ARTIGO ORIGINAL

 

Validação transcultural da Escala de Avaliação de Limitações no Comportamento Social – SBS-BR

 

Transcultural validation of the Social Behaviour Schedule (SBS)

 

 

Lúcia Abelha Lima^I; Sylvia Gonçalves^II; Giovanni Lovisi^III; Basílio de Bragança Pereira^IV

^IPesquisadora do Núcleo de Pesquisa do Instituto de Assistência à Saúde Juliano Moreira – SMSRJ e Doutora em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ
^IIPesquisadora do Núcleo de Pesquisa do IMASJM e Especialista em Saúde Mental da Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz
^IIIProfessor de Psiquiatria da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
^IVProfessor Titular NESC e COPPE da Universidade Federal do Rio de Janeiro

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Este trabalho apresenta os resultados referentes à validação da versão brasileira daSocial Behaviour Schedule – SBS, escala que avalia as limitações no comportamento social de pacientes psiquiátricos. O estudo de tradução e adaptação transcultural do instrumento foi realizado pelo Núcleo de Pesquisa do Instituto Municipal de Assistência à Saúde Juliano Moreira (IMASJM), RJ, e a coleta de dados foi feita nas Unidades Assistenciais do IMASJM. Análise das propriedades psicométricas da escala foi feita no Núcleo de Ensino e Saúde Coletiva (NESC) da UFRJ. A Escala de Avaliação do Comportamento Social foi submetida a uma backtranslation, assim como a um estudo piloto sendo avaliada por uma comissão de especialistas, para que fosse feita sua adaptação ao nosso contexto. A SBS-BR mostrou-se uma escala com qualidades psicométricas de validade e fidedignidade satisfatórias, no que se refere à consistência interna da escala, bem como à sua validade discriminante e de construto. A análise da estrutura fatorial da escala nos permitiu a identificação de quatro síndromes comportamentais bem definidas. Estudos futuros deverão aprofundar a investigação das qualidades psicométricas da presente escala, no que se refere à sua confiabilidade com relação a interentrevistados e interentrevistadores. A Escala SBS-BR tem muito a contribuir na avaliação do impacto dos novos programas de saúde mental, principalmente no que diz respeito aos pacientes psiquiátricos com distúrbios severos e persistentes.

Unitermos: SBS; Validade; Limitações no comportamento social; Avaliação de serviços de saúde mental.

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ABSTRACT

This article describes the psychometric properties of the Brazilian version of the Social Behaviour Schedule – SBS, developed to provide global assessments of functional living skills of chronically mentally ill individuals. Núcleo de Pesquisa do Instituto Municipal de Assistência à Saúde Juliano Moreira (IMASJM), RJ, has conducted the questionnaires translation and adaptation and the data collection took place in the health care units of IMASJM. Núcleo de Ensino e Saúde Coletiva (NESC) da UFRJ has conducted the analysis assessing the scale psychometric properties. The scale was submitted to a backtranslation, an evaluation by an expert committee and a pilot study in other to implement its adaptation to the Brazilian context. The results showed good psychometric properties of reliability and validity, in terms of the internal consistency of the scale, construct validity of the scale and its discriminant validity. Future studies should investigate inter-rater reability and inter-informant reliability. The SBS-BR is an important instrument to evaluate mental health programs for severe mentally ill patients.

Keywords: SBS; Validity; Limitation in social behavior; Evaluation of mental health services.

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Introdução

A necessidade de avaliar os processos de reforma psiquiátrica objetivamente tem levado à implantação de projetos que utilizam escalas de avaliação para medir a resolutividade dos serviços. Isso é de fundamental importância para um planejamento adequado das futuras intervenções (O'Driscol, 1993).

O tratamento do paciente com transtorno mental grave representa um dos maiores desafios para as reformas no setor de saúde mental, porque requer cuidados especiais no processo de desinstitucionalização. Esses pacientes necessitam de apoio constante, além de avaliação do suporte social disponível. Precisam de serviços de reabilitação continuada em função de suas dificuldades para realização de atividades na vida diária e nas relações sociais.

A incapacidade nas doenças mentais está relacionada principalmente às dificuldades no comportamento, nas funções e nos papéis sociais do paciente. Os fatores sociais estão muito presentes no curso e no desenvolvimento dos transtornos mentais. Portanto, é importante que se utilizem instrumentos objetivos e confiáveis para avaliação do funcionamento social desses pacientes (Harvey, 1996).

Em função de sua variabilidade, o diagnóstico psiquiátrico não é considerado um instrumento suficiente para prever os resultados da reabilitação. Aferir o grau de desempenho psicossocial é fundamental para o planejamento e a avaliação do desempenho dos pacientes na comunidade e estruturar programas de reabilitação psicossocial (Wykes e Sturt, 1987; Wing, 1989; Wiersma, 1996; Gonçalves et al., 2001).

Muitas escalas têm sido utilizadas para medir as dificuldades no comportamento social do paciente psiquiátrico grave. Entre elas, a Social Behaviour Schedule (SBS) tem se mostrado um instrumento adequado, principalmente por ser uma das mais bem conhecidas e mais utilizadas internacionalmente e por se prestar bem à avaliação de pacientes mais comprometidos, que têm dificuldades para responder às questões propostas, pois estas são fornecidas por um informante que conhece bem o paciente.

