ARTIGO ORIGINAL

 

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Perfil de 300 trabalhadores expostos à sílica atendidos ambulatorialmente em Belo Horizonte^*

ANA PAULA SCALIA CARNEIRO¹, LUCIANO DE OLIVEIRA CAMPOS², MARCELO FONSECA COUTINHO FERNANDES GOMES², ADA ÁVILA ASSUNÇÃO³

 

 

Introdução: A silicose é a pneumoconiose de maior prevalência no Brasil, sendo a maioria dos casos proveniente do Estado de Minas Gerais. Apesar de ser uma doença evitável, continuam ocorrendo epidemias localizadas. Objetivo: Descrever o perfil dos trabalhadores atendidos no Ambulatório de Doenças Profissionais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Material e métodos: Foram estudados 300 prontuários de trabalhadores expostos à sílica em diversas atividades profissionais, atendidos no período de 1989 a 2000, sendo analisados dados clínico-ocupacionais, espirométricos e radiológicos. Realizaram-se análises univariadas, utilizando o teste do qui-quadrado e teste t. Resultados e conclusão: A média de idade dos pacientes expostos foi de 51 anos, com tempo médio de exposição de 15,6 anos. Diagnosticaram-se radiologicamente 126 (42%) casos de silicose, constatando-se que, quanto mais avançada a categoria radiológica da doença, piores foram os resultados à espirometria e mais freqüentes as associações com tuberculose e com limitação crônica ao fluxo aéreo. O mercado de trabalho formal representou o principal vínculo empregatício, sendo a mineração a principal atividade exercida, responsável pela exposição de 197 indivíduos (66%). Os trabalhadores do mercado informal foram aqueles que apresentaram achados radiológicos indicativos de formas mais avançadas da doença, sugerindo piores condições de exposição à sílica, neste grupo de trabalhadores.

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Profile of 300 workers exposed to silica seen in an university outpatient clinic

Introduction: Silicosis is the most prevalent pneumoconiosis in Brazil, with most of the registered cases occurring in the State of Minas Gerais. Although it is a preventable disease, silicosis is still epidemic in some areas. Objective: To describe the profile of workers seen at the Clinics Hospital of the Federal University of Minas Gerais. Patients and methods: 300 medical records of silica-exposed workers in different occupations, seen between 1989-2000, were reviewed. Clinical and occupational information, radiographic and spirometric data were analyzed. Statistical methods included univariate analyses with chi-square and t tests. Results and conclusion: The mean age of the exposed patients was 51 years, with mean exposure duration of 15.6 years. 126/300 (42%) were radiologically classified as cases of silicosis. Increasing grades of profusion were associated with lower spirometric indices and more frequent associations with tuberculosis and chronic airflow limitation. Most of the workers were regularly registered employees and the main occupational activity was mining, accounting for the exposure of 197 (66%) workers. Non-registered workers presented more severe radiological grades of silicosis, suggesting, possibly, worse conditions of silica exposure in this group of workers.

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Descritores – Dióxido de silício. Doenças ocupacionais. Pneumopatias. Tuberculose pulmonar. Key words – Silicon dioxide. Occupational diseases. Lung diseases. Pulmonary tuberculosis.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho OIT – Organização Internacional do Trabalho ADP-UFMG – Ambulatório de Doenças Profissionais do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais CVF% – Capacidade vital forçada em relação ao previsto VEF1% – Volume expiratório forçado no primeiro segundo em relação ao previsto LCFA – Limitação crônica ao fluxo aéreo RX – Radiografia

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INTRODUÇÃO

A silicose representa um sério problema de saúde pública, uma vez que, apesar de ser potencialmente evitável, apresenta altos índices de incidência e prevalência, especialmente nos países menos desenvolvidos. É irreversível e intratável, podendo cursar com graves transtornos para a saúde do trabalhador, assim como sério impacto socioeconômico. Nos países menos desenvolvidos existem precárias condições de trabalho com exposições pouco controladas^(1-7) e nos países desenvolvidos, embora sua incidência tenha diminuído de forma significativa devido a medidas de controle ambiental, continuam sendo notificados casos pelos sistemas de vigilância^(8-10). No Brasil, as atividades causadoras de silicose variam de acordo com as regiões geográficas, porém, de modo geral, as mais importantes são: mineração, indústria cerâmica, indústria metalúrgica, atividades em pedreiras, construção civil pesada, jateamento de areia e perfuração de poços^(11-16). Embora seja uma doença conhecida no país há vários anos, os dados disponíveis são precários, não sendo possível identificar sua real distribuição na população exposta. Assim, continuam sendo citadas as cifras estimadas há quase 20 anos, segundo as quais a prevalência (acumulada) estaria em torno de 25 a 30 mil casos^(13,17). De acordo com registros do Ministério da Saúde⁽¹⁸⁾, Minas Gerais é o Estado brasileiro com maior número de casos de silicose, tendo sido diagnosticada em 7.416 trabalhadores. Neste Estado, além da mineração, estão presentes atividades como o garimpo e lapidação de pedras preciosas, que expõem milhares de pessoas à sílica, sob rudimentares condições de trabalho e sem qualquer medida de controle ou mesmo de notificação sistemática dos casos.

