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Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo - GINGIVAL HYPERPLASIA IN CHILDREN: USE OF ANTICONVULSANTS AND ORAL HYGIENE

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Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo

Print version ISSN 0103-0663

Rev Odontol Univ São Paulo vol. 12 no. 1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0103-06631998000100007 

HIPERPLASIA GENGIVAL EM CRIANÇAS:
USO DE ANTICONVULSIVANTES E HIGIENE ORAL

GINGIVAL HYPERPLASIA IN CHILDREN: USE OF ANTICONVULSANTS AND ORAL HYGIENE

 

Renata de Oliveira GUARÉ*
Vanessa Barreira FRANCO*

 

 

GUARÉ, R. O.; FRANCO, V. B. Hiperplasia gengival em crianças: uso de anticonvulsivantes e higiene oral. Rev Odontol Univ São Paulo, v.12, n. 1, p.39-45, jan./mar. 1998.

A hiperplasia gengival tem sido relatada em pacientes tratados com vários anticonvulsivantes, sendo geralmente associada a presença de placa, inflamação gengival e predisposição genética. As autoras avaliaram, em 117 crianças de 4 a 19 anos do setor escolar da Associação de Assistência à Criança Defeituosa (AACD), o uso de drogas anticonvulsivantes por grupo etário, associando-as com o grau de hiperplasia gengival e de higiene bucal. Das crianças avaliadas, apenas 29,05% (34 crianças) utilizavam medicação, sendo que, destas, 8,82% (3 crianças) apresentavam hiperplasia gengival. Dentre os três grupos etários analisados, podemos inferir que uma eficiente higienização auxilia no controle e pode influir na presença de hiperplasia gengival.

UNITERMOS: Hiperplasia gengival; Anticonvulsivantes.

 

 

INTRODUÇÃO

Os anticonvulsivantes empregados cronicamente, principalmente a difenilidantoína (Hidantal®, Epelin®), introduzida em 1938 por MERRIT; PULMAN1,14, podem ter sua aplicação terapêutica limitada em decorrência de problemas de estética bucal, desconforto e interferência funcional, produzidos pela hiperplasia gengival, que pode ocorrer entre 10-53% dos que usam essa droga1,2,9,14,15.

A hiperplasia gengival tem sido relatada em pacientes tratados com anticonvulsivantes — como difenilidantoína e valproato de sódio (Depakene®) —, com bloqueadores de canal de cálcio — como diltiazem (Diltizem®, Cardizem®), nifedipina (Adalat®) e verapamil (Dilacoron®) — e com imunossupressores, como a ciclosporina (Sandim- mum®)3,4,7,10,13.

A patogênese apresenta evidências de uma reação inflamatória local da gengiva; uma higiene oral rigorosa poderia reduzir e até prevenir o aparecimento e a recorrência da hiperplasia1,12,14.

O uso de drogas anticonvulsivantes foi avaliado em 34crianças do setor escolar da AACD, associando-o com o grau de hiperplasia gengival e de higiene bucal.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foram avaliadas 117crianças de 4 a 19 anos de idade, de ambos os sexos e pertencentes ao setor escolar da AACD, segundo dois protocolos (Figuras1 e 2).

 

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O protocolo 1 (Figura 1) foi elaborado para a avaliação da higiene bucal do paciente seguindo o Índice de Higiene Oral Simplificado proposto por GREENE; VERMILLION8 (1964). Nesse índice, examinamos as superfícies dos seguintes dentes:

  • vestibular do primeiro molar superior direito (16V);
  • vestibular do incisivo central superior direito (11 V);
  • vestibular do primeiro molar superior esquerdo (26 V);
  • lingual do primeiro molar inferior esquerdo (36L);
  • vestibular do incisivo central inferior esquerdo (31 V);
  • lingual do primeiro molar inferior direito (46 L).

