Rev Chil Pediatr 2008; 79 (3): 281-289

ARTÍCULO ORIGINAL/RESEARCH REPORT

Factores asociados a infecciones respiratorias dentro de los tres primeros meses de vida

Factors associated to morbidity consultations due respiratory infection within first three months of life

R. MAURICIO BARRÍA P.¹, MARIO CALVO G.²

1.   Enfermero, M.Sc. Epidemiología Clínica. Académico, Instituto de Enfermería, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Becario Proyecto Mecesup AUS 0209, Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
2.   Médico Pediatra, Profesor Titular Instituto de Pediatría y Decano de la Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile.

Dirección para correspondencia

ABSTRACT

Background: Acute respiratory infections (ARI) are trie most frequent cause of medical consultation in primary care, emergency room, as well as, for pediatric hospitalization. Objective: To characterize trie morbidity by ARI until trie third month of life and to evalúate its risk factors. Methods: Cohort study in full-term newborns (n = 316) admitted with their mothers at trie Maternity of trie Hospital Clinico Regional of Valdivia. During 3 months of follow-up, medical consultations by ARI were identified, and overall and specific incidence for ARI was estimated. Maternal, neonatal, socioeconomic and environmental factors were evaluated as associated factors with lower respiratory tract infections (LRTI), using stepwise logistic regression. Results: The overall incidence rate of ARI was 20.4 episodes per 100 child-months, while LRTI reached 6.2 episodes per 100 child-months. Incidence rate of common cold, wheezing bronchitis and pneumonia was 11.6, 4.4 and 0.85 per 100 child-months, respectively. Risk factors for LRTI were: unmarried single mother [OR=2.6; Cl_95% 1.22-5.60], indoor tobáceo smoke [OR=2.9; CI₉₅o_/o 1.34-6.33], use of wood as exclusive fuel [OR=4.0; CI_95% 1.66-9.79] and season (March-July) [OR=7.6; CI_95%3.25-18.0]. Conclusions: ARI persists as main cause of ambulatory medical consultation in smaller babies, and environmental factors acquire fundamental importance for prevention in its oceurrence.

(Key words: infant, medical consultations, morbidity, newborn, respiratory tract infections, risk factors).

RESUMEN

Introducción: Las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen el principal motivo de consultas en centros primarios y de urgencia, así como de hospitalización pediátrica. Objetivos: Caracterizar la morbilidad por IRA hasta el tercer mes de vida y evaluar sus factores de riesgo. Métodos: Cohorte de recién nacidos de término ingresados con sus madres en la Maternidad del Hospital Clínico Regional de Valdivia (n=316). Durante 3 meses de seguimiento se estableció la morbilidad por IRA y estimó la tasa de incidencia global y específica. La asociación entre IRA y factores maternos-neonatales, socioeconómicos y ambientales se evaluó mediante regresión logística stepwise. Resultados: La incidencia de IRA global e IRA baja (IRAB) fue 20,4 y 6,2 episodios por cien meses-niño, respectivamente. La tasas por diagnósticos fueron: resfrío 11,6, síndrome bronquial obstructivo 4,4 y neumonía 0,85 episodios por cien meses-niño. Los factores de riesgo para IRAB fueron: ser hijo de madre soltera (sin pareja) [OR=2,6; Cl_95% 1,22-5,60], tabaquismo intradomiciliario [OR=2,9; Cl_95%l,34-6,33], uso exclusivo de leña como combustible [OR=4,0; Cl_95% 1,66-9,79] y estacionalidad (Marzo-Julio) [OR=7,6; Cl_95% 3,25-18,0]. Conclusiones: Las IRA persisten como principal motivo de consulta ambulatoria en lactantes pequeños, en quienes los factores ambientales adquieren vital importancia para su prevención.

(Palabras clave: consulta médica, morbilidad, factor de riesgo, infección respiratoria aguda, lactante, recién nacido).