A silicose predispõe o organismo a uma série de co-morbidades, pulmonares e extrapulmonares, sendo a tuberculose pulmonar a mais comum delas^(1,19). Em estudo prospectivo recente, realizado em mineiros de ouro na África do Sul, o risco relativo (RR) de adquirir tuberculose foi de 2,8 (IC 1,9; 4,1) vezes maior quando se compararam silicóticos com não silicóticos. Adicionalmente, seus autores demonstraram uma taxa anual de incidência de tuberculose quase três vezes maior comparando os silicóticos da categoria radiológica 3 com 1. Mesmo nos expostos não silicóticos, demonstrou-se incidência de tuberculose aproximadamente três vezes maior em relação à população geral⁽¹⁹⁾.

Quanto à função pulmonar, não existem padrões de disfunção típicos em silicose. A forma nodular simples geralmente está representada por espirometrias normais ou pouco alteradas, sendo o padrão obstrutivo o mais comum nas fases iniciais⁽²⁰⁾. As alterações espirométricas são tardias, não devendo ser consideradas como um indicador precoce de comprometimento respiratório, e a constatação de valores espirométricos normais, ou próximos à normalidade, pode dever-se, em parte, ao fato de a maioria dos estudos terem delineamento transversal. Recentemente, um estudo prospectivo, com acompanhamento de cinco anos de mineiros de ouro na África do Sul, mostrou que pacientes da categoria radiológica zero e um apresentaram respectivamente diminuição média anual do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) de 37 e 57ml/ano, apesar de os valores percentuais em relação ao previsto estarem em geral acima do limite inferior da normalidade⁽²¹⁾. Nas formas complicadas, como nas grandes opacidades ou fibrose pulmonar maciça, há tendência a predomínio do padrão restritivo ou misto, que pode ainda estar associado à diminuição da capacidade de difusão e hipoxemia, assim como nas formas agudas da doença⁽²²⁾.

O objetivo do presente estudo é descrever o perfil dos trabalhadores expostos à sílica atendidos no ADP-UFMG, em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, bem como as possíveis implicações clínicas desta exposição.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo retrospectivo, de análise de 442 prontuários de trabalhadores expostos à sílica atendidos no ADP, no período de janeiro de 1989 a dezembro de 2000. Desse universo, selecionaram-se para fins do presente estudo 300 prontuários que continham informações clínico-ocupacionais, espirométricas e radiológicas completas. Foram coletados os seguintes dados: idade, sexo, ocupação relacionada à exposição, tempo de exposição, classificação radiológica segundo OIT, parâmetros de espirometria (CVF% e VEF₁% em relação ao previsto), presença de co-morbidades e tabagismo (anos/maço).

A tuberculose foi definida como a presença de seqüelas compatíveis com a mesma ao RX de tórax⁽²³⁾ e/ou história clínica compatível com doença pregressa ou atual. Definiram-se como portadores de limitação crônica ao fluxo aéreo (LCFA) aqueles que apresentavam a relação VEF₁/CVF menor que o limite inferior da normalidade sem resposta completa ao broncodilatador. Os sintomas respiratórios não foram analisados, pois não houve, no decorrer desse período, padronização de questionário respiratório.

As radiografias foram avaliadas por profissionais do Serviço de Radiologia do HC-UFMG e do ADP-UFMG, de acordo com a rotina dos respectivos serviços. Apenas o primeiro leitor participou de todas as leituras. O segundo e o terceiro leitores não foram os mesmos no decorrer desse período. Considerou-se como diagnóstico de silicose a obtenção de classificação igual a ou maior que 1/0, por dois leitores, de acordo com classificação padronizada pela OIT^(24,25). Em caso de discordância, houve participação de terceiro leitor. Por motivo de simplificação, a classificação da profusão das pequenas opacidades radiológicas foi agrupada em categorias de acordo com o esquema abaixo:

• 0/–, 0/0, 0/1: categoria 0;

• 1/0, 1/1, 1/2: categoria 1;

• 2/1, 2/2, 2/3: categoria 2;

• 3/2, 3/3, 3/+ e grandes opacidades: categoria 3.