No Brasil, a quantidade de escalas validadas ainda é pequena, principalmente no que diz respeito a instrumentos para medir as dificuldades no comportamento social. A validação e a adaptação cultural desses instrumentos à nossa realidade é importante não só para a comparação com estudos de outros países, mas principalmente para o planejamento e monitoramento dos pacientes em seu convívio na comunidade e na atenção individualizada nos programas de reabilitação psicossocial.

O objetivo desse estudo é realizar a validação transcultural da escala Social Behaviour Schedule (SBS) para a avaliação do comportamento social em uma população de pacientes psiquiátricos de longa permanência.

 

Metodologia

Esta pesquisa envolveu duas etapas. A primeira etapa da pesquisa incluiu a tradução e adaptação das questões da escala para o contexto brasileiro e um estudo piloto visando ajustar a formulação das questões à população-alvo. A segunda etapa envolveu a análise estatística das propriedades psicométrica e fatorial da versão brasileira da escala.

Local da pesquisa

A pesquisa foi desenvolvida no Instituto Municipal de Assistência à Saúde Juliano Moreira (IMASJM), localizado no Rio de Janeiro. O IMASJM abriga atualmente pacientes de ambos os sexos em seis diferentes unidades, tais como: Núcleo Franco da Rocha (NFR) e Núcleo Teixeira Brandão (NTB) – femininos; Núcleo Ulisses Viana (NUV), Núcleo Rodrigues Caldas (NRC) e Pavilhão Agrícola (PA) – masculinos e Centro de Reabilitação e Integração Social (CRIS) – feminino e masculino. A maior parte da clientela não possui vínculo familiar, não recebe visitas e apresenta participação social limitada.

Atualmente a instituição passa por uma reformulação de seu modelo de assistência, com a criação de Residências Terapêuticas e Lares de Acolhimento para pacientes com diferentes níveis de autonomia, dentro e fora dos limites da antiga Colônia Juliano Moreira.

População estudada

Para o estudo de validação transcultural foram utilizados dados de todos os pacientes do IMASJM. Essa população é constituída de 881 pacientes (58,6% femininos e 41,4% masculinos), com idades que variam de 24 a 98 anos, sendo a média de idade de 65,8 anos (dp = 11) e o tempo médio de internação de 37,3 anos (dp = 11,5). O nível de escolaridade é baixo, com 337 (38,3%) pacientes analfabetos e 199 (22,6%) apenas alfabetizados. A maior parte da clientela não recebe visitas (72%) e não possui vínculo empregatício, embora 43,4% recebam uma bolsa-auxílio do IMASJM ou pensão da previdência social.

Quanto ao perfil diagnóstico: 63% têm diagnóstico de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos ou transtornos delirantes; 19% têm retardo mental; 6% têm epilepsia e 12% têm outros diagnósticos.

A escala original

A Social Behaviour Schedule (SBS) foi desenvolvida para medir o comportamento social de pacientes de longa permanência tanto em enfermarias como em residências na comunidade. É composta de 21 itens, a maioria pontuados de 0 a 4. Os 20 primeiros itens são bastante específicos e o último item permite ao informante incluir problemas diversos, como alcoolismo e distúrbios alimentares, mas não foram freqüentes o suficiente, em estudos anteriores, para justificar um item em separado. As informações são obtidas a partir das observações de um informante, sobre o comportamento do paciente no último mês. Foi especificamente desenhada para refletir as dificuldades no comportamento social (Wykes e Sturt, 1986).

Na avaliação dos 21 itens da SBS, o método de pontuação BSM (Mild and Severe Behaviour Problems Score) e BSS (Severe Behaviour Problems Scores) foram utilizados para determinar a presença ou ausência de problemas de comportamento social. De acordo com o método BSM, o problema é considerado presente quando a pontuação das respostas é 2, 3 ou 4 e ausente quando essa pontuação é 0 ou 1.

De acordo com o método BSS, o problema é ausente quando a pontuação é 0, considerado leve quando a pontuação das respostas é 2 e considerado severo quando a pontuação é 3 ou 4.

No presente estudo utilizamos para as análises a pontuação BSM.

A escala original na língua inglesa apresenta propriedades psicométricas adequadas de consistência interna, uma vez que os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,71 a 0,75 para os escores BSS e BSM nas diversas análises de consistência interna.

Etapa I: tradução, retrotradução e adaptação para o contexto brasileiro

A adaptação transcultural da presente escala para a nossa realidade cultural foi realizada segundo os procedimentos recomendados pela OMS (1996) e por Vallerand (1989) para a adaptação transcultural de instrumentos de medidas. Este procedimento consta das seguintes etapas: 1. tradução; 2. revisão da tradução por um grupo bilíngüe; 3. retrotradução; 4. avaliação da retrotradução; 5. estudo piloto I; 6. revisão das questões a partir do estudo piloto.

A tradução da escala já havia sido feita por Caetano (1997) e foi revisada por três psiquiatras. A retrotradução foi feita por um epidemiologista bilíngüe e a avaliação da retrotradução por um grupo de profissionais bilíngues com experiência na área. Nenhum item foi suprimido na discussão de avaliação da retrotradução da escala (Anexo I).

Estudo piloto

O estudo piloto visou a ajustar a formulação das questões da versão preliminar da SBS-BR, em função da população-alvo na qual a escala seria aplicada, a fim de se assegurar uma boa compreensão e precisão do texto.

Foi realizado em uma amostra de 23 mulheres do Núcleo Franco da Rocha. As entrevistas foram realizadas por uma psiquiatra e uma psicóloga que participaram dos grupos de revisão da tradução e avaliação da retrotradução da escala. Foram entrevistados técnicos das unidades que conheciam bem o convívio social dos pacientes.