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son un importante problema de salud pública, siendo reconocidas como la principal causa de morbilidad pediátrica y más frecuente motivo de utilización de los servicios de salud. Las estimaciones muestran que las IRA representan entre 30 y 50% de las visitas de los niños a los establecimientos de salud y entre 20 y 40% de las hospitalizaciones pediátricas en la mayoría de los países en vías de desarrollo¹. Específicamente en Chile, se ha observado que las IRA concentran más de 67% de las consultas de menores de seis años en atención primaria², en tanto que a nivel de servicios de urgencia se ha constatado que, del total de consultas pediátricas, los diagnósticos más frecuentemente consignados corresponden a IRA alta (IRAA) y síndrome bronquial obstructivo (SBO)³. En particular, de las afecciones respiratorias, el SBO y la neumonía son consideradas graves y han abocado un interés específico por originar hospitalizaciones, gasto de recursos sanitarios, predisposición a enfermedades crónicas e incluso ocasionar la muerte⁴. Dentro de las IRA bajas (IRAB), el SBO concentra entre 23 y 25% constituyéndose en la principal causa específica de morbilidad pediátrica. La neumonía por su parte, llega a 2,1% pero es la principal causa de mortalidad infantil tardía, superando el 90% de las muertes por IRA⁵.

Mientras las IRAA corresponden a las enfermedades más comunes de la infancia temprana, las IRAB explican la mayoría de las afecciones severas o crónicas⁶ y aunque persisten como preocupación durante toda la infancia, se ha confirmado que la incidencia de SBO y neumonía disminuye con la edad, y particularmente es alta en menores de una año⁴. De esta manera, parece lógico evaluar la magnitud del problema en aquellos niños biológicamente más vulnerables y en donde la severidad se prevé mayor. Así por ejemplo, ser menor de 3 meses se ha considerado un importante factor de riesgo de hospitalización por bronquiolitis⁷. Por su parte, los factores de riesgo de IRA y en particular de IRAB, han sido ampliamente estudiados, asociándose significativamente con factores sociodemográficos (edad materna, escolaridad de los padres, nivel socioeconómico) y ambientales (contaminación del aire, hacinamiento, temperatura y humedad, entre otros)⁸.

En este escenario, el objetivo del estudio fue caracterizar las consultas de morbilidad espontáneas (CME) por IRA dentro de los tres primeros meses de vida y evaluar sus factores de riesgo asociados.

Pacientes y Métodos

Estudio de cohorte prospectiva en recién nacidos (RN) sanos con peso de nacimiento (PN) ≥ 2 500 g y edad gestacional (EG) ≥ 37 semanas, transferidos junto a sus madres desde la unidad de partos a la Maternidad del Hospital Clínico Regional de Valdivia, Chile. Este estudio fue parte de un proyecto de investigación para detectar predictores de hospitalización al tercer mes de vida, y fue presentado y aprobado por el Comité Ético Científico institucional y la dirección del Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital. Además, requirió del consentimiento libre, informado y por escrito por parte de las madres.

Entre Octubre de 2005 y Julio de 2006 se invitó a participar a las madres cuyos hijos cumplían los criterios de elegibilidad. Además de la condición de PN y EG se estableció como límite geográfico tener residencia en la ciudad de Valdivia. Se excluyeron los niños con puntuación apgar < 7 al minuto, con malformación congénita, en condición de abandono y aquellos nacidos de parto gemelar (por no constituir observaciones independientes). Adicionalmente, fueron excluidos los neonatos que desde el nacimiento requirieron hospitalización. De 386 RN elegibles, 14 madres rehusaron participar conformándose finalmente una cohorte de 372 niños.

Dentro de las primeras 48 horas posteriores al parto se presentó el estudio a las madres y obtuvo el consentimiento para su incorporación. Posterior a ello, se revisaron los expedientes clínicos maternos (ficha clínica, carné de control prenatal) y del neonato (hoja de parto y evaluación pediátrica), aplicándose además un cuestionario por parte de un entrevistador.

Se estableció como resultado principal la consulta de morbilidad por IRA. Esta se definió como la asistencia espontánea ambulatoria a un centro de salud público o privado (consultorio, centro de salud familiar, urgencia pediátrica, consulta privada) adicional a los controles programados como control de salud infantil. No se consideraron tampoco los controles subsecuentes a una consulta previa, asumiéndose de esta forma, cada consulta como un nuevo episodio de enfermedad.

Se consignaron el motivo principal y lugar de las consultas. De acuerdo a los diagnósticos encontrados, se clasificaron las IRA en altas y bajas distribuyendo las afecciones de la siguiente manera:

•    IRA alta: resfrío, virosis respiratoria alta (VRA), faringitis, rinofaringitis.
•    IRA baja: síndrome coqueluchoideo, bronquitis aguda, SBO, neumonía.