As espirometrias foram realizadas no Serviço de Pneumologia do HC-UFMG de acordo com as rotinas do serviço, não sendo padronizados aparelhos e/ou técnico. Por ocasião da revisão dos prontuários as espirometrias mais antigas tiveram seus valores recalculados de acordo com a tabela de previstos para brasileiros, por um dos autores do presente estudo, na tentativa de torná-los comparáveis com os demais. Dessa forma, todos os resultados foram calculados utilizando-se a mesma tabela de previstos e interpretadas de acordo com o I Consenso Brasileiro de Espirometria⁽²⁶⁾.

Foram realizadas análises univariadas utilizando-se, para as variáveis dicotômicas, o teste do qui-quadrado para hipóteses bilaterais, com correção de Yates. Para as variáveis contínuas com variância homogênea, utilizou-se o teste t, e para aquelas com variância não homogênea, o teste de Mann-Whitney⁽²⁷⁾. Para a comparação de mais de dois grupos foi utilizada análise de variância (ANOVA). O programa estatístico utilizado foi o Epi-Info 2000.

 

RESULTADOS

O grupo estudado foi formado por 300 trabalhadores expostos à sílica. A distribuição dos indivíduos nas categorias radiológicas da OIT ocorreu da seguinte forma: categoria 0 – 174 (58%); categoria 1 – 64 (21,3%); categoria 2 — 28 (9,3%); categoria 3 – 34 (11,3%), levando ao diagnóstico de 126 casos de silicose.

A média de idade foi de 50,52 anos, com tempo médio de exposição de 15,57 anos. Quanto ao sexo, encontramos 294 homens (98%) e seis mulheres (2%); todas exerciam a profissão de lapidária.

Comparando-se silicóticos com não-silicóticos, encontrou-se diferença estatisticamente significativa em relação às seguintes variáveis: média de idade e de tempo de exposição, média de CVF% e VEF₁% em relação ao previsto, proporção de tuberculose e de LCFA (Tabela 1).

 

 

No grupo dos silicóticos as médias de idade e do tempo de exposição foram superiores às dos não silicóticos, conforme demonstrado na Tabela 1.

O tabagismo foi detectado na história pregressa ou atual de 192 (64%) indivíduos.

Quanto aos parâmetros de função pulmonar, expressos em percentagem em relação ao previsto para os brasileiros, a CVF% e o VEF₁% foram, em média, mais baixos nos silicóticos em relação aos não silicóticos, conforme descrito na Tabela 1. Piores índices foram obtidos nas categorias radiológicas mais avançadas, sendo encontradas diferenças estatisticamente significativas, tanto para a média de CVF% (Figura 1) quanto para a do VEF₁% (Figura 2), quando se compararam as diferentes categorias radiológicas, com valores de p = 0,0000 para ambos os parâmetros funcionais, quando aplicada análise de variância.

 

 

 

 

A tuberculose ocorreu em 58 indivíduos (19,33%) e a LCFA em 117 (39%), em relação ao grupo completo. Comparando-se silicóticos com não silicóticos, encontrou-se que as ocorrências de tuberculose e de LCFA foram, respectivamente, cerca de 2 e 1,5 vezes maior nos silicóticos, conforme demonstrado na Tabela 1. As proporções de portadores de tuberculose e LCFA, segundo o acometimento radiológico pela silicose, são demonstradas nas Figuras 3 e 4, observando-se tendência de aumento na proporção das mesmas à medida que ocorre progressão radiológica da silicose, com diferença significativa quando aplicado o teste do qui-quadrado, sendo os valores de p da comparação entre as categorias radiológicas de 0,0493 e de 0,0116, respectivamente, para tuberculose e LCFA.

 

 

 

 

Outras co-morbidades encontradas no grupo estudado foram: pneumonia – 28 pacientes (9,4%); asma – 15 pacientes (5%); insuficiência cardíaca – 15 pacientes (5%); carcinoma broncogênico – três pacientes (1,0%); aspergiloma intracavitário – dois pacientes (0,66%); doenças auto-imunes, que foram: colagenose – quatro pacientes (1,33%); doenças da tireóide – dois pacientes (0,66%); doenças cutâneas – dois pacientes (0,66%); uveíte – um paciente (0,33%); doenças renais – três pacientes (1%).

Em relação à ocupação, a mineração representou a principal atividade, com 197 expostos (65,7%), seguida pela cerâmica, lapidação e metalurgia, que, juntas, foram responsáveis por 93,4% dos expostos. Outras atividades foram: pedreiras, garimpo, jateamento e construção civil (Tabela 2).