A partir do estudo piloto, foram realizados painéis de discussão com representantes dos técnicos das unidades em que foram debatidas modificações na redação e em alguns termos da escala que facilitassem sua compreensão. Foram feitas pequenas modificações na formulação das questões. Não foi sugerida a eliminação de nenhuma das questões do instrumento.

Etapa II: estudo das propriedades psicométricas da escala

Nesta segunda etapa da pesquisa, a aplicação da versão adaptada da escala foi feita em toda a população (n = 881) do Instituto Municipal de Assistência à Saúde Juliano Moreira (IMASJM), com o objetivo de verificar suas propriedades psicométricas e fazer a análise fatorial.

O procedimento de aplicação da escala foi iniciado após o projeto ter sido aprovado pela comissão de ética em pesquisa do IMASJM, garantindo-se o consentimento, o sigilo e o anonimato das respostas. A aplicação da escala foi realizada no período de um mês por dez pesquisadores graduados em psicologia, contratados pela Secretaria Municipal de Saúde para essa atividade e treinados por uma psiquiatra e uma psicóloga, co-autoras desse estudo. O treinamento teve a duração de 12 horas e foi constituído de três módulos: 1. análise e discussão da escala; 2. aplicação piloto da escala e 3. painéis de discussão.

Os entrevistadores foram alocados nas seis unidades do IMASJM e supervisionados pela mesma equipe de treinamento. Em cada unidade, as entrevistas foram realizadas com os técnicos da unidade mais próximos aos pacientes. As instruções para resposta e cada um dos itens foi lido pelo entrevistador para cada respondente. As respostas foram anotadas pelo entrevistador no próprio questionário.

As análises foram realizadas utilizando o programa SPSS 10.1 disponível no Núcleo de Pesquisa do IMASJM.

 

Resultados

Frequência de limitações no comportamento social

A população do IMASJM apresentou maiores dificuldades nas áreas da aparência pessoal e higiene (50,6%), comunicação (46%), concentração (41,1%) e inatividade (37,1%). Um percentual muito pequeno da população apresentou problemas em relação a comportamento suicida e destrutivo, agressividade, ataques de pânico e fobias, realização de idéias bizarras e comportamento social inadequado. O número médio de problemas moderados e graves (escore BSM) foi 3,9 sd 3,1 (mediana = 3; máximo = 17). Esses resultados são esperados, por se tratar de uma clientela com longos anos de internação, que mantém poucos laços fora da instituição, desprovida de lazer e, em sua maioria, não mantém contato com a família. Comportamento sexual inadequado, depressivo e hostil aparece em pequeno percentual na população (Tabela 1).

Análise fatorial

A análise fatorial foi realizada com as 14 variáveis que obtiveram na matriz de correlação um coeficiente maior que 0,3. Foi utilizado o método dos componentes principais, após rotação varimax. Foram obtidos quatro fatores que explicam 57,8% da variação dos dados.

Na tabela de cargas fatoriais para uma solução com quatro fatores e rotação varimax, utilizamos apenas valores maiores do que 0,4 (valor absoluto).

Nomeamos os quatro fatores da seguinte forma, procurando refletir os itens de cada um deles:

• afastamento social: var 1, var 17, var 18, var 19, var 20;

• comportamento social embaraçoso: var 2, var 3, var 4, var 10, var 13;

• comportamento inquieto: var 9, var 12;

• comportamento de natureza hostil: var 5, var 14.

As demais variáveis, embora tenham permanecido na escala, não foram consideradas na análise fatorial pelas razões estatísticas descritas anteriormente.

 

 

Validade de construção: consistência interna

A fidedignidade da presente escala foi avaliada a partir da análise da consistência interna dos 21 itens da escala. O valor para o coeficiente alfa de Cronbach foi 0,779, o que indica uma boa homogeneidade e consistência dos itens, pois esses valores se situaram acima do critério estabelecido (critério mínimo = 0,70) para escalas contendo mais de dez itens, tal como sugerido por Gulliksen (1950) e Martinez (1995).

Na análise estatística de consistência interna, as correlações item–total de três variáveis (var 7, var 15 e var 16) se situaram abaixo do critério mínimo requerido (r = 0,20) para uma consistência interna adequada. No entanto, essas variáveis não foram excluídas da escala pelas seguintes razões:

1. São variáveis que se referem a comportamentos mais raros em pacientes institucionalizados a longo tempo (idéias suicidas, depressão e comportamento sexual inadequado), mas são relevantes para pacientes que vivem na comunidade.

2. Na análise estatística de consistência interna separada para as diversas unidades do IMASJM, em algumas unidades essas variáveis apresentam correlação item–total acima do critério mínimo requerido.

Validade discriminante

A validade discriminante da escala SBS-BR foi verificada comparando-se os escores obtidos pelos pacientes das seis diferentes unidades existentes no instituto psiquiátrico estudado. Uma vez que essas unidades abrigam grupos de pacientes que diferem em termos de grau de limitações no comportamento social, a presente escala deveria ser sensível para detectar diferenças entre eles, em termos de suas limitações de conviver socialmente, o que atestaria a validade discriminante da SBS-BR. Essa comparação foi feita por meio da análise de variância (ANOVA). Os resultados indicaram que os grupos de pacientes das seis unidades do instituto apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre elas no escore total (F = 11.447; p < 0,000).

Verificamos também a análise discriminante da escala em relação aos quatro fatores (afastamento social, comportamento social embaraçoso, comportamento inquieto e comportamento de natureza hostil) por meio da análise de variância (ANOVA), o que é possível já que os fatores são ortogonais ou não correlacionados.

