando al momento del seguimiento.

3. El ajuste social es mejor en pacientes que están trabajando.

4. Se estima necesario realizar control y seguimiento a largo plazo para posibilitar el manejo más adecuado del impacto psicosocial del daño cerebral secuelar postraumático.

1. Masson F, Maurette P, Salcen L, Dastinguer JM, Erny P. Prevalence of impairments 5 years after a head injury and their relationship with disabilities and outcome. Brain Inj 1996; 10: 487-97         [ Links ]

2. Muñoz JM. Traumatismos craneoencefálicos: un estudio de los principales déficits neuropsicológicos asociados y sus implicaciones clínicas. Mafre-Med 1995; 6:33-40         [ Links ]

3. Termant A, Mc Dermontt N, Neary D. The long outcome of head injury: implications for service planning. Brain Inj 1995; 9: 595-605         [ Links ]

4. Junqué C, Bruna O, Mataró M. Orientación y terapia familiar en el proceso de rehabilitación de pacientes afectados por daño cerebral traumático. Mafre-Med 1996; 7: 253-62         [ Links ]

5. Larraín S, Trucco M, Campusano ME. Adaptación psicosocial a largo plazo de traumatizados de cráneo graves. Rev Chil Neuro-Psiquiat 1981; 19: 49-54         [ Links ]

6. Yáñez A. Efectos tardíos del traumatismo encefalocraneano. Rev Med Chile 1997; 125:85-94        [ Links ]

7. Brooks N. Closed Head Injury. Psychological, social and family consequences. Oxford. Oxford University Press, 1984         [ Links ] 8. Hall K, Karzmark P, Stevens M, Englander J, Hare P, Wright J. Family stressors in traumatic brain injury: a two year follow-up. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:876-84         [ Links ]

9. Lishman WA. Organic Psychiatry. The psychological consequences of cerebral disorder. Oxford. 2 ed. Blackwell Scientific Publication, 1987         [ Links ]

10. Mc Allister T. Neuropsychiatric sequelae of head injuries. Psychiatr Clin North Am 1992; 15: 395-413         [ Links ]

11. Asociación Chilena de Seguridad. Normas Legales sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, Santiago. Imprenta Atelier S.A., 1995         [ Links ]

12. Brodsky C. The psychiatric evaluation in workers= compensation. En: Meyerson A, Fine T (editores) Psychiatry Disability: Clinical Legal and Administrative Dimensions. Washington D.C. American Psychiatric Press Inc, 1987         [ Links ]

13. Granger C, Divan N, Fiedler R. Functional assessment scales. A study of persons after traumatic brain injury. Am J Phys Med Rehabil 1995; 74: 107-13         [ Links ] 14. Lezak M. Neuropsychological Assessment New York.2nd Ed. Oxford University Press, 1983.         [ Links ]

15. Prigatano G, Pepping M, Klonoff P. Cognitive, personality and psychosocial factors in the neuropsychosocial assessment of brain-injured patients. En: Uzzell B, Gross Y. (editores). Clinical Neuropsychology of intervention. Netherlands: Martinuss Nighoff Publishing 1986; p. 135-65.         [ Links ]

16. Morgenthaler E. Psychological testing of the psychiatrically injured worker. Occup Med 1988; 3: 629-38.         [ Links ]

17. Tranee D. Neuropsychological Assessment. Psychiatr Clin North Am 1992; 15:283-99.         [ Links ]

18. Willer B, Ottenbacher K, Coad M. The community integration questionnaire. A comparative examination. Am J Phys Med Rehabil 1994; 73:103-11         [ Links ]

19. Brown D, Nell V, Litt D. Recovery from diffuse traumatic brain injury in Johannesburg: a concurrent prospective study. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 758-70.         [ Links ]

20. Shooler NR. Social Adjustment Scale II (SAS) Resource materials for community Mental Health Program Evaluation IV. Washington DC, NIMH, 1975.         [ Links ]

Dirección para Correspondencia:

Policarpo Rebolledo Marchesini
Hospital del Trabajador
Ramón Carnicer 185, Providencia - Santiago
Teléfono 685 37 22 Fax: 222 95 64, E-mail: ghtrae@gw.achs.cl

Recibido: Septiembre de 1999
Aceptado: Marzo de 2000