ARTIGO ORIGINAL

 

Padrão respiratório e movimento toracoabdominal de crianças respiradoras orais

 

 

Brant TCS^I; Parreira VF^I; Mancini MC^II; Becker HMG^III; Reis AFC^IV; Britto RR^I

^IDepartamento de Fisioterapia, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO), Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil
^IIDepartamento de Terapia Ocupacional, EEFFTO, UFMG
^IIIDepartamento de Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, UFMG
^IVPrograma de Pós-graduação em Ciências da Reabilitação, Departamento de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional, EEFFTO, UFMG

Correspondência para

 

 

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RESUMO

OBJETIVO: Caracterizar o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal de crianças respiradoras orais, na faixa etária entre oito e dez anos, e compará-lo ao de seus pares respiradoras nasais.
MÉTODOS: Estudo observacional realizado em laboratório universitário. O número amostral calculado com base em um estudo piloto com dez crianças em cada grupo, perfazendo um total de 20 crianças, foi de 50 para um nível de significância de 0,05 e um poder estatístico de 0,80. Participaram do estudo 26 crianças respiradoras orais e 25 respiradoras nasais. A pletismografia respiratória por indutância calibrada foi o instrumento utilizado para a análise das seguintes variáveis, entre outras: freqüência respiratória (FR), contribuição da caixa torácica para o volume corrente (%CT/Vc), ângulo de fase (Angfase) e a razão entre o tempo para alcançar o pico de fluxo inspiratório e o tempo inspiratório (PifT/Ti). A saturação periférica da hemoglobia em oxigênio (SpO₂) foi medida pela oximetria de pulso. A análise estatística foi realizada por meio do teste t de Student para grupos independentes e do teste U de Mann-Whitney, em função da distribuição das variáveis.
RESULTADOS: No total, 4.816 ciclos respiratórios foram analisados, sendo 2.455 de respiradores orais e 2.361 de respiradores nasais, com média de 94 ciclos por criança. Não houve diferença significativa entre os grupos nas variáveis estudadas (FR=20,00±2,68 versus 20,73±2,58, p=0,169; %CT/Vc=39,30±11,86 versus 38,36±10,93, p=0,769; Angfase=14,53±7,97 versus 13,31±7,74, p=0,583; PifT/Ti=57,40±7,16 versus 58,35±5,99, p=0,610; SpO₂=96,42±1,52% versus 96,88±1,01%, p=0,208; respectivamente).
CONCLUSÕES: Estes resultados sugerem que as crianças respiradoras orais apresentam padrão respiratório e movimento toracoabdominal semelhantes às de respiradores nasais de mesma faixa etária.

Palavras-chave: respirador oral; respirador nasal; padrão respiratório; fisioterapia respiratória; criança.

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Introdução

A respiração fisiológica do ser humano é a nasal, independentemente da idade^1,2, pois o nariz apresenta três funções importantes: o aquecimento, a filtração e a umidificação do ar inspirado^3,4. Qualquer fator que leve à obstrução das vias aéreas superiores (VAS) faz com que a respiração nasal seja substituída pela respiração oral^1,5. A respiração oral, segundo citações na literatura, pode levar a alterações no padrão respiratório, que passa a apresentar freqüência respiratória aumentada, associada a uma amplitude diminuída^6,7 e necessidade de utilização da musculatura acessória da inspiração, com o objetivo de superar a alta resistência nasal⁸.

Mayer et al.⁹ analisaram a sincronia toracoabdominal em crianças saudáveis (três a cinco anos), por meio da pletismografia. Os autores concluíram que esse procedimento avaliou, de forma satisfatória, o sincronismo do movimento toracoabdominal e sugeriram que essa variável deveria ser integrada às medidas de avaliação da função respiratória de crianças que apresentassem algum tipo de distúrbio respiratório.

A busca de informações científicas que possam nortear a prática clínica tem sido considerada relevante para profissionais da saúde¹⁰. Na literatura, não foram encontrados estudos que tenham avaliado o padrão respiratório de crianças respiradoras orais^6,7. Um estudo sistematizado com este foco de investigação poderia contribuir na avaliação e na abordagem terapêutica.

O objetivo deste estudo foi caracterizar o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal de crianças escolares, na faixa etária entre oito e dez anos, com diagnóstico clínico de respiração oral, e compará-los ao de crianças respiradoras nasais.