Afastamento social

A análise de variância (ANOVA) em relação ao primeiro fator (F = 16,38; p < 0,000) indica uma diferença significativa no escore do SBS nas diferentes unidades do IMASJM.

Ao observarmos a figura 1, vemos que o CRIS, NFR e PA apresentam os menores escores nesse fator, enquanto o NRC e o NTB têm as maiores médias, o que é coerente com as características dos pacientes desses núcleos.

Comportamento social embaraçoso

O segundo fator apresenta uma análise de variância F = 3,839 (p < 0,005), o que também indica uma diferença significativa entre os escores da SBS nas diversas unidades do IMASJM, sendo que as maiores médias aparecem nas unidades NRC e PA. Entretanto só observamos diferenças significativas entre o NRC e as unidades NUV e NFR (Figura 1).

Comportamento inquieto

A análise de variância (ANOVA) em relação ao terceiro fator (2,002 não-significativo) indica uma diferença significativa entre os escores do SBS nas diferentes unidades do IMASJM. As maiores médias são das unidades NFR e NTB. As unidades do IMASJM não diferem significativamente em relação a esses sintomas (Figura 1).

Comportamento de natureza hostil

O quarto fator apresenta uma análise de variância F = 5,548 (p < 0,000), o que indica uma diferença significativa no escore do SBS nas diferentes unidades do IMASJM. O CRIS apresenta maior média neste fator. As diferenças significativas aparecem entre o CRIS e as unidades NFR, NTB e NUV. O comportamento de natureza hostil não discrimina as demais unidades entre si nem foram encontradas diferenças significativas entre o CRIS e o PA e o NRC (Figura 1).

 

Discussão

Existe uma grande necessidade de instrumentos padronizados que sejam capazes de medir a habilidade social de pacientes de longa permanência, assim como as mudanças nesse comportamento ao logo do tempo. A SBS adaptada para o contexto brasileiro mostrou-se um instrumento adequado para essa finalidade.

A escala apresentou qualidades psicométricas de validade e fidedignidade satisfatórias no que se refere à consistência interna, assim como à sua validade discriminante e validade de construto. Sua elevada consistência interna (a = 0,779), acima do critério requerido, atesta sua fidedignidade. O coeficiente de alfa de Cronbach para o escore BSM foi de 0,766, muito próximo ao obtido para a versão original da SBS, 0,75 (Wykes e Sturt, 1986).

Em virtude desses índices adequados, todos os 21 itens da escala original foram mantidos na versão brasileira, que poderá, portanto, avaliar as limitações no comportamento social dos pacientes nas mesmas áreas da versão original.

O estudo da estrutura fatorial da escala nos permitiu a identificação de quatro síndromes comportamentais bem definidas. A população do IMASJM apresenta altos percentuais de problemas em três itens (1, 19, 20) do fator afastamento social.

Harvey et al. (1996) realizou um estudo sobre a capacidade da SBS em discriminar síndromes em pacientes esquizofrênicos. Fez uma análise fatorial em que foram excluídos os itens da escala que tiveram um coeficiente de correlação de Pearson menor ou igual a 0,4 e a partir dos 12 itens restantes encontrou quatro fatores:

• distúrbio de pensamento (fator 1): var 2, var 3, var 20;

• afastamento social (fator 2): var 1, var 17, var 18, var 19;

• humor depressivo (fator 3): var 7, var 15;

• comportamento anti-social (fator 4): var 5, var 13, var 14.

O estudo de Harvey (1996) também encontrou altos escores no fator afastamento social em pacientes de longa permanência, o que foi confirmado no estudo atual. A distribuição das variáveis nos fatores, no estudo atual, foi bastante semelhante ao estudo de Harvey, principalmente no que diz respeito aos sintomas negativos (fator afastamento social – variáveis 1, 17, 18, 19 e 20).

Quanto à validade discriminante, verificamos que, na comparação das unidades de acordo com cada um dos fatores, encontramos diferenças significativas. As unidades do IMASJM têm características diferentes no que diz respeito a autonomia, sexo e convívio social dos pacientes. Entre as unidades, o CRIS, responsável pelos pacientes que vivem na comunidade, destaca-se por apresentar a menor média de pontuação no fator Afastamento Social. Esses pacientes são mais jovens, têm maior autonomia e foram selecionados entre os pacientes do IMASJM e do Hospital Jurandir Manfredini (hospital de pacientes agudos) para morarem nas residências terapêuticas. Os núcleos que apresentaram maiores médias neste fator foram os das unidades NTB e NRC, que abrigam os pacientes mais idosos e com maior comprometimento na iniciativa e na atividade espontânea.

As unidades que obtiveram as maiores médias no fator comportamento Social Embaraçoso foram o PA e o NRC, núcleos masculinos. O fator Comportamento Inquieto não apresentou diferenças significativas entre os núcleos, e é um fator que tem como variáveis a hiperatividade e maneirismos que se distribuem de maneira semelhante em todos os núcleos. O CRIS apresentou a maior média em relação ao fator Comportamento de Natureza Hostil, talvez por ser uma unidade de pacientes mais jovens e mais submetidos a estímulos do mundo exterior. Os demais núcleos não apresentaram diferença entre si em relação a esse fator. Os resultados positivos obtidos para a validade discriminante dessa escala indicam também que ela é sensível para discriminar grupos distintos de pacientes psiquiátricos.