Se analizaron antecedentes maternos, neonatales, familiares y ambientales. De las madres se recopilaron datos sociodemográficos (edad, escolaridad, estado civil, actividad) y obstétricos (paridad, lapso intergestacional, programación del embarazo, control prenatal, patología del embarazo, consumo de alcohol, cigarro o drogas durante el embarazo, tipo de parto). Del RN se consideraron las variables PN, EG, sexo, puntuación Apgar. Los antecedentes familiares estudiados fueron tamaño del grupo familiar, número de hijos, asistencia de niños a jardín infantil o sala cuna. Se consignó el ingreso económico familiar mensual informado por la madre. Con ello, se calculó el ingreso per cápita dividiendo ese valor por el número de integrantes del grupo familiar.

Desde el punto de vista ambiental interesaron las características de la vivienda, número de habitaciones y dormitorios, tipo de calefacción, tipo de combustibles regularmente empleados y tabaquismo intradomiciliario (TID). Para ponderar el efecto estacional sobre el desarrollo de IRA, se generó la variable "esta-cionalidad" categorizándola de acuerdo al periodo en que los niños nacieron y desarrollaron el seguimiento. Así, aquellos nacidos entre octubre y febrero y cuyo seguimiento no sobrepaso el mes de mayo, fueron considerados de menor riesgo, en comparación con los nacidos entre marzo y julio.

Las madres fueron contactadas por teléfono y/o visita domiciliaria hasta cumplirse 3 meses postparto constatándose las CME. Se consignó igualmente las características de la lactancia materna (LM) y verificó si alguna de las condiciones sociodemográficas o ambientales habían sido modificadas en el periodo de seguimiento.

Los datos fueron analizados con estadística descriptiva usando distribución de frecuencias, medidas de tendencia central y de dispersión. Las variables categóricas y nominales como sexo del RN, tipo de parto, estado civil, escolaridad materna, etc. se describen como proporción. Por su parte, las variables continuas u ordinales como edad materna, PN, EG, y puntuación Apgar al primer y quinto minuto se presentan como media y desviación estándar (± DE) o mediana y rango (min-máx) o rango intercuartil [p25-p75], cuando la distribución no fue normal. Se focalizó en la morbilidad por IRAB, comparándose el comportamiento de las variables entre los niños que desarrollaron y no desarrollaron este evento. Para esto, se evaluó asociación univariada mediante la prueba exacta de Fisher para datos categóricos y la prueba de la t de Student (t-test) o de Mann-Whitney para variables numéricas continuas, según correspondió. Se calculó la tasa de incidencia global de consultas de morbilidad y por los principales diagnósticos de consulta expresada como eventos por cien meses-niño. Se calculó razones de tasas de incidencia (RTI) y su intervalo de confianza 95% (IC₉₅) para comparar variables Conforme al breve periodo de seguimiento en el cual hay una baja probabilidad de desarrollar más de un evento de IRAB -como para emplear otras técnicas estadísticas-se optó como aproximación multivariada por la regresión logística múltiple obteniéndose factores asociados significativamente y de manera independiente a IRAB como evento dicotómico (OR ajustados). Las variables analizadas fueron aquellas que en la estimación univariada mostraron asociación a un valor p < 0,1. Se empleó la técnica stepwise con un nivel de permanencia de 0,05. El procesamiento y análisis de los datos fueron realizados con el programa Stata versión 8.1 (Stata Corporation, College Station, Texas, USA 2003).

Resultados

Características generales

De los 372 RN incorporados inicialmente, se logró obtener información completa al tercer mes de 316 niños, perdiéndose el contacto de 56 niños en las primeras semanas (figura 1). Además, ocurrió el fallecimiento de un niño cuyo diagnóstico fue consignado como síndrome de muerte súbita a los 26 días de vida. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las características básales maternas y neonatales entre los que completaron el seguimiento y los que no.

El PN y EG de la cohorte estudiada fue 3516 ± 410 g y 39,2 ± 1,0 semana, respectivamente, siendo 6,7% considerados pequeños para la edad gestacional (PEG). Nacieron por cesárea 29,8% de los niños. De éstas, 47,9% (45/94) fueron consideradas cesáreas de urgencia. La puntuación media de Apgar fue 8,9 ± 0,35 al minuto y 9,4 ± 0,49 a los cinco. Del total de nacimientos, 44,9% ocurrieron en el periodo definido como de mayor riesgo (marzo-julio).