 

Materiais e métodos

Amostra

O número amostral foi calculado com base em um estudo piloto com 20 crianças, sendo dez respiradoras orais (RO) e dez respiradoras nasais (RN). Para um nível de significância α=0,05 (análise não direcional) e um poder estatístico de 0,80, o tamanho amostral estimado foi de 50 para os dois grupos em conjunto. Participaram deste estudo crianças, na faixa etária entre oito e dez anos, selecionadas de forma não-aleatória e alocadas em dois grupos: grupo 1 com 26 crianças apresentando diagnóstico clínico de respiração oral, selecionadas no Ambulatório do Respirador Oral da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e na comunidade em geral; o grupo 2 com 25 crianças RN, selecionadas na comunidade em geral. Os critérios de inclusão do grupo de crianças RO foram: respiração predominantemente oral confirmada por exame clínico, diagnóstico médico de obstrução de VAS, entrevista com os pais e observação direta da perda do selamento labial. Para o grupo RN, os critérios de inclusão foram: respiração predominantemente nasal confirmada por exame clínico, entrevista com os pais e por observação direta da presença de selamento labial¹¹. Todas as crianças tinham índice de massa corpórea (IMC=kg/m²) menor que o percentil 95%¹², ausência de intervenção fisioterápica prévia ou em andamento, e relato de patologia respiratória de vias aéreas inferiores, tais como asma ou bronquiectasia.

O peso e a estatura foram medidos por meio de uma balança com estadiômetro (Filizola, São Paulo, São Palo, Brasil); a freqüência cardíaca (FC) e saturação periférica da hemoglobina em oxigênio (SpO₂) foram medidas por meio de um oxímetro de pulso (Datex-Ohmeda, Lousiville, Colorado, USA). Os pais ou responsáveis pelas crianças participantes do estudo foram informados e instruídos quanto aos procedimentos, sendo que estes somente foram realizados após a leitura e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 265/04).

Instrumentos

Para realização da pesquisa, utilizou-se um sistema de pletismografia respiratória por indutância (Respitrace^®, Nims, Miami, Florida, USA). Trata-se de um instrumento de alta confiabilidade usado para monitorar os componentes de volume e tempo do padrão respiratório e o movimento toracoabdominal a partir de alterações na área de secção transversa dos compartimentos da caixa torácica (CT) e do abdômen (AB)^13-15. O procedimento de calibração detalhado foi descrito em estudos anteriores^16,17. Neste estudo, as seguintes variáveis do ciclo respiratório foram analisadas pela pletismografia: volume corrente (Vc), freqüência respiratória (FR), ventilação minuto (VE), razão entre o tempo para alcançar o pico de fluxo inspiratório e o tempo inspiratório (PifT/Ti), fluxo inspiratório médio (Vc/Ti), percentual de contribuição da caixa torácica para o volume corrente (%CT/Vc) e ângulo de fase (AngFase)

Procedimentos

Realizou-se, inicialmente, uma entrevista com o responsável pela criança para preenchimento da primeira parte do formulário com coleta de dados. Após a entrevista, foram mensurados peso, estatura, FR, FC e SpO₂. Em seguida, a criança foi sentada confortavelmente em uma poltrona, com os pés apoiados, o tronco a 90° em relação ao quadril e os membros superiores apoiados na poltrona com auxílio de travesseiros, para garantir o relaxamento da cintura escapular. Cada criança foi orientada a permanecer quieta durante toda a coleta, sendo que um examinador anotava a eventual ocorrência de movimentos excepcionais. O registro das variáveis do padrão respiratório e do movimento toracoabdominal foi realizado por meio da pletismografia, com duração de 20 minutos, sendo os dez minutos iniciais destinados à calibração e estabilização do sinal e o restante do registro para a análise.

Análise estatística

Consistiu-se de medidas descritivas, apresentadas em média e desvio-padrão, para as diferentes variáveis relativas à caracterização da amostra e ao padrão respiratório. Para testar a normalidade de cada variável, foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Quando a variável apresentou distribuição normal no grupo de crianças respiradoras orais e nasais, foi aplicado o teste t de Student para amostras independentes. Quando a variável apresentou distribuição diferente de normal em cada grupo de crianças separadamente, ou em um deles, aplicou-se o teste U de Mann-Whitney para análise inferencial comparativa entre os grupos¹⁸. O nível de significância α de 0,05 foi considerado nas análises realizadas. As análises estatísticas foram feitas com o Software Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, Illinois, USA), versão 11.0.

 

Resultados

Inicialmente, 60 crianças foram convidadas a participar do estudo, sendo sete excluídas desse total: quatro por apresentarem IMC maior que o percentil 95; uma, devido a infecção de vias aéreas superiores; uma, por diagnóstico médico de bronquite e uma, por apresentar sopro cardíaco desde o nascimento. Desse modo, a amostra foi reduzida para 53 crianças. Porém, ainda não foi possível analisar o traçado pletismográfico de duas dessas criança, tendo em vista o grau de irregularidade presente nos mesmos. Assim sendo, os dados relativos a essas crianças foram excluídos e realizado o estudo com o total de 51 crianças, sendo 26 respiradoras orais e 25 respiradoras nasais. Todas as crianças conseguiram realizar todos os procedimentos previstos.