O Índice de Higiene Oral Simplificado é a combinação dos índices de indutos — isto é, placa — e de cálculo. Os escores para indutos e cálculo variam de zero a três, de acordo com os seguintes critérios:

a.Índice de indutos:

  • Grau zero (0) - ausência de induto ou mancha intrínseca;
  • Grau um (1) - presença de induto cobrindo não mais de 1/3 da superfície examinada ou ausência de induto, mas presença de mancha intrínseca;
  • Grau dois (2) - presença de induto cobrindo mais de 1/3, mas não mais de 2/3 da superfície examinada; poderá haver ou não presença de mancha intrínseca;
  • Grau três (3) - presença de induto cobrindo mais de 2/3 da superfície examinada.

b.Índice de cálculo:

  • Grau zero (0) - ausência de cálculo supra ou subgengival;
  • Grau um (1) - presença de cálculo supragengival cobrindo não mais de 1/3 da superfície examinada;
  • Grau dois (2) - presença de cálculo supragengival cobrindo mais de 1/3 da superfície, mas não mais de 2/3 da superfície examinada, ou presença de pequenas porções de cálculo subgengival em torno da área cervical do dente;
  • Grau três (3) - presença de cálculo supragengival cobrindo mais de 2/3 da superfície examinada ou uma faixa contínua de cálculo subgengival ao longo da região cervical do dente, ou ambos.

No caso de ausência dos dentes requisitados para o exame ou de eles se encontrarem cariados ou restaurados, substitui-se pelo dente subseqüente. Os primeiros molares podem ser substituídos pelos segundos ou terceiros molares e os incisivos centrais, pelos mesmos dentes do lado oposto. Calcularam-se separadamente os índices de indutos e cálculo através do somatório dos graus atribuídos e da posterior divisão pelo número de superfícies examinadas. O resultado do Índice de Higiene Oral Simplificado é representado pelos índices de indutos e cálculo8.

O índice de ANGEOLOPOULOS; GOAZ2 (1972), usado para determinar o grau de hiperplasia gengival, foi medido da junção cemento-esmalte até a gengiva marginal livre, utilizando-se a seguinte padronização:

  • Grau zero (0) - sem hiperplasia, gengiva normal;
  • Grau um (1) - hiperplasia gengival cobrindo 1/3 cervical ou menos da coroa anatômica dos dentes anteriores;
  • Grau dois (2) - hiperplasia gengival estendendo-se até 2/3 da coroa anatômica dos dentes anteriores;
  • Grau três (3) - hiperplasia gengival cobrindo mais de 2/3 da coroa anatômica dos dentes anteriores.

O método utilizado para o protocolo 1 (Figura 1) consta de duas examinadoras calibradas e de material odontológico utilizado para um exame clínico de rotina: pinça clínica, rolo de algodão, espelho clínico, sonda periodontal, além de solução evidenciadora de indutos à base de FDC Blue nº1 e FDC Red nº3 (Replak®).

O protocolo 2 (Figura 2) consta de um questionário dirigido aos pais, sendo preenchido pelas examinadoras.

 

 

RESULTADOS

As 117 crianças examinadas foram divididas em três grupos: o primeiro grupo, de 4 a 6 anos, totalizou 23 crianças; o segundo grupo, de 7 a 10anos, tinha um total de 64 crianças, e o terceiro grupo constou de 30 crianças da faixa etária de 11 a 19 anos.

Dessas 117 crianças, 34 utilizaram drogas anticonvulsivantes, correspondendo a 29% do total. A hiperplasia gengival grau 1 foi notada em 8,82% das crianças que tomavam a medicação e em 2,41% das que nunca utilizaram a droga.

Segundo os protocolos de higiene bucal (Figuras1 e 2), observou-se que as mães realizam a higiene bucal em 72,6% das crianças. Entretanto, ocorreu um aumento do Índice de Higiene Oral Simplificado conforme a idade. No grupo de 4 a 6anos, houve um índice de 1,63 para indutos e de 0,04 para cálculo. Nas crianças de 7 a 10 anos, tivemos um aumento para 1,74 no índice de indutos e para 0,02 no de cálculo. No terceiro grupo com crianças de 11 a 19 anos, o índice de indutos alterou-se para 1,94 e o de cálculo para 0,19.

 

DISCUSSÃO

Em 1939, Kimball foi o primeiro a descrever a hiperplasia gengival em pacientes epilépticos tratados com difenilidantoinato de sódio3. Esse achado tem sido confirmado por outros investigadores, variando de 10-53%1,2,9,14,15.

A difenilidantoína (DFH) atua interferindo na atividade da colagenase, e uma variedade de efeitos no fluxo iônico neuronal, em particular o influxo de íons cálcio durante a despolarização, é reduzida.