A aplicação da Social Behavioral Schedule mostrou-se um relevante instrumento no fornecimento de informações sobre a avaliação de serviços de saúde mental na Inglaterra, projeto TAPS (Leff e Trieman, 2000; Trieman e Leff, 2002), e a SBS-BR poderá representar a mesma utilidade no Brasil.

A adaptação transcultural da SBS-BR seguiu as recomendações estabelecidas na literatura para esse tipo de procedimento, por meio da participação de um grupo de especialistas e da aplicação de um estudo piloto na população-alvo. Isso permitiu uma formulaçao clara dos itens e uma equivalência com a versão original, adequando a escala à realidade brasileira. Estudos futuros deverão aprofundar a investigação das qualidades psicométricas da presente escala no que se refere à sua confiabilidade interentrevistadores e inter-entrevistados.

A escala SBS-BR é um instrumento importante para auxiliar no planejamento e na avaliação de programas que se relacionam à saída dos pacientes do hospital para a comunidade. A avaliação dos pacientes com essa escala poderá fornecer informações sobre suas limitações no comportamento social, informações essas que ajudarão a planejar os suportes sociais necessários para sua reinserção na comunidade, assim como os aspectos da sua convivência social poderão ser melhor trabalhados.

Além do mais, a utilização da escala também poderá ser útil para monitorar mudanças no comportamento social dos pacientes, com uso de medicações, em ensaios clínicos, uma vez que mede diferentes aspectos das limitações sociais apresentadas por eles.

A avaliação contínua dos serviços de saúde mental vem sendo estimulada pela Organização Mundial de Saúde. Entre os diversos aspectos que envolvem os transtornos psiquiátricos, certamente as limitações sociais estão entre os mais relevantes, pois são muitas vezes impeditivas da adaptação aos serviços e do convívio com a comunidade. Para organizar os programas de forma confiável, é indispensável a disponibilidade de instrumentos que tenham tido suas propriedades psicométricas estudadas e sido validados para nossa cultura de acordo com procedimentos padronizados.

Certamente a SBS-BR tem muito a contribuir na avaliação do impacto dos novos programas de saúde mental, principalmente no que diz respeito aos pacientes psiquiátricos com distúrbios severos e persistentes.

 

Referências bibliográficas

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Endereço para correspondência
Lúcia Abelha Lima
Rua Projetada, D 330 F – Rio de Janeiro, RJ – CEP 22790-700
Tel.: (0xx21) 2498-3771
Fax: (0xx21) 2446-6673
E-mail:abelha@olimpo.com.br

Recebido: 13/8/2003
Aceito: 15/8/2003

 

 

Núcleo de Pesquisa/Centro de Estudos do Instituto Municipal de Assistência à Saúde Juliano Moreira – SMSRJ.

 

 

Anexo 1

Escala de Avaliação de Limitações no Comportamento Social (SBS-BR) (para aplicação em membros do staff)

Social Behaviour Schedule – SBS (Wykes e Sturt, 1986)

Em todos os casos pontue o comportamento-padrão do último mês – mantenha o informante ciente desse intervalo de tempo.

Nota: A severidade do comportamento e a freqüência da ocorrência devem ser levadas em consideração ao ser feita a pontuação. Em caso de dúvida, a freqüência deve sempre pesar mais que a gravidade do comportamento.

Escreva na folha de pontuação: local, data e informante.

Não escreva o nome do paciente ou seu endereço.

1) Comunicação: tomando a iniciativa

O paciente inicia as conversações? Ele aborda os membros do staff para perguntar ou começar um diálogo?

Se o paciente faz essa abordagem, ele depois mantém o diálogo?

0. Boa quantidade de contatos espontâneos. Pode iniciar a conversação e mantê-la por meio de contribuições espontâneas. Se alguém mais inicia o diálogo, o paciente responde apropriadamente e freqüentemente mantém a conversação (isto é, respostas ativas e passivas).

1. Pode algumas vezes iniciar ou manter a conversação, mas isso não é freqüente e a quantidade de assuntos é pequena. Se outra pessoa inicia o contato, o paciente normalmente responde apropriadamente, mas por pouco tempo e então pára de conversar.

2. Ocasionalmente a fala é espontânea, mas isso não é comum e limita-se a uma saudação, trocas rápidas, etc. Freqüentemente ignora as tentativas de contatos dos outros, ou sai de perto.

3. Usualmente renega as tentativas de diálogo (em geral sai da sala, vai embora), o único contato espontâneo iniciado pelo paciente é não-verbal, como sorrir, pegar na mão, ou contato agressivo.

4. O paciente não fala nada. Ele não responde quando cumprimentado ou quando alguém fala com ele. Ele faz contatos verbais ou não-verbais muito raramente.

2) Conversação: incoerência

O quanto o paciente é prejudicado em manter diálogo com as pessoas, em decorrência da incoerência do discurso?

Atenção, esse item não está preocupado com a capacidade de articulação ou com o quanto o paciente é capaz de se expressar de forma inteligente. A incoerência de discurso aqui é associada a transtorno psicótico. Se preciso for, dê um exemplo de discurso incoerente.

0. Nenhuma incoerência no discurso.

1. Alguma incoerência ocasional no discurso, em geral uma ou duas vezes ao mês.

2. A incoerência do discurso ocorre mais freqüentemente uma vez por semana.

3. A incoerência do discurso é freqüente, mais de uma vez por semana.

4. A conversação do paciente é sempre, ou quase sempre, caracterizada por incoerência no discurso.
É muito difícil entender qualquer coisa que ele diga.