Las edad mediana de las madres fue de 23 años (rango 14-43). Se consignó 26,3% de embarazo adolescente (< 20 años) y 55,7% de embarazo no planificado. Como era de esperar, esta última condición fue significativamente mayor en mujeres adolescentes (69,9% vs 50,6%, p = 0,003). Laprimiparidad fue de 47,1%. El número de CPN tuvo una mediana de 11 [9-13]. El consumo de alcohol y cigarrillos en algún momento del embarazo fue señalado por 15,8 y 22,8% respectivamente.

La distribución por estado civil/conyugal de las madres mostró una proporción similar de convivientes (35,8%) y solteras sin pareja actual (34,2%). El número de hijos mediano fue 2 (rango: 1-7). La mediana de integrantes del grupo familiar fue 5 [4-6]. Se estimó un ingreso familiar mensual per cápita mediano de $ 32 000 [24 000-50 000]. La mayoría (46,9%) ubicado en el tramo de $ 20 000 a $ 40 000 y 17,5% bajo ese rango.

En relación a condiciones ambientales, 98,7% tenía acceso a agua potable, y 89,2% disponía de baño interior. Se encontró en 23,7% de los hogares una distribución de al menos tres personas por dormitorio y en 9,5% de cuatro o más. En 18,3% de los hogares se observó la asistencia de otro hijo o niño a jardín infantil o sala cuna. Se consignó 89,9% de madres quienes declararon uso de leña como medio de calefacción y/o cocción de alimentos, siendo empleado como combustible exclusivo en 64,2% de los casos. La prevalencia de hábito tabáquico en algún miembro del hogar fue 44,6%, mientras que el TID alcanzó 26,6%. Se estableció que al término del tercer mes 69,8% de las madres mantenían LM exclusiva (LME).

Características de la morbilidad respiratoria

El período de seguimiento aportado por los integrantes de la cohorte consideró 946 meses a riesgo de enfermar. Globalmente, 198 niños (62,6%) realizaron CME sumando 322 visitas. Específicamente fueron diagnosticados de alguna IRA 128 niños (40,5% del total y 64,6% de los consultantes), generándose 193 consultas por este motivo (59,9%). Se observó que 83 de estos lactantes (64,8%) efectuaron una visita única y pocos casos a esta edad (14) consultaron más de 2 veces (tabla 1). Los lactantes afectados por IRAB fueron 43 (13,6%) los que sumaron 59 consultas. Más de la mitad de las consultas se realizaron en un consultorio o CESFAM (50,3%), mientras 37,3% se efectuaron en la urgencia pediátrica. Asimismo, y a pesar que la población estudiada era beneficiaría del sistema público, un 12,4% acudió al sistema privado.

Los diagnósticos más frecuentes fueron resfrío y SBO con 57 y 21,8%, respectivamente (figura 2). La tasa global de consultas por IRA alcanzó 20,4 por cien meses-niño y específicamente para resfrío 11,6 por cien meses-niño. Las IRAB en tanto mostraron una tasa de 6,2 eventos por cien meses-niño. Las 42 consultas por SBO fueron generadas por 29 niños (9,2%), alcanzando así una tasa de 4,4 episodios por cien meses-niño. Los 8 casos de neumonía diagnosticados durante el seguimiento determinaron una tasa de 0,85 por cien meses-niño.

Se establecieron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de incidencia de IRAB con la presencia de TID [RTI = 2; IC₉₅ 1,03-3,82], en los nacidos entre marzo y julio [RTI = 4,03; IC₉₅ 1,94-9,16], en hogares con uso exclusivo de leña [RTI = 2,1; IC₉₅ 0,99-5,0] y en hijos de madres que fumaron durante el embarazo [RTI = 2; IC95 1,01-3,85]. Consecuentemente, la comparación univariada entre niños que consultaron por IRAB y los que no, evidenció diferencias estadísticamente significativas para las variables consumo de cigarrillo en el embarazo, TID, estacionalidad y uso exclusivo de leña (tabla 2).

