Rev Méd Chile 2002; 130: 610-615

Epidemiología de la hipertensión en hemodiálisis crónica Antonio Vukusich C, Alberto Fierro C, Jorge Morales B, Andrés Fantuzzi S, Cynthia Vukusich V, Jaime Mañalich M,Carlos Zehnder B. Prevalence of hypertension among patients on chronic hemodialysis

Background: Hypertension is a common and important cardiovascular risk factor in patients on chronic hemodialysis. Aim: To report the prevalence and characteristics of hypertension among patients on chronic hemodialysis. Patients and methods: Cross sectional study of 313 patients (192 male, aged 57 ± 18 years) dialyzed in 7 representative centers in Santiago, Chile. Results: Patients were on hemodialysis for a mean of 68 ± 53 months and 67 (21%) were diabetic. 230 (74%) were hypertensive and 223 of these (97%) had predialysis hypertension. A multivariate analysis showed that hypertension was associated with increased weight gain between dialysis, failure to achieve the postdialysis dry weight, increasing age and the presence of diabetes. Among hypertensive patients, 61% were receiving antihypertensive medications, compared with 27% of patients with normal blood pressure. Conclusions: High blood pressure is highly prevalent among patients on chronic hemodialysis and is associated to hypervolemia, age and the presence of diabetes (Rev Méd Chile 2002; 130: 610-5).
(Key Words: Hemodialysis; Hemodialysis units, hospital; Hypertension)

Recibido el 30 de octubre, 2001. Aceptado en versión corregida el 30 de abril, 2002.
Unidades de Diálisis, Clínica Las Condes y Clínica Dávila. Escuela de Medicina,
Universidad de Los Andes. Santiago, Chile.

La hipertensión arterial (HTA) es una complicación frecuente entre los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis (HD), y es a la vez, un factor de riesgo relevante en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares las que constituyen la primera causa de mortalidad de estos pacientes¹. La enfermedad ateroesclerótica en general, especialmente la isquemia miocárdica y las calcificaciones coronarias, así como la hipertrofia ventricular izquierda, son algunas de las complicaciones más importantes del aumento sostenido de la presión arterial². El adecuado control de la HTA es imprescindible para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a ella. La prevalencia de HTA en pacientes dializados es muy variable y depende, probablemente, de la modalidad de diálisis empleada, alcanzando entre 60 y 62% en enfermos no seleccionados³,4, y sólo a 3% entre pacientes seleccionados, de un sólo centro, tratados con sesiones de diálisis prolongadas, cada una de 8 h de duración⁵. El adecuado control de la expansión del volumen extracelular, que sufre la mayoría de los enfermos, es aparentemente la clave para disminuir la prevalencia de la HTA en HD⁶.

Este estudio fue planificado con los objetivos de establecer la prevalencia de HTA en una muestra representativa de pacientes hemodializados de la ciudad de Santiago y evaluar, en la población analizada, las características y factores de riesgo para el desarrollo de HTA.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio. Los datos analizados se obtuvieron de un estudio transversal de una población urbana de 353 individuos en tratamiento con HD crónica en Santiago, Chile.

El tamaño calculado de la muestra, asumiendo una prevalencia de HTA entre 60% y 70%, fue de un mínimo de 302 pacientes. Los sujetos incluidos en este estudio se dializaban en siete centros de HD que fueron seleccionados al azar y representaban el 11,2% de la población de pacientes hemodializados de la ciudad de Santiago. Ellos eran tres centros no hospitalarios, tres hospitales generales y un hospital universitario. Los datos fueron obtenidos por dos coordinadores especialmente entrenados de la revisión de las fichas clínicas de los pacientes, durante el mes de junio del año 2000.

Los pacientes estudiados tenían entre 16 y 83 años de edad y habían completado al menos tres meses en hemodiálisis.

Se definió HTA como un promedio de valores de presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y/o un promedio de valores de presión arterial diastólica ³90 mm Hg obtenidos con el paciente sentado en el sillón de diálisis antes y/o después de tres HD consecutivas. La hipertensión sistólica aislada se definió como valores promedio de presión arterial sistólica ³140 mm Hg sin hipertensión diastólica obtenidos en las mismas condiciones⁷.