3) Conversação: excentricidade/inapropriação

O quanto a conversação do paciente mostra uma preocupação com tópicos bizarros ou excêntricos, os quais a maioria das pessoas, não apenas os especialistas, considerariam muito bizarros? Dê exemplos.

0. O comportamento acima não ocorre.

1. O comportamento acima está presente ocasionalmente, uma ou duas vezes por mês.

2. O comportamento acima ocorre mais freqüentemente, em geral, uma vez por semana. Mas a maioria do discurso não é bizarra.

3. O comportamento acima ocorre freqüentemente, em geral diariamente.

4. Toda a conversação do paciente é virtualmente bizarra ou excêntrica.

Interação social: nota

Os seguintes três itens dizem respeito a três diferentes aspectos da habilidade do paciente em interagir com as pessoas. Essas pontuações dão uma idéia de quanto as pessoas têm que ceder para que os problemas ou dificuldades sociais do paciente possam ser superados, de modo que possam interagir com ele. Assim sendo, a pontuação do paciente nessas três questões vai indicar o quanto ele é prejudicado por essas deficiências no relacionamento imediato com a família ou com os profissionais encarregados.

4) Interação social: habilidade de fazer contatos sociais de forma adequada

Se o paciente estiver parado em um ponto de ônibus e alguém perguntar a ele quando chega o próximo ônibus, ele será capaz de responder adequadamente? Ele parecerá excêntrico na maneira de se comportar?

0. Ele se comporta apropriadamente ao fazer contatos com os outros. Ou ele não está interessado em fazer contatos sociais.

1. Ele faz contato com os outros de forma apropriada até certo ponto, mas ele é prejudicado por falta de compreensão do que é e do que não é socialmente aceitável (comportou-se de forma inadequada no último mês em uma ou duas ocasiões).

2. O paciente pode abordar outras pessoas de forma aceitável socialmente, mas freqüentemente se porta de forma inadequada (em geral uma vez por semana).

3. A maioria das tentativas do paciente de fazer contatos são de forma inapropriada (em geral mais de uma vez por semana, mas não tão grave).

4. Ele é totalmente inábil em comportar-se adequadamente e cria embaraços freqüentes por causa de sua inadequação ao tentar se aproximar dos outros. Ele nunca ou quase nunca aborda as pessoas de forma adequada.

5) Interação social: proporção de contatos sociais que são por natureza hostis

Essa avaliação se refere ao tipo de contato que o paciente faz com outras pessoas. A ênfase é dada na avaliação de hostilidade verbal ou física. Apenas considere a hostilidade se for inapropriada ou mais extrema do que a situação exige. A hostilidade verbal deve incluir xingamentos, etc., mas não inclui apatia ou falha em responder a uma abordagem social. Só considere hostilidade se o paciente tenha tido um contato físico de natureza hostil com outra pessoa.

0. Os contatos são praticamente todos amistosos.

1. A maioria dos contatos são amistosos. Ocasionalmente são inapropriadamente hostis (um ou dois incidentes no último mês ou mais do que isso, mas de importância relativamente menor).

2 Incidentes de contato inapropriadamente hostil são mais freqüentes ou um incidente sério envolvendo comportamento ameaçador aconteceu no último mês, mas a maioria dos contatos foi amistosa.

3. A maioria dos contatos são de hostilidade verbal (xingamentos, acusações, etc. mais que uma vez por semana).

4. Os contatos são de freqüente hostilidade verbal, ou o paciente em algum momento do último mês foi fisicamente hostil.

6) Interação social: comportamento chamativo

O paciente tenta monopolizar a atenção das pessoas? Ele fica ressentido se os membros do staff ou seus parentes dão atenção a outros?

0. O paciente não busca atenção de forma inadequada.

1. O paciente busca algumas vezes monopolizar a atenção, mas não se aborrece se a atenção é dada a outros (ocorreu um incidente quando o paciente buscou monopolizar a atenção, uma vez no último mês).

2. O paciente busca algumas vezes monopolizar a atenção e tende a ficar zangado e ressentido se a atenção é dada a outros.

3. O paciente demanda a atenção dos outros constantemente (mais de uma vez por semana).

4. O paciente demanda a atenção dos outros constantemente (tanto de algumas pessoas especificamente, como de algum parente em especial, membro do staff da instituição ou outras pessoas em geral).
O paciente também freqüentemente fica zangado ou ressentido se qualquer atenção é dada a outros.

7) Idéias ou comportamento suicida ou de auto-agressão

A avaliação deste item deve ser feita de forma conservadora. Uma pontuação de três ou mais só deve ser feita se o informante estiver seguro de que as lesões que o paciente sofreu foram de natureza suicida.

0. O paciente nunca falou em suicídio nem tentou.

1. O paciente fez alusões indiretas a suicídio no último mês.

2. O paciente falou diretamente em suicídio no último mês.

3. O paciente fez algum ato suicida no último mês (cortes nos pulsos) ou falou de suicídio várias vezes no último mês.

4. O paciente fez uma séria tentativa de suicídio ou lesão a si mesmo no último mês.

8) Ataques de pânico e fobias

Essa avaliação diz respeito a quanto o paciente está incomodado pela ansiedade, tanto a ansiedade ligada a situações especiais (estar com outras pessoas, viajar, sair de casa) quanto sentimentos de ansiedade generalizada e tensão. Preocupação com a saúde está incluída, se não há fundamento objetivo.

0. O paciente está livre o bastante da ansiedade, a ponto de conseguir empreender qualquer atividade social ou de outro tipo que possa escolher.