Como estimación ajustada del riesgo de IRAB (OR ajustado), el análisis multivariado reveló que los factores asociados significativamente a un incremento del riesgo de consultar por dicha causa fueron ser hijo de madre soltera (sin pareja actual), la estacionalidad, el TID y el uso exclusivo de leña (tabla 3).

Discusión

En nuestro estudio, la morbilidad respiratoria fue el principal motivo de las CME a nivel primario en niños sanos al nacer. Si bien las IRAA concentran el mayor número de visitas, las IRAB, y en particular el SBO, aportan sustancialmente en la estructura de la morbilidad respiratoria hasta el tercer mes de vida.

Aunque no son estrictamente comparables, las cifras reportadas por López et al, en seguimientos más prolongados han dado cuenta de que las IRA han concentrado 67% del total de consultas efectuadas ambulatoriamente por menores de 6 años observados por un año² y de las consultas generadas por lactantes hasta el año y medio⁹. En este último estudio, dentro de los seis primeros meses de vida se registró una incidencia global de IRA de 38,3 episodios por cien meses-niño en tanto que para IRAB alcanzó 17,5 por cien meses-niño. Pino et al, evaluaron una cohorte de 504 niños a partir del cuarto mes de vida estimando una incidencia global de IRAB de 28 eventos por cien meses-niño. En este estudio, la tasa de incidencia específica para bronquitis, bronquiolitis y SBO fue respectivamente 4,8, 0,4 y 19,5 por cien meses-niño¹⁰. Koch et al, registraron tasas de incidencias de 35,5 y 17,3 episodios por cien meses-niño de IRA e IRAB, respectivamente hasta el quinto mes. Se observó además tres veces mayor riesgo de IRAB (RR = 3,04; IC₉₅ 1,6-5,6) en niños menores de 6 meses comparado con niños entre 18 y 23 meses¹¹.

De los factores ambientales como el uso de combustibles fósiles y el tabaquismo intramuros, se ha confirmado ampliamente su efecto en el desarrollo de IRAB en diversos estudios. En particular los combustibles de biomasa, entre ellos la leña, son considerados principal fuente de contaminación del aire de interior¹². Esto es particularmente importante en zonas donde las fuentes combustibles de uso doméstico como medio de calefacción y cocción de alimentos se sustentan en la utilización de leña, como es en el sur del país. Así se ha reportado una diferencia de su consumo a nivel residencial que supera el 70% respecto del consumo en la zona central¹³. Comparativamente, el uso de leña genera sustancialmente más emisión contaminante que otras fuentes alternativas como pa-rafina, gas y electricidad¹⁴, no obstante, y considerando el precio por unidad calórica, la leña corresponde al insumo energético más barato¹³ lo que justificaría su uso casi universal en las regiones del sur.

Tal como nuestros hallazgos, el tabaquismo pasivo ha sido considerado un importante factor de riesgo de IRA en niños de diferente edad. En lactantes, la exposición a humo de tabaco ambiental dentro del hogar está presente en el aire, las superficies y el polvo¹⁵. Así, la presencia de tabaquismo en el hogar se ha asociado con un riesgo 2 veces mayor de desarrollar IRAB en lactantes (RR = 2,13; IC₉₅1,3-3,4)¹¹. Consecuentemente, la ausencia de TID se ha considerado principal factor protector de hospitalización por bronquiolitis en menores de unaño(OR = 0,54;p = 0,0071)⁷. En niños sobre los dos años se ha constatado que la exposición más intensa a humo de tabaco ambiental establecida por niveles de cotinina en orina, incrementa ostensiblemente el riesgo de IRAB (OR = 4,7; IC₉₅ 2,6-8,5)¹⁶. Globalmente, tanto la combustión de sólidos así como el consumo de tabaco en ambientes cerrados son fuentes principales de la contaminación de aire de interior y productores de material particulado (MP). Ante esto los niños poseen una susceptibilidad mayor dada su inmadurez fisiológica y sus características propias de la edad. Así, la exposición a MP en niños pequeños difiere en varios aspectos en relación al adulto y niños mayores, lo que lo expone a una situación particularmente crítica en los primeros meses de vida. Entre estas condiciones se cuentan, la alta relación entre superficie corporal y peso, menor calibre de la vía respiratoria, mayor depósito de partículas en el tracto respiratorio, inmadurez pulmonar e inmadurez inmunológica^17,18.