O grupo RO se constituiu de sete meninas (três com rinite alérgica, três com hipertrofia de adenóide, uma com rinite alérgica associada à hipertrofia de adenóide) e 19 meninos (sete com rinite alérgica, quatro com hipertrofia de adenóide, quatro com rinite alérgica associada à hipertrofia de adenóide, duas com hipertrofia de adenóide e amídala, duas sem causa definida), com média de idade de 8,81±0,80 anos, peso de 31,71±6,02kg, estatura de 1,35±0,07m, IMC de 17,47±2,24kg/m², SpO₂ de 96,42±1,52% e FC de 87,11±9,57bpm.

O grupo RN foi composto por 12 meninas e 13 meninos, com média de idade de 9,08±0,81 anos, peso de 32,61±7,47kg, estatura de 1,36±0,09m, IMC de 17,37±2,09kg/m², SpO₂ de 96,88±1,01% e FC de 87,40±9,42bpm. As variáveis idade, peso, SpO₂ e IMC apresentaram distribuição diferente de normal nos dois grupos, sendo, portanto, utilizado o teste estatístico U de Mann-Whitney na análise. Para análise da estatura e da FC, utilizou-se o teste t de Student para grupos independentes. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação à idade, ao peso, estatura, IMC, SpO₂ e FC (p=0,230, p=0,873 p=0,470, p=0,932, p=0,208 e p=0,915, respectivamente).

Durante a coleta dos dados, houve um problema técnico com o espirômetro de mesa Vitatrace, utilizado para a calibração do volume corrente, impossibilitando o uso dos dados do volume corrente calibrado, assim como das variáveis onde o mesmo é utilizado para cálculo, a saber, o volume minuto e o fluxo inspiratório médio. Isso ocorreu na coleta das últimas 18 crianças (oito RO e dez RN). Portanto, os dados relativos a essas variáveis foram analisados em um grupo de 33 crianças (18 RO e 15 RN). O grupo RO se constituiu de três meninas e quinze meninos, com média de idade de 8,72±0,75 anos, peso de 30,84±4,03kg, estatura de 1,34±0,05m, IMC de 17,23±1,88kg/m² e SpO₂ de 96,27±1,56%. O grupo RN foi composto por nove meninas e seis meninos, com média de idade de 9,20±0,77 anos, peso de 33,41±8,05kg, estatura de 1,36±0,09m, IMC de 17,65±2,17kg/m² e SpO₂ de 96,80±0,86%.

O peso e a estatura apresentaram distribuição normal nos dois grupos, sendo, portanto, utilizado na análise o teste t de Student para grupos independentes, enquanto a idade, o IMC e a SpO₂ seguiram uma distribuição diferente de normal, utilizando-se, desse modo, o teste U de Mann-Whitney. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em relação à idade, peso, estatura, IMC ou SpO₂ (p=0,083, p=0,245, p=0,356, p=0,406 e p=0,356, respectivamente).

No presente estudo, foi analisado um total de 4.816 ciclos respiratórios, sendo 2.455 de RO e 2.361 de RN, com média de 94 ciclos por criança. A Tabela 1 apresenta as variáveis do padrão respiratório e movimento toracoabdominal dessas 33 crianças. Na comparação entre os grupos de crianças RO e RN, não se observou diferença significativa em nenhuma das variáveis analisadas. A Tabela 2 apresenta as variáveis relativas ao componente tempo do padrão respiratório e ao movimento toracoabdominal, que são independentes de calibração de volume no registro do pletismógrafo, ou seja, FR, %CT/Vc, AngFase e PifT/Ti, avaliadas nas 51 crianças. Não se observou diferença significativa entre os dois grupos em nenhuma das variáveis analisadas.

 

 

 

 

A Figura 1 mostra dois traçados pletismográficos de crianças respiradoras orais, caracterizando um traçado estável, relativo à respiração tranqüila e sem assincronia, e um traçado com curvas atípicas do movimento toracabdominal observadas quando essas crianças realizavam nasoaspiração ativa, evidenciando assincronia.

 

 

Discussão

Dentro do conhecimento dos pesquisadores, este é o primeiro estudo que avaliou de maneira sistematizada o padrão respiratório e o movimento toracoabdominal de crianças respiradoras orais. Os principais resultados observados foram que as crianças respiradoras orais comportaram-se como as respiradoras nasais, no que se refere às variáveis de volume e tempo do padrão respiratório, assim como o movimento toracoabdominal.