1. O paciente é incomodado por uma ansiedade ocasional, ou sua ansiedade não é forte o suficiente para prejudicá-lo porque está confinada a pequenas áreas. Ou o nível da ansiedade é baixo o suficiente para que o paciente possa suportá-la e viver com ela.

2. O paciente está tenso e ansioso a maior parte do tempo, o que dificulta sua atuação em determinadas áreas fundamentais de sua vida. Contudo, em geral, consegue lidar com a ansiedade.

3. O paciente sofre de ansiedade a maior parte do tempo, ou tem muito freqüentemente (duas vezes por semana) ataques de ansiedade. Há poucas áreas em que o paciente pode atuar sem ser prejudicado pela ansiedade.

4. O paciente é extremamente tenso e ansioso o tempo todo. Sua ansiedade o impede de fazer quase tudo e o atormenta constantemente.

9) Inquietação e hiperatividade

A hiperatividade deve ser considerada se um ou mais dos seguintes itens estiver presente: o caminhar inútil para cima e para baixo ou entrar e sair de sala em sala, movimentos desnecessários freqüentes, inquietação geral, excitação. Se o caminhar inútil está presente, ou mais que um dos outros comportamentos está presente, então avalie como hiperatividade marcante.

0. Nenhuma hiperatividade ou inquietação marcantes.

1. Períodos de inquietação ou hiperatividade ocasionais (uma ou duas vezes no último mês).

2. A hiperatividade ocorre freqüentemente (semanalmente).

3. O paciente mostra freqüente hiperatividade marcante (todo dia ou noite).

4. O paciente mostra hiperatividade marcante por longos períodos regularmente (muitas noites passando horas andando para cima e para baixo).

10) Rir e falar sozinho

Só considere aqui se for óbvio para o informante que o paciente não está rindo socialmente, ou seja: evidência de riso quando só ou murmurar de modo que ninguém consiga escutar são evidências suficientes para ser feita uma avaliação.

0. Nenhum riso ou solilóquio.

1. Episódios ocasionais de risos ou murmúrios quando está só (uma ou duas vezes no último mês). Pode-se controlar se chamado à atenção.

2. Episódios mais freqüentes de solilóquios ou risos sozinho (três vezes no último mês). O paciente tem alguma dificuldade de se controlar quando chamado à atenção.

3. Episódios em que ri ou fala sozinho ocorrem com freqüência (semanalmente).

4. Risos imotivados ou solilóquios muito freqüentes (diariamente). Ou menos que uma vez ao dia, mas com episódios de longa duração.

11) Realização de idéias bizarras

Essa avaliação diz respeito a se o paciente se decide a fazer alguma coisa em função do seu delírio. Por exemplo: ir para o local de alguma catástrofe porque acredita que sua ajuda é imperiosa, ou então assume que é rico e gasta ou tenta gastar muito dinheiro, sem que isso seja verdade.

0. Não tem esse comportamento.

1. Esse comportamento ocorreu uma vez no último mês.

2. Esse comportamento ocorreu mais de uma vez no último mês.

12) Estereotipias e maneirismos

(Dê exemplos)

Essa avaliação é referente a movimentos estranhos, estilizados, ou posturas inapropriadas e desconfortáveis.

0. Nenhuma estereotipia ou maneirismo.

1. Apresenta alguma postura estranha, desconfortável, ou maneirismo ocasionalmente (uma ou duas vezes no último mês).

2. Esse tipo de comportamento aparece mais freqüentemente (uma vez por semana).

3. Esse tipo de comportamento aparece muito freqüentemente (mais que uma vez por semana).

4. Esse tipo de comportamento aparece quase sempre (o paciente adota posturas estranhas ou maneirismos a maior parte do tempo e diariamente).

13) Hábitos ou maneiras socialmente inaceitáveis

Essa avaliação se refere a hábitos inaceitáveis, tais como segurar os genitais, soltar flatos ruidosos, limpar o nariz, etc. Pergunte particularmente sobre problemas na hora das refeições como falta de educação à mesa.

0. Tem boas maneiras e o comportamento é socialmente aceitável.

1. O comportamento não é marcadamente inaceitável e o paciente tem qualidades positivas em sua maneira de agir.

2. Comportamento inaceitável ocasional (hábitos marcadamente desagradáveis, rudeza, grosseria). No entanto, o comportamento do paciente é, na maior parte do tempo, aceitável.

3. Episódios freqüentes de comportamento inaceitável como acima (uma vez por semana).

4. O comportamento é marcadamente inaceitável a maior parte do tempo.

14) Comportamento destrutivo

Sob este item avalie apenas o comportamento que resulte em destruição de objetos. Se algum incidente inclui algum comportamento ameaçador aos outros, bem como destruição de propriedade desses, então avalie apenas sob o item 5.

0. O paciente tem um razoável controle em casos de provocação, tem controle de sentimentos e atos agressivos, de modo socialmente aceitável.

1. Ocasionalmente ameaçador, mas não passa disso.

2. Ameaças freqüentes de destruir objetos.

3. Danificou objetos quando estava com raiva no último mês, por exemplo, quebrou janelas, rasgou roupas, etc.

15) Depressão

Essa avaliação diz respeito ao tempo que o paciente passa com sua cabeça entre as mãos, parecendo miserável e às observações do tipo "Eu desejava não ter nascido" ou "a vida não tem graça", etc. As idéias suicidas por si só não são um indicativo de depressão. Outros sinais necessitam estar presentes para se fazer uma avaliação precisa.