Desde el punto de vista estacional, y considerando la etiología viral como predominante en las IRA, estudios previos también describieron el efecto del clima invernal sobre las IRA. La baja temperatura ambiental se ha postulado como un factor coadyuvante en su desarrollo en lactantes, coincidiendo con episodios epidémicos de virus respiratorio sincicial (VRS) e incremento de hospitalizaciones por IRAB¹⁹. En Argentina se determinó similarmente la mayor proporción de casos de hospitalizaciones en menores de 2 años por VRS en invierno²⁰ y en menores de 5 años con IRAB por VRS y virus influenza²¹. Moura et al, describieron un aumento de las IRA y específicamente por VRS en época de mayor precipitación²². Por su parte, en España, se ha registrado un aumento de las infecciones por VRS en el periodo invernal, estimándose una significativa correlación negativa de las hospitalizaciones con la humedad y temperatura²³.

Para las IRAA se ha postulado que el respirar aire frío durante el invierno provoca enfriamiento de la vía aérea nasal generando caída de la temperatura del epitelio respiratorio y disminución de la efectividad de las defensas respiratorias enlenteciendo el clearance muco-ciliar e inhibiendo la actividad fagocitaria de los leucocitos²⁴, de esta manera igualmente se favorecería la llegada y permanencia de los agentes infecciosos en la vía aérea inferior.

La condición conyugal soltera (sin pareja) fue el único factor social asociado significativamente a consultas de morbilidad por IRAB. Hallazgo similar fue reportado en un estudio desarrollado en Australia en que esta condición fue un predictor independiente de infección por VRS²⁵. En dicha investigación esa condición se asoció a menor nivel socioeconómico y mayor exposición a humo de cigarrillo. En nuestro análisis, las evaluaciones estratificadas para distintas variables solo mostraron que las madres que no mantenían pareja actual, presentaron significativa menor proporción de LME al tercer mes, variable que no mostró diferencias en el desarrollo de CME por IRAB. De esta manera, factores aquí no evaluados pudieran ejercer un efecto en relación al estado marital/ conyugal sobre las IRA.

A diferencia de hallazgos previos en que la escolaridad materna fue un factor de riesgo significativo en la enfermedad respiratoria baja²⁶, en nuestro estudio no se detectó este efecto. Igualmente esto ocurrió para otros factores socioeconómicos tradicionalmente vinculados al desarrollo de IRAB, lo cual era probable en vista de la poca variabilidad de estas condiciones en el grupo estudiado y recordando que se trata solo de población beneficiaría del sistema público de salud.

Algunas limitaciones de este estudio consideran la pérdida de diagnósticos específicos enunciados como IRA viral alta y en pocos casos de niños con más de una consulta existió dificultad en establecer el término entre un episodio de enfermedad y otro. No obstante creemos que estas situaciones no logran sesgar significativamente nuestros resultados. Por otra parte, la falta de cuantificación de la intensidad de exposiciones como consumo de leña y cigarrillos intradomiciliario impidió que los hallazgos demuestren la fuerza de la asociación centrada en efecto exposición-respuesta sino más bien como una aproximación dicotómica del fenómeno. En este contexto, sería pertinente establecer el comportamiento del consumo de leña y otros combustibles residenciales de manera de definir hogares de mayor riesgo. Asimismo, se deben desarrollar estudios adicionales centrados en cuantificar en detalle los niveles de exposición a estos factores y su efecto en el desarrollo de IRA midiendo la exposición real a contaminantes intramuros a los que están expuestos los lactantes de nuestro medio.

Aun considerando estas limitaciones, este estudio proporciona una estimación actual de la enfermedad respiratoria en el lactante pequeño y la consecuente demanda ejercida a nivel ambulatorio. Da a conocer además la presencia de factores modificables asociados, lo que hace posible considerarlos para concentrar esfuerzos en su modificación, y con ello reducir la incidencia de este todavía importante problema sanitario.

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Trabajo recibido el 07 de abril de 2008, devuelto para corregir el 29 de abril de 2008, segunda versión el 23 de mayo de 2008, aceptado para publicación el 26 de mayo de 2008.

Fuente de Financiamiento: Estudio financiado parcialmente por la Dirección de Investigación de la Universidad Austral de Chile (Proyecto DID S-2005-43).

Correspondencia a:
Mauricio Barría P.
E-mail: rbarria@uach.cl