 

 

Quanto ao vínculo empregatício, sabe-se que na mineração, cerâmica e metalurgia há predomínio do modo formal de trabalho e nas demais ocupações estudadas (lapidação, garimpo, pedreiras e construção civil) ocorre, principalmente, o vínculo informal ou o terceirizado, que foram analisados conjuntamente. Dessa forma, 254 (84,6%) dos trabalhadores encaixavam-se no mercado formal, sendo que, destes, 98 (38,6%) eram silicóticos. Os demais 46 (15,3%) faziam parte do mercado informal ou terceirizado, dos quais, 28 (60,9%) eram silicóticos. Conforme demonstrado na Tabela 3, a proporção de categorias radiológicas mais avançadas é maior no mercado informal quando comparado com formal, com diferença estatisticamente significativa quando aplicado o teste do qui-quadrado, obtendo-se valor de p = 0,0001.

 

 

DISCUSSÃO

Em nosso estudo, a tuberculose e LCFA apresentaram ocorrências maiores em silicóticos que em não silicóticos e ambas foram mais freqüentes naqueles cuja classificação radiológica evidenciava fases mais avançadas de silicose, o que é coerente com a literatura.

As provas de função pulmonar mostraram piora progressiva à medida que se avançava a classificação radiológica da silicose. Porém, deve-se ainda considerar a participação de outros fatores, como o tabagismo e presença de doenças concomitantes, como seqüelas de tuberculose e enfisema, quando se avalia a disfunção pulmonar em silicóticos, o que seria melhor calculado com análises multivariadas.

Considerando o perfil de trabalhadores atendidos no ADP-UFMG, na sua maioria encaminhados por outros serviços de saúde, sindicatos, colegas de trabalho, ou procura livre, chama a atenção a pequena proporção de pacientes (15,3%) pertencentes ao setor informal da economia, uma vez que este, no Brasil, representa mais de 50% da população economicamente ativa nos grandes centros urbanos brasileiros⁽²⁸⁾. Esse dado alerta para a dificuldade de informação e acesso dos trabalhadores sem vínculo formal de trabalho aos serviços de saúde e, ainda, para os graves efeitos esperados, uma vez que, em geral, esse tipo de trabalhadores não conta com controle médico e/ou programas de engenharia de segurança do trabalho. Os resultados obtidos em nossa casuística colocam em evidência a maior ocorrência e gravidade dos casos de silicose nos trabalhadores com atividade informal quando comparados com os formalmente vinculados ao trabalho. Esse dado deve ser interpretado com cuidado, uma vez que o mercado informal provavelmente foi sub-representado em nosso estudo, sendo possível que trabalhadores em melhor estado de saúde não tenham procurado o serviço. Além disso, há que considerar a hipótese de piores condições de exposição à sílica nesse grupo de trabalhadores.

O tempo médio de exposição à sílica (15,5 anos) é coerente com o perfil do grupo, pois trata-se, na sua maioria, de ex-trabalhadores de minas, aposentados aos 15 anos de serviço, e que, geralmente, procuram o ADP para avaliação no momento do desligamento.

O conhecido mecanismo dose-resposta da doença pode explicar o maior tempo de exposição dos silicóticos quando comparados com os não silicóticos.

A presença majoritária de homens é compatível com as características das principais profissões que levam à exposição à sílica, excetuando-se os casos de pequenos artesãos, como no ramo da lapidação, no qual a mão-de-obra feminina é incorporada, tendo sido representada por seis trabalhadores no grupo estudado.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Os resultados apresentados permitem conhecer apenas parcialmente o perfil dos indivíduos estudados e suscitam desenhos de pesquisa mais aprofundados, voltados para elucidação dos mecanismos que operam no surgimento e evolução da doença.

A silicose foi, e continua sendo, uma doença de grande relevância, considerando-se sua importante prevalência em nosso meio e seu lamentável impacto em nível pessoal e social. Sabendo-se que não há terapia eficaz, conclui-se que grandes esforços e investimentos devem ser empregados no sentido da prevenção e da divulgação de informações à população, para que se possa, a médio prazo, alcançar o ambicioso objetivo de eliminação dessa doença, pretendido pelo Programa Nacional de Eliminação da Silicose⁽²⁹⁾.

 

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* Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

1. Pneumologista do Ambulatório de Doenças Profissionais do Hospital das Clínicas da UFMG.

2. Acadêmico do 10º Período do Curso de Graduação em Medicina da UFMG.

3. Professora da Faculdade de Medicina da UFMG. Médica do Trabalho. Doutora em Ergonomia pelo Laboratório de Ergonomia Fisiológica e Cognitiva de Paris.

Endereço para correspondência – Ana Paula Scalia Carneiro, Al. Álvaro Celso, 55, 2º and. – Santa Efigênia – 30150-260 – Belo Horizonte, MG. Tel.: (31) 3248-9564; e-mail: apscalia@zipmail.com.br
Recebido para publicação em 19/3/02. Aprovado, após revisão, em 11/9/02.