A nifedipina e a DFH têm ações farmacológicas diferentes, mas ambas têm a habilidade para alterar o metabolismo de cálcio, necessitando de maiores comprovações a relação entre a hiperplasia gengival e a alteração do metabolismo de cálcio3. Essas drogas foram estudadas histologicamente em relação às células inflamatórias e ao número de grânulos nos fibroblastos em pacientes que apresentavam hiperplasia gengival, constatando-se que, em ambas as drogas, ocorre um aumento no número de fibroblastos que continham em seus grânulos sulfato mucopolissacarídeo. Uma hiperplasia epitelial induzida por ambas as drogas foi similar quanto a morfologia epitelial e componentes inflamatórios4,13.

O tecido na hiperplasia gengival induzida pela ciclosporina e pela DFH mostrou diferenças relacionadas ao estroma. Na ciclosporina, o tecido apresentava, principalmente, mudanças de natu reza fibrótica, enquanto que alterações celulares foram notadas com a DFH10.

Histologicamente, ocorre o aumento do tecido conjuntivo devido a uma incapacidade dos fagossomos de degradar enzimaticamente o colágeno, havendo um acúmulo de colágeno e não uma proliferação de fibroblastos. Entretanto, não é bem definido se a hiperplasia gengival é uma resposta caracterizada por um aumento de uma fração celular ou da atividade celular ou simplesmente por um aumento de colágeno5.

Uma das principais utilizações da DFH é no tratamento das epilepsias generalizadas com convulsões tônico-clônicas ("grande mal") e das epilepsias parciais complexas (psicomotoras), tendo ação sedativa em doses leves e podendo, em doses elevadas, causar ataxia, tremores e náusea, osteomalácia e hipocalcemia (pela interferência com metabolismo da vitamina D3,5) e linfadenopatia5.

A hiperplasia dilantínica demonstra uma predileção quase exclusiva pelo tecido gengival, iniciando na papila interdental e ao redor da papila marginal, resultando numa aparência de roletes2. Com o aumento, a papila interdental torna-se lobulada gradualmente e a coroa dental torna-se indefinida, alterando a erupção e mobilidade dentais. Clinicamente, encontramos um tecido firme, resiliente, denso, com coloração normal e ausência de sangramento, predominantemente confinado na superfície labial dos dentes e na região anterior e ausente em áreas edêntulas2.

O mecanismo da hiperplasia gengival envolve a associação de placa, inflamação gengival e terapia com difenilidantoína. Alguns autores sugerem que o acúmulo de DFH na película adquirida e sua subseqüente liberação através do epitélio sulcular para o tecido conjuntivo poderia elevar os níveis da mesma nos tecidos que já receberam uma dose sistêmica, sendo metabolizada no tecido gengival tão bem quanto no fígado. Entretanto, os níveis gengivais e salivares da droga não são possíveis de serem documentados, dificultando a demonstração da relação entre esses tecidos e a hiperplasia induzida pela DFH5,6.

O monócito representa o papel principal na regulação do processo inflamatório, sendo totipotente e sendo encontrado em vários órgãos. Nos sítios de inflamação, localizados no tecido conjuntivo, os macrófagos produzem vários fatores que promovem a inflamação e a degradação de tecido conjuntivo. Há secreção de potentes agentes quimiotáticos de fibroblastos e aumento da mitose dessas células e secreção de colágeno e glicosaminoglicanas. Assim, o mecanismo de secreção de fator de crescimento de monócitos, especialmente PDGF, representa uma explicação lógica para a proliferação de fibroblastos, existindo uma alteração na expressão dos genes da PDGF com drogas como a DFH. Pacientes suscetíveis a DFH secretam mais PDGF que pacientes resistentes à droga. Conseqüentemente, agentes farmacológicos que inibem a síntese de PDGF ou bloqueiam receptores desse fator poderão ser úteis na hiperplasia induzida por drogas15.

A inflamação é um pré-requisito essencial ao desenvolvimento da hiperplasia gengival. A quantidade de placa poderia desempenhar um papel importante na patogenia da hiperplasia por DFH, uma vez que o espessamento gengival é freqüentemente mais grave nas regiões em que a higiene bucal está diminuída14. As lesões hiperplásicas podem ser encontradas em regiões desprovidas de irritantes locais, como, por exemplo, placa e tártaro, mas podem estar ausentes em regiões em que os irritantes locais sejam abundantes, sugerindo uma suscetibilidade genética na população em questão ou uma variação individual do metabolismo da droga14.

Idade, sexo e dosagem da droga parecem não estar relacionados com a reação gengival, mas existe uma tolerância ou sensibilidade individual da droga6.