A literatura é extremamente escassa em relação ao estudo do padrão respiratório em crianças. Não foi encontrado nenhum estudo prévio de avaliação de variáveis de volume do padrão respiratório em crianças; sendo assim, os valores de Vc, VE e Vc/Ti, observados nesse estudo, serão discutidos em relação aos encontrados por Feltrim em 40 adultos¹⁹. O Vc foi o que apresentou maior discrepância (42 e 46%), podendo estar relacionado ao fato das crianças possuírem pulmões em desenvolvimento, diferente dos adultos, cujos pulmões já se encontram completamente formados²⁰. Proporcionalmente, os dados relativos à VE observada neste estudo (77 e 81%) apresentaram maior similaridade do que aqueles relativos ao Vc. Deve-se considerar que a VE é o produto do Vc e FR; tendo em vista que a FR de repouso observada nas crianças foi relativamente superior à observada em adultos jovens, é possível que tenha havido uma compensação parcial^21,22. Pode-se hipotetizar que a FR aumentada seria um mecanismo fisiológico de compensação ao Vc diminuído, resultando em valores de VE próximos aos de adultos. Com relação ao Vc/Ti, que reflete a ação do centro respiratório, isto é, o drive ventilatório, a discrepância entre crianças e adultos foi a menor observada (89 e 90%). Na ausência de lesões neurológicas que interferissem na ação do centro respiratório, é possível que o comportamento do drive ventilatório, ou seja, o impulso para respirar, mostre-se semelhante em adultos e crianças²³.

Uma das limitações deste estudo foi o fato de não ter havido equivalência entre o número de meninas e meninos nos grupos RO e RN, apesar de todo esforço nesse sentido, e de não ter havido diferença significativa entre as idades nos grupo RO e RN. Segundo a literatura, no que se refere ao padrão respiratório de adultos, não há diferença entre homens e mulheres^19,24. Outra limitação foi não ter sido possível analisar os componentes de volume do padrão respiratório das 51 crianças. Deve-se considerar o fato das variáveis de tempo e do movimento toracoabdominal do padrão respiratório terem apresentado valores médios muito próximos, nos grupos de 33 e 51 crianças.

Mayer et al.⁹ estudaram variáveis de tempo e sincronia toracoabdominal em 50 crianças, analisando uma faixa de 24 e 45 ciclos respiratórios por criança. No presente estudo, foi analisado um número expressivamente maior de ciclos respiratórios, fato que garante uma maior consistência dos valores observados. Convém ressaltar que os dois estudos analisaram crianças com diferentes faixas etárias. Pode-se questionar se a ausência de diferença significativa entre grupos, evidenciada no presente estudo, esteja relacionada ao fato de que as variáveis de volume foram estudadas em 33 crianças, não atingindo o cálculo amostral. No entanto, para a análise dos dados relativos às variáveis de tempo (FR, AngFase e PifT/Ti) foram objetos de estudo os dados relativos às 51 crianças, atingindo o número previsto no cálculo amostral. Os valores médios encontrados no grupo de 33 e no de 51 crianças (Tabela 1 e Tabela 2) foram semelhantes, levando a ponderar que é possível que a ausência de diferença significativa nas variáveis de volume do padrão respiratório, analisadas somente com 33 crianças, talvez apresentasse um comportamento similar se tivessem sido analisadas com os dados das 51 crianças, não configurando assim um erro do tipo II, ou seja, a ausência de significância estatística pode, na verdade, indicar uma provável ausência deste efeito na amostra estudada¹⁸.

A FR apresentou valores médios que corroboram a literatura relativa a crianças na mesma faixa etária^21,22. O PifT/Ti reflete o tempo inspiratório necessário para se alcançar o pico do fluxo inspiratório, ou seja, um percentual do tempo inspiratório. Segundo Sackner^13,14, em comunicação pessoal via eletrônica, ainda não existem valores de referência para a respiração em repouso. Porém, em suas investigações e observações clínicas realizadas em adultos, foram identificados valores em torno de 40 a 60%. A média dos valores do PifT/Ti ficou próxima ao limite superior, nos dois grupos avaliados no presente estudo. Não houve, adicionalmente, diferença entre os grupos e, diante disso, pode-se especular se de fato essa variável reflete realmente obstrução parcial das VAS. As variáveis do movimento toracoabdominal também apresentaram um comportamento similar às de tempo do padrão respiratório, ou seja, valores médios muito próximos nos grupos de 33 e de 51 crianças. Isto reforça a reflexão feita, anteriormente, em relação ao cálculo amostral.