Los datos generales de los pacientes fueron obtenidos, incluyendo género, edad, presencia de diabetes mellitus, medicación antihipertensiva, antigüedad y duración de las sesiones de HD y el peso seco que, determinado por los nefrólogos de cada centro, aparecía escrito en la hoja de enfermería de los pacientes. Fueron registrados los aumentos de peso interdiálisis (API), tanto los observados durante la semana como durante el fin de semana y el volumen ultrafiltrado (UF) durante las sesiones de HD. Tanto para la evaluación de los API como del volumen ultrafiltrado se tomó el promedio de los valores correspondientes a toda la semana de tratamiento dialítico analizado. La presión arterial se midió en la posición sentada antes y después de cada diálisis. Los factores de riesgo asociados a HTA en HD tales como el producto Ca x P y el hematocrito del último mes también fueron registrados. La eficiencia de la HD fue asimilada al porcentaje de reducción de urea (PRU) durante el procedimiento utilizando los últimos valores de nitrógeno ureico pre y post diálisis disponibles.

Estadística. Los grupos de pacientes hipertensos y normotensos fueron comparados con la prueba de t para datos no pareados, chi-cuadrado y análisis de varianza (ANOVA) de acuerdo con el problema analizado. Se realizó un análisis múltiple de regresión logística para determinar los factores de riesgo de HTA en la población estudiada. Un valor de P de al menos 0,05 fue considerado como significativo. Los datos se presentan como la media ± SD.

RESULTADOS

Inicialmente fueron incluidos en el estudio 353 pacientes, sin embargo 40 de ellos fueron excluidos más tarde debido a que tenían menos de tres meses de antigüedad en HD (n = 36) o eran menores de 15 años (n = 4), quedando 313 pacientes para el análisis final. Se obtuvieron todos los datos de todos los pacientes excepto los relacionados con la medicación antihipertensiva que sólo se obtuvieron en 293 pacientes. La población estudiada resultó constituida por 192 hombres (61,3%) y 121 mujeres (38,7%), con una edad de 56,8 ± 17,8 años. 67 (21,4%) eran diabéticos. La permanencia en HD de los pacientes fue de 67,9 ± 53,4 meses.

230 pacientes (73,5%) presentaron HTA. De ellos, 223 (97,0%) tenían HTA pre diálisis y 7 (3,0%) sólo posdiálisis. Entre los pacientes con valores elevados de presión arterial prediálisis, 151 (67,7%) presentaron HTA sistólica aislada; 145 pacientes (65,0%) mantenían HTA después de diálisis, de los cuales, 113 (77,9%) tenían HTA sistólica aislada. La presión arterial llegó a niveles normales después de la remoción de líquido durante la HD en 78 pacientes (35,0%).

Los valores de presión sistólica y diastólica de los pacientes hipertensos prediálisis fueron 163,3 ± 19,1 mm Hg y 83,3 ± 12,6 mm Hg, respectivamente, reflejando la alta prevalencia de HTA sistólica aislada en este grupo de pacientes. Los valores de presión arterial en el grupo de pacientes normotensos fueron 122,9 ± 13,6 mm Hg y 67,5 ± 9,5 mm Hg para la sistólica y diastólica respectivamente. El análisis multivariado que incluyó las siguientes variables independientes: género, edad, diabetes mellitus, medicación antihipertensiva, antigüedad en HD, duración de las HD, promedio de aumento de peso interdiálisis, promedio de volumen ultrafiltrado, producto calcio-fósforo, hematocrito y PRU mostró que la HTA en HD correlaciona con el aumento de peso interdiálisis, la mayor edad de los pacientes y diabetes mellitus (Tablas 1 y 2).

La mayoría de los pacientes, aquellos con HTA y también los normotensos no llegan al peso seco estimado al final de la HD. Sin embargo, se observó una significativa diferencia entre ambos grupos. Los pacientes con presión arterial elevada estaban 1,05 ± 1,48 kg sobre su peso seco al finalizar la HD mientras que los normotensos estaban sólo 0,82 ± 1,28 kg sobre él (p = 0,03). El número de pacientes previamente diagnosticados como hipertensos que tenían prescritos medicamentos hipotensores fue 153 (52,2%) de los 293 analizados. De los 230 pacientes que presentaron HTA durante el estudio, 132 (61,0%) estaban recibiendo medicamentos hipotensores, en cambio, entre los pacientes normotensos, sólo 21 (27,3%) (p = 0,0001). Por otra parte, sólo el 39% de los pacientes que tenían HTA como asimismo el 72,7% de los normotensos, no usaba medicamentos hipotensores. Los agentes hipotensores más frecuentemente prescritos fueron: bloqueadores de los canales de calcio (35,5%), beta bloqueadores (15,7%) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (8,5%).