0. Sem esse comportamento.

1. Esse comportamento ocorre ocasionalmente (um ou dois breves incidentes no último mês).

2. Esse comportamento ocorre mais freqüentemente ou por maiores períodos de tempo (uma vez por semana).

3. Esse comportamento ocorre quase sempre (diariamente).

16) Comportamento sexual inadequado

Essa avaliação se refere à atividade sexual dirigida a outras pessoas. Não inclua: auto-estimulação, masturbação em local público quando o paciente não está ciente de regras sociais e quando não é dirigida a outros. Se não existe certeza se o comportamento tem cunho sexual, deve ser classificado sob o item 13, hábitos socialmente inaceitáveis. Considere a questão como de natureza sexual apenas se ela é dirigida a provocar os outros. Se não é provocativa, então avalie como estranheza ou conversação inadequada, item 3.

0. Nenhum comportamento ou conversa inadequada.

1. O paciente está um pouco preocupado com assuntos de natureza sexual (falou uma ou duas vezes sobre sexo num contexto inadequado no último mês).

2. O paciente exibe mais freqüentemente um comportamento sexual inadequado (faz tentativas sexuais mal recebidas).

3. O paciente exibe um comportamento sexual marcadamente inadequado muito freqüentemente (expõe a si próprio, faz tentativas sexuais mal recebidas e de maneira embaraçante).

4. O paciente exibe um comportamento como no item acima quase sempre (semanalmente). Seu comportamento é suficientemente grave e freqüentemente causa problemas na vizinhança e na comunidade.

17) Aparência pessoal e higiene

Ao fazer essa avaliação considere o asseio, cabelos, se troca as roupas de baixo, incontinência. Também considere aparência bizarra. Leve em consideração a quantidade de orientação que o paciente recebe. Se, por exemplo, o paciente está em um abrigo, considere como ele poderia cuidar de si próprio sem uma supervisão (não considere vestir-se fora de moda).

0. Hábil em cuidar da aparência e asseio adequadamente.

1. Usualmente a aparência é satisfatória, mas ocasionalmente necessita de orientação, ou presta atenção em alguns aspectos, negligenciando outros.

2. Muito freqüentemente necessita de orientação sobre sua aparência (três vezes no último mês). Ou está atento à aparência, mas de maneira inadequada, de modo que fica parecendo bizarro.

3. Apresenta considerável negligência consigo mesmo a maior parte do tempo. Necessita freqüentemente de orientação (mais de uma vez por semana) e alguma supervisão.

4. Grande negligência. Nenhum cuidado espontâneo com roupas, lavar cabelos, higiene. Necessita supervisão em todos os aspectos. Pode cheirar mal se não for supervisionado. Pode apresentar incontinência se não for lembrado.

18) Lentidão

Esse item se refere à lentidão anormal, paciente se sente anormalmente lento, anda anormalmente devagar ou é lento ao fazer movimentos. Leve em consideração a idade e a condição física.

0. Nenhuma lentidão anormal.

1. Moderadamente lento em algumas ocasiões, mas não a maior parte do tempo.

2. Moderadamente lento a maior parte do tempo, mesmo quando estimulado.

3. Moderadamente lento a maior parte do tempo, com períodos de extrema lentidão, como abaixo.

4. Extremamente lento. Permanecerá sentado ou sem fazer nada se não for estimulado, e mesmo assim se moverá muito lentamente.

19) Inatividade

Esse item se refere apenas à inatividade. Tenha em mente que o paciente pode ser lento e inativo ou inativo apenas. Inatividade aqui é definida como falta de atividade espontânea. Se o paciente não é estimulado ficará sentado e não fará nada (inatividade moderada). Quando não é possível estimular o paciente para desempenhar uma tarefa, então classifique como extrema inatividade.

0. Nenhuma inatividade anormal.

1. Moderada inatividade ocasional, mas a maior parte do tempo se mantém ativo.

2. Moderada inatividade a maior parte do tempo, mesmo quando estimulado.

3. Moderada inatividade a maior parte do tempo, com períodos de extrema inatividade, como abaixo.

4. Extremamente inativo. Permanecerá sentado ou deitado sem fazer nada se não for estimulado, e mesmo então será muito lento nos movimentos.

20) Concentração

Sugestões de perguntas:

O paciente tem dificuldade em se concentrar numa tarefa, mesmo quando quer fazê-la? Ou ao ver TV? Ou ao ler um livro? O paciente se distrai facilmente? Ele consegue concentrar seu pensamento em algo e então executar tarefa, ou é impossível se concentrar por tempo suficiente?

0. O paciente não tem problemas de concentração.

1. O paciente tem períodos em que é inábil em se concentrar.

2. O paciente só consegue se concentrar uns poucos minutos de cada vez.

21) Comportamento não especificado em outro lugar e que impede progressos.

Especifique qualquer outro comportamento ou atitude não previamente especificados, que parece estar atrasando o progresso do paciente (fumar, comer em excesso, anorexia, roubo, obsessões, distúrbio de sono). Seja cuidadoso ao avaliar. Não avalie aqui comportamentos que podem ser pontuados em outros itens.

0. Nenhum comportamento desse tipo presente.

1. Esse comportamento não ocorreu no último mês, mas o informante preocupou-se em que ele pudesse ter acontecido.

2. Esse comportamento ocorreu poucas vezes no último mês.

3. Esse comportamento ocorreu mais freqüentemente.

4. Esse comportamento tem sido muito freqüente.