Das crianças do setor escolar, apenas 29,05% utilizavam-se de medicação anticonvulsivante (Tabela 1), correspondendo a um índice de 8,82% de hiperplasia gengival grau 1 relacionada à medicação (Tabela 2).

 

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Nas crianças que nunca tomaram medicação anticonvulsivante, encontrou-se 2,41% de hiperplasia gengival grau 1 (Tabela 3). Nesse caso, há presença de hiperplasia gengival não induzida por medicação anticonvulsivante e uma hipótese de fibromatose gengival poderia ser levantada.

 

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Neste estudo, observou-se que a higiene oral foi realizada pelas mães em 72,6% dos casos, principalmente em crianças entre 7 e 10 anos; em 12,8%, a higiene foi realizada pela criança e pela mãe; em 11,1%, somente pelas crianças, principalmente entre 11 e 19 anos; por outras pessoas, em 3,5% (Tabela 5).

A partir dos protocolos (Figuras 1 e 2), avaliamos o Índice de Higiene Oral Simplificado, que pode variar de 0 a 3 para induto e cálculo. Na Tabela 6, observamos um aumento percentual nesse índice de acordo com a idade e com uma maior autonomia para a realização da escovação, demonstrando, no terceiro grupo, um aumento de 0,2 de induto e cálculo em relação ao grupo dois.

A qualidade de higienização pode ser relacionada com o Índice de Higiene Oral Simplificado, podendo-se atribuir ótima qualidade para índices próximos a zero (0), boa para índices em torno de um (1), regular para índices próximos a dois (2) e ruim para índices próximos a três (3)9. Os índices encontrados variaram de 1,63 a 1,94 para indutos e de 0,02 a 0,19 para cálculo, constatando um grau bom-regular de higienização (Tabela 6). Isso é um indicativo da qualidade da escovação realizada, em sua grande maioria, pelas mães (72,6%), justificando talvez a baixa presença de hiperplasia gengival grau 1 (Tabela 4).

 

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No que diz respeito ao tratamento para a hiperplasia gengival, pode-se optar por: a) preventivo: cujo objetivo é supervisionar a higiene bucal; b) terapêutico: com a realização de gengivectomia.

Uma boa higiene oral é um fator muito importante na prevenção e na redução da hiperplasia gengival, havendo necessidade de programas de controle de placa, com o aumento na freqüência de profilaxia para 3 a 4 meses em pacientes que usam a DFH há mais de 6 meses e controle de placa em pacientes que se submeteram a correções cirúrgicas1, como, por exemplo, após gengivectomias com laser de CO211, evitando-se recidivas. Outra seqüência típica de tratamento seria o aplainamento radicular, acompanhado de instruções de higiene oral e cirurgia. O aplainamento diminui cálculo e inflamação, facilitando a cirurgia que recriará a arquitetura normal da gengiva12.

Conforme referido anteriormente, o anticonvulsivante interage de forma significativa com a placa, e uma boa higiene bucal influi na presença de indutos e cálculos. Com o uso de medicamentos, associado à suscetibilidade genética, a ocorrência de hiperplasia gengival parece estar diretamente relacionada ao grau de higiene oral do paciente.

 

 

GUARÉ, R. O.; FRANCO, V. B. Gingival hyperplasia in children: use of anticonvulsants and oral hygiene. Rev Odontol Univ São Paulo, v.12, n. 1, p.39-45, jan./mar. 1998.

Gingival hyperplasia has been described in patients treated with various anticonvulsants and is generally associated to presence of plaque, gingival inflammation, and genetic predisposition. The authors assessed the use of anticonvulsant drugs per age bracket, associating same with the degree of gingival hyperplasia and oral hygiene in 117 children, 4 to 19 years of age, from the AACD ("Associação de Assistência à Criança Defeituosa") school. Of the children evaluated, only 29.05% (34 children) utilized medication, and of these, 8.82% (3 children) presented gingival hyperplasia. Of the three age groups analyzed, we may infer that efficient oral hygiene assists in the control and may have a bearing on the presence of gingival hyperplasia.

UNITERMS: Gingival hyperplasia; Anticonvulsants.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido para publicação em 26/02/97
Aceito para publicação em 04/08/97

 

 

* Estagiárias do setor de Odontologia da Associação de Assistência à Criança Defeituosa (AACD) no ano