DISCUSIÓN

Este estudio demuestra una alta prevalencia de HTA en una población representativa de hemodializados crónicos de la ciudad de Santiago. El 73,5% de los pacientes analizados presentó alguna forma de HTA confirmando la alta frecuencia ¾–entre 60% y 76,8%¾ de esta patología comunicada en otros estudios^3,4,8. La HTA en pacientes hemodializados, es determinante de un aumento significativo de la mortalidad⁹. Sin embargo, el mayor riesgo de morir en HD, no sólo está determinado por cifras de presión arterial elevadas, sino también por valores de presión sistólica menores de 110 mmHg, obteniéndose una relación riesgo/presión arterial con forma de "U"¹⁰. Otro estudio ha mostrado que el riesgo de morir en HD aumenta significativamente con presiones sistólicas mayores de 160 mm Hg y también con diastólicas bajo 74,5 mm Hg¹¹. La curva que relaciona el riesgo de morir en HD con las cifras de presión arterial es, por lo tanto, a diferencia de la población general, bifásica.

Además de indicar la prevalencia, este estudio caracteriza la HTA asociada a HD, identifica factores predictores de HTA y demuestra un escaso impacto del tratamiento antihipertensivo farmacológico. La mayoría de los pacientes estudiados, presentó hipertensión sistólica aislada, 65% se mantuvo con presión arterial elevada al finalizar la sesión de HD con el mismo patrón de HTA de predominio sistólico y sólamente 35% alcanzó valores normales a consecuencia de la remoción de líquido durante el procedimiento. Un grupo muy pequeño de pacientes, correspondiente a 3%, presentó sólo HTA posdiálisis, sugiriendo una respuesta vasoconstrictora a la sustracción de volumen. El predominio de HTA sistólica asociado a las características descritas, denota una estrecha asociación entre la expansión de volumen intravascular y la HTA, la que queda demostrada por la relación directa entre cifras elevadas de presión arterial y la mayor ganancia de peso interdiálisis. La expansión de volumen en pacientes dializados es el resultado de un balance líquido exageradamente positivo, evidenciado por un gran incremento de peso interdiálisis y por las dificultades para alcanzar el peso seco mediante ultrafiltración en la sesión de HD. La ganancia de peso interdiálisis está determinada fundamentalmente por la ingesta de sodio y agua, y también, por otros factores de menor importancia como el volumen urinario residual de los pacientes, la hiperglicemia y la hiperosmolaridad. De todas las causas enumeradas, sin duda, la más importante, es la mala adherencia a un hábito de alimentación pobre en sodio y, por lo tanto, en líquidos. El volumen urinario disminuye en relación directa con la antigüedad en HD debido a una rápida reducción de la función renal residual. Al inicio del estudio, el grupo analizado llevaba un promedio de 68 meses en HD, por lo tanto, el volumen residual de orina era insignificante. Más aún, la distribución de pacientes hipertensos y normotensos no mostró diferencias en relación con el tiempo de antigüedad del tratamiento. Algunos estudios han sugerido una relación directa entre el aumento de peso interdiálisis y la hiperglicemia en pacientes diabéticos hemodializados¹², sin embargo, en nuestro grupo de pacientes los aumentos de peso de diabéticos y no diabéticos fueron comparables (datos no mostrados). Por último, un aumento de la osmolaridad sanguínea puede ser inducido por el uso de dializados con concentraciones suprafisiológicas de sodio. A pesar de no haber determinado sodio en los dializados utilizados, la distribución de los pacientes con mayor aumento de peso fue uniforme en todos los centros de diálisis seleccionados, lo que sugiere un tratamiento similar usando las concentraciones de sodio habituales en nuestro país y que oscilan entre 140 y 142 mEq/lt. En consecuencia, el mayor incremento de peso interdiálisis observado en la población de hipertensos, debe estar en relación con una mayor ingesta de sal y agua que en la población de normotensos.