Observou-se menor %CT/Vc, sendo este resultado distinto em relação aos encontrados por outros autores. No estudo de Verschakelen e Demedts²⁴, o subgrupo de indivíduos na faixa etária entre dez e 20 anos demonstrou uma maior %CT/Vc na posição sentado. Essa discrepância pode estar relacionada à baixa complacência da parede abdominal na posição assentado, o que favorece o movimento da caixa torácica, pois a parede abdominal encontra-se mais rígida do ponto de vista biomecânico²⁵. Segundo Krakauer e Guilherme², até os oito anos de idade, a complacência abdominal é maior, devido à imaturidade da musculatura abdominal. É nessa idade que se inicia o processo de maturação dos músculos abdominais. As crianças avaliadas no presente estudo, apesar já terem iniciado a maturação dessa musculatura², independentemente de serem RO ou RN, demonstraram maior predomínio abdominal. Vale ressaltar, também, que essas crianças encontram-se em processo de multiplicação alveolar e de mineralização óssea da CT²⁰.

Pode-se especular que na faixa etária entre dez e 20 anos, apesar de já ter ocorrido à maturação da musculatura abdominal, o número de alvéolos ainda encontra-se em ascensão, assim como o processo de mineralização óssea, o que permitiria um maior deslocamento da caixa torácica. No estudo de Feltrim¹⁹, os indivíduos eram adultos, com média de idade próxima aos 30 anos e, independentemente do sexo, apresentaram contribuição de CT e do AB para o Vc, em proporção semelhante. Nesta faixa etária, tanto o processo de alveolização como o da mineralização da caixa torácica encontram-se finalizados e a musculatura abdominal já está madura. Isto poderia favorecer o deslocamento proporcional entre CT e AB durante a respiração tranqüila, pois CT e AB encontram-se com rigidez semelhante do ponto de vista biomecânico²⁵.

O movimento toracoabdominal foi quase sincrônico nos dois grupos de crianças, como se pode observar pelos baixos valores do AngFase, com índices que variam entre 0 (sincrônico) e 180° (assincrônico)²⁶. Esses resultados são semelhantes aos encontrados por Mayer et al.⁹, quando as crianças analisadas por eles estavam assentadas. É citado na literatura que o AngFase se encontra aumentado na presença de obstrução de vias aéreas, no aumento da sobrecarga respiratória e nas doenças da parede torácica^27-29. Tendo em vista que no presente estudo esses valores mantiveram-se baixos, pode-se questionar se a obstrução de VAS, realmente, seria magnânime o suficiente a ponto de interferir no sincronismo toracoabdominal.

Levando-se em consideração os achados no padrão respiratório e movimento toracoabdominal, pode-se inferir que as crianças RO desenvolvem estratégias de compensação, para conviver com as conseqüências da respiração oral, sem aparecimento de adaptações perceptíveis nas variáveis analisadas.

É importante ressaltar que nos dois registros pletismográficos excluídos neste estudo, foi observada uma alteração similar nas curvas. Este traçado atípico repetiu-se inúmeras vezes durante o registro das duas crianças, coincidindo com a observação de presença da nasoaspiração ativa, devido, provavelmente, à presença de gotejamento posterior importante, isto é, drenagem de secreção em via nasofaríngea³⁰. Pode-se especular que essa 'manobra' de deslocamento de secreção, com posterior deglutição da mesma, estivesse relacionada à necessidade de gerar pressão subatmosférica durante a inspiração, com o objetivo de vencer a resistência aumentada da via nasofaríngea, apesar da via oral já contribuir para diminuir a resistência à entrada do ar⁴. Esta situação ocorreu na ausência de qualquer exacerbação das condições de saúde, respeitando os critérios de inclusão.

Sumarizando, nos resultados do presente estudo que avaliou crianças no repouso, não foi observada diferença significativa entre crianças respiradoras orais e nasais. Novas perspectivas de investigação deveriam considerar a avaliação de crianças RO em testes de esforço máximo, além da investigação de alterações específicas em vias aéreas superiores.

 

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Correspondência para:
Verônica Franco Parreira
Departamento de Fisioterapia
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Universidade Federal de Minas Gerais
Avenida Presidente Antônio Carlos, 6.627, Pampulha
CEP 31270-901, Belo Horizonte (MG), Brasil
e-mail: parreira@ufmg.br / veronica.parreira@pesquisador.cnpq.br

Recebido: 14/05/2008
Revisado: 27/08/2008
Aceito: 09/09/2008
Apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)