Uno de los objetivos más importantes del tratamiento dialítico es la corrección de la expansión de volumen mediante ultrafiltración. La tolerancia a la velocidad de ultrafiltración es muy individual y, en general, la remoción de grandes volúmenes determina episodios de hipotensión y calambres. El tratamiento usual de estas complicaciones consiste en la suspensión momentánea de la ultrafiltración y en la administración intravenosa de soluciones salinas iso o hipertónicas al paciente, lo que limita la eficiencia del tratamiento de la hipervolemia. La ultrafiltración lenta, de pequeños volúmenes horarios en sesiones de diálisis prolongadas, en promedio ocho horas, puede controlar la expansión de volumen y la HTA en más de 90% de los pacientes⁵. Sin embargo, la normotensión también se puede lograr con sesiones de HD más cortas siempre que la duración de las mismas sea suficiente para controlar la hipervolemia, sin inducir bajas súbitas de la presión arterial o calambres¹³. En nuestro estudio, que no detectó pacientes con sesiones prolongadas de HD, tanto los pacientes hipertensos como los normotensos fueron tratados 3,9 h en promedio. Esto no es sorprendente, ya que la mayoría de los centros planifica la duración de la sesión de HD en base a la cinética de la urea, sin considerar suficientemente la tolerancia a la ultrafiltración. De hecho, el PRU durante la HD fue 67%, lo que es considerado en general, como una dosis de HD adecuada. En los albores de la HD, Blumberg y cols demostraron claramente que la HTA se controla al corregir la sobrecarga de sodio y agua hasta alcanzar un volumen extracelular normal o "cercano a lo normal" y definieron este último estado como el peso seco del paciente en diálisis¹⁴. Nuestro estudio demuestra que la expansión de volumen de los pacientes no es adecuadamente corregida, ya que el peso posdiálisis promedio de los pacientes era francamente mayor al peso seco estimado, siendo esta diferencia, a pesar de la gran desviación estándar, significativamente mayor en el grupo de pacientes hipertensos. La amplitud de la desviación estándar se explica porque unos pocos pacientes obtienen un peso posdiálisis menor que su peso seco estimado. El peso seco de los pacientes considerado para este estudio fue aquel determinado por los propios nefrólogos de cada centro, con fines operativos, y de acuerdo con la tolerancia a la ultrafiltración que presentaban los pacientes sin que se hubiese obtenido necesariamente un adecuado control de la presión arterial. Este criterio no varió entre los pacientes que eran hipertensos o normotensos ya sea antes o al final de la diálisis. Por todo lo señalado, la HTA de la mayoría de los pacientes de nuestro estudio debe ser una consecuencia de una ingesta exagerada de sodio y agua y de una corrección incompleta de la expansión del volumen extracelular secundaria a ella y, por lo tanto, para lograr cifras de presión arterial normales en estos pacientes, se requiere de un gran esfuerzo que permita llevar efectivamente a la práctica dos principios bien conocidos: restricción de la ingesta de sal y agua y adecuada ultrafiltración de volumen durante la HD adaptando la duración de ésta a la tolerancia individual de cada paciente a la extracción de volumen.

La rápida corrección de la anemia y un producto calcio-fósforo elevado (³72), han sido respectivamente relacionados con hipertensión arterial en HD y con un aumento de la mortalidad cardiovascular¹⁵ En nuestro estudio, la corrección rápida de la anemia siguiendo a la administración de eritropoyetina, no fue evaluada y el producto Ca x P fue, en promedio, bastante menor. Tanto en la población de hemodializados como en la población general, la mayor edad se asocia a una mayor incidencia de HTA, insuficiencia coronaria, cerebrovascular y vascular periférica. La mayor edad, como lo muestra este estudio, es un predictor de HTA para pacientes en HD crónica. La diabetes mellitus es una causa bien conocida de mayor mortalidad cardiovascular en la población general y la población de dializados diabéticos presenta una morbilidad y una mortalidad mucho mayor que los dializados por otras enfermedades renales. Este estudio evidencia una gran susceptibilidad de los pacientes diabéticos en HD para desarrollar HTA, constituyendo la presencia de diabetes un factor predictivo para HTA. Adicionalmente, se ha demostrado una mayor mortalidad en relación con una mayor ganancia de peso interdiálisis en pacientes diabéticos¹⁶. En este estudio, el mayor incremento de peso interdiálisis es un factor determinante de HTA pudiendo contribuir a la gran mortalidad de los hemodializados diabéticos. Otro hallazgo de importancia se refiere al tratamiento farmacológico de la HTA. La mayoría de los pacientes hipertensos de este estudio ¾el 61%¾ tenía prescrito uno o más medicamentos antihipertensivos, a diferencia de sólo 27% de los pacientes no hipertensos. Esto indica ineficiencia del tratamiento y/o falta de adhesividad al mismo. La terapia farmacológica antihipertensiva, por lo tanto, no fue efectiva en la muestra de hemodializados analizada.

En conclusión, la HTA es altamente prevalente en pacientes hemodializados en Santiago, es predominantemente sistólica y se asocia a expansión de volumen, mayor edad y enfermedad diabética. El tratamiento antihipertensivo farmacológico no controla la HTA en los pacientes estudiados.

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Correspondencia a: Antonio Vukusich. Clínica Las Condes, Lo Fontecilla 441. Santiago. Chile. Fono: 0056 2 2105010. Fax: 0056 2 2105727. Correo electrónico: dialisis@clinicalascondes.cl